Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
“RECUBRIMIENTO RADICULAR”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
JACQUELYN MARÍA RUBIO GONZALES
Lima – Perú
2009
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dra. Lola Sueng Navarrete
SECRETARIO : Dra. Beatriz Chávez Reategui
ASESOR : Dra. Martha López Pinedo.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 03 DE MARZO DE 2009
CALIFICATIVO : APROBADO
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Martha López Pinedo por su apoyo y horas de dedicación.
RESUMEN
Un hallazgo clínico muy frecuente en la consulta odontológica son las recesiones
gingivales, que no sólo ocasiona problemas estéticos para los pacientes, sino que
producen sensibilidad dentaria o en el peor de los casos no les permite mantener un buen
control de placa resultando en una lesión cariosa a nivel radicular.
La recesión del tejido blando marginal es una característica común en poblaciones con un
estándar de higiene oral elevado o defectuoso, siendo éste último asociado con un
deterioro de los tejidos periodontales producto de una enfermedad periodontal incipiente
hasta avanzada. Su tratamiento consistirá tanto en la eliminación de los factores
etiológicos como en el procedimiento de recubrimiento radicular propiamente dicho.
Para el tratamiento de las recesiones gingivales se han diseñado diversas técnicas de
cirugía mucogingival. Desde que se introdujo el colgajo desplazado coronalmente, se han
desarrollado otras técnicas con el mismo fin en la que se incluyen los colgajos
pediculados, el injerto gingival libre epitelizado, el injerto de tejido conectivo y la
regeneración tisular guiada. El propósito final de los procedimientos de recubrimiento
radicular, cualquiera fuera la técnica elegida, es un recubrimiento completo del defecto
con una buena apariencia del tejido blando adyacente y una mínima profundidad al
sondaje.
Palabras clave: Recesión gingival, recubrimiento radicular, cirugía mucogingival,
cirugía plástica periodontal.
LISTA DE ABREVIATURAS
EL Encía libre
EA Encía adherida
UMG Unión mucogingival
UCA Unión cemento-adamantina
EU Epitelio de unión
RG Recesión gingival
RR Recubrimiento radicular
CP Colgajos pediculados
IL Injertos libres
IE Injertos epitelizados
ITC Injertos de tejido conectivo
CPL Colgajo posicionado lateralmente
CDP Colgajo de doble papila
CPC Colgajo posicionado coronalmente
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Página
Gráfico 1. Indicaciones para el tratamiento de las recesiones marginales y 24
sus opciones de tratamiento.
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Aspecto clínico de la encía adherida. 4
Figura 2. Consideraciones anatómicas de la encía adherida. 5
Figura 3. Esquema de una vista proximal del “col” en molar, premolar 6
e incisivo.
Figura 4. Significado del ancho de la encía adherida. 7
Figura 5. Dibujo esquemático de una sección histológica describiendo la 9
composición de la gingiva.
Figura 6. Microfotografía del epitelio oral de la encía libre. 10
Figura 7. Presentación clínica del biotipo grueso con una gingiva gruesa y 11
el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival.
Figura 8. Presentación clínica del biotipo delgado con una gingiva delgada y 12
quebradiza y el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de
tejido gingival.
Figura 9. Esquema de la recesión gingival, en una vista proximal. 15
Figura 10. Recesión gingival clase I según Miller. 18
Figura 11. Recesión gingival clase II según Miller. 19
Figura 12. Recesión gingival clase III según Miller. 19
Figura 13. Recesión gingival clase IV según Miller. 20
Figura 14. Dibujo esquemático que ilustra el sistema de clasificación para 21
la altura interdental de Norland y Tarnow.
Figura 15. Fotografía de una recesión gingival en la pieza 13 producida durante 25
el tratamiento de ortodoncia.
Figura 16. Dimensión de la exposición radicular. 30
Figura 17. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. 36
Figura 18-22. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. 37
Figura 23. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo de doble papila. 39
Figura 24-27. Procedimiento del colgajo de doble papila. 40
Figura 28. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo posicionado 42
coronalmente.
Figura 29-33. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente, para 43
recesiones únicas o individuales.
Figura 34-39. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente para 45
recesiones múltiples.
Figura 40-46. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente combinado 49
con una barrera membranosa no biodegradable.
Figura 47. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo semilunar reubicado 53
coronalmente.
Figura 48-50. Esquema gráfico del procedimiento de la técnica de colgajo 53
semilunar posicionado coronalmente.
Figura 51-54. Procedimiento para obtener un injerto libre epitelizado. 57
Figura 55. Esquema gráfico del procedimiento de injerto epitelizado en un tiempo. 58
Figura 56-59. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en un tiempo. 58
Figura 60. Esquema gráfico del primer procedimiento quirúrgico del injerto 59
epitelizado en dos tiempos.
Figura 61. Esquema gráfico del segundo procedimiento quirúrgico del injerto 60
epitelizado en dos tiempos.
Figura 62-65. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en dos tiempos. 60
Figura 66-71. Procedimiento de la técnica “puerta trampa” para obtener un 63
injerto de tejido conectivo.
Figura 72-76. Procedimiento de injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo 66
posicionado coronalmente.
Figura 77-80. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido 69
conectivo: Técnica “sobre”.
Figura 81-84. Procedimiento de injerto de tejido conectivo: Técnica “sobre”. 70
Figura 85-88. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido 72
conectivo: Técnica “túnel”.
Figura 89. Esquema gráfico de la cicatrización después del procedimiento de 76
colgajo pediculado.
Figura 90. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada, los cuadros 76
numerados muestra los estadios de cicatrización.
Figura 91. Esquema gráfico de la cicatrización de un injerto libre colocado 78
sobre un lecho receptor de tejido conectivo.
Figura 92. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada con un 78
injerto libre.
Figura 93. Esquemas gráficos en las que se ilustran las tres fases en la que se 79
dividen el proceso de cicatrización de un injerto libre.
ÍNDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1. Comparación de biotipos gingivales, en términos de su 13
arquitectura gingival y ósea.
Tabla 2. Comparación de los biotipos gingivales. 14
Tabla 3. Comparación entre los factores predisponentes y factores 17
desencadenantes en la etiología de la recesión gingival.
Tabla 4. Pronóstico de la técnica de recubrimiento radicular, de acuerdo 26
con la clasificación de Miller.
Tabla 5. Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto de 27
Miller.
Tabla 6. Comparación entre las ventajas y desventajas de los colgajos 33
pediculados
Tabla 7. Comparación entre las ventajas y desventajas en el procedimiento de 47
colgajo pediculado combinado con barreras de membrana.
Tabla 8. Comparación entre las ventajas y desventajas en el procedimiento de 52
colgajo semilunar reubicado coronalmente.
Tabla 9. Comparación entre las ventajas y desventajas en los procedimientos 62
de injertos de tejido conectivo.
Tabla 10. Comparación entre las ventajas y desventajas en la técnica “sobre”. 67
Tabla 11. Porcentaje de recubrimiento radicular obtenido por los procedimientos 81
periodontales.
ÍNDICE
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 2
II.1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOLÓGICAS 4
DE LA GINGIVA
1. Anatomía de la gingiva 4
2. Histología de la gingiva 8
a. Epitelio de unión 9
b. Epitelio oral 10
c. Lámina propia 10
3. Biotipos gingivales 11
a. Biotipo grueso 11
b. Biotipo delgado 12
II.2. RECESIÓN GINGIVAL 15
1. Etiología de las recesiones gingivales 16
2. Clasificación de las recesiones gingivales 18
a. Clase I 18
b. Clase II 19
c. Clase III 19
d. Clase IV 20
3. Clasificación de la pérdida de la altura interdental 20
a. Normal 20
b. Clase I 20
c. Clase II 21
d. Clase III 21
II.3. RECUBRIMIENTO RADICULAR 22
1. Indicaciones 23
2. Contraindicaciones 25
3. Pronóstico de éxito del recubrimiento radicular 26
4. Factores que influyen sobre el grado recubrimiento radicular 28
a. Factores relacionados con el paciente 28
b. Factores relacionados con el sitio 29
c. Factores relacionados con la técnica 31
II.4. PROCEDIMIENTOS DE RECUBRIMIENTO RADICULAR 33
1. Colgajos pediculados 33
a. Procedimientos de colgajo rotacional 34
i. Colgajo posicionado lateralmente 34
ii. Colgajo de doble papila 38
b. Procedimientos de avance de colgajo 40
i. Colgajo posicionado coronalmente 41
ii. Colgajo pediculado combinado con barrera de 46
membrana
iii. Colgajo semilunar reubicado coronalmente 51
2. Injertos libres 54
a. Injertos epitelizados 55
i. Injerto epitelizado en un tiempo 58
ii. Injerto epitelizado en dos tiempos 59
b. Injertos de tejido conectivo 61
i. Injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo 64
posicionado coronalmente
ii. Técnica “sobre” 67
iii. Técnica “túnel” 70
II.5. CICATRIZACIÓN Y REVASCULARIZACIÓN DE LOS 73
TEJIDOS BLANDOS
1. Cicatrización de colgajos pediculados 74
2. Cicatrización de injertos libres 77
II.6. COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE RECUBRIMIENTO 81
RADICULAR
III. CONCLUSIONES 84
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86
1
I. INTRODUCCIÓN
Las recesiones gingivales han sido y son un motivo frecuente en las citas
odontológicas, y han creado durante muchos años un problema terapéutico para el
clínico (1, 2, 7). Se define como el movimiento apical del margen gingival, lo que
origina la exposición de la superficie radicular, produciendo un aspecto antiestético, lo
que puede promover la hipersensibilidad dentaria y el desarrollo de caries radicular (1,
2, 4, 10, 11, 12).
Su tratamiento puede ser realizado quirúrgicamente con una alta predictibilidad de
éxito debido al gran avance durante los últimos años de las técnicas quirúrgicas de la
terapia mucogingival (1, 2, 4, 5, 7). La selección de la misma se basa, principalmente,
en las características anatómicas locales y en las exigencias del paciente, con la
finalidad de corregir tanto el componente estético como funcional (11). Sin embargo,
la cubertura quirúrgica de la recesión gingival esta principalmente indicado para
mejorar la estética más que en aspecto funcional (15).
El recubrimiento radicular, es uno de los procedimientos incluidos en la cirugía
plástica periodontal y uno de sus mayores retos estéticos está asociado con la
habilidad de reconstruir la papila pérdida en el segmento anterior del maxilar (14).
Es por ello que uno de los objetivos de la terapia periodontal es regenerar el sistema
de inserción perdido del diente (1, 17). Por consiguiente, la variedad de
procedimientos regenerativos tienen el potencial de corregir la recesión gingival a
través del aumento del ancho y la altura de la encía adherida o queratinizada así como
el que se consigue con el recubrimiento radicular parcial o completo (17).
El presente trabajo tiene como propósito realizar una revisión bibliográfica en la cual
se evaluarán conceptos básicos y las diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento
de las recesiones gingivales, mediante el recubrimiento radicular.
2
II. MARCO TEÓRICO
El tratamiento quirúrgico de la recesión gingival viene siendo investigado desde hace
muchos años, desde que en 1955, Grupe y Warren, describieron el uso del colgajo
desplazado coronalmente para su tratamiento (7, 8).
Grupe y Warren, en 1956, introducen la técnica de colgajo posicionado lateralmente
para cubrir recesiones localizadas (1, 13, 17).
Friedman, en 1957, introdujo el término de cirugía mucogingival, el cual era más
específico y se definía como “procedimientos quirúrgicos diseñados para preservar la
encía, eliminar los frenillos o inserciones musculares aberrantes y aumentar la
profundidad del vestíbulo” (1).
Gorman, en 1967, asocia el cepillado dental traumático y la mala posición dentaria
como los factores que se presentan más frecuentemente con la recesión tisular
marginal (1).
Sullivan y Atkins, en 1968, clasifican las recesiones gingivales en categorías
morfológicas, según su profundidad y anchura (13).
En 1985, Miller, plantea una clasificación más útil de los defectos recesivos tomando
en consideración el recubrimiento radicular que se prevea como posible de obtener (1).
En 1992, el glosario de términos periodontales (Glossary of Periodontal Terms)
considera a la cirugía mucogingival como un “procedimiento de cirugía plástica
destinado a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía que
circunda a los dientes” (1).
Miller, en 1993, introdujo el término de cirugía plástica periodontal, la cual se
incluyó en las Actas del World Workshop in Periodontics en 1996; debido a que el
concepto de cirugía mucogingival se ocupaba también de la corrección de la forma de
la cresta y la estética de los tejidos blandos (1). Es así, que Miller define la cirugía
3
plástica periodontal como “los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o
corregir defectos de tipo anatómico, de desarrollo, traumático o patológico en la encía,
la mucosa alveolar o el hueso” (1, 14, 18). Los procedimientos que se incluyen en esta
definición son: Agrandamiento gingival; recubrimiento radicular; corrección de
defectos mucosos en sitios con implantes; alargamiento de la corona dental;
preservación de la encía en sitios con erupción dental ectópica; eliminación de
frenillos aberrantes; prevención del colapso de la cresta alveolar asociado con la
extracción dental y; acrecentamiento del reborde edéntulo (1).
Hoy la terapia mucogingival es un término que abarca procedimientos de tratamiento
tanto quirúrgico como no quirúrgico para la corrección de defectos en morfología,
posición y/o cantidad de tejidos blandos y de soporte óseo subyacente a dientes e
implantes (1, 19).
En la actualidad, las recesiones gingivales representan una patología muy importante
para los pacientes, sobre todo en dos tipos de problemas: por un lado la estética, en
especial cuando se afectan los dientes del sector anterior y la hipersensibilidad
dentinaria, importante debido al creciente déficit funcional, y por otro lado la
dificultad para llevar a cabo una correcta higiene oral (1, 2, 4, 10).
4
II.1. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOLÓGICAS DE LA
GINGIVA
1. Anatomía de la gingiva
La mucosa masticatoria está conformada por el recubrimiento del paladar duro y la
gingiva, ésta última envuelve el proceso alveolar y rodea la porción cervical de los
dientes (1, 6). La gingiva obtiene su forma y textura conjuntamente con la erupción de
los dientes (1).
En el sentido coronal la gingiva rosado coral se interrumpe con el margen gingival
libre, el cual tiene un contorno festoneado (1, 6, 13). En sentido apical la gingiva se
continúa con la mucosa alveolar libre que es de un rojo intenso, desde la cual la
gingiva es separada por la unión mucogingival (UMG) o línea mucogingival (1, 13)
(Fig. 1).
Figura 1. Aspecto clínico de la encía adherida. (Tomado de: Jan Lindhe.
Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
Después de la erupción completa del diente, el margen gingival libre situado en la
superficie del esmalte es aproximadamente de 1.5 a 2.0mm coronal a la unión
cemento-adamantina (UCA) (1).
5
En la región palatina no hay presencia de esta UMG y la gingiva es parte de la mucosa
palatina queratinizada no móvil (1, 6, 13).
Se puede diferenciar 2 componentes de la gingiva: La encía libre (EL) y la encía
adherida (EA) (1) (Fig. 2).
Figura 2. Consideraciones anatómicas de la encía adherida. (Tomado de: Jan Lindhe.
Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
La encía libre es de un color rosado coral, tiene una superficie no brillante y es de
consistencia firme. Se compone del tejido gingival del área vestibular y
lingual/palatina de los dientes y de la papila interdental (1, 6, 13).
La forma de la papila interdental está determinada por la relación de contacto entre los
dientes, el ancho de la superficie dentaria proximal y la trayectoria de la unión
cemento-adamantina (1, 2, 6, 16). En el sector anterior la papila interdental es de
forma piramidal, mientras que en el sector posterior (a nivel de molares) es más
aplanado en sentido vestíbulo-lingual (1). En la región de premolares y molares, los
dientes tienen superficies de contacto proximal más que puntos de contacto (1, 16).
La papila interdental asume una forma cóncava visto en sentido vestíbulo-lingual. La
concavidad, el “col”, es así localizada entre la papila interproximal lingual/palatino y
vestibular, no es visible clínicamente y con un epitelio no queratinizado (1, 13).
6
Dependiendo de la extensión de las superficies de contacto dentario, el “col” variará
en profundidad de 1 a 2mm y anchura de 2 a 7mm (13) (Fig. 3).
Figura 3. Esquema de una vista proximal del “col” en molar, premolar e incisivo.
(Tomado de: Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology:
Color atlas of dental medicine. 3er ed. New York: Thieme; 2005).
La encía adherida se continúa con el margen gingival. Es firme, resilente y
estrechamente vinculada al periostio adyacente del hueso alveolar. El aspecto en la
zona vestibular de la EA se extiende hasta la EL y la mucosa alveolar móvil, en
donde es delimitado por la unión mucogingival (1, 6, 13).
El ancho de la encía adherida en vestibular difiere en áreas diferentes de la boca. Es
generalmente mayor en la región de incisivos (3.5 a 4.5mm en el maxilar y de 3.3 a
3.9mm en la mandíbula) y menor en segmentos posteriores, con el menor ancho en el
área de primeros premolares (1.9mm en el maxilar y 1.8mm en mandíbula) (1, 6, 13)
(Fig. 4).
El ancho de la encía adherida se incrementa con la edad y en dientes
supraerupcionados (1, 6). En la zona lingual de la mandíbula, la encía adherida
termina en la unión con la mucosa alveolar lingual, la cual se continúa con la
membrana de revestimiento del piso de boca. La superficie palatina de la encía
adherida en el maxilar armoniza imperceptiblemente por igual con la mucosa firme y
resilente del paladar (1).
7
Figura 4. Significado del ancho de la encía adherida. (Tomado de: Rateitschake E,
Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color atlas of dental medicine.
3er ed. New York: Thieme; 2005).
La encía adherida proporciona un epitelio queratinizado que, conjuntamente con su
tejido conectivo subyacente, separa el margen libre gingival de la mucosa alveolar
móvil (1, 6, 13). Sin esta barrera, los músculos de la expresión y la movilidad del
labio y de la mejilla pueden causar un movimiento o una eversión del margen
gingival libre, con la consiguiente acumulación de placa y mayor infiltración
microbiana en el surco crevicular (2, 4). La encía adherida no es sinónimo de encía
queratinizada, debido a que esta última incluye el margen gingival libre (6).
Con anterioridad a la década de 1960, se aceptaba la necesidad de un adecuado ancho
de encía adherida para mantener un periodonto sano: 2mm de tejido queratinizado
con al menos 1mm de encía adherida era la cantidad mínima aceptable (4).
Wennstrom, en 1987, demostró que la falta de encía adherida o la presencia de
mínimas cantidades de la misma no producen necesariamente recesión gingival; de
hecho, con las adecuadas medidas de control de la placa, el ancho apicocoronal de la
encía adherida no es significativo para mantener un periodonto sano (4). En ese
mismo estudio, la aparición de recesiones asociada con la disminución del ancho de
la encía apoya la hipótesis de que una zona estrecha de encía apical a la recesión es la
consecuencia más que la causa del desarrollo de la lesión (4).
8
Por tanto, la adecuación de la encía adherida debe estimarse más en función de su
capacidad para observar el estrés al que está expuesta, que por los milímetros
mínimos aceptables (4).
La gingiva recibe su irrigación sanguínea principalmente a través de los vasos
sanguíneos supraperiostales (1, 6, 13), los cuales son ramas terminales de la arteria
sublingual, arteria mentoniana, arteria bucal, arteria facial, arteria palatina posterior,
arteria infraorbitaria y la arteria alveolar superior posterior (1).
Si se considera la diferencia histológica entre la encía adherida y la mucosa alveolar,
es evidente que la primera es rica en colágeno y relativamente poco vascularizada (1,
4, 6, 13). La progresión del proceso inflamatorio es perivascular, de modo que un
tejido menos vascularizado y más fibroso proporciona mayor protección a la
integridad de la encía. El aumento de encía adherida asegura una mejor barrera frente
a la difusión del proceso inflamatorio previniendo la migración apical del epitelio de
unión (4, 6).
Significado clínico de la encía adherida (2):
o Previene la propagación de la inflamación al tejido subyacente de la mucosa
alveolar, y está menos vascularizada que ésta.
o Previene mejor la recesión del tejido blando que la mucosa alveolar, en
especial, en presencia de placa.
o Previene el movimiento excesivo de la encía libre.
o Resiste mejor a la lesión o traumatismo del cepillado.
o Más resistente al estrés mecánico.
2. Histología de la gingiva
La gingiva consta de tres tejidos: El epitelio de unión; el epitelio oral y la lámina
propia (tejido conectivo) (1, 6, 13) (Fig. 5).
9
a. Epitelio de unión
El epitelio de unión (EU) es aproximadamente 1 a 2mm en dimensión corono-apical, y
rodea el cuello cada cuello del diente (1, 6, 13). En su extensión apical, consta de sólo
algunas capas de células; más apicalmente, consta de 15 a 30 capas celulares.
Subyacente a la parte más baja del sulcus, el EU es de 0.15mm de ancho (13).
Este epitelio de unión consta de 2 capas: la capa basal (mitóticamente activa) y la capa
suprabasal. Permanece indiferenciada y no se queratiniza. La capa de células basales
se pone en contacto con el tejido conectivo por medio de una interfase de
hemidesmosomas y una lámina basal externa (1, 13). El EU tiene una velocidad de
recambio alto de 4 a 6 días comparado con los 6 a 12 días del epitelio oral (13).
Figura 5. Dibujo esquemático de una sección histológica describiendo la composición
de la gingiva. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología
odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
10
b. Epitelio oral
El epitelio oral es un epitelio queratinizado, estratificado, escamoso el cual, sobre la
base al nivel de la cual las células producen queratina están diferenciadas (1, 6), puede
ser dividido en las siguientes capas celulares (1) (Fig. 6):
o 1-Capa basal (estrato basal o estrato germinativo).
o 2-Capa celular espinosa (estrato espinoso).
o 3-Capa celular granular (estrato granuloso).
o 4-Capa celular queratinizada (estrato córneo).
Figura 6. Microfotografía del epitelio oral de la encía libre. (Tomado de: Jan Lindhe.
Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
c. Lámina propia
Es el tejido predominante de la gingiva. Los principales componentes del tejido
conectivo son las fibras colágenas (alrededor del 60% del volumen del tejido
conectivo), los fibroblastos (alrededor del 5%), vasos sanguíneos y nervios (alrededor
del 35%) los cuales están rodeados de una matriz (producidos principalmente por los
fibroblastos) (1).
11
3. Biotipos gingivales
Se pueden distinguir dos biotipos gingivales: El biotipo grueso y el biotipo delgado (3,
19) (Tabla 1).
Ochsenbein y Miller han discutido la importancia de un biotipo grueso y un biotipo
delgado en la planificación de un tratamiento restaurativo (3). En un estudio
poblacional, el biotipo periodontal grueso (85%) resultó ser más prevalente que los
biotipos delgados festoneados (15%) (1, 3).
Muller y Eger propusieron que los individuos con un biotipo delgado son más
propensos a desarrollar recesión gingival y sangrado gingival (12, 19).
a. Biotipo grueso
El tejido gingival grueso es probablemente la imagen más asociada con la salud
periodontal. El tejido es denso en apariencia con una zona aceptablemente extensa de
inserción. La topografía gingival es relativamente plana con el indicio de una
arquitectura ósea gruesa subyacente (Fig. 7). La evaluación quirúrgica de estas áreas
a menudo revela formas óseas subyacentes relativamente gruesas (3).
Figura 7. Presentación clínica del biotipo grueso con una gingiva gruesa y el tipo de
arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival. (Tomado de: Kao R, Fagan
M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key determinant in treatment
planning for dental implant. CDA Journal 2008; 36(3): 193-198).
12
b. Biotipo delgado
El tejido gingival delgado tiende a ser delicado y casi translucido en apariencia (Fig.
8). El tejido parece ser frágil con una zona reducida de encía adherida. El tejido
blando es altamente acentuado y a menudo sugiere un hueso delgado o un tejido óseo
mínimo sobre las raíces vestibulares (3).
La evaluación quirúrgica de este biotipo a menudo revela un hueso vestibular delgado
con la posible presencia de fenestración y dehiscencia (3) (Tabla 1).
Figura 8. Presentación clínica del biotipo delgado con una gingiva delgada y
quebradiza y el tipo de arquitectura ósea asociada con este tipo de tejido gingival.
(Tomado de: Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key
determinant in treatment planning for dental implant. CDA Journal 2008; 36(3): 193-
198).
En estudios previos se ha sugerido ya que estos dos tipos de biotipos, tienen
arquitecturas óseas y gingivales diferentes, ellos exhiben respuestas patológicas
diferentes cuando están sujetos a daños por procesos inflamatorios, traumáticos o
quirúrgicos (3) (Tabla 2).
13
A continuación se presenta un cuadro comparativo en la que se consignan las
diferencias entre el biotipo grueso y delgado.
BIOTIPO GRUESO BIOTIPO DELGADO
Tejido blando y arquitectura ósea
relativamente plano.
Tejido blando y óseo altamente
festoneado.
Tejido blando fibrótico denso. Tejido blando delicado.
Cantidad relativamente grande de encía
adherida. Cantidad mínima de encía adherida.
Forma ósea subyacente gruesa. Hueso subyacente delgado caracterizado
por dehiscencia y fenestración ósea.
Relativamente resistente al trauma
agudo.
Reacciona a las injurias y la enfermedad
con recesión gingival.
Reacciona a la enfermedad con la
formación de bolsa y formación de
defecto intraóseo.
Tabla 1. Comparación de biotipos gingivales, en términs de su arquitectura gingival y
ósea. (Tomado: Kao R, Fagan M, Conte G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key
determinant in treatment planning for dental implant CDA Journal 2008; 36(3): 193-
198).
14
A continuación se presenta una tabla comparativa de la respuesta de los tejidos a la
inflamación, la cirugía y la extracción dental.
BIOTIPO GRUESO BIOTIPO DELGADO
Inflamación
Tejido blando: Inflamación
marginal; cianosis; sangrado al
sondaje; edema/cambios
fibróticos.
Tejido duro: Pérdida ósea con
formación de bolsa/defecto
intraóseo.
Tejido blando: Margen
delgado eritematoso y
recesión gingival.
Tejido duro: Pérdida ósea
rápida asociada con la
recesión de tejido blando.
Cirugía
Contorno de tejido blando y
duro conseguido después de la
curación.
Dificultad para predecir
donde el tejido sanará y se
estabilizará.
Extracción
dental
Atrofia mínima de la cresta.
Reabsorción de la cresta en
dirección apical y lingual.
Tabla 2. Comparación de los biotipos gingivales. (Tomado: Kao R, Fagan M, Conte
G. Thick vs. Thin gingival biotypes: A key determinant in treatment planning for
dental implant CDA Journal 2008; 36(3): 193-198).
15
II.2. RECESIÓN GINGIVAL
La recesión gingival (RG), se define como el desplazamiento apical del margen
gingival con respecto al límite amelocementario de uno o varios dientes, con
exposición de la superficie radicular (1, 2, 4, 10, 12) (Fig. 9). La recesión es
usualmente localizada a uno o varios dientes; la recesión gingival generalizada es rara
(13).
Figura 9. Esquema de la recesión gingival, en una vista proximal. (Tomado de:
Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color atlas of
dental medicine. 3er ed. New York: Thieme; 2005).
Se trata de un hallazgo común tanto en pacientes con enfermedad periodontal
incipiente hasta avanzada, como en pacientes sin enfermedad periodontal y una buena
higiene oral (1, 2, 10). La RG representa un 5 a 10% del total de pérdida de inserción
periodontal (13).
16
La incidencia de las recesiones gingivales varía de un 5 a un 80% según los estudios,
parece aumentar con la edad, cepillado traumático y malposición dentaria. Además,
se presenta más en hombres que en mujeres y en caninos y premolares (20).
Por ello, los profesionales corrigen quirúrgicamente las recesiones gingivales debido
a causas estéticas, sensibilidad, caries o abrasión cervical sin estar necesariamente
tratando un problema mucogingival (Gráfico 1). Consideramos que estamos ante un
problema mucogingival cuando existe inflamación y la recesión gingival se produce
en áreas con poca o nula encía adherida (2, 7, 10).
1. Etiología de las recesiones gingivales
Con respecto a las causas que producen recesión localizada debemos diferenciar entre
factores predisponentes y factores desencadenantes (1, 2, 4, 10). Entre los factores
predisponentes se encuentran las dehiscencias en la tabla vestibular, que son un
prerrequisito para que se produzca una recesión, pero no producirán necesariamente
una recesión por existir (3, 10, 13). Un biotipo gingival fino, poca cantidad de encía
queratinizada en altura, o inserción alta de los frenillos, son otros factores que
influyen y pueden predisponer hacia una futura recesión, pero no son causa directa de
ellas (3, 10).
Sin embargo, el acumulo de placa, o un trauma mecánico como el cepillado, sí
pueden ser factores desencadenantes de recesiones gingivales (1, 2, 10).
Existe evidencia científica que sugiere que la causa principal de las recesiones
localizadas en pacientes jóvenes es el cepillado traumático, mientras que en adultos la
enfermedad periodontal puede ser la causa principal (1).
Miller y col., en 1987, concluyeron que en las poblaciones sin tratamiento periodontal,
todas las superficies dentales están afectadas por la recesión gingival (1).
Yoneyama y col., en 1988, encontraron que las recesiones vestibulares parecen más
comunes y más avanzadas en los dientes unirradiculares que en los molares (1).
17
Dichos factores predisponentes y desencadenantes se resumen en la Tabla 3.
FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES
Banda de encía queratinizada estrecha Inflamación relacionada con la placa
Frenillo de inserción aberrante Cepillado traumático
Malposiciones dentarias Tratamiento dental iatrogénico
Fenestraciones y dehiscencias
alveolares Traumatismo oclusal
Tabla 3. Comparación entre los factores predisponentes y factores desencadenantes
en la etiología de la recesión gingival. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis fija
estética: Enfoque clínico y interdisciplinario. 1er ed. Madrid: Elsevier; 2007).
Löe y col., en 1992, encontraron que las recesiones gingivales es un rasgo común en
poblaciones con estándar de higiene bucal elevado, como en poblaciones con higiene
bucal mala. Así también, concluyeron que en las poblaciones que mantienen un
estándar de higiene bucal elevada, la pérdida de inserción y la recesión del tejido
marginal se observa sobre todo en las superficies vestibulares (1).
Varias condiciones modifica la morfología de la papila interdental como: La forma
anormal de un diente, un contorno incorrecto de las coronas protéticas o
restauraciones, procedimientos de higiene interproximal traumáticas, y especialmente
la enfermedad periodontal (1, 16).
18
2. Clasificación de las recesiones gingivales
Se han descrito diferentes clasificaciones de las recesiones gingivales a lo largo de la
historia.
Sullivan y Atkins, en 1968, clasificaron las recesiones gingivales en cuatro categorías
morfológicas, según su profundidad y anchura: 1) Superficial-estrecho; 2)
Superficial-amplio; 3) Profundo-estrecho y 4) Profundo-amplio (13).
La clasificación que se acepta actualmente de manera internacional es la de Miller,
descrita en 1985, que tiene en cuenta tanto la magnitud de la recesión como la
afectación del tejido periodontal interproximal (1, 2, 5, 7, 9, 10).
Basándose en esta clasificación, el factor determinante para valorar el pronóstico de
un procedimiento de recubrimiento radicular es la posición del tejido interproximal,
principalmente del tejido óseo interproximal, de manera que, si se observa pérdida de
altura de las papilas interproximales en el diente a tratar, nunca se podrá obtener una
cobertura radicular completa (1, 2).
a. Clase I
Recesión de tejido marginal no extendida hasta la UMG (Fig. 10). No hay
pérdida de hueso ni de tejido blando interdental (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).
Figura 10. Recesión gingival clase I según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe.
Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:
Editorial Panamericana; 2003).
19
b. Clase II
Recesión de tejido marginal extendida hasta la UMG o que la excede (Fig. 11).
No hay pérdida de hueso o de tejido blando interdental (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).
Figura 11. Recesión gingival clase II según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe.
Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:
Editorial Panamericana; 2003).
c. Clase III
Recesión de tejido marginal extendida hasta la UMG o que la excede. La
pérdida de hueso o tejido blando interdental es apical respecto de la UCA (Fig.
12), pero coronaria respecto de la extensión apical de la recesión de tejido
marginal (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13).
Figura 12. Recesión gingival clase III según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe.
Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:
Editorial Panamericana; 2003).
20
d. Clase IV
Recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival.
La pérdida de hueso interdental llega hasta un nivel apical en relación con la
extensión de la recesión del tejido marginal (1, 2, 5, 7, 9, 10, 13) (Fig. 13).
Figura 13. Recesión gingival clase IV según Miller. (Tomado de: Jan Lindhe.
Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
Cuando la distancia vertical del punto de contacto a la cresta alveolar es de 5mm o
menos, la papila interdental está presente casi en un 100% de los casos. Cuando la
distancia es 6mm o más, la papila interdental esta usualmente ausente (16).
3. Clasificación de la pérdida de la altura interdental
Norland y Tarnow, en 1998, propusieron una clasificación para la pérdida de altura de
la papila interdental. Esta clasificación estás basada en tres hitos anatómicos: el punto
de contacto proximal, la extensión apical por vestibular de la unión cemento-
adamantina (UCA) y la extensión coronaria de la UCA por proximal (1, 16). Se
diferencian cuatro clases (Fig. 14):
o Normal: La papila interdental ocupa la tronera hasta la extensión apical del
punto o área de contacto interproximal (1, 2, 16).
o Clase I: La cima de la papila interdental llega hasta el punto de contacto
interproximal y la extensión más coronal de la UCA interproximal (1, 2, 16).
21
o Clase II: La cima de la papila interdental llega hasta o es apical a la UCA
interproximal, pero coronal a la extensión apical de la UCA vestibular (1, 2,
16).
o Clase III: La cima de la papila interdental llega hasta la UCA vestibular o se
queda apical a ella (1, 2, 16).
Figura 14. Dibujo esquemático que ilustra el sistema de clasificación para la altura
interdental de Norland y Tarnow. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e
implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
22
II.3. RECUBRIMIENTO RADICULAR
El recubrimiento radicular (RR) consiste en un conjunto de procedimientos
destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía en
torno a los dientes (1, 2).
Miller, en 1985, define recubrimiento radicular completo, después de la cicatrización
total de la zona, cuando se consigue situar el margen gingival a nivel de la unión
cemento-adamantina, el surco gingival tiene una profundidad de sondaje inferior a los
dos milímetros y no hay sangrado al sondaje (22).
Algunos autores proclaman que esta cobertura radicular puede ser alcanzada bien de
forma primaria (Miller 1985), o bien de forma secundaria como describía Goldman
en 1964 como "creeping attachment" o adhesión progresiva (22, 23).
Goldman y Cohen describen al "creeping attachment" o inserción progresiva como
una migración del marginal gingival en sentido coronal sobre la superficie radicular
previamente expuesta (23). Harris, en 1997, encontró que esta migración se puede
producir incluso hasta los nueve meses posteriores a la cirugía (22).
El “creeping attachment” es aparentemente mejor observado en dientes anteriores
mandibulares con recesiones no muy extensas. Este fenómeno puede ser detectado de
1 a 12 meses posteriores a la cirugía con una cobertura promedio de 1mm (23).
Matter y Cimasoni describieron 5 factores que parece tener influencia en este
fenómeno: La extensión de la recesión, la posición del injerto, la reabsorción ósea
interproximal, la posición dentaria y la higiene dental del paciente (23).
23
1. Indicaciones
Las indicaciones principales para realizar procedimientos de RR son las exigencias
estéticas o cosméticas, la hipersensibilidad radicular, el manejo de las lesiones de
caries poco profundas de la raíz y las abrasiones cervicales (1, 2) (Gráfico 1). Otra
indicación común es la modificación de la topografía del tejido blando marginal con
el propósito de facilitar el control de la placa (1, 13).
El requerimiento y preocupación estética del paciente es la principal indicación para
el procedimiento de recubrimiento radicular (21).
El control de la inflamación inducida por placa y el cepillado dental traumático
evitará, en la mayoría de casos, la progresión de la recesión gingival. Deben alentarse
medidas de control de placa eficaces, pero también atraumáticas (1, 13).
Andelin-Sobocki y col., en 1991, en un estudio prospectivo de tres años informaron
que 25 recesiones (71.43%) de un total de 35 con profundidad inicial de 0.5 a 3.0mm
se “curaron” de manera espontánea después de mejorar el estándar de higiene bucal
(1).
Los pacientes que vayan a realizárseles movimientos ortodónticos de alto riesgo
(distalización a zona edéntula estrecha y movimiento de vestibularización) y existan
defectos mucogingivales, deberán ser tratados antes de empezar el tratamiento de
ortodoncia para evitar que esos defectos empeoren. Así mismo, sea el caso de un
paciente que haya culminado el tratamiento de ortodoncia, y al término de la misma,
presente problemas mucogingivales (19).
24
Gráfico 1. Indicaciones para el tratamiento de las recesiones marginales y sus opciones de tratamiento. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis
fija estética: Enfoque clínico e interdisciplinario. 1er ed. Madrid: Elsevier; 2007).
INDICACIONES
Hipersensibilidad dentinaria
Caries radicular o abrasión
Acúmulo de placa
Estética
Agentes químicos
desensibilizan
Exitoso No exitoso
No tratamiento
Terapia restauradora
Cirugía
Valorar estética
No demanda estética
Demanda estética
Terapia restauradora
Cirugía
Técnica de cepillado
Exitosos No exitoso
No tratamiento
Cirugía
Cirugía
25
2. Contraindicaciones
Las contraindicaciones para no realizar el procedimiento de RR son:
o Se debe tener en cuenta la condición sistémica del paciente y si éste recibe
tratamiento, debido a que algunas enfermedades, como la diabetes mellitus,
modifica negativamente el sistema de soporte periodontal (1, 7, 13).
o No realizarlo en pacientes muy jóvenes, los cuales atraviesan el recambio de
dentición, sería preferible posponerlo hasta que el desarrollo se haya
completado (1).
o No realizarlo en pacientes con tratamiento de ortodoncia que presentan un
defecto recesivo y un biotipo periodontal delgado, el tratamiento ortodóntico
debe posponerse y realizarse el RR (1, 19). Los movimientos ortodónticos no
se activarán nuevamente hasta que se complete la cicatrización del
procedimiento quirúrgico, de 8 a 12 semanas (19) (Fig. 15).
Figura 15. Fotografía de una recesión gingival en la pieza 13 producida durante el
tratamiento de ortodoncia. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e
implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
26
3. Pronóstico de éxito del recubrimiento radicular
En los defectos de clase I y II se puede lograr el recubrimiento radicular completo,
mientras en los de clase III sólo se puede esperar un recubrimiento parcial (1, 2, 5,
10). La recesión de clase IV no es susceptible de recubrimiento radicular (1, 2, 5, 10,
23) (Tabla 4). Independientemente de la técnica utilizada para el recubrimiento
radicular las condiciones biológicas deben ser satisfactorias; es decir, que no haya una
pérdida de altura de tejido blando y tejido óseo interproximal (1, 11, 27).
PRONÓSTICO
CLASE I
Recubrimiento radicular completo
CLASE II
CLASE III Recubrimiento radicular parcial
CLASE IV No es pasible de recubrimiento radicular
Tabla 4. Pronóstico de la técnica de recubrimiento radicular, de acuerdo con la
clasificación de Miller.
Por lo tanto, la variable clínica decisiva que se debe evaluar con el objeto de
determinar el posible resultado del procedimiento de recubrimiento radicular es el
nivel de tejido periodontal de soporte en las superficies proximales del diente (1, 2,
11).
El promedio de recubrimiento radicular obtenido en diferentes grupos de pacientes
tratados varía entre el 50 y el 100% de la profundidad del defecto original. El
promedio de cobertura más habitual es del 70-80% (9).
27
El éxito de la cirugía mucogingival puede depender de muchos factores como por
ejemplo: Contaminación bacteriana del área tratada; factores locales como defectos
morfológicos, posición dentaria y características de la superficie radicular; y la
técnica quirúrgica utilizada (15).
El porcentaje promedio de recubrimiento radicular completo después de
procedimientos de colgajo pediculado o de injerto libre varía entre 28 y 61%; la cifra
más baja es para el injerto de tejido epitelizado y la más alta para el injerto de tejido
conectivo (1).
Es muy importante recordar los posibles factores asociados con un recubrimiento
radicular incompleto, los cuales fueron descritos por Miller en 1987 (1, 2) (Tabla 5).
Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto
1. Inadecuada selección del caso.
2. Inadecuado raspado y alisado radicular.
3. Necesidad de preparación radicular.
4. Inflamación previa a la cirugía.
5. Caries importante o abrasión severa en superficie radicular expuesta.
6. Inadecuada preparación del lecho receptor.
7. Tamaño insuficiente de la papila interdental.
8. Inadecuada preparación del lecho donante.
9. Inadecuado tamaño o grosor del injerto.
10. Deshidratación del injerto.
11. Mala adaptación del tejido donante al lecho receptor.
12. Sin estabilización del injerto.
13. Presión excesiva sobre el injerto suturado.
14. Traumatismo durante la cicatrización.
15. Tabaco.
Tabla 5. Factores asociados con un recubrimiento radicular incompleto de
Miller. (Tomado de: Ernest Malla Callis. Prótesis fija estética: Enfoque clínico e
interdisciplinario. 1er ed. Madrid: Elsevier; 2007).
28
Los criterios a tomar en cuenta para considerar que el procedimiento de recubrimiento
radicular es exitoso, son:
o El margen gingival esta posicionado a nivel de UCA (20, 27).
o La profundidad del sulcus gingival esta dentro de los 2mm (27), con una
adecuada cantidad de encía adherida (20).
o No hay sangrado al sondaje (20, 27).
o No hay hipersensibilidad (27).
o Hay una armonía estética, producto de la coincidencia de color de los tejidos
adyacentes (27).
4. Factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular
Independientemente del procedimiento quirúrgico empleado para el recubrimiento
radicular, las características comunes son: Poca profundidad residual al sondaje;
aumento del nivel de inserción clínica y aumento de la altura gingival (1, 11).
Los factores que influyen sobre el grado de recubrimiento radicular serán clasificados
como:
a. Factores relacionados con el paciente
b. Factores relacionados con el sitio
c. Factores relacionados con la técnica
a. Factores relacionados con el paciente
Siendo el cepillado traumático el factor causal predominante en el desarrollo de
las recesiones gingivales, ésta debe ser corregida para asegurar el éxito de la
cirugía (1). Entonces, se deberá incentivar al paciente a adoptar medidas para el
control de la placa que sean eficaces, pero al mismo tiempo que sean
atraumáticas; se debe evitar la técnica de cepillado de Bass, optar por una
29
técnica que produzca menor presión en dirección apical sobre el margen
gingival (1).
Se encontraron resultados menos favorables en cuanto al recubrimiento radicular
después de los injertos libre y de la regeneración tisular guiada influenciada por
el consumo de tabaco (1, 21). Zucchelli, estableció que la expectativa de
recubrimiento disminuía en 0.52mm en pacientes fumadores (25).
No hay estudios concluyentes sobre la influencia del hábito de fumar en los
resultados de recubrimiento radicular (1, 9).
b. Factores relacionados con el sitio
El nivel de sostén periodontal interproximal puede ser de mayor importancia
para el resultado del RR (1, 11). Cuando la pérdida de inserción de tejido
conectivo involucra también sitios dentarios proximales, como en las clases III y
IV, sólo se puede lograr recubrimientos parciales en vestibular (1, 2, 5).
Las características anatómicas locales a ser evaluadas serán:
o La dimensión de la exposición radicular (profundidad y extensión) (Fig.
16) (11).
o La altura y ancho de la papila interdental (11).
o El número de recesiones en los dientes contiguos (11).
o La presencia de caries radicular o abrasiones cervicales (11).
o También se debe considerar la altura, grosor y color del tejido apical
queratinizado y de la papila interproximal de los dientes adyacentes a la
recesión (11).
En los sitios con recesión amplia (>3mm) y profunda (≥5mm) los resultados de
tratamiento fueron menos favorables (1).
30
Figura 16. Dimensión de la exposición radicular. (Tomado de: Kerner S,
Borghetti A, Katsahian S, Etienne D, Malet J, Mora F et al. A retrospective
study of root coverage procedures using an image analysis system. J Clin
Periodontol 2008; 35: 346-355).
Debido a que la superficie radicular está expuesta se recomienda efectuar un
pulido de la misma, para que la superficie quede libre de placa bacteriana. El
raspado y alisado radicular debe efectuarse en situaciones que se considere
beneficioso para la supervivencia del injerto (1, 9), ya sea para la modificación
mecánica de la morfología radicular, reduciendo ligeramente la convexidad de la
misma, o eliminando resto de cemento o tártaro (1, 6, 13, 27).
El uso de agentes modificadores o desmineralizantes de la superficie radicular
pretenden, además de la eliminación de la capa de cemento, facilita la formación
de una nueva inserción por medio de la exposición de fibrillas colágenas de la
matriz dentinaria y permitir la interdigitación ulterior de estas fibrillas con las
del tejido conectivo del recubrimiento (1, 9). Los agentes modificadores más
utilizados son: Ácido cítrico y clorhidrato de tetraciclina. Se frotan las raíces con
ácido cítrico (pH=1) durante 3 minutos o con clorhidrato de tetraciclina a una
concentración de 50-125mg/ml de 3 a 5minutos (9). En la literatura no se ha
reportado diferencias significativas cuando se compara el uso de agentes
31
químicos modificantes en los procedimientos de RR, con lo que se concluye que
su uso no es imprescindible para el éxito de las mismas.
Histológicamente, en la cicatrización, al haber utilizado algún agente químico
modificante, se observa un predominio de epitelio de unión largo o adhesión de
tejido conectivo sin evidencia de formación de cemento nuevo (1).
En las técnicas de RR, la superficie avascular de la raíz es un inconveniente para
el proceso de cicatrización, por lo que la vascularización dependerá de los
márgenes del lecho receptor y del pedículo (1, 9).
c. Factores relacionados con la técnica
La técnica quirúrgica y el periodo postoperatorio inicial son los dos factores
determinantes del éxito en el recubrimiento radicular (9). En cirugía plástica
periodontal, la elección del tratamiento se basa en cuatro principios básicos: El
éxito, la reproductibilidad, la reducción de la morbilidad y economía (9, 10). Por
lo que mientras más sencilla sea la técnica, más reproducible será y los
resultados serán más favorables, en un tiempo determinado y un costo de
intervención mínimo (9).
La selección de la técnica quirúrgica en su intento por cubrir la recesión depende
principalmente de las características anatómicas locales y en el requerimiento
del paciente (11).
Baldi y col., en 1999, comprobaron una asociación positiva entre la reducción de
la recesión y el espesor del colgajo. En sitios con recesiones clase I y II de
Miller, el recubrimiento radicular completo sólo se consiguió cuando el espesor
del colgajo era de 0.8mm (1).
Pini Prato y col., en el 2000, propone que los mejores resultados clínicos se
obtienen cuando el colgajo se adapta pasivamente sobre la superficie radicular.
32
Es por eso, que un factor importante para el resultado del colgajo avanzado
coronalmente es la tensión del colgajo (1).
Con respecto a los injertos, Borghetti y Gardella, en 1990, plantean que el
espesor de éstos es un factor que influye sobre el éxito del tratamiento. Se
recomienda un espesor de injerto libre de aproximadamente de 2mm (1).
33
II.4. PROCEDIMIENTOS DE RECUBRIMIENTO RADICULAR
Los procedimientos quirúrgicos usados en el tratamiento de las recesiones gingivales
pueden clasificarse básicamente en: 1) Colgajos pediculados e 2) Injertos libres (1, 13,
27).
1. Colgajos pediculados
Los colgajos pediculados (CP) incluyen a los: a) Procedimientos de colgajo
rotacional y b) Procedimientos de avance de colgajo (1, 27).
Los CP presentan ventajas y desventajas, las cuales se resumen en la siguiente
tabla (Tabla 6) (1, 27):
VENTAJAS DESVENTAJAS
1. El procedimiento se realiza en una
sola área quirúrgica.
2. El suministro sanguíneo del colgajo
que recubrirá la superficie radicular
es preservado.
3. Hay armonía en el color con
respecto al tejido circundante.
1. Es aplicable a recesiones localizadas
(de 1 o máximo 2 dientes).
2. Es aplicable a recesiones gingivales
relativamente menores (Clase I ó II
de Miller).
3. La tasa de éxito no es elevada.
Tabla 6. Comparación entre las ventajas y desventajas de los colgajos
pediculados. (Tomado de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical Atlas.
Illinois: Quintessence Publishing; 2000).
34
a. Procedimientos de colgajo rotacional
Entre los procedimientos de colgajo rotacional se incluyen: i) Colgajo
posicionado lateralmente y ii) Colgajo de doble papila (1, 13, 27).
i. Colgajo posicionado lateralmente
El colgajo posicionado lateralmente (CPL) fue introducido por Grupe y
Warren en 1956 (1, 13, 17, 27). En este procedimiento, la encía
queratinizada adyacente es posicionada lateralmente sobre la superficie
radicular expuesta (27).
Provee un importante resultado estético, en cuanto al color (1, 17, 27);
usualmente es inadecuado para casos de recesiones múltiples (17).
Indicaciones
o Cuando hay una anchura, longitud y grosor suficiente encía
queratinizado adyacente a la RG (1, 6, 13, 27).
o Cuando la RG afecta a uno o dos dientes (1, 27).
o Cuando la RG tiene una longitud estrecha en sentido mesio-distal
(27).
Contraindicaciones
o Cuando el ancho y el grosor de la encía queratinizada lateral
adyacente a la RG sea insuficiente (1, 13, 27).
o Cuando el hueso alveolar lateral adyacente a la RG sea muy
delgado o presente un defecto óseo como una dehiscencia o
fenestración (27).
o Cuando el área de la RG sea muy sobresaliente o protusiva (27).
35
o Cuando la zona adyacente a la RG presenta una bolsa periodontal
profunda o una pérdida marcada de tejido óseo interproximal (27).
o Cuando el vestíbulo oral es limitado (27).
o Cuando hay muchos dientes involucrados (1, 13, 27).
Técnica
o El procedimiento de colgajo posicionado lateralmente (Fig. 17) se
inicia con la preparación del sitio receptor. Se hace una incisión con
bisel invertido a lo largo de todo el margen de tejidos blandos del
defecto (Fig. 18). Después de retirar el epitelio disecado de la bolsa
se curetea bien la superficie radicular expuesta.
o A una distancia aproximada de 3mm del borde de la herida que
delimita el defecto en el lado opuesto del área donante se realiza
una incisión superficial que se extiende desde el margen gingival
hasta un nivel situado aproximadamente 3mm hacia apical del
defecto (Fig. 19). Desde esta incisión se efectúa otra incisión
horizontal y superficial, hasta el borde opuesto de la herida. Con
disección cortante se elimina el epitelio y la porción externa del
tejido conectivo dentro del área delineada por éstas incisiones y los
bordes de la herida (Fig. 20). De esta forma se crea un lecho
receptor de 3mm a uno de los lados del defecto y hacia apical de
éste.
o Luego se diseca en el área donante adyacente un colgajo tisular para
cubrir la recesión. La preparación de este colgajo se inicia con una
incisión superficial vertical, paralela al borde de la herida de la
recesión y a una distancia que exceda el ancho del lecho receptor y
la superficie radicular expuesta, de aproximadamente 3mm (Fig.
20). Esta incisión se extiende más allá del nivel apical del lecho
receptor y se termina dentro de la mucosa de revestimiento con una
incisión liberadora oblicua, dirigida hacia el sitio de la recesión. A
36
unos 3mm hacia apical del margen gingival del sitio donante se
hace una incisión realizada previamente en torno de la recesión.
o Con disección cortante se prepara un colgajo de espesor parcial
dentro del área delineada por estas incisiones, de manera que quede
una capa de tejido conectivo recubriendo al hueso en el área
donante, cuando el colgajo sea desplazado lateralmente sobre la
superficie radicular denudada (Fig. 21). Es importante ejecutar la
incisión liberadora oblicua lo más hacia apical posible para poder
aplicar el colgajo tisular sobre el lecho receptor sin someterlo a
fuerzas desgarrantes cuando se muevan los tejidos blandos
adyacentes. Se rota unos 90° al colgajo preparado al suturarlo sobre
el lecho receptor (Fig. 22). La sutura del colgajo debe asegurar una
adaptación estrecha del colgajo pediculado sobre el lecho receptor.
Durante 2 o 3 minutos se aplica presión sobre el colgajo para
mejorar la adaptación. Luego, para proteger el área quirúrgica
durante la fase inicial de la cicatrización, se coloca un apósito
periodontal o cemento quirúrgico.
o Después del retiro del apósito y de las suturas, por lo general 10-14
días, se instruye al paciente para que evite la limpieza mecánica de
los dientes durante dos semanas más, para el control de placa se
recomienda el uso enjuagues de clorhexidina dos veces por día.
Figura 17. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. (Tomado de:
Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los recubrimientos
radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).
37
Figura 18. Figura 19.
Figura 20. Figura 21.
Figura 22.
Figura 18-22. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo rotacional. (Tomado de:
Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos
Aires: Editorial Panamericana; 2003).
38
ii. Colgajo de doble papila
Cohen y Ross, en 1968, introdujeron el colgajo de doble papila (CDP),
el cual consiste en utilizar la papila interdental bilateral como tejido
donador para el RR localizado (17, 27) (Fig. 23).
La ventaja de esta técnica es la irrigación sanguínea doble, por lo que
hay menos chance de necrosis del colgajo, y se realiza una sola
denudación del hueso interdental (9, 17, 27).
Entre las desventajas de la técnica de CDP se incluyen el desgarro de la
sutura y el desgarro de la papila (17).
Indicaciones
o Cuando hay un ancho y altura suficiente de la papila interdental a
ambos lados del área de la RG (27).
o Es ideal cuando no hay suficiente encía adyacente al área del
colgajo (1, 27) (Fig. 24).
Contraindicaciones
o El CDP está contraindicado ante la presencia de bolsa periodontal
en la superficie vestibular de la RG que se quiere recubrir (27).
Técnica
o Se realiza una incisión en forma de “v” a nivel del defecto, para
denudar la superficie radicular. En mesial de la papila interdental
del diente adyacente se realiza una incisión oblicua a bisel interno.
Esto permite una intima adaptación de la papila distal y el tejido
39
conectivo. Se hacen dos incisiones en mesial y distal de la papila
interdental a nivel la UCA. Se libera la mucosa alveolar con dos
incisiones verticales oblicuas. A nivel de la cresta alveolar y la
dehiscencia ósea el colgajo debe ser a grosor total; mientras que a
nivel apical del área de mucosa alveolar debe ser a grosor parcial,
para facilitar la tracción del colgajo (Fig. 25).
o Se remueve el tejido marginal, el cual se consiguió con la incisión
en “v”. Los dos pedículos se reposicionan en el centro, a nivel de la
superficie radicular denudada, y se procede a suturar de mesial a
distal con puntos de sutura discontinua. Por espacio de 5 minutos se
realiza ligera presión digital (Fig. 26). Se puede optar por colocar
cemento quirúrgico.
o Cicatrización a los 6 meses de haberse realizado el colgajo de doble
papila (Fig. 27).
Figura 23. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo de doble papila. (Tomado
de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los recubrimientos
radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).
40
Figura 24. Figura 25.
Figura 26. Figura 27.
Figura 24-27. Procedimiento del colgajo de doble papila. (Tomado de: Jan Lindhe.
Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires:
Editorial Panamericana; 2003).
b. Procedimientos con avance del colgajo
Entre los procedimientos de avance de colgajo se incluyen: i) Colgajo
posicionado coronalmente; ii) Colgajo pediculado combinado con barreras de
membrana y iii) Colgajo semilunar reubicado coronalmente (1, 17, 27).
Un colgajo levantado más allá de la unión mucogingival puede estirarse en
dirección coronal, debido a que la mucosa de revestimiento es elástica, lo cual
41
nos va a permitir la tracción del mismo y, con ello, cubrir la superficie
radicular expuesta (1, 17).
i. Colgajo posicionado coronalmente
Este procedimiento puede usarse para el recubrimiento radicular
localizadas o múltiples, siempre que el tejido donante sea suficiente (1,
17).
Para recesiones únicas
Allen y Miller, en 1989, propusieron el colgajo posicionado
coronalmente (CPC), el cual consiste en una separación del colgajo
directamente apical al área de la recesión y una reposición coronal del
mismo (13, 17).
Técnica
o Este procedimiento (Fig. 28) se inicia con la aplicación de dos
incisiones liberadoras divergentes hacia apical, que se extienden
desde un punto coronario hasta la unión cemento-adamantina
siguiendo la línea del eje dental por mesial y distal, hasta la mucosa
de revestimiento (Fig. 30).
o Se prepara un colgajo de espesor parcial con disección cortante por
mesial y distal de la recesión y se conecta con una incisión
intracrevicular. Por apical del margen retraído en la cara vestibular
del diente se levanta un colgajo de espesor total para mantener el
máximo espesor del colgajo que se utilizará para recubrir la raíz. A
unos 3mm por apical de la dehiscencia ósea se realiza una incisión
a través del periostio y luego una disección roma en la mucosa de
42
revestimiento vestibular para liberar la tensión muscular. La
disección roma se extiende por vestibular lateralmente hasta poder
ubicar el injerto mucoso fácilmente hacia coronario a nivel de la
unión cemento-adamantina (Fig. 30). Es aquí que se puede
modificar mecánicamente la superficie radicular, para reducir la
convexidad de la misma, y mejor la adaptación del colgajo (Fig. 31).
o Se avanza el colgajo tisular en sentido coronario, se lo ajusta para
su máxima adaptación sobre el lecho receptor preparado y se fija a
nivel de la unión cemento-adamantina suturando el colgajo al lecho
de tejido conectivo en las regiones de las papilas. Se aplican suturas
laterales adicionales para cerrar con cuidado la herida de las
incisiones liberadoras (Fig. 32). Puede aplicarse un apósito de
cemento quirúrgico, para proteger el área durante la cicatrización
inicial.
o Cicatrización al año de haberse realizado el colgajo posicionado
coronalmente (Fig. 33).
Figura 28. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo posicionado coronalmente.
(Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los
recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).
43
Figura 29. Figura 30.
Figura 31. Figura 32.
Figura 33.
Figura 29-33. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente, para recesiones
únicas o individuales. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e
implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
44
Para recesiones múltiples
Zucchelli y de Sanctis, en el año 2000, describieron este procedimiento
(Fig. 34-39), el cual permite la adaptación óptima del colgajo después
de su avance coronal sin aplicación de incisiones verticales liberadoras
(1, 11, 17).
Técnica
o En las áreas interdentales se realizan incisiones oblicuas
submarginales y se las conecta con incisiones intracreviculares en
las recesiones. Las incisiones se extienden para incluir un diente a
cada lado de los dientes por tratar para facilitar la reubicación
coronaria del colgajo. Las incisiones oblicuas sobre las áreas
interdentales se ejecutan de manera tal que las “papilas creadas
quirúrgicamente” por mesial de la línea media del campo quirúrgico
se disloquen apicalmente y hacia distal, mientras que las papilas del
colgajo situadas por distal de la línea media se desplacen hasta una
posición más apical y mesial (Fig. 34).
o Se diseca un colgajo de espesor parcial comenzando en las
incisiones interdentales oblicuas (Fig. 36). Hacia apical del nivel de
la exposición radicular se levanta un colgajo de espesor total, para
suministrar el máximo espesor de tejido blando al colgajo que será
reubicado coronariamente sobre las raíces (Fig. 37).
o En la parte más apical del colgajo se incide el periostio y se
prosigue con una disección en la mucosa de revestimiento, para
eliminar toda tensión muscular. El colgajo movilizado debe
alcanzar pasivamente un nivel coronario respecto de la unión
cemento-adamantina (UCA) en cada unos de los dientes del campo
quirúrgico.
45
o La porción vestibular remanente de las papilas interdentales se
desepiteliza para crear lechos de tejido conectivo sobre los cuales se
pueda suturar el colgajo.
o Se sutura para lograr una adaptación precisa del colgajo avanzado
coronariamente sobre los dientes y con los lechos interdentales de
tejido conectivo (Fig. 38). Además, se realiza una sutura de
colchonero horizontal, a fin de reducir la tensión de los labios sobre
la porción marginal del colgajo.
o Cicatrización al año de haberse realizado el procedimiento (Fig. 39).
Figura 34. Figura 35.
Figura 36. Figura 37.
46
Figura 38. Figura 39.
Figura 34-39. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente para recesiones
múltiples. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología
odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
ii. Colgajo pediculado combinado con barreras de membrana
Pini Prato y col, en el año 1992, introducen este procedimiento (Fig.
40-46) (Tabla 7), y utilizando los principios de regeneración tisular
guiada, sitúan entre el colgajo (generado mediante un CPC) y la raíz
una membrana como barrera para favorecer la regeneración del
periodonto (1, 17, 25).
En la regeneración tisular guiada, un factor esencial para el resultado
del tratamiento es que se establezca y se mantenga un espacio para que
se forme el tejido entre la superficie radicular vestibular y la membrana.
Esta membrana puede ser no absorbible y reabsorbible, éstas últimas
podrían no ser lo suficientemente rígidas como para mantener el
espacio requerido durante el proceso de cicatrización (1, 17, 27).
Indicaciones
o Cuando la RG es única, con más de 5mm de pérdida de inserción
(27).
47
o Cuando no se puede realizar el procedimiento de injerto libre de
tejido conectivo, debido a la presencia de un biotipo periodontal
delgado (27).
Contraindicaciones
o Cuando hay presencia de múltiples recesiones (1, 27).
o Cuando el biotipo periodontal es delgado, y no se ha realizado
previamente un procedimiento para el aumento del grosor gingival
(27).
VENTAJAS DESVENTAJAS
1. Ganancia de nueva inserción.
2. No se necesita un área
donante.
3. El RR es altamente predecible.
4. Resultados altamente
estéticos, debido a la armonía
en el color con los tejidos
circundantes
1. Técnica exigente.
2. Se necesita una segunda
cirugía para remover la
membrana.
3. Costoso debido a los
materiales requeridos.
Tabla 7. Comparación entre las ventajas y desventajas en el
procedimiento de colgajo pediculado combinado con barreras de
membrana. (Tomado de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical
Atlas. Illinois: Quintessence Publishing; 2000).
48
Técnica
o Se hacen incisiones liberadoras verticales divergentes en mesial y
distal del diente y siguiendo su línea axial, desde un punto por
coronario de la UCA hasta otro situado apicalmente en la mucosa
de revestimiento (Fig. 41). Se levanta un colgajo de espesor total en
forma de trapecio que va más allá de la dehiscencia ósea. Luego se
realiza una incisión horizontal a través del periostio en la base del
colgajo mucoperióstico levantado, seguida de una disección roma
supraperióstica hasta una profundidad tal que el colgajo trapezoidal
avance con facilidad en dirección coronaria hasta la posición
deseada. Según el grado de reubicación coronaria, la porción
vestibular de las papilas interproximales pueden requerir ser
desepitalizadas para preparar lechos receptores adecuados para el
colgajo pediculado.
o Se somete la raíz a un alisado o desgaste mecánico hasta obtener un
perfil cóncavo en la superficie radicular y suministrar así espacio
para la formación de tejido. Si se utiliza una membrana reforzada
con titanio puede resultar innecesario modificar la morfología de la
raíz para crear el espacio requerido entre la raíz y la membrana.
o La barrera membranosa que ha de utilizarse se recorta de modo tal
que recubra la raíz expuesta más unos 3mm de hueso por lateral y
apical de la dehiscencia (Fig. 42). Después de ese recorte se ubica
la membrana sobre la raíz y se la ancla al diente por medio de una
sutura de tracción aplicada a nivel de la unión cemento-adamantina.
o Se ubica coronariamente el colgajo movilizado y se lo asegura con
suturas interrumpidas aplicadas entre los dientes (Fig. 43). La
membrana debe quedar cubierta por completo por el colgajo para
reducir el riesgo de contaminación bacteriana durante la
cicatrización. Para cerrar las heridas laterales de las incisiones
liberadoras se aplican suturas adicionales.
49
o A fin de evitar el riesgo de colapso de la membrana sobre la raíz,
que podría limitar el espacio para la formación de un coágulo, hay
que evitar la aplicación de un apósito de cemento quirúrgico.
o Al paciente, para el control de placa, se le recomienda usar un
colutorio de clorhexidina y que no utilice ningún dispositivo para la
limpieza mecánica en la región dentaria operada al menos durante 6
semanas.
o El uso de membranas no biodegradables como barrera requiere una
segunda operación para retirar la membrana, por lo general después
de 5-6 semanas (Fig. 44-45). Para exponer la membrana se levanta
un colgajo trapezoidal de espesor parcial. Después de retirarla se
reubica el colgajo a nivel de la unión cemento-adamantina para
cubrir por completo el tejido neoformado. El control mecánico de la
placa se reinstaura 4 semanas después del retiro de la membrana.
o Resultado al año de realizado el colgajo pediculado combinado con
barreras de membrana (Fig. 46).
Figura 40. Figura 41.
50
Figura 42. Figura 43.
Figura 44. Figura 45.
Figura 46.
Figura 40-46. Procedimiento de colgajo posicionado coronalmente combinado con
una barrera membranosa no biodegradable. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología
clínica e implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana;
2003).
51
iii. Colgajo semilunar reubicado coronalmente
Tarnow, en 1986, introduce esta técnica sencilla y mínimamente
invasiva (Tabla 8), que se aplica en áreas donde la papila interproximal
está a nivel de UCA (1, 13, 17, 27).
Indicaciones
o Cuando la RG sea de 2-3mm y se ubique, principalmente, en
dientes anteriores maxilares y premolares (27).
o Como procedimiento complementario para áreas menores de RG
remanente, después de haber realizado otros procedimientos de RR,
en los que se ha aumentado el grosor de la encía queratinizada
(procedimientos de injertos libres) (27).
Contraindicaciones
o Cuando la RG se ubique en dientes anteriores mandibulares, debido
a que la longitud mesiodistal es corta, con lo que el centro del
colgajo no podrá ser desplazado coronalmente (27).
o En casos de reabsorción de la cresta interproximal (27).
52
VENTAJAS DESVENTAJAS
1. No hay tensión en la migración
coronal del colgajo.
2. No hay reducción o estrechamiento
del epitelio vestibular.
3. Buena estética, porque la altura de la
papila interproximal es preservada.
4. No necesita suturar el colgajo o
colocar cemento quirúrgico.
5. Procedimiento quirúrgico simple y
tiempo quirúrgico mínimo.
6. Molestias postoperatorias mínimas.
7. Se realiza tanto en una RG o en
múltiples recesiones.
1. No se aplica en los casos de RG
severa.
2. Se necesita de una encía
queratinizada lo suficientemente
gruesa como para levantar el colgajo
a grosor parcial.
3. Si existe dehiscencia o fenestración
ósea apical al área de la RG,
primero se realizará un injerto de
tejido libre y después el
procedimiento en sí.
Tabla 8. Comparación entre las ventajas y desventajas en el
procedimiento de colgajo semilunar reubicado coronalmente. (Tomado
de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical Atlas. Illinois:
Quintessence Publishing; 2000).
Técnica
o Se realiza una incisión semilunar por apical de la recesión a una
distancia del margen de tejido blando que debe ser unos 3mm
mayor que la profundidad de recesión. La forma de la incisión se
delinea de modo que sea paralela a la curvatura del margen gingival
(Fig. 48). La incisión se extiende dentro de la región papilar a cada
lado del diente, pero cuidando de mantener una base de anclaje
amplia para asegurar la irrigación sanguínea colateral al colgajo
pediculado.
53
o Se efectúa una disección a grosor parcial en el tejido situado por
vestibular a través de una incisión intracrevicular que se extiende
hacia apical hasta el nivel de incisión semilunar (Fig. 49). El
colgajo se reubica coronariamente hasta el nivel de la UCA (Fig. 50)
y se lo estabiliza aplicando una presión digital ligera durante 5
minutos.
o No es necesario suturar pero se aplica un apósito de cemento
fotocurado para proteger la herida.
Figura 47. Esquema gráfico del procedimiento de colgajo semilunar reubicado
coronalmente. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones
estéticas en los recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).
Figura 48. Figura 49.
54
Figura 50.
Figura 48-50. Esquema gráfico del procedimiento de la técnica de colgajo semilunar
posicionado coronalmente. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e
implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
2. Injertos libres
Björn, en 1963, describe el procedimiento de injertos libres (IL) (13, 22), los
cuales incluyen: a) Injertos epitelizados e b) Injertos no epitelizados o de tejido
conectivo (1).
En general, este procedimiento consiste en seleccionar un injerto libre de tejido
blando procedente de la mucosa masticatoria, principalmente del paladar duro,
cuando no haya tejido donante disponible en adyacente al área de la recesión o
cuando se desea aumentar el grosor del tejido gingival (1).
El fracaso clínico de procedimiento de IL es posible sí:
o El injerto se coloca con su superficie epitelial apoyado sobre el lecho
receptor (13).
o Un coágulo fijo se forma entre el injerto y el lecho receptor (1, 13).
o De alguna manera el injerto es desplazado mecánicamente dentro de los
primeros dos días post-trasplante (13).
55
a. Injertos epitelizados
Sullivan y Atkins, en 1968, sistematizan el procedimiento de IL;
posteriormente, en 1982, Miller la modifica (1, 13, 17, 22, 27). La técnica
quirúrgica de los injertos epitelizados (IE) consiste en el reemplazo o aumento
de la mucosa móvil no queratinizada con una encía queratinizada “verdadera”,
que se obtiene usualmente del paladar duro (1, 6, 13). El injerto debe ser
aproximadamente un 33% más grande que el lecho receptor, para así reducir el
fenómeno de contracción que se produce durante el proceso de cicatrización
(17).
La estructura del epitelio queratinizado es determinado por la capa de células
por el tejido conectivo subyacente; esto exige que el grosor del injerto sea al
menos de 1mm de espesor (13).
Entre los procedimientos de IE se incluyen a: i) Injerto epitelizado en un
tiempo y al ii) Injerto epitelizado en dos tiempos (1).
Indicaciones
o Persistencia de la recesión gingival, luego de eliminar el cepillado
traumático o el trauma oclusal (13).
o Cuando la recesión gingival se extiende o va más allá de la unión
mucogingival y se traduce en la dificultad para realizarse la higiene oral
(13).
o En áreas usualmente no visibles cuando el paciente se ríe o habla (13).
Contraindicaciones
o El IL está contraindicado en áreas de recesión estacionaria o detenida que
es accesible a la higiene oral (13).
o Cuando no se exhibe signos de una persistente inflamación (13).
56
o Cuando no hay un compromiso estético (13).
Técnica
o Antes de realizar las incisiones se efectúa un detartraje y alisado radicular
cuidadosos (Fig. 56). La convexidad de la raíz puede reducirse para
minimizar el lecho receptor avascular en sentido mesiodistal.
o Al igual que en el tratamiento con colgajos pediculados, la preparación del
lecho receptor es determinante para el éxito del injerto. Debe prepararse un
lecho receptor de 3-4mm de ancho por apical y hacia cada lado del defecto
recesivo (Fig. 57). El área se delimita haciendo primero una incisión
horizontal a nivel de la UCA, en las papilas interdentales adyacentes al
diente a tratar. Después se efectúan dos incisiones verticales que se
extienden desde la incisión aplicada en papila interdental hasta un nivel
aproximado a 4-5mm por apical de la recesión. Se hace una incisión
horizontal que conecte las dos incisiones verticales en su terminación
apical. A partir de una incisión intracrevicular se realiza una incisión
divisora para disecar el epitelio y la porción externa del tejido conectivo
dentro del área demarcada.
o Para estar seguro de obtener del área donante un injerto de dimensiones
suficientes y con la forma adecuada se prepara una plantilla de lámina
metálica con el lecho receptor (Fig. 51). Esta plantilla se transfiere al sitio
donante, la mucosa palatina en la región de los premolares y se demarca el
injerto con las dimensiones requeridas por medio de una incisión
superficial (Fig. 52). Luego se diseca del área donante un injerto de 2-3mm
de espesor (Fig. 53-54). Se aconseja aplicar las suturas en el injerto antes
de liberarlo por completo del área donante; ya que, así se facilitará su
transferencia hasta el lecho receptor. Después de obtenido el injerto, para
realizar la hemostasia, se hace presión con una gasa húmeda sobre el área
donante.
57
Figura 51. Figura 52.
Figura 53. Figura 54.
Figura 51-54. Procedimiento para obtener un injerto libre epitelizado. Tomado de:
Rateitschake E, Rateitschake K, Wolf H, Hassell T. Periodontology: Color atlas of
dental medicine; 2005 (13).
o El injerto se coloca de inmediato en el lecho receptor preparado. Para
inmovilizarlo, deben anclarse las suturas en el periostio o en la encía
adherida adyacente. Aplicar suficientes puntos de sutura para asegurar una
adaptación estrecha del injerto sobre el lecho receptor de tejido conectivo y
sobre la superficie radicular (Fig. 58). Antes de colocar un apósito de
cemento quirúrgico se ejerce presión sobre el injerto durante unos minutos,
para eliminar la sangre que quede entre el injerto y el lecho receptor. Una
vez controlado el sangrado, la herida del área donante en el paladar
también se cubre con un apósito de cemento quirúrgico. Para mantenerlo
58
en su lugar durante la fase de cicatrización puede que sea necesario utilizar
una placa de acrílico.
o Las suturas y el apósito periodontal suelen dejarse durante 2 semanas (Fig.
59). A veces puede estar indicada una gingivoplastía para darle una
apariencia estética satisfactoria al área injertada.
i. Injerto epitelizado en un tiempo
Figura 55. Esquema gráfico del procedimiento de injerto epitelizado en un tiempo.
(Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las condiciones estéticas en los
recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2: 97-120).
Figura 56. Figura 57.
59
Figura 58. Figura 59.
Figura 56-59. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en un tiempo.
(Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed.
Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
ii. Injerto epitelizado en dos tiempos
En el primer procedimiento quirúrgico se coloca un injerto epitelizado
por apical de la recesión y se lo deja cicatrizar. En el segundo
procedimiento quirúrgico, se realiza un procedimiento de colgajo
posicionado coronalmente (1).
Figura 60. Esquema gráfico del primer procedimiento quirúrgico del injerto
epitelizado en dos tiempos. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las
condiciones estéticas en los recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2:
97-120).
60
Figura 61. Esquema gráfico del segundo procedimiento quirúrgico del injerto
epitelizado en dos tiempos. (Tomado de: Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Las
condiciones estéticas en los recubrimientos radiculares. Periodontology 2000 2002; 2:
97-120).
Figura 62. Figura 63
Figura 64. Figura 65.
Figura 62-65. Procedimiento de la técnica de injerto epitelizado en dos tiempos.
(Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed.
Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
61
b. Injertos de tejido conectivo
Edel, en 1974, introduce el procedimiento de injertos de tejido conectivo (ITC)
(Tabla 9). En 1985, Langer y Langer, popularizan esta técnica, la cual consiste
en obtener un injerto de tejido conectivo y colocarlo directamente sobre la
superficie radicular expuesta, luego cubrirlo con un colgajo (1, 17, 22, 27). El
injerto de tejido conectivo se obtiene mediante la técnica “puerta trampa” (1,
27) (Fig. 66-71).
Los procedimientos de ITC incluyen: i) Injerto de tejido conectivo cubierto por
colgajo posicionado coronalmente; ii) Técnica “sobre” y iii) Técnica “túnel”
(1).
Indicaciones
o Cuando se requiere recubrir la superficie radicular de una RG (27).
Contraindicaciones
o Cuando no hay un grosor adecuado (de al menos 3mm) en el área donante,
debido a que el injerto debe tener de 1.5-2.0mm de grosor (27).
62
VENTAJAS DESVENTAJAS
1. Predictibilidad alta.
2. El injerto recibe abundante
irrigación sanguínea, tanto del
colgajo como del periostio.
3. Hay menos incomodidad y dolor
durante la cicatrización del área
donante.
4. El injerto se acomoda al tejido que
lo rodea en el lecho receptor.
5. Resultado estético agradable.
6. Aplicable en recesiones gingivales
múltiples.
1. Técnica exigente.
2. Debido al grosor del injerto, posterior
a la cicatrización, se puede necesitar
una gingivoplastía.
Tabla 9. Comparación entre las ventajas y desventajas en los
procedimientos de injertos de tejido conectivo. (Tomado de: Sato
Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical Atlas. Illinois: Quintessence
Publishing; 2000).
Técnica “puerta trampa” para obtener un injerto lib re de tejido conectivo
o En la cara palatina de los premolares superiores se obtiene un injerto de
tejido conectivo subepitelial mediante un abordaje tipo “puerta trampa”.
Antes de efectuar las incisiones debe estimarse el espesor de la mucosa
usando la punta de la jeringa. A unos 3mm hacia apical del margen
gingival se hace una incisión horizontal, perpendicular a la superficie ósea
subyacente (Fig. 66). La extensión mesiodistal de la incisión queda
determinada por el tamaño que se requiera de injerto.
63
o Para facilitar la obtención del injerto puede hacerse una incisión vertical
liberadora a nivel de la terminación mesial de la incisión primaria. Luego
se hace una incisión que parte desde la línea de la primera incisión y se
dirige apicalmente, para efectuar una incisión divisora de la mucosa
palatina (Fig. 67-71).
o Para liberar del hueso el injerto de tejido conectivo se usa un periostótomo
pequeño o un bisturí. Pueden aplicarse suturas en el injerto antes de
liberarlo por completo del área donante, para facilitar su aplicación en el
sitio receptor.
Figura 66. Figura 67.
Figura 68.
64
Figura 69.
Figura 70. Figura 71.
Figura 66-71. Procedimiento de la técnica “puerta trampa” para obtener un injerto de
tejido conectivo. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología
odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
i. Injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo posicionado
coronalmente
Bernimoulin y col., en 1975, fueron los primeros en reporta este técnica,
en el que después de haber realizado el procedimiento de injerto de
tejido conectivo y haberse dado el proceso de cicatrización
(aproximadamente 2 meses después), se realiza, en una segunda cirugía,
donde se realiza el procedimiento de CPC (17).
65
Técnica
o En primer término se hace una incisión en la superficie vestibular
del tejido interdental a cada lado de los dientes por tratar (Fig. 72).
La incisión debe aplicarse inmediatamente por coronario del nivel
de recubrimiento radicular que se pretende. Hay que tener cuidado
para no disminuir la altura de las papilas. Después se hacen dos
incisiones verticales divergentes, comenzando desde la línea de
incisión en el área interdental, en las terminaciones mesial y distal,
respectivamente, del área quirúrgica; estas incisiones se extienden
bastante más allá de la línea mucogingival.
o Se prepara un colgajo de espesor parcial con disección cortante y se
lo levanta hasta que se lo pueda reubicar coronariamente y sin
tensión a nivel de la unión cemento-adamantina (Fig. 74).
o El injerto se aplica de inmediato en el sitio receptor (Fig. 75) y se
asegura su posición con sutura interrumpida o con una sutura de
tracción. Luego se sutura el colgajo mucoso para cubrir el injerto de
tejido conectivo. En las regiones papilares y también a lo largo de
las incisiones verticales se aplican suturas interrumpidas. Puede
aplicarse un apósito de cemento quirúrgico para la protección del
área durante la primera semana de cicatrización.
o Resultado al año de realizado el ITC cubierto por colgajo
posicionado coronalmente (Fig. 76).
66
Figura 72.
Figura 73. Figura 74.
Figura 75. Figura 76.
Figura 72-76. Procedimiento de injerto de tejido conectivo cubierto por colgajo
posicionado coronalmente. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e
implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
67
ii. Técnica “sobre”
Raetzke, en 1985, introduce la técnica “sobre” (Tabla 10) (Fig. 77-80),
la cual consiste en introducir un injerto de tejido conectivo dentro de un
colgajo tipo sobre a grosor parcial en el área que circunda la RG, sin
llegar a realizar incisiones liberadoras (1, 27).
Indicaciones
o Cuando la RG está limitada a uno o dos dientes (27).
Contraindicaciones
o Cuando hay áreas de RG extensas o amplias, debido a que hay un
límite en el tamaño del injerto que puede ser colocado en el “sobre”
(27).
VENTAJAS DESVENTAJAS
1. Técnica sencilla y mínimamente
invasiva.
2. Resultado estético bueno, debido
a que se preserva la papila
interdental.
3. No requiere suturar el injerto, el
injerto puede ser mantenido en su
posición con la colocación de un
cemento quirúrgico.
1. Esta técnica no permite
posicionar el injerto
coronalmente.
2. Puede necesitar un segundo
procedimiento (colgajo
semilunar reubicado
coronalmente), debido a que sólo
se obtiene un aumento en el
grosor de la encía en el lecho
receptor.
Tabla 10. Comparación entre las ventajas y desventajas en la técnica
“sobre”. (Tomado de: Sato Naoshi. Periodontal surgery: A Clinical
Atlas. Illinois: Quintessence Publishing; 2000).
68
Técnica
o En la técnica “sobre”, el sitio receptor se prepara eliminando
primero el epitelio del surco con una incisión con bisel interno (Fig.
77). En segundo término se prepara un “sobre” por apical y lateral
de la recesión, mediante incisiones divisoras (Fig. 78). La
profundidad de la preparación es de 3-5mm en todas las direcciones.
En dirección apical, la preparación del sitio debe extenderse más
allá de la UMG, para facilitar la colocación del injerto de tejido
conectivo y permitir su ubicación a nivel de UCA.
o Para obtener un injerto de tejido conectivo de dimensiones
adecuadas puede usarse una plantilla de lámina metálica o papel
aluminio. El injerto, que se obtiene con la técnica de la “puerta
trampa” ya descrita (Fig. 66-71) se inserta en el “sobre” preparado
y se lo posiciona de manera que cubre la superficie radicular
expuesta (Fig. 79-80).
o Para asegurar el injerto en su posición se lo sutura (Fig. 80). Para
asegurarnos que el injerto permanezca a nivel de UCA, puede
aplicarse una sutura de tracción cruzada. A fin de adaptar el injerto
sobre la superficie radicular y el tejido blando que lo recibe, se hace
presión digital en el área durante 5 minutos. Si se ha realizado una
correcta sutura, no se requeriría de la colocación de un apósito de
cemento quirúrgico.
o En la Figura 81-84 se muestra el procedimiento quirúrgico de la
técnica “sobre” en el tratamiento de un defecto recesivo.
69
Figura 77. Figura 78.
Figura 79.
Figura 80.
Figura 77-80. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido conectivo:
Técnica “sobre”. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología
odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
70
Figura 81. Figura 82.
Figura 83. Figura 84.
Figura 81-84. Procedimiento de injerto de tejido conectivo: Técnica “sobre”.
(Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed.
Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
iii. Técnica “túnel”
Zabalegui y col., en 1999, introducen la técnica “túnel” (Fig. 85-88),
que es una variante de la técnica “sobre”, la cual permite ser realizada
en casos de recesiones múltiples, la cual consiste en preparar múltiples
lechos receptores tipo sobre y colocar el injerto de tejido conectivo (1).
71
Técnica
o Cuando deban tratarse múltiples recesiones adyacentes, los
“sobres” se preparan para cada diente como se describe en la
técnica “sobre” (Fig. 77-80).
o Cabe resaltar, que las incisiones divisoras laterales se extienden de
modo tal que los múltiples sobres queden conectados por mesial y
por distal, formando un túnel en la mucosa (Fig. 86). Hay que tener
cuidado para evitar el desprendimiento de las papilas.
o El injerto se ubica delicadamente dentro del túnel (Fig. 87) y se
fijan sus extremos por mesial y distal con dos suturas interrumpidas
(Fig. 88). Pueden aplicarse suturas de tracción para avanzar
ligeramente hacia coronal el colgajo sobre las porciones del injerto
de tejido conectivo.
o Luego se aplica presión digital durante 5 minutos para adaptar
estrechamente el injerto sobre la superficie radicular y el tejido
blando que lo cubre. Por lo general no se requiere la aplicación de
cemento quirúrgico periodontal.
72
Figura 85. Figura 86.
Figura 87.
Figura 88.
Figura 85-88. Esquema gráfico del procedimiento de injerto de tejido conectivo:
Técnica “túnel”. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología
odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
73
II.5. CICATRIZACIÓN Y REVASCULARIZACIÓN DE LOS TEJIDOS
BLANDOS
En las técnicas de recubrimiento radicular, la superficie avascular de la raíz es un
inconveniente para el proceso de cicatrización. Tras un procedimiento mediante un
colgajo, la vascularización procede de los márgenes del defecto y del pedículo. La
cicatrización en los injertos epitelizados depende principalmente de la circulación
colateral que se establece desde los bordes del lecho de tejido conectivo perióstico.
Así pues, el tamaño del defecto en relación con el lecho del tejido conectivo
determinará la supervivencia de los injertos epitelizados (1, 4, 6, 9, 13).
Estudios seriados indican que el espesor del injerto guarda relación con los resultados
de los recubrimientos radiculares completos mediante colgajo posicionado
coronalmente. Cuando más delgados son los tejidos blandos, más difícil es el
tratamiento y mayor el riesgo que aparezca una necrosis post-operatoria. Si los tejidos
son delgados, entonces se procurará preparar un lecho vascular amplio (9, 13).
Algunos estudios clínicos concluyen que para la supervivencia del injerto, el factor
más importante es su espesor (9, 13). Los injertos de tejido conectivo ofrecen la mayor
supervivencia de los tejidos blandos, debido al doble aporte sanguíneo, por parte del
colgajo superpuesto y del lecho formado por el tejido conectivo perióstico (9).
La adhesión inicial del coágulo sanguíneo a la superficie radicular es acontecimiento
decisivo para un correcto proceso de cicatrización. Un coágulo delgado genera una
tensión concentrada y ayuda a la estabilidad de la herida (9).
Un acontecimiento importante que se produce en la fase de formación de tejido de
granulación es la contracción de la herida. En heridas amplias se observa un 5 a 10%
de reducción (9). Las retracciones post-operatoria indeseables se puede evitar
suturando el colgajo de 1 a 2mm coronalmente a la unión cemento-adamantina (1, 9,
13).
A pesar de numerosas publicaciones sobre resultados exitosos del tratamiento de las
recesiones gingivales con injertos pediculados o con injertos libres continúa el debate
74
acerca de en qué medida este tipo de tratamiento produce una nueva inserción de
tejido conectivo o inserción epitelial. Sin embargo, la evidencia demuestra que,
independientemente de la calidad de la inserción formada, los procedimientos para el
recubrimiento radicular rara vez dan por resultado la formación de una bolsa
periodontal profunda (1, 13).
1. Cicatrización de colgajos pediculados
En las áreas que rodean al defecto recesivo, es decir, allí donde el lecho receptor
consiste en hueso cubierto por tejido conectivo, el patrón de cicatrización es
similar al observado después de una operación de colgajo tradicional (Fig. 89).
Las células, los vasos sanguíneos del lecho receptor, así como los del tejido
injertado invaden la capa de fibrina, que es reemplazada gradualmente por tejido
conectivo. Una semana después se establece una conexión fibrosa entre el colgajo
y el tejido subyacente (1, 9, 13).
Según Wilderman y Wentz, en 1965, en un estudio en perros, dividieron el
proceso de cicatrización en cuatro estadios (1) (Fig. 90):
a. Estadio de adaptación (de 0 a 4 días)
El colgajo está separado de la superficie radicular expuesta por una delgada
capa de fibrina que contiene leucocitos polimorfonucleares. El epitelio que
cubre al colgajo de tejido trasplantado empieza a proliferar y toma contacto
con la superficie dental a nivel del borde coronario del colgajo después de
algunos días (1, 17).
b. Estadio de proliferación (de 4 a 21 días)
Al inicio de este estadio, la capa delgada de fibrina situada en la superficie
radicular y el colgajo es invadida por tejido conectivo, que prolifera desde la
cara interna del colgajo (1).
75
Después de 6 a 10 días se observa la aposición de una capa de fibroblastos
sobre la superficie radicular. Al concluir la fase de proliferación se forman
las fibras colágenas delgadas adyacentes a la superficie radicular, aunque no
se ha observado una unión fibrosa entre el tejido conectivo y la raíz. Del día
10 al 14, el borde coronario del epitelio de la herida prolifera hacia apical, a
lo largo de la superficie radicular (1, 17). Del día 4 al 14, se produce
actividad osteoclástica con un promedio de reabsorción de 1mm de la cresta
interdental (17).
c. Estadio de inserción (de 21 a 28 días)
En este estadio se insertan fibras colágenas delgadas en una capa de
cemento nuevo formado sobre la superficie radicular en la porción apical
de la recesión (1, 17).
d. Estadio de maduración (de 28 a 180 días)
Se caracteriza por la formación continua de fibras colágenas. Después de
2 a 3 meses se insertan haces de fibras colágenas en la capa de cemento
que está sobre la superficie radicular cureteada en la porción apical de la
recesión (1, 17).
En este estadio puede ocurrir que las células del ligamento periodontal
formen una inserción fibrosa en la superficie radicular o bien que las
células epiteliales proliferen y formen una barrera protectora (epitelio de
unión largo) hacia el tejido conectivo gingival (1).
En las recesiones tratadas con colgajos pediculados, histológicamente, la
reparación consiste de una combinación de una inserción de tejido conectivo
(2.1mm) y del epitelio de unión largo (2.0mm) (1, 17). Así también se
produce una neoformación de cemento. En esas zonas se consiguió un éxito
del 50% de recubrimiento de la recesión y se presentó una nueva inserción de
tejido conectivo (1).
76
El uso de membranas para la regeneración tisular guiada entre la superficie
radicular expuesta y el colgajo pediculado genera mucha más inserción de
tejido conectivo, y se consigue un 79% de recubrimiento de la recesión (1).
Figura 89. Esquema gráfico de la cicatrización después del procedimiento de colgajo
pediculado. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología
odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
Figura 90. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada con el
procedimiento de colgajo pediculado, los cuadros numerados muestra los estadios de
cicatrización. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología
odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
77
2. Cicatrización de injertos libres
Durante el proceso de cicatrización, alrededor del segundo día, el injerto epitelial
original esta casi completamente descamado, mientras que el tejido conectivo
subyacente es “aceptado” (1, 13). La nueva epitelialización se produce de las
células basales remanentes y la mucosa circundante. El epitelio plano que crece
de la mucosa no queratinizada por encima del trasplante se diferenciará en
mucosa queratinizada (13).
El “puenteo” es un fenómeno de cicatrización, en la cual se produce la formación
de una circulación colateral proveniente de los bordes vasculares adyacentes al
lecho (1).
La “fluencia de la inserción”, es otro fenómeno ocurrido durante la cicatrización
después del procedimiento de injerto libre, lo cual produce una migración
coronaria del margen de tejido blando (1).
La cicatrización de los injertos libres se lleva a cabo sin complicaciones si el
injerto de 1mm de grosor contiene lámina propia además de epitelio (un máximo
de 0.5mm). El éxito del injerto libre no depende del epitelio sino más bien del
tejido conectivo subepitelial (13).
Después de una semana el injerto y el lecho receptor han cicatrizado y está
cubierto por una nueva capa epitelial. La queratinización se lleva a cabo después
de la cuarta semana (13). Dependiendo de la extensión del injerto libre la herida
palatina se reepiteliza de 1 a 2 semanas posterior al procedimiento (13).
Harris y Majzoub (1) analizando histológicamente hallaron una mínima
formación de cemento nuevo y que la cicatrización resulta en la formación de un
epitelio de unión largo.
La cicatrización de los procedimiento de injertos libres, al igual que en el de los
injertos pediculados, puede establecer una inserción de tejido conectivo en la zona
apical y lateral de la recesión, así como la formación de una inserción epitelial (1).
78
Figura 91. Esquema gráfico de la cicatrización de un injerto libre
colocado sobre un lecho receptor de tejido conectivo. (Tomado de: Jan
Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta ed.
Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
Figura 92. Esquema gráfico de un corte transversal del área tratada con
un injerto libre. (Tomado de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e
implantología odontológica. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2003).
79
Figura 93. Esquemas gráficos en las que se ilustran las tres fases en la
que se dividen el proceso de cicatrización de un injerto libre. (Tomado
de: Jan Lindhe. Periodontología clínica e implantología odontológica. 4ta
ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2003).
Algunos autores, Oliver y Nobuto, dividen la cicatrización de injertos libres en (1)
(Fig. 91-93):
a. Fase inicial (de 0 a 3 días)
Se forma una capa delgada de exudado entre el lecho receptor y el injerto. En
esta fase el tejido injertado sobrevive con una circulación plasmática
avascular que proviene del lecho receptor (1, 13).
80
El epitelio del injerto se degenera y más tarde se descama (1, 13). Como el
colgajo depende de las características de su lecho receptor para la difusión
del plasma y la revascularización ulterior, el uso de injertos libres para el
tratamiento de las recesiones conlleva un alto riesgo de fracaso (1) (Fig. 93).
b. Fase de revascularización (de 2 a 11 días)
Aproximadamente al 4 ó 5 día de realzado el procedimiento, se establecen
anastomosis entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y los del injerto.
Después se produce la proliferación de capilares, que gradualmente
constituye una densa red de vasos sanguíneos en el injerto (1). La
reepitelización del injerto ocurre principalmente por la proliferación del
epitelio desde los tejidos adyacentes (1, 13) (Fig. 93).
c. Fase de maduración del tejido (11 a 42 días)
En esta fase, el número de vasos sanguíneos en el injerto trasplantado se va
reduciendo gradualmente y, después de aproximadamente 2 semanas, el
sistema vascular del injerto aparece normal. El epitelio madura gradualmente
formando una capa queratinizada (1, 13) (Fig. 93).
81
II.6. COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE RECUBRIMIENTO
RADICULAR
En un reporte de 6 meses, tanto el procedimiento de CPL como el de CPC, presentan
un promedio de 2.7mm de cobertura de tejido blando, con un porcentaje de cobertura
de la recesión del 67% (17, 25) (Tabla 11). La única diferencia entre las dos técnicas
es un aumento en la exposición radicular de aproximadamente 1mm en el área
donante en el CPL, mientras que en el CPC no se observa esta recesión; estos
resultados se mantuvieron estables por 3 primeros años (17).
PROCEDIMIENTO PERIODONTAL Recubrimiento
radicular (%)
Duración del
estudio (años)
Colgajo pediculado posicionado lateralmente 36-67 1-3
Colgajo posicionado coronalmente 67-98 1-3
Injerto epitelizado 43-84 1-3
Injerto de tejido conectivo 65-85 1-5
Colgajo pediculado combinado con barrera
de membrana 48-87 1-2
Injerto de tejido conectivo cubierto por
colgajo posicionado coronalmente 88-98 1-4
Tabla 11. Porcentaje de recubrimiento radicular obtenido por los
procedimientos periodontales. (Modificado de: Kassab M, Cohen R. Treatment
of gingival recession. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1499-1506).
Wood y col, concluyen que sea cual fuese la técnica de colgajo pediculado realizado,
la reabsorción de la cresta interdental dependerá del grosor del colgajo, siendo el de
menor grosor el que está asociado con una pérdida ósea postoperativa mayor. Es así,
82
que el promedio reabsorción ósea para colgajos a grosor parcial es de 0.62mm;
mientras que para colgajos a grosor total es de 0.98mm (17).
Pfeifer y Heller, reportaron que el CPL a grosor total tiene el mejor pronóstico para el
recubrimiento radicular que el CPL a grosor parcial; por lo tanto, el CPL a grosor total
es apropiado para recubrir la raíz, mientras que el CPL a grosor parcial es adecuado
para incrementar el ancho de la encía adherida (27).
El CPC es un procedimiento limitado a una profundidad de recesión equivalente a o
menos de 3mm. Así, como también, necesita una banda queratinizada de al menos
1mm de altura (11). Con esta técnica se puede obtener un recubrimiento radicular
completo de un 84-98% con una ganancia de recubrimiento promedio de 3.2mm (17).
El uso de una membrana de barrera o tejido conectivo, junto con el CPC, no brinda un
mejor resultado que el CPC solo (11).
La técnica de ITC cubierto por CPC proveen un mejor resultado que el CPC solo,
tanto mejorando el recubrimiento radicular completo y la reducción de la recesión (17,
26). También permite aumentar el epitelio queratinizado (26). Esto puede estar
relacionado con:
o La habilidad de la irrigación sanguínea bilaminar de ambas superficies
periostales y el contorno del colgajo en beneficio de la supervivencia del
injerto en la superficie radicular (26).
o La capacidad del injerto para reducir la contracción del margen gingival
posicionado coronalmente durante la fase de cicatrización del procedimiento
de CPC (26).
Holbrook y Ochsenbein, en una selección al azar de casos, los cuales se trataron con
IE, reportaron que en recesiones de menos de 3mm se consigue un recubrimiento del
95.5%; en una recesión de 3-5mm se consigue un recubrimiento del 80.6% y en
recesiones mayores de 5mm un recubrimiento del 76.6% (17). En términos de
aumento gingival, los IE actúan mejor que los otros procedimientos (21).
83
Roccuzo, Zucchelli y col, compararon membranas reabsorbibles y no absorbibles
utilizadas en la técnica de colgajo pediculado combinado con barrera de membrana;
con la primera se consiguió un 82% de RR; mientras que la segunda un 83% (17).
Con estos resultados se concluye que con ambos tipos de membrana se consigue
similares porcentajes de RR.
Pini Prato y col, reportaron que con técnica de colgajo pediculado combinado con
barrera de membrana (no reabsorbible) se obtiene un 72% de RR; mientras que la
técnica de ITC cubierto por CPC se obtiene un 70% de RR (17).
Muller, comparó la técnica de colgajo pediculado combinado con barrera de
membrana con la técnica de ITC cubierto por CPC, en recesiones de 1.5-3.5mm; con
la primera técnica se obtuvo un 50% de RR; mientras que con la segunda técnica se
obtuvo un 82% al año de haber realizado los procedimientos. Harris, en un estudio
similar, reportó un promedio del 92% de RR después de 6 meses; y un 58% a los 25
meses de haber realizado la cirugía (17).
Cuando, por diversos factores, las técnicas de ITC no son tomadas en cuenta, las
técnicas de CP son más prevalentes en maxilar superior; mientras que las técnicas de
IE son más prevalentes en el maxilar inferior, esto debido al resultado estético (21).
84
III. CONCLUSIONES
1. La recesión gingival es una deformidad mucogingival que presenta una alta
prevalencia en poblaciones con estándares de higiene elevados.
2. Los factores etiológicos de las recesiones gingivales son diversos, pero antes
de iniciar la terapia mucogingival, y para asegurar el éxito de la misma, primero se
deben modificar los factores desencadenantes.
3. El biotipo gingival grueso es el más asociado con la salud periodontal, debido
a que es más resistente a la disminución del tejido interproximal.
4. Diversos autores coinciden que la principal indicación para el recubrimiento
radicular es el problema estético.
5. La clase I y II de Miller presentan un mejor pronóstico post-quirúrgico de
recubrimiento, debido a que no hay una pérdida de tejido blando y óseo
interproximal.
6. La clase IV de Miller presenta un pronóstico desfavorable post-quirúrgico de
recubrimiento, para este caso se utilizará otro tipo de procedimiento quirúrgico,
con la que restituya la altura del tejido periodontal interdental.
7. En términos de recubrimiento radicular, ningún procedimiento quirúrgico es
superior a otro, todo depende de la adecuada selección del caso; el tiempo
quirúrgico (con lo que se asegura la vascularización y supervivencia del colgajo o
injerto) y los cuidados postoperatorios.
8. En términos de aumento gingival, las técnicas de injertos epitelizados actúan
mejor que las otras técnicas.
9. Los colgajos avanzados coronalmente consiguen un recubrimiento radicular
relativamente mayor al producido por los colgajos rotacionales.
85
10. Los colgajos desplazados lateralmente y de doble papila son técnicas que
requieren indicaciones muy precisas, además de gran habilidad del clínico para
realizarlas.
11. En los procedimientos de injertos libres, el injerto extraído de áreas donantes
debe tener un grosor entre 1.5-2mm. Para el caso de los colgajos pediculados, se
recomienda un espesor de colgajo de 0.8mm para conseguir un recubrimiento
radicular completo.
12. Con la técnica de injerto epitelizado se consigue un menor recubrimiento
radicular completo a comparación de la técnica de injerto de tejido conectivo, con
el cual se consigue un mayor recubrimiento.
13. Diversos estudios han demostrado que los injertos de tejido conectivo cubierto
por colgajo posicionado coronalmente presentan una alta tasa de éxito de
recubrimiento radicular.
14. Los injertos tomados de la zona palatina presentan un postoperatorio molesto
para el paciente, especialmente cuando se extraen injertos epitelizados.
15. Los resultados de recubrimiento radicular postoperatorios disminuyen con el
transcurrir de los meses. Hasta los primeros 12 meses se produce el fenómeno de
“creeping attachment” o inserción progresiva, el cual aumenta hasta en 1mm el
recubrimiento radicular.
86
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