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7/24/2019 Anexo No. 1_ficha_registro_vertimiento de Art (1)
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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES
PARTE I. DATOS GENERALES
RUC del Titular:
Departamento Provincia Distrito
Direccin Telfono
En Lima:
En provincia:
Lugar:
Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %&'&&(
A.)utori*acin nueva: %+ndicar #, o No(
B.)utori*acin anterior: %Colocar el n-mero de la R.D.(
C.Ra*n #ocial del Titular:
D. Unidad Producitva ' /perativa ' PT)R%saneamiento(:
E. !ec0a de inicio de operaciones:
F. 1ertimiento pro"ectado o en curso: %Precisar(
G. 1ertimiento temporal o permanente: %Precisar(
H. )ctividad :
I.Ubicacin
J.Nombre del representante legal:
K. /ficina administrativa
L.Correos electrnicos:
M. 2apa de ubicacin de la Unidad Productiva ' /perativa ' PT)R ' Localidad servida %saneamiento( localidad distrito plas v,as de acceso " los centros poblados m$s cercanos.
!ec0a de llenado del !ormato:
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RATADAS
Localidad
!a3
rovincia " departamento
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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES EN LA CUENCA
A. NOMBRE DE LA CUENCA:
D.& +ndicar el sector
D.4 +ndicar el No. De Resolucin
D.5 Tipo de instrumentode gestin ambiental
D.6 !ec0a de aprobacin
Cumplido En implementacin En tr$mite #olicita e3tensin
E. CONCLUSIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTIN AMBIENTAL
Lugar:
B.Derec!" #e $"! #e %&$% #e '% U.(r!#$c)*+%,!(er%)*+%,c*$#%#:+ndicar si tiene derec0os de uso de aguarelacionados a las aguas residuales averter e incluir n-mero de Resolucin.
C.O)r%" %$)!r*%c*!e" #e '% U.(r!#$c)*+%,!(er%)*+%:+ndicar si cuenta con otras autori*acionesde vertimiento " reuso e incluir n-mero deR.D.
D. Cer)*/*c%c*0 %12*e)%':+ndicar el%los( tipo%s( de +nstrumento%s( de gestin
ambiental %E+) P)2) E+)7sd P2) etc(8ue tiene la U. productiva'operativa'PT)Re incluir el n-mero de documento 8ue loaprueba .
D.9 +ndicar si se implementel instrumento ambiental%marcar con una (
+ncluir las conclusiones del +nstrumento de gestin ambiental aprobado relacionadas con el vertimiento de aguas residuales tratadas cu"a autori*acin se
solicita:
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Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %4'&&(
!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(
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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE III - A. PROCESO INDUSTRIAL 3S0'! (%r% +er)*1*e)!" #e %&$%" re"*#$%'e" *#$")r*%'e" )r%)%#%"4
Rec!r# #e (r!#$cc*0 3#e '!" 5')*1!" 6 %7!"4 UNIDAD DE MEDIDA8.. 8.. 8.. 8.. 8..
B. MATERIA PRIMAC!"$1! %$%' 3#e '!" 5')*1!" 6 %7!"4
UNIDAD DE MEDIDA8.. 8.. 8.. 8.. 8..
C. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO INDUSTRIAL
Nota: En caso se requiera de mayor espacio, se deber hacer uso de anexos.
Lugar:
Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %57a'&&(
A. PRODUCTOS FINALESDEL PROCESO
+ndicar la cantidad de agua utili*ada as, como las aguas residuales generadas al final del proceso %l's " m5'a;o(.
!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(
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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE III - B. PRODUCCION DE AGUAS RESIDUALES DOM9STICAS
A. PERSONAL:
No. De empleados' obreros
Turnos de traba
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Lugar:
Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %57b'&&( 7 aguas residuales domsticas!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(
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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATAD
PARTE IV. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HDRICO
A. FUENTES DE AGUA
F$e)e
&. Red p-blica
4. R,o7arro"o
5. Canal7ace8uia
6. Po*o
9. 2anantial
A. Lago7laguna
B. 2ar. Camin cisterna
. /tros %indicar(
TOTAL
En el flu
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P$gina %6'&&( Nombre !irma " #ello del Representante Legal
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S
inal
#e $"!
indica laente en
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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES T
PARTE V. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES
Lagunas aeradas Reactor anaerbicoLagunas anaerobias !iltros biolgicosLagunas facultativas !iltros de arenaTan8ue sptico " sistema de percolacin #edimentador secundarioTan8ue de sedimentacin Lodos activadosTrampa de grasas an..'>>>'>>
+ndicar el periodo de vida -til del sistema de tratamiento: >..'>>>'>>
+ndicar la fec0a de la -ltima evaluacin de la planta: >..'>>>'>>
Lugar:
Nombre !irma " #ello del Representante LegP$gina %9'&&(
A. +ndi8ue el tipo de tratamiento %mar8ue con HH seg-n corresponda(
B.Descripcin del #istema de Tratamiento de aguas residuales %indicar un diagrama de flu
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RATADAS
>
>
>
al
tcnicas
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AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA - ANA
FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATAD
PARTE VI: UBICACIN DEL EFLUENTE Y PUNTOS DE VERTIMIENTOS
A. INFORMACIN DEL EFLUENTE A LA SALIDA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO:
R*1!: M=?*1!: Pr!1e#*!:
Caudal de descarga %l's(
Concentracin del par$metro cr,tico %mg'l(
Carga contaminante %Ig'd,a(
Carga contaminante %Ig'a;o(
P%r=1e)r!: M>*1!: M=?*1!: Pr!1e#*!:
Caudal de descarga %l's(
Concentracin del par$metro %mg'l(
Carga contaminante %Ig'd,a(
Carga contaminante %Ig'a;o(
Nota: Adjuntar la fuente de informacin y documentos que sustenten la informacin declarada.
Lugar:
C0#*&! #e'e/'$e)e De"cr*(c*0 #e '%$2*c%c*0 #e' e/'$e)e C%$#%'(r!1e#*! 3',"4 V!'$1e %$%'31;4
C!!r#e%#%" UTM #e '% "%'*#% #e
'% PTAR
C%$#%' @ +!'$1e #e' +er)*1*e)!$e "!'*c*)% %$)!r*%c*0
V!'$1e %$%'31;4
C. INFORMACIN SOBRE LA CARGA CONTAMINANTE DEL EFLUENTE: %Para cada par$metro cr,tico en concentraciones totales(
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Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %A'&&(!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(
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S
C$er(! Rece()!r
#e #e"c%r&%
A')*)$#31."..1.4
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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRAT
PARTE VII 3%4 : INFORMACION DE PUNTOS DE CONTROL - CAUDAL Y COORDENADAS
A. NOMBRE DE LA CUENCA
N? 1ERT+2+ENT/# +NDU#TR+)LE#
N? 1ERT+2+ENT/# D/2E#T+C/#
B. INFORMACION DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO FINAL Y PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR
C%$#%' 3',"4C!!r#e%#%" UTM
R*1!31;,"4
Me" #e' %7!3C%$#%' 1>*1!4
C%$#%' 1=?*1!31;,"4
C%$#%'3
C.Presentar un mapa o es8uema de la cuenca donde se muestre claramente el punto de vertimiento de las aguas residuales tr
tributarias " los r,os principales involucrados.
!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(
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P$gina %B'&&( Nombre !irma " #ello del Representante Legal
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DAS
C$er(! Rece()!r
(r!1e#*!;,"4
atadas las fuentes
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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATA
PARTE VII 324: INFORME DE PUNTOS DE CONTROL - CARACTERIZACION DE LA CALIDAD DEL AGUA
A. NOMBRE DE LA CUENCA
B. ANLISIS UE SUSTENTAN LA CALIDAD DEL VERTIMIENTO Y DEL CUERPO RECEPTORB. PARAMETROS ANALIZADOS V- V- PC- PC- PC-;
PR/2ED+/ DE RE#ULT)D/# DE L/# CU)TR/ ULT+2/# )NKL+#+# RE)L+)D/# %EN UN+D)DE# +ND+C)D
p= %unidades(Temperatura %?C(/3 geno disuelto %mg'L(Demanda bio8u mica de /3 geno %mg'L(Demanda u,mica de /3,geno %mg'L(# lidos suspendidos totales %mg'L(Coliformes termotolerantes %N2P'&MM ml(
)ceites " rasas %mg'l(CN7@)D %mg'L()rs nico %mg'L(Cadmio %mg'L(Cromo %mg'L(N 8uel %mg'L(Cobre %mg'L(=ierro %mg'L(2anganeso %mg'L(2ercurio %mg'L(Plomo %mg'L(#elenio %mg'L(inc %mg'L(/tros %seg n la naturale*a del vertimiento(V: Vertimiento !": !unto de "ontrol
%J(: Esta informacin deber$ estar sustentada con los resultados de an$lisis de un laboratorio acreditado por +NDEC/P+.
Lugar:
+ndicar el n-mero de veces 8ue seanali*aron en el a;o anterior
+ndicar el n-mero de veces 8ue seanali*aron en el presente a;o
B.. NOMBRE DEL LABORATORIO Y N!". DE
INFORMES DE ENSAYO :
C.Presentar fotograf,as individuales de los puntos de control tanto del vertimiento final como en el cuerpo receptor otra fotograf,acon
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Nombre !irma " #ello del RepresentanP$gina %'&&(!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(
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DAS
PC-
#(
8ue muestre el
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e Legal
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FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS
PARTE VIII. VERTIMIENTOS CON LANZAMIENTO AL MAR
Longitud total %m(: Di$metro interno %pulg(:>>>>>>.a;os
Longitud en tierra %m(: 2aterial:
>>..'>>>.'>>.
D*/$"!r
Tipo: 2aterial: Longitud %m(:
Di$metro interno %pulg(: No. de bo8uillas: Distancia entre tubos elevadores %m(:
Distribucin de bo8uillas sobre difusor: Di$metro del bo8uillas %mm(:
Presentar un es8uema del dispositivo de descarga %detalles de difusor(:
Distancia de la l,nea de pla"a del emisario 0asta su e3tremo final %m(:Direccin cardinal de la l,nea de Corriente en el punto final del difusor: 1elocidad de la L,nea de Corriente %1corr( %m's(
Resolucin de D+C)P+ de otorgamiento de derec0o de uso de $rea acu$tica:
Lugar:
Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %'&&(
A. INFORMACI N DE EMISORES SUBMARINOS:
Profundidad del e3tremo final enba
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PARTE I. FOTOGRAFA DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES
Nota: #e debe presentar fotos para cada $ertimiento.
Lugar:
Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %&M'&&(
A.!otograf,a: )d
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ADAS
eceptor.
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DECLARACIN JURADA
Lugar:
Nombre !irma " #ello del Representante LegalP$gina %&&'&&(
C/N 2+ !+R2) )UT/R+/ ) L) )UT/R+D)D N)C+/N)L DEL )U) ) D+!UND+R L) PRE#ENTE !+C=) O DECL)R/+N!/R2)C+GN PRE#ENT)D) E# 1ERD)DER) O UE N/ E+#TEN 2K# 1ERT+2+ENT/# UE L/# DECL)RPRE#ENTE.
LA INFORMACIN CONSIDERADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADDE FALTA ME SOMETO A LAS SANCIONES DE LEY.
!ec0a de llenado del !ormato:%DD22))(
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DAS
UE T/D) L))D/# EN L)
A Y EN CASO