21- 11 - 2013 Dr. Ariel E. Blua Servicio de Neumonología – Hospital Privado Reunión Casuística SONECO
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AntecedentesAntecedentes Hombre 49 aos de edad Reside en Ciudad
de San Francisco (Crdoba) Miocardiopata Dilatada idioptica
Trasplante cardaco ortotpico 2003 EVI con deterioro severo funcin
del injerto e ICC terminal. Baln de contrapulsacin artica (previo a
retrasplante) Re-trasplante 05/2012
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AntecedentesAntecedentes IRC Anemia crnica (normoctica,
normocrmica) Hospitalizado 25 das previos x rechazo agudo celular
CD4 negativo
Motivo de Consulta Tos con esputo hemoptoico 10 das previos
Disnea progresiva 24 hs evolucin Clase funcional III IV No tolera
decbito Sudoracin profusa Niega fiebre
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ExamenExamen Taquipneico Palabra entrecortada Ortopnea TA
150/90 FC 130 lat/min T 36 C Satura 91 % (respirando aire ambiente)
Rales crepitantes dispersos ambos campos pulmonares R1 R2
hipofonticos. R3 + No edema Ulceras en mucosa bucal y lengua
ETTETT Dilatacin severa de aurcula izquierda. VI en el lmite
mximo de la normalidad con hipoquinesia global Deterioro severo de
la funcin sistlica (FE 28 %) Insuficiencia mitral leve a moderada.
Hipertensin pulmonar leve (PSAP 40 45 mmHg) Signos de precarga baja
(vena cava inferior con colapso inspiratorio).
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Deterioro Severo Funcin implante Infiltrados pulmonares en HIC
+ hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV
o CMV? Infeccin intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar
por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? Insuficiencia
respiratoria tipo I
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ConductaConducta Internacin en Unidad Coronaria. Pancultivos
Tratamiento para ICC VNI intermitente ATB: TMS/SMX + ceftriaxona +
azitromicina
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Internacin da + 1 Hb (1 punto) GB. PCR PCT 0.50 mg/ml BNP: 2263
TAC de Trax
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Deterioro Severo Funcin implante Infiltrados pulmonares en HIC
+ hemoptisis Infecciones oportunistas: bacteriana? PCP? Hongos? HSV
o CMV? Infeccin intranosocomial ? ICC / EAP ? Toxicidad pulmonar
por drogas ? Sd. Hemorragia Alveolar Difusa ? Insuficiencia
respiratoria tipo I
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Internacin da + 3 Ig M CMV : POSITIVA Se agrega ganciclovir BFC
(BAL + BTB): Bacteriologa Anatoma Patolgica Biologa Molecular
Recuento diferencial de clulas ??
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Internacin da + 4 Deterioro condicin respiratoria Dolor
hemitrax izquierdo Rx Trax con neumotrax grado III (izquierdo)
Colocacin de tubo de drenaje pleural Colocacin catter SG PAP 62/26
(42) W: 25 Sat. Venosa: 57.5 GC: 5.6 IC: 2.8 Deterioro funcin
renal
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Internacin da + 5 Cultivos: NEGATIVOS PCR: NEGATIVAS
Galactomanano: NEGATIVO Carga Viral CMV: < 750 copias de Hb 4
puntos (12.9 a 8.7 g/dl) Diagnstico Presuntivo Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por everlimus Diagnstico
Presuntivo Sd. Hemorragia Alveolar Difusa + Toxicidad pulmonar por
everlimus
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EvolucinEvolucin Se suspende Everolimus Se aumenta dosis de
ciclosporina Se suspende aciclovir Resumen ATB: Azitromicina x 5
das TMS x 6 das Ceftriaxona x 7 das Al 7 mo da Pulsos de
metilprednisolona
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EvolucinEvolucin Dosis bajas de esteroides sistmicos Deterioro
funcin renal multifactorial (diurticos, fallo bomba, contraste EV)
Aumento presiones SG: PAP 53/33 (40) W: 29 PVC 18 Requerimientos de
vasodilatadores Reaparece hemoptisis VNI intermitente Neumotrax
grado III izquierdo
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Primera TAC Segunda TAC
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Internacin da + 18 Biopsia pulmonar: segmentectoma lbulo medio
y superior derecho Weaning dificultoso Requerimiento de VNI
Incremento de secreciones sanguinolentas Progresin infiltrados
pulmonares
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Internacin da + 20 Inestabilidad hemodinmica Signos de distres
Requerimiento de ARM ATB emprico: PTZ + vanco (ajustado a funcin
renal)
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EvolucinEvolucin Resultado Bx pulmonar: Neumonitis intersticial
crnica BOOP (COP) Hemorragia alveolar Fibrosis intersticial leve a
moderada PCR + CMV Cultivos Negativos Inicia ganciclovir EV Carga
viral CMV: negativa Nueva serologa para HIV: negativa
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EvolucinEvolucin Neumotrax derecho Cultivos negativos Suspende
PTZ / Vanco luego de 72 hs > Deterioro renal : comienza
hemodilisis
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EvolucinEvolucin Fiebre Pancultivos Inicia meropenem Klebsiella
BLEE en uro y aspirado traqueobronquial Febril e hipotenso Reinicia
vancomicina
Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus
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Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus
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Infiltrados pulmonares en HIC Thorax 2000;55:511517
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Infiltrados pulmonares en HIC 30 % Superposicin 30 %
Superposicin 25 % NO Infecciosa 25 % NO Infecciosa 75 % Infecciosa
75 % Infecciosa Acute Respiratory Infecction- ORML - 2012
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Infiltrados pulmonares en HIC Acute Respiratory Infecction-
ORML - 2012
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Algoritmos de diagnstico Acute Respiratory Infecction- ORML -
2012
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Primera lnea Indicacin precoz Diagnstico en > 70 % Bajo
porcentaje de complicaciones PCP: sensibilidad 80 - 90 % CMV:
sensibilidad 85 - 95 % Aspergillus: sensibilidad 50 % (con biologa
molecular > 75 %) Siempre evaluar: Citologa Bacteriologa PCR
Recuento diferencial de clulas Test adicionales: galactomanano,
antigeno criptococo, etc BALBAL
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Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1004-1014
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Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus
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El Sd. Hemorragia Alveolar Difusa (DAH) hace referencia al
sndrome clnico resultante de la injuria de los capilares
alveolares, arteriolas y vnulas, que llevan al sangrado dentro del
espacio alveolar o areo distal. Esta es definida por la trada
clnica de hemoptisis, anemia e hipoxmia progresiva, asociado a la
aparicin de infiltrados pulmonares intersticiales en parches o
difusos bilaterales. Sd. Hemorragia Alveolar Difusa Diffuse
Parenchymal Lung Disease. Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36,
pp 250263
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Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition.
2008
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Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4) 258 -280
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HAD en HIC Injuria endotelial + injuria epitelial
Trombocitopenia Edema pulmonar Infecciones sobreagregadas
Neumonitis intersticial inespecfica HAD subclnica en 1/3 de los HIC
con infiltrados pulmonares
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Chest 2010; 137(5):1164-1171 Arch Bronconeumol.
2008;44(8):428-36 Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008;75(4)
258 -280 DiagnsticoDiagnstico
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Macrfagos de la luz alveolar cargados de hemosiderina (BAL)
Servicio de Neumonologa y Anatoma Patolgica - Hospital Privado
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Macrfagos de la pared alveolar cargados de hemosiderina (BTB)
Servicio de Neumonologa y Anatoma Patolgica - Hospital Privado
1)Esteroides sistmicos: Metilprednisolona: 1.5 a 3 gramos EV
(en 3 a 5 das) Esteroides VO (luego del tto. EV) 60 a 120 mg/da 2)
Inmunsupresores: Agresividad de DAH Respuesta a los esteroides
Etiologa subyacente 3)Plasmafresis: (cuando se asocia a fallo
renal) 4)Inmunoglobulinas EV TratamientoTratamiento
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Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition.
2008
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Manejo infiltrados pulmonares difusos en HIC Sd. Hemorragia
Alveolar Difusa Toxicidad pulmonar por Everolimus
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Toxicidad pulmonar por Drogas Fishmans Pulmonary Diseases and
Disorders. Fourth Edition. 2008
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CaractersticasCaractersticas No existe test especfico de
diagnstico Reaccin idiosincrtica Rara vez dependiente de la dosis
Factores condicionantes: Gentica Exposicin a medicamentos Factores
ambientales Comorbilidades Mecanismos propuestos Dao oxidativo
Lesin inmunolgica (mediada por inmunocomplejos) Interferencia con
los procesos de reparacin celular
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Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition.
2008
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Toxicidad pulmonar por Everolimus Pneumonitis aguda o subaguda
Everolimus-related pulmonary toxicity in heart tranplant
recipients. J Heart Lung Transplant. 2008;27;797-800. Everolimus
associated pneumonitis in 3 heart transplant recipients. J Heart
Lung Transplant. 2009;28:104-106. Noninfectious pneumonitis after
everolimus therapy for advanced renal cell carcinoma. Am J Respir
Crit Care Med 2010: 82(3):396-403. Two cases of
everolimus-associated interstitial pneumonia in patients with renal
cell carcinoma. Intern Med. 2011;50(24):3013-3017. Early
everolimus-induced pneumonitis in a renal transplant recipient: A
case report. Ann Transplant 2012;17(4):144-148. COP / BOOP Case
report of a kidney transplant recipient converted to everolimus due
to malignancy: resolution of bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia without everolimus discontinuation. Transplant Proc.
2007;39:594-595.
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Toxicidad pulmonar por Everolimus DAD Fatal acute pulmonary
injury associated with everolimus. Ann Pharmacother. 2012;46(3);e7
ILD con componente granulomatoso Granuloma-forming Intersticial
Pneumonia occurring one year after the start of Everolimus theray.
Intern Med. 2013;52(2):263-267. Progresin o exacerbacin de ILD
preexistente Patterns of interstitial lung disease during
everolimus treatment in patients with metastatic renal cell
carcinoma. Jpn J Clin Oncol 2012;42(5):442-6. An
investigator-driven study of everolimus in surgical lung biopsy
confirmed idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology
2011;16(5):776-783. Hemorragia alveolar difusa Diffuse alveolar
hemorrhage induced by everolimus. Chest 2010;137;456-459.
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Rechazo Cardiaco ICC / EAP Toxicidad Pulmonar por Everolimus
Hemorragia Alveolar Difusa Muerte por causa multifactorial Tto.
mdico subptimo Injuria RecurrenteInfeccin por CMV Neumotrax
recidivante Clnica ETT Hemodinamia BNP Correlacin temporal Sin
infeccin inicial Contexto clnico Imgenes Patrn AP compatible
Progresin dao pulmonar NIH