Medicina interna 2: endocrinología. 1 Clase para Alumnos de 4º año de Medicina. Facultad de Medicina,Universidad de Concepción. DISLIPIDEMIAS Desde la Fisiopatología a la Clínica Dra. Cecilia Verdugo Salgado. DEFINICION DE DISLIPIDEMIAS Conjunto de alteraciones de la concentración de lípidos plasmáticos, asociado a riesgos adversos para la Salud . RIESGOS ASOCIADOS A DISLIPIDEMIAS 1. Mayor riesgo de Aterosclerosis en diferentes territorios arteriales : Arterias Coronarias, Carotídeas, Cerebrales y a nivel de las Arterias de extremidades inferiores. La evidencia actual sugiere que el principal factor lipídico implicado en la génesis de la placa aterosclerótica es el Colesterol transportado en Lipoproteínas de Baja Densidad (Colesterol - LDL ) , así como también en la inestabilidad de la misma, lo que , a su vez favorece la generación de un trombo sobre ella , seguido de la obstrucción de la arteria e infarto del tejido correspondiente. 2. Mayor riesgo de Pancreatitis, relacionado al aumento de Triglicéridos (TG ) plasmáticos, en concentraciones superiores a1000 mg /dl. A recordar : la primera prioridad de Manejo de Dislipidemia , en cuanto a prevención de Aterosclerosis es Colesterol- LDL FISIOPATOLOGIA del METABOLISMO LIPIDICO Los lípidos, son solubles en el plasma, gracias a que se integran con otras moléculas, formando las lipoproteínas. Si bien, la proporción de los componentes varía en las distintas Lipoproteínas, todas contienen un centro, donde se transporta Colesterol esterificado y Triglicéridos, y en la períferia , se distribuyen los demás componentes de la lipoproteína, esto es : apoproteínas, fosfolìpidos, y colesterol libre. Mediante Ultracentrifugación del plasma, se separan varias Clases de Lipoproteínas , según Densidad creciente (Tabla 1 ): 1.Quilomicrones y Lipoproteinas de muy baja densidad(sigla inglesa VLDL ), con alto contenido de TG, por lo cual flotan en el plasma. 2. Lipoproteinas de densidad intermedia (IDL ), contienen tanto Triglicéridos como Colesterol. 3. Lipoproteinas de densidad baja(LDL ), ricas en Colesterol. 4. Lipoproteínas de alta densidad (HDL ), poseen un rol protector, debido a que participan en el transporte reverso del colesterol, desde los tejidos al hígado para ser excretado via biliar (heces ). Tabla 1. Composición de las Lipoproteínas Lipoproteina Lípido principal Apo principal Quilomicrón TG exógeno B48, E VLDL TG endógeno B100, CII IDL Colesterol y TG E LDL Colesterol B100 HDL Fosfolípidos y Colesterol A1
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Medicina interna 2: endocrinología.
1
Clase para Alumnos de 4º año de Medicina. Facultad de Medicina,Universidad de Concepción.
DISLIPIDEMIAS
Desde la Fisiopatología a la Clínica Dra. Cecilia Verdugo Salgado.
DEFINICION DE DISLIPIDEMIAS
Conjunto de alteraciones de la
concentración de lípidos plasmáticos,
asociado a riesgos adversos para la Salud .
RIESGOS ASOCIADOS A DISLIPIDEMIAS
1. Mayor riesgo de Aterosclerosis en
diferentes territorios arteriales : Arterias
Coronarias, Carotídeas, Cerebrales y a nivel
de las Arterias de extremidades inferiores.
La evidencia actual sugiere que el principal
factor lipídico implicado en la génesis de la
placa aterosclerótica es el Colesterol
transportado en Lipoproteínas de Baja
Densidad (Colesterol - LDL ) , así como
también en la inestabilidad de la misma, lo
que , a su vez favorece la generación de un
trombo sobre ella , seguido de la obstrucción
de la arteria e infarto del tejido
correspondiente.
2. Mayor riesgo de Pancreatitis,
relacionado al aumento de
Triglicéridos (TG ) plasmáticos, en
concentraciones superiores a1000 mg /dl.
A recordar : la primera prioridad de
Manejo de Dislipidemia , en cuanto a
prevención de Aterosclerosis es
Colesterol- LDL
FISIOPATOLOGIA del METABOLISMO LIPIDICO
Los lípidos, son solubles en el plasma, gracias
a que se integran con otras moléculas,
formando las lipoproteínas. Si bien, la
proporción de los componentes varía en las
distintas Lipoproteínas, todas contienen un
centro, donde se transporta Colesterol
esterificado y Triglicéridos, y en la períferia ,
se distribuyen los demás componentes de la
lipoproteína, esto es : apoproteínas,
fosfolìpidos, y colesterol libre.
Mediante Ultracentrifugación del plasma,
se separan varias Clases de Lipoproteínas ,
según Densidad creciente (Tabla 1 ):
1.Quilomicrones y Lipoproteinas de muy
baja densidad(sigla inglesa VLDL ),
con alto contenido de TG, por lo cual flotan
en el plasma.
2. Lipoproteinas de densidad intermedia
(IDL ), contienen tanto Triglicéridos como
Colesterol.
3. Lipoproteinas de densidad baja(LDL ), ricas
en Colesterol.
4. Lipoproteínas de alta densidad (HDL ),
poseen un rol protector, debido a que
participan en el transporte reverso del
colesterol, desde los tejidos al hígado para
ser excretado via biliar (heces ).
Tabla 1. Composición de las Lipoproteínas
Lipoproteina Lípido principal Apo principal
Quilomicrón TG exógeno B48, E
VLDL TG endógeno B100, CII
IDL Colesterol y TG E
LDL Colesterol B100
HDL Fosfolípidos y Colesterol
A1
Medicina interna 2: endocrinología.
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Lo que hace diferente a una lipoproteína de
otra es la proporción entre estos distintos
componentes, ya que al cambiar estos,
cambian las propiedades físico-químicas de
la partícula. Además, las diferentes
apoproteinas constituyentes, determinan
función y vías metabólicas de cada
partícula (reconocimiento de receptores,
regulación de actividades enzimáticas , etc).
METABOLISMO NORMAL DE LIPOPROTEINAS
Ver Figuras 1y 2.
Vía exógena:
Esta vía permite la absorción y el transporte
eficiente de los lípidos alimentarios:
Triglicéridos (TG): se hidrolizan en la luz
intestinal por lipasas pancreáticas y junto
con los ácidos biliares forman micelas.
Colesterol y Retinol: son esterificados
(adición de un ácido graso) en el enterocito
para formar ésteres colesterilo o ésteres
retinilo, respectivamente.
Ácidos grasos de cadena larga: son
incorporados a los triglicéridos y empacados
con APO B-48, esteres colesterilo, esteres
retinil, fosfolipidos y colesterol para formar
quilomicrones, los que pasan al torrente
sanguíneo.
En el endotelio capilar del tejido
adiposo, del corazón y del músculo estriado
se encuentra una enzima, la
Lipoproteinlipasa (LPL), ella es la encargada
de hidrolizar los TG de los quilomicrones,
liberándose ácidos grasos libres los que son
captados y almacenados por las células
adyacentes (adipocitos, miocitos, etc). La
LPL tiene factores activadores como lo es la
Apo C II, que se encuentra especialmente
en la VLDL, y factores inhibidores como la
Apo CIII. Existen cuadros genéticos de
hipertrigliceridemia, provocados por
alteraciones de estas apolipoproteínas.
Luego de la hidrolización de los
quilomicrones, estos reducen su tamaño y
aumenta la concentración de esteres de
colesterol, denominándose “remanentes de
quilomicrón” , estos remanentes son retirados
rápidamente de la circulación por el hígado
mediante un proceso que requiere ApoE
para reconocer los receptores hepáticos.
Vía endógena:
Representa la síntesis hepática de la VLDL y
su metabolismo a IDL y LDL.
Al igual que los quilomicrones, los TG de las
VLDL se hidrolizan gracias a la acción de la
LPL (principalmente en tejido muscular y
adiposo). Cuando experimentan dicha
hidrólisis disminuyen su tamaño y se
transforman en IDL , las cuales contiene
cantidades equivalentes de colesterol y
triglicéridos.
El hígado retira entre un 40-60% de los IDL
mediante endocitosis mediada por
receptores de LDL a través de la unión a la
ApoE. La IDL restante es remodelada por la
lipasa hepática para formar LDL.
Aproximadamente 70% de las LDL de la
circulación son despejadas mediante
endocitosis mediada por el receptor LDL en
el hígado los que reconocen a las ApoB100
de las LDL. En la Hipercolesterolemia
Familiar(existen formas homocigotas y
heterocigotas ) falla el gen que codifica
para la ApoB100, lo cual se asocia con altas
concentraciones plasmáticas de LDL , y por
ende, hipercolesterolemia muy severa.
Figura 1. Circuitos metabólicos de las
lipoproteinas
Medicina interna 2: endocrinología.
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Figura 2. Vías metabólicas de las
Lipoproteinas
Autorregulación de Receptores de Colesterol
Cada célula que capta colesterol desde el
medio extracelular, puede frenar la síntesis
de nuevo colesterol, lo que realiza mediante
varios mecanismos:
1) Frenación de la HMG CoA reductasa
(Hidroximetilglutaril- coenzima A
reductasa): enzima encargada de
sintetizar el colesterol.
2) Disminución de los receptores de LDL.
3) Aumento de LCAT: enzima
encargada de esterificar el colesterol.
De este modo se impide que se acumule
colesterol en la célula. Sin embargo, el
colesterol no ingresa sólo a través de
receptores clásicos, sino también mediante
“receptores basureros ” ó “scavenger
receptors” los que no tienen mecanismos de
autorregulación, lo que permite que el
colesterol aumente en algunas células,
entre ellas ,las células endoteliales.
Metabolismo de la HDL y transporte
reverso de colesterol
La vía predominante de la eliminación de
colesterol es mediante la excreción hacia la
bilis.
El colesterol de las células periféricas es
transportado desde las membranas
plasmáticas de dichas células hasta el
hígado por las HDL, estas lipoproteínas son
sintetizadas en el hígado y en el intestino,
Las HDL contienen, principalmente ,ApoA1
y fosfolípidos (especialmente lecitina) ;
rápidamente adquieren colesterol no
esterificado, el que una vez incorporado en
ella es esterificado por la acción de la
Lecitin-colesterol-aciltransferasa (LCAT)
activada por la APOA1.
Durante la circulación de esta partícula, se
le pueden adicionar lípidos a la HDL,
provenientes de las superficies de los
quilomicrones o de las VLDL durante la
lipólisis (esto ocurre mediante la proteína de
transferencia de esteres de colesterilo: CEPT-
CholesTerol ester Transfer Protein- que
transfiere Triglicéridos a las HDL y devuelve
Colesterol a las VLDL y LDL).
En situaciones de exceso de LDL, éstas
partículas penetran en el endotelio,
sufriendo una serie de transformaciones
(oxidaciones , acetilaciones, glicosilaciones
en diabéticos,etc. ), produciéndose
Lipoproteinas modificadas, las cuales son
fácilmente reconocidas por los macrófagos,
que las captan , formándose las células
espumosas, con lo cual se inicia el depósito
de colesterol en la pared de la arteria.
Se considera que de todo el colesterol
que circula en nuestro organismo, un
70% proviene de la síntesis hepática y
sólo un 30% viene de lo que
absorbemos en la dieta. Por esto lo
más importante en cuanto al manejo
del colesterol es el factor endógeno.
Figura 3 . Vías metabólicas
Medicina interna 2: endocrinología.
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Resumen de Enzimas y Proteinas de
transferencia. Hidroximetil glutaril CoA reductasa –
