Dr. Dahyr Olivas Medina

FARMACOLOGÍA: ANTIARRÍTMICOS

POTENCIAL DE ACCIÓN

¿QUÉ FASE DEL POTENCIAL DE ACCIÓN DE LA CÉLULA CARDIACA ES LA LLAMADA

´MESETA´?

a) 0b) 1c) 2d) 3e) 4f) Hay fases del potencial de acción? O.o

¿QUÉ FASE DEL POTENCIAL DE ACCIÓN DE LA CÉLULA CARDIACA ES LA LLAMADA

´MESETA´?

a) 0b) 1c) 2d) 3e) 4f) Hay fases del potencial de acción? O.o

¿POR QUÉ ES CAUSADA DICHA FASE?

a) Entrada de Na+ por canales lentosb) Entrada de Ca+ por canales lentosc) Salida de K+ por canales lentosd) Salida de K+ por canales rápidose) Por causas sobrenaturales

¿POR QUÉ ES CAUSADA DICHA FASE?

a) Entrada de Na+ por canales lentosb) Entrada de Ca+ por canales lentosc) Salida de K+ por canales lentosd) Salida de K+ por canales rápidose) Por causas sobrenaturales

FASES DE DESPOLARIZACIÓN CARDIACA

SISTEMA ESPECIALIZADO DE CONDUCCIÓN (S.E.C.)

•Actividad cardíaca•EKG

•Líneas con deflexiones que corresponden al paso del impulso eléctrico a través del sistema especializado de conducción

•Desde el nodo sinusal hasta los ventrículos

•S.E.C. formado por:•Nodo sinusal•Vías preferenciales de conducción•Intranodales e interauriculares

•Nodo aurículo-ventricular•Haz de His

•Rama derecha•Rama izquierda•Fascículo anterior y posterior

•la red de Purkinje

SISTEMA ESPECIALIZADO DE CONDUCCIÓN (S.E.C.)

EL PAPEL DEL EKG Y SU REGISTRO

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

•El ECG se compone

de un conjunto

de ondas o deflexione

s separadas

por intervalos

COMPLEJO QRS•Variantes del complejo QRS

INTERVALO QT•Se extiende desde…•Inicio de onda Q a final de onda T•Varía con la frecuencia cardiaca

•Es un índice de la duración total del proceso de repolarización del corazón

•Aunque dado que en su medición se incluye el complejo QRS, se ve influido también por la duración de la activación ventricular

INTERVALO QT•Duración normal•0.28 a 0.42 seg.

•Se alarga en:•Infarto•Isquemia•Hipocalcemias•Hipoparatiroidismo•Raquitismo•Etc.

•Se acorta en:•Hipercalcemia•Uso de digital

ESTA USTED EL SIGUIENTE SEMESTRE ESTUDIANDO EN LA BIBLIOTECA Y LLEGA UN ESTUDIANTE DE 3ER

SEMESTRE PARA PREGUNTARLE ´¿QUE SE REQUIERE PARTA DECIR QUE UN RITMO ES SINUSAL?´. UD LE

RESPONDE TODO LO SIGUIENTE, EXCEPTO:a) FC 60-100 regularb) P positiva DII, P negativa aVRc) PR 0.12-0.20 segd) P negativa en DII, positiva en aVRe) P antes de cada qRs

ESTA USTED EL SIGUIENTE SEMESTRE ESTUDIANDO EN LA BIBLIOTECA Y LLEGA UN ESTUDIANTE DE 3ER

SEMESTRE PARA PREGUNTARLE ´¿QUE SE REQUIERE PARTA DECIR QUE UN RITMO ES SINUSAL?´. UD LE

RESPONDE TODO LO SIGUIENTE, EXCEPTO:a) FC 60-100 regularb) P positiva DII, P negativa aVRc) PR 0.12-0.20 segd) P negativa en DII, positiva en aVRe) P antes de cada qRs

RITMO SINUSAL

1) Onda P positiva en II y negativa en aVR2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS.4) Espacios RR equidistantes.5) Intervalo PR o PQ normal.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

ARRITMIAS

ARRITMIA: DEFINICIÓNCualquier cambio en el lugar de

iniciación, secuencia de

activación o del ritmo cardiaco,

que se aparte de lo normal

AUTOMATISMO Es la capacidad de

las células cardiacas de despolarizarse automanicamente en la fase 4 del potencial de acción

Células del nodo SA, del Nodo AV y del sistema Hid- Purkinje

PERIODO REFRACTARIOEs el tiempo que requiere la célula cardiaca para recuperarse, antes de que sea posible otro estímuloPeriodo

refractario absoluto

Periodo refractario efectivo

Periodo refractario

relativo

MECANISMOS PATOLÓGICOS DE UNA ARRITMIA

Anomalías del automatismo-aumentado: tono simpático,

isquemia, hipocalemia-disminuido: tono vagal, enf de seno

enfermoTrastornos de la conducción- Bloqueos: SA, AV, sitema His-

Purkinje- Reentrada: microentradas,

macroentradas

Combinación de los dos

ARRÍTMIAS: CLASIFICACIÓN

No Sosteni

dassupraventricu

laresVentricul

ares

Taquiarrítmi

asSupraventricu

lares

Ventriculares

Bradiarritmi

asSinusal

Nodal

Idioventricular

Bloqueos

Sinoauricular

Auriculoventricular

De Rama de haz de

His

ARRITMIAS: NO SOSTENIDAS

CASO CLÍNICO•Masculino de 23 años, sin antecedentes de importancia, realiza futbol americano con regularidad, no fuma y aparentemente lleva una dieta decuad ay balenceada•Menciona en ocasiones siente un ´vuelco en el pecho..´ sin otros síntomas agregados, no tiene disnea de esfuerzo ni dolor torácico, no hay datos de edema.•Se le hace un EKG, donde se observan extrasístoles ventriculares 2-3 por minuto.

USTED HACE LO SIGUIENTE:a) Lo interna, el paciente puede morir en

cualquier momentob) ´Pues tiene algo raro el EKG… mejor que lo

vea un cardiólogo´c) No es necesario el tratamiento a menos que

fueran muy sintomáticas las extrasístoles o fueran más de 10 por minuto

d) Lo desfibrila!!... Y sin sedarlo, no importa que esté consciente

e) ¿Que significaba la rayita en el papelito rojo cuadiculado?

USTED HACE LO SIGUIENTE:a) Lo interna, el paciente puede morir en

cualquier momentob) ´Pues tiene algo raro el EKG… mejor que lo

vea un cardiólogo´c) No es necesario el tratamiento a menos

que fueran muy sintomáticas las extrasístoles o fueran más de 10 por minuto

d) Lo desfibrila!!... Y sin sedarlo, no importa que esté consciente

e) ¿Que significaba la rayita en el papelito rojo cuadiculado?

ARRITMIAS: NO SOSTENIDAS

Supraventriculares

- extrasístoles auriculares

Ventriculares-

extrasístoles

- Colgajos de

taquicardia

ARRITMIAS: TAQUIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS

Auriculares

Fibrilación Auricular

Taquicardia auricular ectópica

Flúter auricular

Nodales

Reentrada: Micronetrada

Ventriculares

Macroentrada: WPW

Taquicardia Ventricular*Torsade de

Pointes

Fibrilación Ventricular

TAQUIARRITMIAS AURÍCULARESFibrilación auricular

Taquicardia auricular ectópica

Flúter auricular

MICROENTRADA: TAQUICARDIA NODAL

TAQUICARDIAS VENTRICULARESTV monomórfica

TV polimórfica

Torsade de Pointes

TAQUICARDIA VENTRICULAR: (WOLF-PARKINSON-WHITE)

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

CASO CLÍNICO•Femenina de 68 años de edad, que acude mientras usted se encontraba de guardia en la UTI•La cual acude con alteración de la conciencia, pálida, con un llenado capilar de 4seg, al auscultar focos cardiacos se escucha muy arrítmico y el pulso es muy lento e irregular (FC 36-40 lpm)•Le toma un EKG: donde observa un bloqueo de 3er grado

CUADRO CLÍNICO

Asintomático

Palpitaciones

Síntomas de ↓GC

Síncope

Crisis de Stoke-Adams

DIAGNÓSTICO

EKG

Monitor cardiac

oEstudio Holter

TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN CLÍNICAArritmi

aCon

pulso

Estable

Inestable

Sin pulso

CARDIOVERSIÓN-

FARMACOLÓGICA

-ELÉCTRICA

TRATAMIENTO: DISPOSITIVOS

Marcapasos transtorácico

Marcapasos Transitorio

Marcapasos PermanenteDesfibrilador Automático implantable

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ANTIARRÍTMICOS

ANTIARRITMICOS DE CLASE I

ANTIARRITMICOS: CLASE I

•Bloquean el canal de Na+•↓Excitabilidad ↓Velocidad de

conducción•Afinidad mayor en abierto/inactivo

que en estado abierto•Bloqueo dependiente de la FC

ANTIARRÍTMICOS CLASE IA

Bloq entrada de Na+ y salida K+→ QRS y →Periodo refractario (→

periodo QT)Duración 5 seg

Quinidina, Procainamida, Disopiramida

ANTIARRÍTMICOS CLASE IA: QUINIDINA

•Alcaloide de la corteza de Cincona•Bloquea Na+, K+ y Ca+

•Prolonga el intervalo QRS (10-20%) y QT (25%), ↓Contractilidad

•Antimuscarínica= aumenta FC y conductibilidad•Antagonista a-adrenérgico= vasodilatación

•Se absorbe bien por vía oral•Su biodisponibilidad es muy errática (a1-

glucoproteína ácida)

ANTIARRÍTMICOS CLASE IA: QUINIDINA

• Efectos adversos: Diarrea (30-50%), hipopotasemia, efectos anticolinérgicos,

hipersensibilidad, trombocitopenia

•Cardiovasculares.- Bloq AV, bradicardia, hipotensión, ↓contractilidad, torsade de pointes

•Cinconismo.- trastornos auditivos, visuales, cefalea, confusión, alucinaciones y psicosis

ANTIARRÍTMICOS CLASE IA: QUINIDINA

•*Aumenta las dosis de Digoxina y Propafenona•*Verapamilo aumenta las dosis de Quinidina

•Indicaciones: (fármaco de 2da línea)- FA paroxística

- Flúter auricular- Tras cardioversión eléctrica

- Arrítmias Ventriculares sintomáticas

ANTIARRÍTMICOS CLASE IA: PROCAINAMIDA

•Bloquea canales Na+, K+, Ca+•Menor actividad antimuscarínica

• Derivado de la Procaína• Presentación IV

•Efectos adversos: Hipotensión, Bradicardia, bloqueo AV hipersensibilidad,

Lupus-Like•Inidicaciones: Arritmias ventriculares en medio hospitalario y en menor medida FA.

ANTIARRÍTMICOS CLASE IA: DISOPIRAMIDA

• Propiedad Antimuscariínica•Carece de su efecto a-adrenérgico•Efectos adversos: vasocontricción,

hipertensión, ↓GC•Contraindicado en Insuficiencia Cardiaca

•Indicación: FA sin cardiopatía de base, cuando otros fármacos no han funcionado

ANTIARRÍTMICOS CLASE IB

Bloq Na+ en fase 2, no cambian el QRS, disminuyen el periodo QT

Duración 200-500 mseg

Tratamiento de extrasístoles y taquicardia ↑FC

Se potencian en células parcialmente despolarizadas (isquemia, intoxicación digitalica)

Lidocaína, Mexiletina

• Anestésico local• Alta afinidad del canal de Na+

• Es «puro»•Acorta la fase 2 por inhibir entrada de Na+ (fibras

de purkinje)• Metabolismo hepático

•Los B-bloq pueden alargar su vida media•Efectos adversos: convulsiones, temblor,

confusión, alteraciones de la conciencia.•Indicaciones: Arrítmias ventriculares graves post-

infarto

ANTIARRÍTMICOS CLASE IB: LIDOCAÍNA

ANTIARRÍTMICOS CLASE IB: MEXILETIDA•Propiedades idénticas a las Lidocaína

•Presentación vía oral

•Efectos adversos: digestivos, neurológicos, proarrítmicos

•Indicaciones: Taquicardias ventriculares post-infarto/ asociada a cardiopatía

ANTIARRÍTMICOS CLASE IC

Bloquea Na+

Los que más retrasan = 12 seg

Disminuyen la conducción intracardiaca

→ QRSProlongan la repolarización de las aurículas y

mínimamente a los ventrículosPropafenona, Flecainida,

ANTIARRITMICOS CLASE IC: PROPAFENONA •Bloquea canales de Na+, K+, Ca+

•Afinidad por su estado activado (abierto)•Prolonga activación hasta 8 seg

•Propiedades B-bloq•Disminuye conducción intrauricular e

intraventricular, prolonga PR y QRS, con mayor selectividad auricular

•Al inhibir la entrada de Ca+ en el Nodo AV lo hace útil en arritmias por reentrada

ANTIARRITMICOS CLASE IC: PROPAFENONA • Se metaboliza en el Hígado

•Efectos adversos: digestivo, neurológicos, hipotensión, bradicardia, bloqueo AV, proarritmia 5-15%, FA a Flúter, puede causar una cuadro similar a

TV.

• Indicación: FA

inhibe la vía accesoria de WPWtaquicardia nodal por reentrada

ANTIARRITMICOS CLASE IC: FLECAINIDA •Acción similar a Propafenona•No tiene acción B-bloqueador

•Se procura evitar su uso en paciente con cardiopatía estructural

•No se debe utilizar en fluter, por que aumenta la FC

•Indicaciones: FA de reciente inicio

WPW y taquicardias nodales por reentrada

ANTIARRÍTMICOS CLASE I

ANTIARRITMICOS DE CLASE II: B-BLOQ

B- BLOQUEADORESDisminuyen la inclinación de la fase 4

(prolonga el periodo refractario)

Deprimen los marcapasos normales y anormales

↓automatismo ectópico

Disminuye el efecto simpático cardiaco

Retrasan la conducción por el nodo AV (Ca+ dependiente) prolongan el PR

En el post-infarto disminuye las arritmias

Disminuyen la mortalidad

B-BLOQUEADORESPrecaución:

puede desencadenar FA paroxística, Insuficiencia cardiaca y al combinarse con otros

fármacos bloqueadores de nodo AV

Fármacos de primera elección prevención de todas las taquiarritmias

paroxísticas,arritmias nodales

para controlar la FC en una FA

ANTIARRITMICOS DE CLASE III

ANTIARRITMICOS DE CLASE IIIProlongan la duración

del PA y el periodo refractario

Son de los fármacos mas utilizados y

eficaces actualmenteAmiodarona, Sotalol, Dofetilida, Ibutilida

ANTIARRITMICOS DE CLASE III: AMIODARONA

•Compuesto Yodado (antagonisa T3)•Bloquea la salida de K+, prolongando el DPA

(QT)•Bloquea entrada de Na+ (canales inactivos) y

canales de Ca+•Altas dosis: alfa y beta bloqueador

•Propiedades vasodilatadoras y antianginosas•↓FC ↓automatismo

•Baja incidencia de torsade de pointes con éste fármaco a pesar que prolonga QT

•Metabolismo hepático•Muy liposoluble, semivida (28-110)

ANTIARRITMICOS DE CLASE III: AMIODARONA

•Reacciones adversas: •Digestivas

•neuropatías, cefalea, temblor•pigmentación azul-gris de piel•Hipotiroidismo- hipertiroidismo•visión borrosa por depósito •neumonitis, fibrosis pulmonar

•Disminuye el metabolismo de la Digoxina•Hipotensión, Bloqueo AV, Bloq de Rama

ANTIARRITMICOS DE CLASE III: AMIODARONA

Idicaciones:Flúter auricular

Fibrilación auricularFA + Insuficiencia cardiaca

WPWArritmias ventriculares

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III: SOTALOL•Compuesto por dos isómeros

•B-bloq + bloqueante de salida de K+•Prolongación prominente del QT

•Efectos adversos: Torsade de Pointes, Insuficiencia cardiaca, no

reduce la mortalidad cardiaca, bloqueo AVIndicaciones:

-Prevención de flúter auricular y FA como fármaco de segunda línea

- Taquicardias ventriculares sintomáticas- Pacientes portadores de desfibrilador

ANTIARRITMICOS DE CLASE IV

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE IV: DILTIAZEM, VERAPAMIL

•Inhiben entrada de Ca+ (abiertos/inactivos)

• Los no-dihidropiridínicos

•Disminuyen conducción por Nodo AV (prolonga PR)

•Disminuyen la pendiente de la fase 4 (↓automatismo)

• Antianginosos

•Efectos adversos:• Bradicardia, IC, estreñimiento

•Contraindicaciones: •en Sx de preexitación (WPW) y en taquicardias

ventriculares.

•Indicaciones: -1ra elección en taquicardias por reentrada del

Nodo AV•-Para controlar la FC en FA o flúter auricular

ANTIARRÍTMICOS DE CLASE IV: DILTIAZEM, VERAPAMIL

AdenosinaDigoxinaAtropina

OTROS ANTIARRÍTMICOS

ADENOSINA• Agonista de receptores A1

•Aumenta salida de K+, inhibe entrada de Ca+

•Hiperpolariza el Nodo SA y AV•(IV) Tiene una acción ultrarápida de 10 seg

• Produce asistolia por 5 seg•Indicaciones: 1ra elección en taquicardias

de Nodo AV•Efectos adversos: broncoespasmo

•Contraindicado: insuficiencia respiratoria, Asma, EPOC