Date post: | 24-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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APENDICITIS AGUDA
María Eugenia Torres Pérez
Introducción a la Cirugía y su Técnica
GENERALIDADES
Embriológicamente aparece en la 8a semana de vida embrionaria
El tejido linfoide aparece en el apéndice unas 2 semanas después del nacimiento.
Funciona como:
Órgano linfoide para maduración de linfocitos B. Producción de inmunoglobulinas. Secreción de moco.
ANATOMÍA
Formación diverticular. 5-8 cm. Nacimiento en la
convergencia de las tenias colónicas.
A 2-3 cm debajo de la válvula ileocecal
ANATOMÍA
La luz apendicular se comunica con el ciego.
Sus relaciones:
Posterior es con el psoas ilíaco.
Anterior con la pared abdominal, epiplón mayor y asas del ilion.
ANATOMÍA
Irrigación:
Arteria apendicular y la base puede recibir riego de cecal anterior o posterior.
La vena sigue el trayecto de la arteria
Inervación:
Se origina de T10 que limita de la región periumbilical hasta el ciego y parte terminal del colon
HISTOLOGIA
La pared esta compuesta por:
Mucosa (misma que la colónica)
Submucosa (rico en tejido linfoide)
Muscular (circular y longitudinal)
Serosa.
MEDIOS DE SOSTÉN
Su base:
Tenia Epiplóica Tenia Mesocólica Tenia Libre
Mesoapéndice
VARIANTES DE POSICIÓN
Posición alta Posición media Paracecal o subcecal Paraileal Retrocecal Retroileal Anterioileal Derecha Pelvica Iliocecal
VARIANTES DE POSICIÓN
Posiciones + frecuentes:
Retrocecal (-65%) Pélvica (-30%) Subcecal (-5%) Preileal (-2%) Retroileal (-1%)
APENDICITIS AGUDAANTECEDENTES HISTORICOS
1581 Peritiflitis
1736 Primera apendicectomía por Amyand.
1886 Reginald Fitz entidad clínica que requiere TX quirúrgico.
1889 Charles McBurney describe las manifestaciones clínicas,
el punto de hipersensibilidad máxima y la incisión.
DEFINICION
Inflamación de la apéndice cecal.
Debido al bloqueo de la luz y seguido de una infección agregada.
Es la causa mas común de peritonitis localizada.
INCIDENCIA
10% de la población
Adulto joven mas frecuenta en la edad de los 20´s
Relación H:M antes de la pubertad es de 1:1, durante la pubertad es de 2:1 hasta 3:1
El 84% de las apendicectomías son por alteración aguda
Apéndices normales 16%
ETIOLOGIA
Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%
Fecalitos 35% (fibra vegetal, entra y se pega de calcio y moco, crece y se impacta)
Cuerpos extraños 5% (Áscaris, amebomas, semillas, huesos)
Tumores 1%
I mpacto de bario
APENDICITIS AGUDAPATOGENIA
Bloqueo proximal Acumulo de secreción Distensión Aumento de la presión
intraluminal Compromiso del drenaje
linfatico edema
Multiplicación bacteriana y paso por la pared
Ingurgitación vénulas y capilares
Aumento en el flujo arteriolar Se supera la presión arteriolar
con compromiso vascular Infartos, necrosis y
perforación Ocurre en 48 hrs
APENDICITIS AGUDAPATOGENIA
BACTERIOLOGIA Escherichia coli 80% Bacteroides fragilis 70% Pseudomonas 40% Peptostreptococcus Bacteroides splanchnicus Lactobacilus
APENDICITIS AGUDACUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS Dolor abdominal que
inicia periumbilical y se termina localizando en FID (Dolor Migratorio) 4-6hrs
Anorexia 90%Vómitos 70% Posterior al dolor
Diarrea 10%Marcha claudicante
APENDICITIS AGUDACUADRO CLINICO
Dolor Abdominal + Náuseas y Vómito + Fiebre = Tríada de
McBurney
Hiperestesia cutánea + Resistencia muscular + Punto de Mc Burney = Triada de Dieulafoy
APENDICITIS AGUDACUADRO CLINICO
Tacto rectal / Vaginal Hipertermia Dolor hacia FID Abombamiento en fondo
de saco de douglas Masa palpable
APENDICITIS AGUDAEXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales Taquicardia y febrícula
Íleo Paralítico Signo de Aaron Signo de Blumberg Signo de Chutro Signo de Chase Signo de Cope (Psoas) Signo de Cope (Obturador)
Signo de DumphyGuenneau de MussySigno de McBurneySigno de OttSigno de RovsingSigno de Tejerina-Foter-
Ingam
LABORATORIO
Leucocitosis arriba de 10,000 con predominio de polimorfonucleares
Presencia de neutrofilia y bandemia
APENDICITIS AGUDADiagnóstico
Química sanguínea con retención de azoados
EGO: 25% con piuria, albúmina y hematuria
Prueba serológica de embarazo
GABINETE USG apendicular, sensibilidad
78-96%, especificidad 85-98% Con engrosamiento de la pared,
distension luminal formacion de abseso, liquido libre
TC apendicular
APENDICITIS AGUDADiagnóstico
Placa simple de abdomen decúbito y de pie
Línea preperitoneal borrada Desviación de la columna a la derecha Psoas borrado en el tercio inf. Niveles hidroaéreos Íleo segmentado Calcificación a nivel del apéndice
APENDICITIS AGUDADiagnóstico
Gastrointestinal
1. Úlcera Péptica Perforada
2. Duodenitis
3. Perforación intestinal
4. Divertículo de Meckel
5. Diverticulitis del Colon
6. Ileítis Terminal
7. Gastroenteritis
8. Colecistitis Aguda
Urinario Cólico Renal o Ureteral
2. Cistitis Aguda
3. Pielonefritis Aguda
Subdiafragmática
1. Neumonia Basal Derecha
Ginecológico
1. Embarazo Ectópico
2. Salpingitis Aguda
3. Rotura de Ovario / Folículo
4. EPIC
APENDICITIS AGUDADiagnóstico Diferencial
Pared abdominal
1. Hematoma Muscular
Endócrina - Metabólica
1. Cetoacidosis Diabética
2. Porfiria Aguda
3. Adenitis
Hiperemia Edema Congestión Tensión No hay compromiso de
vasos Benigna, no requiere drenaje o antibióticos
APENDICITIS AGUDAFase I Catarral o Benigna
Lo anterior mas:
Exudados purulentos Natas de fibrina Las bacterias llegan a la
serosa El epiplón la cubre
APENDICITIS AGUDAFase II Purulenta o Abscedada
Lo anterior mas:
Compromiso con la arteria apendicular
Gangrena y necrosis
APENDICITIS AGUDAFase III Gangrenosa
Hay perforación de los sitios de necrosis
El epiplón se adhiere para sellar la perforación
APENDICITIS AGUDAFase IV Perforada
QUIRÚRGICO Incisiones: McBurney (oblicua) Rockey-Davis transversa) Media (vertical) Battle o paramedia
derecha (vertical)
APENDICITIS AGUDATRATAMIENTO
INCISIÓN TRANSVERSA
Rockey-Davis
5cm de longitud
Obesos
Excelente aspecto estético
Apéndice retrocecal
APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
INCISION MEDIA
8-10 cm de longitud
Cuando existe duda sobre un Dx diferencial
Apéndice abscedada
APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
INCISIÓN OBLÍCUA McBurney
5cm de longitud
Sobre el área del apéndice
Apéndice retrocecal
APENDICITIS AGUDA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Técnica anterógrada Técnica retrógrada
EXTRACCION DEL EXTRACCION DEL APÉNDICEAPÉNDICE
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA
Incisión Fascia de Camper y Escarpa
Aponeurosis oblicuo mayor
Separa fibras musculares
Aponeurosis posterior
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA
Se pinza peritoneo Verifica ausencia de víscera
en las pinzas Se incide peritoneo Explorar cavidad abdominal Se localiza válvula ileocecal
o el ciego
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA
Se identifica apéndice cecal o su base
Se extrae el apéndice Se protege herida
quirúrgica
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA
Se visualiza y estudia mesoapéndice
Se pinza y corta
Se liga mesoapéndice con seda 00
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA
Se fija base de la apéndice entre dos pinzas Kelly
Se corta entre ellas Se retira apéndice del
campos quirúrgico Se liga en dos tiempos
y/o con un punto transfictivo
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA
1. Técnica de Ochsner
2. Técnica de Anton Lilly
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN
1. Técnica de Parker Kerr
2. Técnica de Pouchet
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA, MANEJO DEL MUÑÓN
Valoración de la necesidad de colocar drenaje
Previa cuenta de material y textiles
Cierre por planos de forma convencional
APENDICITIS AGUDATÉCNICA QUIRÚRGICA
PREOPERATORIAS
Perforación apendicular Peritonitis generalizada Choque séptico Absceso intraabdominal
POSOPERATORIAS Absceso de pared Absceso residual o intra-
abdominal Hemorragia Fístula estercorácea Peritonitis Necrosis del ciego
APENDICITIS AGUDACOMPLICACIONES
Es un doble reto Diagnostico y tratamiento oportuno Sintomatología similar a los del
embarazo Leucocitosis Migración del apéndice Ultrasonografía
APENDICITIS AGUDAEMBARAZO
Menos del 10% corresponden a mayores de 60 a. pero el 50% de la mortalidad corresponde a este período
Sintomatología que semeja otros males
Tratados generalmente con medicamentos hasta que se encuentran en malas condiciones
La leucocitosis podría no estar presente
APENDICITIS AGUDAANCIANOS E INMUNOCOPROMETIDOS
Neoplasias
Las neoplasias de la apéndice son raras, generalmente se encuentran ya en el estudio histopatológico
Las neoplasias benignas no tienen importancia clínica ya que solo representan una etiología mas de apendicitis
Las neoplasias malignas son de tres tipos: Carcinoide, Adenocarcinoma y Mucoide.
APÉNDICEOTRAS PATOLOGÍAS
Carcinoide
0.5%, 45% de los carcinoides del intestino, 2.9% presentan malignidad biológica por METS
Tumores pequeños duros, circunscrita de color amarillo pardo
¾ se encuentran en la punta 10% en la base Tratamiento es la apendicetomía, de ser
necesario colectomía y resección del mesenterio con ganglios
APÉNDICEOTRAS PATOLOGÍAS
Adenocarcinoma
Se denomina de tipo colónico por las características
El tratamiento es colectomía con resección del mesenterio
Pronostico similar al cáncer de colon
APÉNDICEOTRAS PATOLOGÍAS
Mucocele
Tumoración por dilatación quística de material mucoide Benigna Maligna es una adenocarcinoma papilar mucoso Puede presentarse de manera sincrónica un tumor mucinoso de
ovario Tratamiento quirúrgico
APÉNDICEOTRAS PATOLOGÍAS
BIBLIOGRAFÍA
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986;15(5):557.
Davies GM, Dasbach EJ, Teutsch S. The burden of appendicitis-related hospitalizations in the United States in 1997. Surg Infect 2004; 5(2):160.
Hong JJ, Cohn SM, Ekeh AP, et al. A prospective randomized study of clinical assessment versus computed tomography for the diagnosis of actueacute appendicitis. Surg Infect 2003;4(3):231.
Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998;338(3): 141.
GRACIAS