Aporte de las EPS a la salud de los

Colombianos

Aporte de las EPS a la salud de los

Colombianos

La participación de actores privados en el aseguramiento en salud, ha

beneficiado la población...Regimén Contributivo

Los Logros de la Ley 100, en estos 12 años son la

sumatoria de todos los esfuerzos: Contributivo.

Gobierno: MPS, SIS, Fosyga

Aseguradores: EPS Privadas

Aseguradores: EPS Públicas

Aseguradores: EPS Adaptadas

Prestadores: Privados

Prestadores: Públicos

Medicos y Paramédicos

Usuarios:

Insumos y Medicamentos

Empleados en las EPS

Usuarios 15 millones

El sistema de Salud es una Responsabilidad Compartida.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS):• Establecer los contenidos y financiación del POS (valor de la

UPC y Copagos y Moderadoras)• Definir los criterios de selección de beneficiarios del

Régimen Subsidiado.El Ministerio de la Protección Social:

• Regular Supervisar, Vigilar y Controlar el Sistema.• Atender las políticas, planes, programas y prioridades del

Gobierno en la lucha contra las enfermedades y en el mantenimiento y educación, información y fomento de la salud.

La Superitendencia Nacional de Salud • Inspección, Vigilancia y Control de las EPS e IPS.El FOSYGA:• Cuenta administrada por encargo fiduciario para el manejo

de los recursos del sistema en las subcuentas de Compensación, Solidaridad, Promoción y Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT).

El sistema de Salud es una Responsabilidad Compartida.

Las Entidades Promotoras de Salud responden por:

• Por promover la afiliación, recaudar los aportes y garantizar la prestación de los servicios de salud a los afiliados de acuerdo con el Plan de Beneficios (POS) establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) el cual preside el Ministro de Protección Social y en donde participan además el Ministro de Hacienda y representantes de varios sectores.

Los Departamentos, Distritos y Municipios responden por:

• Los servicios no incluidos en el POS de carácter colectivo como el control de vectores que transmiten el Dengue o la Malaria, las campañas masivas de vacunación y de promoción y prevención para la población en general.

• Los Servicios para la población no cubierta en el Régimen Contributivo

El sistema de Salud es una Responsabilidad Compartida.

Las Instituciones Prestadoras de Servicios tanto Privadas y Públicas responden por:

• La atención inicial de urgencias en forma independiente al régimen al que pertenece el usuario y su tiempo de afiliación al sistema, con cargo a:– Las EPS– Los Entes Territoriales (Departamentos, Distritos y

Municipios)– Ambos, EPS y Entes territoriales.

• Atención a la población no afiliada al sistema, con cargo a entes territoriales

• Atención de servicios no contemplados en el POS

El papel de las EPS en este Sistema

• En urgencias, las EPS autorizamos la continuidad en la atención ya sea en la misma institución o en otra institución de la red, de acuerdo con las recomendaciones del médico tratante.

• En las demás atenciones facilitamos el acceso a través de sistemas ágiles para el otorgamiento de las citas y las autorizaciones de servicios.

• Ofrecemos una red de IPS que garantiza la atención con calidad de la totalidad de las necesidades en salud de nuestros afiliados.

La responsabilidad de otros actores:

• Dado que la relación de aseguramiento es entre la EPS y el usuario, es corriente que las EPS sean consideradas las responsables de todos los inconvenientes y problemas del sistema.

• Sin embargo, en investigaciones recientes sobre las

fallas en la atención inicial de urgencias que se asociaron con el fallecimiento de algunos usuarios, la SNS sancionó tanto a prestadores como a Entes territoriales por no asumir sus funciones en la atención

inicial de urgencias.

• Cobertura– En 1993 cuando se aprobó la ley, sólo el 18 por

ciento de los colombianos se encontraban afiliados a la seguridad social mientras que la población pobre tenía deficiencias graves de atención. En la actualidad, el 82 por ciento de la población se haya afiliada al SGSSS.

– En el 2005, 15 millones están afiliados en el Régimen Contributivo y 19 Millones más en el Régimen Subsidiado.

• Justicia– El mayor aumento en la cobertura en la

población se ha dado en los sectores más pobres: la población rural cubierta pasó del 7 al 52 por ciento y la de menores ingresos que pasó del 9 al 49 por ciento.

Cobertura con ... Justicia Debido a la Ley 100, luego de 12 años:Logros

• Equidad

– En 1992, el 20 por ciento más pobre de la población. recibía el 20 por ciento de los subsidios en salud. Actualmente esta población recibe el 41 por ciento de estos subsidios.

– En 1992, el 58 por ciento los subsidios se destinaban a población de mayores ingresos. Actualmente a esta población le llega el 18 por ciento de estos subsidios.

Cobertura con ... Equidad Debido a la Ley 100, luego de 12 años:Logros

Cobertura con ... Eficiencia Debido a la Ley 100, luego de 12 años:

• Eficiencia

– El gasto per cápita en salud en Colombia equivale a U$ 160 por año frente a U$ 1.700 en Inglaterra y U$ 350 en Brasil; el país gasta una décima parte de los que gasta Inglaterra y la mitad de lo que gasta Brasil.

– Si se tiene en cuenta que de acuerdo con encuestas hechas por la Defensoría del Pueblo (2003 y 2005) la satisfacción de los usuarios en la Calidad del Servicio recibido en las EPS superó el índice del 82%, se puede concluir que en efecto hay eficiencia social en la utilización de los recursos.

Logros

Evolución UPC• Aunque el valor real de la UPC

ha perdido capacidad adquisitiva, las EPS han ejecutado diversas estrategias orientadas al control del gasto, con criterios de calidad, para optimizar los recursos de la UPC.

• Pero la presión del alto costo, tutelas, medicamentos y procedimientos NO POS, nuevas tecnologías estan desbordando los niveles de siniestralidad.

• Lo positivo es que se ha

contribuido a que el Estado Colombiano obtenga eficiencia social al cubrir a más personas con un plan cada día más completo, por un valor similar al del año 1995.

• Situación prácticamente única a nivel mundial y por la cual la Organización Mundial de la Salud le otorgó reconocimiento reciente.

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

Debemos proteger economicamente el Sistema de los factores que lo estan afectando...

Proteger Economicamente el Sistema

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

Costo Médico:

Gasto Médico: Enfermedades de Alto Costo

Participación sobre I.Operacionales Enfermedades Catastróficas

87,7

Proteger Economicamente el Sistema

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

Margen Operacional

Valor de Cotización vrs. Valor de UPC

Contenidos del POS vrs. Valor de UPC

Contenidos NO POS vrs. Disponibilidad de recursos

Con los Recursos de un país del tercer mundo

“Producto” para un país del primer

mundo

Proteger Economicamente el Sistema: Buscar el equilibrio.

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

Cumplimos nuestra Misión: Afiliación Régimen Contributivo

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIActividades Médicas durante el 2005Actividades Médicas durante el 2005

Cubrimos todas las necesidades en salud de la familia

• Para una población afiliada

de

12’900.000

• Medicina General

26’000.000de Consultas

• Medicina Especializada

10’000.000de Consultas

• Tratamientos ambulatorios

1’000.000Procedimientos

• Atención de Urgencias

8.500.000Procedimientos

• Fórmulas Médicas entregadas

24’500.000

Cubrimos todas las necesidades en salud de la familia

• Para una población afiliada

de

12’300.000

• Tratamientos Usuarios Alto Costo

20%de los ingresos UPC

• Tratamientos Hospitalarios

700.000Procedimientos

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIActividades Médicas durante el 2005Actividades Médicas durante el 2005

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

Cubrimos a todas las madres y sus bebés

• Mortalidad Materna •Bajo peso al nacer

• EPS ACEMI • EPS ACEMI

• EmbarazoLas mujeres afiliadas a las EPS tienen 43% menos de proba-bilidad de morir por compli-caciones durante el:

•Embarazo.

•La atención del parto

•El post-partoFrente a las demás mujeres del país.

El país entre los años 2001 y 2005 disminuyó de 99 a 68 muertes maternas por cada 100,000 niños nacidos vivos.

En Colombia para el año 2005 de cada 100 niños que nacen 6 presentan bajo peso al nacer.

En las EPS agremiadas de cada 100 niños que nacen menos de 4 presentan bajo peso al nacer.

Cada mujer embarazada durante la gestación tuvo más de 6 citas de control realizadas por profesionales de la salud.

Para el año 2005 atendimos 207.000 partos, prácticamente todos ellos a cargo de profesionales de la salud y en instituciones habilitadas.

En las EPS agremiadas es de 39 muertes por cada100,000 niños nacidos vivos.

EPS ACEMI

Aportamos a la Salud delos Colombianos con un mejor estado de Salud en nuestrosafiliados

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

CALIDAD del SERVICIO: OPORTUNIDAD Y PERCEPCIÓN

Evaluación de los Servicios de Salud que brindan las EPS: Privadas y Públicas 2.005 DEFENSORIA DEL PUEBLO: Programa de Salud: ISUS

OPORTUNIDAD medida ...

• En atención de urgencias• En medicina general• En medicina especializada• En cirugías• En exámenes de laboratorio• En imágenes diagnósticas• En atención odontológica• En entrega de

medicamentos

PERCEPCION medida ...

• Calificación del servicio de urgencias• Calificación del servicio medicina general• Calificación en medicina especializada• Calificación del servicio de cirugías• Calificación de laboratorios clínicos• Calificación de imágenes diagnósticas• Calificación del servicio de odontología • Satisfacción con red de prestadores • Calificación global de la aseguradora

Encuesta 2003: 77.60Encuesta 2005: 82,84 mejoró 5,24

Encuesta 2003: 73,40Encuesta 2005: 82,91 mejoró 9,51

En general todas las EPS deben mejorar el indicador de Libre escogencia del

prestador. Recursos y Costo Beneficio

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

Cumplimos con nuestra responsabilidad aún más allá del P.O.S.

Durante el 2.005 se interponen contra las EPS privadas tres tutelas por cada diez mil

atenciones médicas prestadas...

el 28% de las tutelas en salud

el 72% de las tutelas en salud

EPS ACEMI

EPS PUBLICAS

... más del 90 % de las tutelas interpuestas contra las EPS de ACEMI, se deben a

prestaciones NO contenidas en el POS, o por la carencia de los períodos mínimos de

cotización.

Medicamentos No POS

Procedimientos No POS

Períodos mínimos de cotización

Sobre el 100% de las tutelas en salud

Y esto por definición corresponden al Estado e Instituciones designadas para el efecto

por la Ley

* Defensoría del Pueblo 2005

• En las Compañías de Seguros es del 25% para el año 2005.• En el sector Financiero se ubica en más del 17% para el año 2005.• La rentabilidad de las principales IPS en el país es superior al 5%.• La rentabilidad de EPS privadas en el 2005: 0,07 %

• Para un inversionista Internacional debe superar el 3%

La Rentabilidad Operacional en 2005 por sectores muestra que:

Participamos en el Sistema con Compromiso Social

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

Participamos en el Sistema con Eficiencia

• $ 87.7 al pago de las facturas que le presentan los médicos, IPS, farmacias y demás prestadores por concepto de los servicios de salud que demandan los afiliados.

• $ 12,23 al funcionamiento de su operación y la promoción de la afiliación.

• $ 0,07 le queda como margen operacional, cifra que está muy por debajo del resto de sectores, incluyendo importantes IPS.

• El margen operacional tiende a disminuir cada año debido al incremento en los costos médicos el cual no alcanza a ser equilibrado con los mayores niveles de eficiencia administrativa de las EPS privadas.

• En Junio de 2006 las EPS privadas muestran en forma conjunta pérdida operacional.

De $100 que recibieron como ingresos operacionales las EPS asociadas en ACEMI en el año 2.005 se destinan:

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIResultados 2005Resultados 2005

EPS afiliadas a ACEMIEPS afiliadas a ACEMIINVERSIÓN 2005INVERSIÓN 2005

Encuesta de Satisfacción del Personal Médico Realizada por Napoleón Franco 2002

Inversión: En el Recurso Humano

En el 2.002: • La Tasa de desempleo de médicos era menor al 2%. Cuando la de la Población general era superior al 15%.

• Los médicos se vinculan laboralmente casi de manera inmediata

• Un 83% reportan tener vivienda propia

Ingreso Promedio Mes de un médico general.

• En 1.993 era de 5 (SMLV)• En 2.002 era de 8.2 (SMLV)

Ingreso Promedio Mes de un médico especialista.

• En 1.993 era de 5.8 (SMLV)• En 2.002 era de 16.4 (SMLV)

Se requiere integrar esfuerzos para: incrementar la cobertura con eficiencia

Universalidad:

• 8 millones de Colombianos con ingresos medios deben ser cubiertos por el Sistema de Seguridad Social

Sostenibilidad:

• El imperativo social es cubrir la mayor cantidad de servicios que necesita la población, con el flujo adecuado de los recursos disponibles.

Metas

Calidad en el sistema:

• Seguimos mejorando cada día la calidad de los servicios que hoy ofrecemos

Regulación:

• Se necesitan reglas de juego claras y estables por parte del Estado para todos los actores, bien sean usuarios, IPS, EPS, entes territoriales, empleadores, proveedores de servicios y medicamentos.

Se requiere integrar esfuerzos

Para mejorar el Sistema:Metas