Apuntes de Farmacología General

¿Qué es la farmacología?

Ciencia que estudia los fármacos, que son toda aquella sustancia química que administrada en un ser humano produce alguna respuesta biológica o alteraciones en las funciones biológicas. Cuando se utiliza con fines beneficiosos recibe el nombre de MEDICAMENTO. Cuando no cumple ninguna función terapéutica, DROGA. Las áreas que abarca la farmacología son:

         historia de los fármacos         origen         propiedades físicas y químicas         efectos bioquímicos         efectos físicos         mecanismos de acción, absorción, distribución y biotransformación         efectos terapéuticos         efectos tóxicos Disciplinas de la farmacología:

Farmacocinética : Qué hace el organismo con el fármaco. Farmacodinámica : Qué efecto bioquímico y mecanismo de acción intrínseco, qué hace el

fármaco en el cuerpo. Farmacoterapia : Utilización de los fármacos en tratamiento y prevención de enfermedades. Toxicología : Los efectos tóxicos que producen los fármacos. Farmacognosia : Estudio del origen de los medicamentos a partir del reino animal y vegetal.

FARMACOCINÉTICAMovimiento que tiene el fármaco por el organismo una vez administrado. Abarca la absorción, distribución, metabolismo, excreción, efecto máximo y duración.  1. ABSORCIÓN

Velocidad con que pasa un fármaco desde su punto de administración hasta el punto de actuación.

Factores que influyen en la absorción:

       vía de administración       alimentos o fluidos       formulación de la dosificación       superficie de absorción, irrigación       acidez del estómago       motilidad gastrointestinal.  

       Vías de administración: Oral, parenteral y tópica. 

1. Oral: Acción localizada (sólo hace efecto en el tubo digestivo), acción sistémica (queremos q el fármaco se absorba para q ejerza su función en otro órgano). A esta vía también se le llama VÍA ENTERAL, por q por anatomía el fármaco, una vez q se absorbe, pasa por el hígado y posteriormente al órgano diana.

Una vez que el medicamento llega al intestino, el fármaco tiene que atravesar las barreras celulares de diferentes formas:      

Filtración: En este mecanismo los fármacos atraviesan las barreras celulares por unas soluciones de continuidad q hay en las células (canales acuosos), donde está el líquido intersticial. Por ahí pasa el fármaco por un proceso de filtración. Debe ser de bajo peso molecular para poder pasar esa barrera celular. Normalmente lo emplean sustancias q tengan carga eléctrica.

    Difusión pasiva: La utilizan los fármacos liposolubles. Se disuelven en la membrana celular, dependiendo de su liposolubilidad atraviesa la doble capa lipídica. Características:

         Fármaco liposoluble ( si no, no puede pasar)         A favor de gradiente de concentración (de donde hay más, a donde hay menos)         No consume energía

* La liposolubilidad depende del coeficiente de partición lípido-agua, del estado de ionización.

  Difusión facilitada: El fármaco necesita un transportador para atravesar la membrana, ya que no es liposoluble. Pero si existe transportador (específico o inespecífico) se une a él y se hace liposoluble para atravesar la membrana. Una vez dentro, suelta al fármaco y sale fuera para buscar otro. Tiene las mismas características q la difusión pasiva.

Transporte aditivo: Cuando el fármaco no liposoluble no tiene otra forma de atravesar, se une a un transportador q le ayuda a pasar la barrera celular. Lo suelta en el torrente sanguíneo. Lo q lo diferencia del anterior es q va contra gradiente, es decir, necesita energía.

 La liposolubilidad de un fármaco viene determinada por el estado de ionización del mismo, es decir, cuanto más ionizado, menos liposoluble.

Si un fármaco tiene naturaleza de ácido débil, en un medio ácido, predomina la fracción no ionizada (liposoluble). Entonces un fármaco ácido débil ¿dónde se absorbe mejor? En pH ácido, por la misma regla.

Un fármaco base débil en medio básico, predomina la fracción no ionizada (liposoluble), entonces se absorbe bien en medio básico. 2. Parenteral: Podemos distinguir:

1.      Vía sublingual: El medicamento se absorbe bien por los vasos de la lengua (venas raninas) que van directamente a la cava y al corazón, no pasan por el hígado. Ejemplos: Cafinitrina (tratamiento de la angina de pecho), Captopril (antihipertensivo), liotabs (Feldene flash), Alprazolan (Trankimazin, tratamiento agudo de crisis de ansiedad y pánico)También se pueden absorber por las mucosas de la boca (como un caramelo), como por ejemplo el fentanilo.

2.       Vía rectal: El medicamento se absorbe en la mucosa del recto. La administración se realiza por el esfínter anal. A veces esta vía puede comportarse como entérica, ya que se absorbe por el plexo hemorroidal y pasa al hígado. Es una vía de absorción muy rápida, pero no se sabe cuánto fármaco se absorbe. No se usa mucho. Ejemplos: Enema de corticoides para tratamiento de colitis ulcerosa, Diazepan que presenta absorción inmediata en las crisis convulsivas epilépticas y febriles.

3.       Intramuscular: El medicamento se administra en un plano muscular y a través de los vasos linfáticos y los capilares se absorbe en 30 minutos. Los planos musculares adecuados son el glúteo, deltoides, cuadriceps.  Inconvenientes:

   Más de 10 ml no se deben administrar porque podemos producir necrosis ulcerosa por compresión.

   Puede producir abscesos por mala maniobra aséptica.   Fármacos muy irritativos o muy continuos pueden formar quistes.

Consejos:   Importante desinfectar la zona.   Mejor con la nalga relajada.   Aspirar, porque si metes la medicación en un capilar puede producir sobredosis.

4.       Intradérmica: Su aplicación es en la dermis, para la buena administración se tiene que producir un habón en la superficie de la piel. Como ejemplo de esta vía podemos mencionar al Mantoux (prueba de la tuberculosa).

5.       Intraarterial: Directamente a la luz arterial. No se utiliza mucho en terapéutica, sí en diagnóstico (contraste), estén, cateterismo.

6.       Subcutánea: El medicamento se inyecta en el espacio subcutáneo y tarda en hacer efecto de 15-30 min. Ejemplo: Insulina.

7.       Intravenosa: Administramos el fármaco en el sistema venoso. La velocidad (tiempo) de absorción es cero.

Inconvenientes: Formación de abscesos, flebitis, que puede derivar en trombosis, provocando una

embolia a distancia. La flebitis se forma por la utilización repetida de la vía. En caso de alergia al medicamento, si es por vía oral nos da tiempo a atajarlo porque el fármaco se absorbe poco a poco y las manifestaciones son más suaves, a medida que llegan a la sangre se hace más severa. En la vía intravenosa, la reacción alérgica puede ser más grave, más seria y provocar un shock anafiláctico en cuestión de minutos y es de aparición brusca.

Otro inconveniente es que el medicamento hay que administrarlo de forma lenta (1 ml/ min.), ya que si lo hacemos más rápido podemos provocar hipotensión brusca, q se denomina shock de velocidad. Al notar el medicamento, el organismo cree que hay una subida de tensión arterial, entonces, de forma defensiva, la baja provocando una hipotensión brusca.

Otro inconveniente es si el paciente tiene insuficiencia cardiaca, que podemos provocar sobrecarga cardiaca. Por esta vía y dependiendo del medicamento podemos provocar cambios en el equilibrio electrolítico.

3. Tópica: Administración de un fármaco a través de la piel o mucosa para que cumpla un efecto localizado (ej. pomada antiinflamatoria) o para que se absorba y ejerza su función en otro órgano a través del torrente sanguíneo (vía transdérmica: pomadas, parches).

* El Fentanilo es un opiáceo de la misma familia de la morfina, que al ponerlo intramuscular el efecto dura ½ hora. En parches se libera de forma gradual y dura 72 horas. Es muy bueno para pacientes terminales.

* El Nitrito es un vasodilatador coronario. Antes se administraba en forma de crema pero no se podía controlar. También hay sublingual pero sólo para las crisis. Las pastillas incrementan el riesgo de padecer cáncer de estómago al unirse a las aminas (nitrosaminas cancerígenas). Por todo esto, la mejor forma de administración es la vía transdérmica, que es de absorción rápida y disminuye los efectos secundarios. El parche de nitrito hay que cambiarlo cada 12 horas. Los parches son de nitrato y se transforman en nitrito en el hígado gracias al sulfhidrilo que se acaban al cabo de 12 horas. El efecto dura 24 horas pero hay que quitarlo a las 12 horas para que al hígado le dé tiempo a reponerlo.

 Vía inhalatoria Se utiliza el árbol respiratorio para la administración. Con la utilización del fármaco por esta vía podemos generan tanto un efecto generalizador como localizado.

         Generalizado: anestesia. Se absorbe por los bronquios, capilares, torrente sanguíneo, cerebro.

         Localizado: Ventolín (salbutamol), es un broncodilatador que se usa para crisis asmáticas. En teoría se une a los receptores beta2-adrenérgicos y dilata los bronquios.

Si se sobrepasa la dosis no hay suficiente beta2 y pasa al torrente sanguíneo, aumentando la frecuencia cardiaca y produciendo taquicardia. Teóricamente la acción es localizada pero hay que tener en cuenta los efectos indeseables, que se separa del efecto terapéutico que deseamos.

 Todas las vías tienen ventajas e inconvenientes. La vía ideal sería según la patología del

paciente, pero la más cómoda es la vía oral (teniendo en cuenta las características del paciente). Tiene una serie de ventajas: el enfermero se puede desentender porque el paciente es

responsable del medicamento. Los inconvenientes son por ejemplo en pacientes inconscientes por riesgo de

broncoaspiración. También hay que tener en cuenta la presencia de alimentos. Los fármacos hidrosolubles hay que administrarlos antes de las comidas porque tras comer se libera la bilis que mejora su absorción (porque los liposolubles necesitan grasas y sales biliares para su absorción). El Becozyme (vitamina B) se tiene que tomar con el estómago vacío, también el ácido fólico.

Dependiendo de la naturaleza del fármaco puede darme alteraciones de motilidad intestinal. 

2. DISTRIBUCIÓNEs el paso del fármaco a los diferentes compartimentos celulares (intracelular, extracelular,

intersticial). Si el organismo fuera una membrana semipermeable el medicamento se absorbería muy

bien, pero no es, así que depende de la polaridad del fármaco, cambio metabólico que produce y  pH sanguíneo.

El fármaco en el torrente sanguíneo busca proteínas para distribuirse y gracias a ellas pasa de un compartimento a otro. La más utilizada es la albúmina. Hay un equilibrio estable entre el fármaco en estado libre y el unido a una proteína. Si desaparece el fármaco libre, el que está unido a la proteína se desdobla para mantener la constante de disociación (ley de acción de masas).

Si una proteína atraviesa las barreras celulares nos moriríamos, en condiciones normales no pasa, entonces unida al fármaco menos.

Se denomina biodisponibilidad a la cantidad de fármaco libre en un momento dado. Solo el fármaco libre es el capaz de ejercer su acción, porque es el único que puede llegar al órgano diana. El unido a proteínas nos sirve de almacén. Cuando damos una pastilla se absorbe poco a poco, se une a una proteína y a la ½ hora no está todo en sangre, sólo se detecta el libre, por eso el efecto dura 2, 3, 5 horas. Depende de la capacidad de absorción y de unión a las proteínas. Una vez absorbido, llega al hígado y se metaboliza, por tanto sólo el fármaco libre se metaboliza. El órgano de eliminación por excelencia es el riñón. Teóricamente sólo el fármaco libre llega al riñón. Como conclusión, el fármaco libre se absorbe atravesando barreras, se metaboliza y se elimina.

Barrera hematoencefálica: En caso de las meninges, el fármaco no atraviesa esta barrera porque no existen los canales acuosos, los vasos están cubiertos por las meninges y dificulta la llegada al cerebro. Las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) son pocas, por tanto mantiene su equilibrio y se absorbe pronto. Los fármacos de gran tamaño no atraviesan las meninges, sólo los liposolubles.

Proteinorragia (ante proceso meníngeo): aumento de proteínas, el equilibrio se rompe, y el cerebro ordena que le mande más fármaco.

Barrera placentaria: El fármaco cuanto más pequeño, más fácilmente pasa la barrera, cuanto más liposoluble mejor. Conlleva el peligro de malformación fetal o teratogenia.

 3. METABOLISMOTodas las fases de la farmacocinética ocurren a la vez, distribución, metabolismo o biotransformación,...

El metabolismo es una serie de reacciones que produce el organismo en el fármaco administrado. Pretende disminuir la liposolubilidad del fármaco para facilitar su eliminación.

Esto no quiere decir que favorezca su hidrosolubilidad (el fármaco se agrega, forma cristales y obstruye los conductos por donde se va a eliminar).

Los órganos encargados de metabolizar son fundamentalmente el hígado (laboratorio del cuerpo por excelencia), riñón, pulmones, plasma, intestino.

Estos procesos metabólicos se realizan mediante reacciones químicas: oxido-reducción e hidrólisis.

La oxidación (la más frecuente en hígado) se lleva a cabo en el citocromo P450 y P448 a nivel de los pulmones (por aquí pasan todos los medicamentos y sustancias q transporta la sangre).

Otra reacción para facilitar la biotransformación son las reacciones de conjugación. El organismo añade GLUCURONO (cloranfenicol) y ACETILACIO (isoniazida, INH, hidracida del ácido isonicotínico), para eliminar por el hígado.

La isoniazida  es un antituberculoso que se utiliza en la quimioprofilaxis tuberculosa (estudio de los cercanos a pacientes con tuberculosis, se les hace el Mantoux, si da positivo se hace Rx de tórax para ver síntomas, esputo,...).

El Mantoux positivo indica paciente infectado, que ha estado en contacto con tuberculosis. Tienen riesgo ante situaciones de inmunosupresión, pero no tienen la enfermedad, y no contagia.

En caso de Mantoux negativo vemos su edad y hacemos medida preventiva:

       Menor de 20 años: se administra durante 2 meses isoniazida (zemidom). A los 2 meses se repite el Mantoux:

o        negativo: se retira el tratamiento, hemos hecho quimioprofilaxis primaria.o        Positivo: continuamos con el mismo tratamiento 4 meses más. Es

quimioprofilaxis secundaria. Así evitamos que un infectado se convierta en enfermo.

       Mayor de 20 años: Mantoux, placas, etc. o        Mantoux negativo: no se hace nada, se deja en observación durante 2

meses y se repite la prueba. Si vuelve a salir negativa se finaliza la observación.

o        Mantoux positivo: se estudian detenidamente los factores de riesgo, enfermedades,...

       En caso de mayor de 35 años el riesgo de hepatopatía crónica producida por fármaco es muy elevada. Se evalúa al paciente y se hace quimioprofilaxis secundaria. A veces es preferible que tenga tuberculosis y se le trate a que tenga hepatitis crónica por la isoniazida.

 4. EXCRECIÓNSe elimina fundamentalmente por el riñón. También por el hígado, sudor, saliva, bilis, leche materna, intestino (por ejemplo el Fe),...

El riñón elimina fundamentalmente de dos formas: Filtración: por canales acuosos de glomérulos hasta orina. Secreción tubular: por transporte activo forzado, se produce cuando tiene carga eléctrica.

Características del fármaco para que se pueda eliminar;-          poco liposoluble-          coeficiente de partición lípido-agua bajo

Un fármaco ácido débil se eliminaría mejor en un medio básico, porque así predomina la forma ionizada, que es la no liposoluble. Si fuera en medio ácido, se absorbería porque predomina la forma no ionizada que es la liposoluble.

Dependiendo del pH de la orina se determina la eliminación del fármaco:       pH ácido: se absorbe       pH básico: se elimina

Vida media: La vida media de un fármaco es el tiempo que el organismo tarda en eliminar la mitad del mismo circulante en plasma. Normalmente tras 5VM de un fármaco se considera que está eliminado.

Estado estable: El estado estable de un fármaco es cuando conseguimos que la absorción y la eliminación sea la misma. Normalmente tras 4 VM alcanzamos la estabilidad administrando la dosis.

Farmacología general II: Farmacodinámica.

FARMACODINÁMICAAcción del fármaco en el organismo. El mecanismo de acción intrínseco muchas veces son

simples reacciones químicas, pero otras veces surge de la interacción del mismo con diversas enzimas o alterando el metabolismo del órgano (interacción inespecífica). Muchas veces el mecanismo de acción intrínseco de un medicamento se desconoce.

En cuanto a las acciones que produce el fármaco podemos decir que jamás va a conseguir cambiar las acciones y funciones de un órgano.

 1.       Interacción receptor: El fármaco actúa mediante interacción con receptores (estructura de

naturaleza proteica que unido a un fármaco o sustancia, produce una respuesta biológica). Por ejemplo las endorfinas despiertan las morfinas (por eso hay personas que toleran el dolor más que otras).

Afinidad: Capacidad del fármaco de unirse a un receptor. Actividad intrínseca: Capacidad de producir respuesta o efecto farmacológico tras la

unión del fármaco al receptor. Cuando un fármaco tiene afinidad y actividad intrínseca se denomina “fármaco

agonista” de esos receptores, porque se parte de la base de que damos el fármaco para sustituir alguna sustancia endógena que cumple una función fisiológica.

Cuando el fármaco tiene afinidad pero no actividad intrínseca se denomina “antagonista”.

Cuando el fármaco tiene afinidad pero posee menor actividad intrínseca (que produce menor respuesta de la esperada) se denomina “agonista parcial”.

2.       Interacción enzimática: El fármaco actúa sobre diversas enzimas, puede inhibir un sistema enzimático para ejercer su acción. Por ejemplo la enzima convertidora de angiotensina. La angiotensina II aumenta la presión arterial.

 3.       Interacciones inespecíficas : el medicamento actúa en los núcleos de las células, en el

metabolismo y puede producir alteraciones enzimáticas.   INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA

Cuando un fármaco altera las acciones del otro, bien por exceso, defecto, etc.  

      Absorción: Por ejemplo, tomamos dos medicamentos, uno es liposoluble (la liposolubilidad depende del pH), el otro altera el pH del estómago provocando q el primero no se absorba o se produzca sobredosis: Cuando la leche anula el efecto de la aspirina.

       Distribución: El 80-90 % de los medicamentos se une de forma inespecífica a la albúmina.

Tomamos dos fármacos que se unen a la albúmina, pero uno tiene más afinidad que el otro, por lo que hay uno que circula libre y aumenta su efecto o produce toxicidad (porque el efecto del fármaco lo hace la sustancia que no está unida a la proteína, sino el que circula libre).

Ejemplo: Anticoagulantes orales. Tiene que mantenerse en unos niveles de INR (2-3) para que ejerza su función. Menos de 2 está por debajo de su dosis necesaria, y el paciente puede sufrir embolia, ICTUS,... Por encima de 3 puede producir hemorragia por exceso de dosis. Si a este paciente con anticoagulantes orales (ACO) le damos aspirina o cualquier antiinflamatorio no esteroideo (AINE) - ACO y aspirina se unen a la albúmina, la aspirina tiene mayor apetencia por unirse a la albúmina, aumenta el efecto del ACO, por lo que hay riesgo de sobredosis, lo que produciría hemorragia.

* Ejemplo: La bilirrubina viene de la destrucción de los hematíes, también se transporta por la albúmina. Si damos sulfamidas en general (por ejemplo el Septrin que es un antibiótico que tiene mayor apetencia por la albúmina) la bilirrubina se queda libre por el organismo, por lo que produce ictericia. En niños es más peligroso, porque tienen ictericia fisiológica. El niño en el parto sufre una hemólisis, y su cuerpo, como tiene inmadurez enzimática, no puede hacerse cargo de toda la bilirrubina libre, y aparece ictericia. Si a este niño le damos sulfamidas, potenciamos la ictericia y podemos producir un Kernicterus. Por eso las sulfamidas están contraindicadas en el primer trimestre de vida, que es lo q dura la inmadurez enzimática.

La sulfamida atraviesa la barrera placentaria, por lo que no se aconseja durante el embarazo.       Metabolismo: cuando administramos dos medicamentos puede ocurrir la inhibición metabólica

o la inducción metabólica. 

   Inducción metabólica: cuando un fármaco favorece la biotransformación del segundo fármaco, es decir, contribuye a su destrucción. Ejemplo: la Rifampicina (es un antibiótico que se utiliza en la profilaxis de la meningitis y en tratamiento de tuberculosis), y la Eritromicina (un macrólido) son inductores, facilitan la destrucción de los anticonceptivos orales, anulando su efecto.

    Inhibición metabólica: El primer fármaco inhibe metabólicamente al otro, altera una

enzima encargada de su biotransformación, lo que conlleva un descenso de la acción del segundo fármaco.

       Excreción: Por vía renal un fármaco puede facilitar la secreción activa del otro. Muchas

veces estos efectos se aprovechan en clínica, por ejemplo: a nivel del metabolismo.Ejemplo: Monoaminooxidasa (MAO) es una enzima que tiene el ser humano encargada de la metabolización de catecolaminas (noradrenalina en particular) que se encuentra en el sistema nervioso central (SNC). Transforma la noradrenalina en adrenalina y actúa sobre ella inactivándola.La noradrenalina regula el humor. Si tenemos concentraciones normales, estamos con un estado de ánimo normal. Si hay exceso, euforia (crisis maníaca en estados extremos), y si hay déficit trastorno afectivo (depresión). Si ponemos a un paciente depresivo un inhibidor de monoaminooxidasa (IMAO), no se destruye la noradrenalina y se produce una mejoría en su estado de ánimo.

Ejemplo: En el tratamiento aversivo del alcohol. Cuando utilizamos un fármaco para deshabituar a un enfermo al alcohol (disulfiram), el alcohol en el organismo se transforma en aldehído, y este en ácido acético, y así se elimina.El aldehído nos da síntomas de borrachera. El disulfiram quita el paso de aldehído a ácido acético, con lo que el aldehído se acumula en el organismo, y con poca cantidad de alcohol da síntomas de

grandes ingestas. Pero tiene el peligro de que el paciente se puede morir porque no puede beber nada.El efecto que hace el disulfiram es el afecto “antabús”, como toma el alcohol le provoca malestar, cefalea, taquicardia, sudoración, calor.El Metronidazol y la espiramicina también provocan el efecto antabús.

Ejemplo: Probenecid + penicilina. Uno aumenta la secreción del otro. Cuando de encuentran los dos en el riñón, la penicilina sigue haciendo su acción y hace que el probenecid se elimine. El probenecid hace que el ácido úrico se elimine. Nos beneficiamos porque juntos hacen que la penicilina dure más en el organismo.

Ejemplo: A nivel de inducción metabólica el fenobarbital (inductor enzimático) cuando se encuentre a otro fármaco o sustancia endógena (bilirrubina, sintrom,...) los va a eliminar.Fenobarbital + bilirrubina: El fenobarbital facilita el metabolismo de la bilirrubina, y la elimina. Se utiliza en ictericia patológica. Fenobarbital + sintrom: El fenobarbital manda al sintrom al hígado, disminuyes sus concentraciones plasmáticas. Tendríamos que aumentar la dosis de sintrom para alcanzar la dosis óptima mientras se tome junto al fenobarbital.Fenobarbital + ácido acetil salicílico (AAS): hay que bajar la dosis de ácido acetil salicílico (AAS): porque se potencia su efecto. 

Tipos de eliminación del fármaco:

         Eliminación hepática: Siempre es contra gradiente de concentración (consumo de energía), va a haber más concentración en la bilis que en la sangre. Las sustancias que se eliminan son de peso molecular mayor a 300. También se eliminan aquellos que tengan anillos aromáticos. Al igual que la secreción tumoral renal, los aniones van a competir entre ellos, y los cationes también. El proceso de eliminación de fármacos suele ser saturable, a partir de una cierta cantidad no se elimina todo, y se acumula.

         Eliminación por leche materna durante la lactancia: El fármaco si se elimina por la leche materna pasa directamente al recién nacido. Además de recibir el recién nacido algo que no necesita, le damos mayor dosis de la que se debe. La leche humana es ligeramente ácida, por lo que una sustancia básica se elimina con facilidad por esta vía. Ejemplo: la codeína (derivado de la morfina) puede provocar en el niño efectos indeseados (estreñimiento, depresión del sistema respiratorio, somnolencia, coma) La toma de medicamentos para la madre lactante debe ser 15 minutos después de la toma o 2-4 horas antes de la siguiente toma. Esto es en caso de no poder evitar tomar el fármaco. De esta forma la cantidad de fármaco ingerido por el niño es mínima, pero aún así podemos sensibilizarlo.

          Eliminación por saliva: El fármaco también se puede eliminar por la saliva, pero no

es muy fiable ver la cantidad que se elimina. Hay ciertos fármacos que se sabe q se eliminan por aquí, por ejemplo la espiramicina (antibiótico) que se usa para infecciones dentales.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSASOtro tipo de interacciones medicamentosas es cuando un medicamento aumenta o

disminuye su concentración en plasma viendo alterada su función (biodisponibilidad). Estas interacciones medicamentosas se ven potenciadas por el número de fármacos que intervienen.

Ejemplo: El Enalapril es un antihipertensivo inocuo, que tiene un efecto indeseable, la tos. Si le mandamos codeína para la tos, esta se calma, pero vuelve, mientras que la codeína  produce dolor de cabeza. Le damos ibuprofeno para el dolor de cabeza, y este le aumenta la tensión arterial por lo que tendremos que aumentar la dosis de Enalapril... Es un círculo vicioso.  

1)       Sinergia: Uno de los medicamentos aumenta los efectos del otro.          Aditiva: El efecto final es igual a la suma de los efectos de los fármacos por

separado.         Potenciación: El efecto final está potenciado, es superior a los efectos por

separado. Es más fácil la aparición de efectos indeseados. También se puede utilizar en clínica para obtener un efecto superior.

Ejemplo: Sulfametoxazol + trimetoprimaAgente bacteriostático: Sustancia que inhibe el crecimiento de colonias bacterianas.

Agente bactericida: Produce muerte celular, es más potente.

El sulfametoxazol sólo y la trimetoprima sóla tienen acción bacteriostática. La asociación de estos medicamentos (sulfametoxazol 5mg + trimetoprima 1mg) produce un efecto bactericida, es decir, potencia su acción.

Ejemplo: Enalapril (IECA) + hidroclorotiazida (diurético) Cuando a un paciente hipertenso se le da un fármaco, si no se corrige se aumenta la dosis. En este caso con estos fármacos si aumentamos la dosis aumentamos también los efectos secundarios.

       Si aumento la dosis de enalapril tos       Si aumento la dosis de hidroclorotiazida hiperglucemia, hipercolesterolemia,

hiperlipemia,...

Una opción es que en vez de subir la dosis, añado enalapril en dosis habitual con una dosis menor de la habitual del diurético, con lo que aumentamos el efecto antihipertensivo del enalapril y evitamos la aparición de efectos indeseables.

 2)       Antagonismo: Uno de los fármacos inhibe los efectos del otro.

         Competitivo: A nivel de los receptores, y por tanto se caracteriza porque sigue la ley de acción de masas: A mayor concentración, mayor afinidad por unirse al receptor.

         No competitivo: Uno de los fármacos (antagonista) ejerce su acción inhibitoria sobre el otro (agonista), a un nivel diferente del receptor, generalmente a nivel enzimático (alteración de la enzima necesaria para la acción del fármaco).

 3) Dualismo competitivo: Asociación de un fármaco agonista con otro agonista parcial. Su

interacción va a ser a nivel de los receptores. Según la concentración del agonista parcial puede suceder:

       Efecto sinergia: Si la concentración es menor a la del agonista parcial.       Efecto antagonismo: Si la concentración del agonista parcial es mayor que la del

fármaco agonista.El agonista parcial tiene afinidad por el receptor, pero tiene afinidad intrínseca de menor intensidad.

 

ACCIONES FARMACOLÓGICAS 

1) Profilácticas: Acción preventiva. Para prevenir algo que no tiene por qué ser una enfermedad. Por ejemplo los anticonceptivos orales se utilizan para planificar la natalidad,

pero no para enfermedad, previene un estado no deseado. Y también las vacunas, que es un fármaco con acción preventiva.

2) Sustitutivo: el medicamento suple algún déficit del organismo:       Exógeno: vitaminas, hierro       Endógeno: insulina

3) Etiológicas: Atajan la causa que produce el estado de enfermedad. Por ejemplo: antibióticos.

4) Sintomatológicos: Tratan la sintomatología de la enfermedad, lo que es un peligro para el paciente porque se tratan los síntomas pero no el origen. 

EFECTOS INDESEABLES DE LOS FÁRMACOS

 Un efecto indeseable según la OMS es aquel efecto que aparece con la administración de un fármaco a dosis correcta, en la patología correcta y a dosis terapéuticas. Estos efectos se manifiestan en cualquier órgano, generalmente donde el medicamento ejerce su acción. Pueden producirse fenómenos de: 

1. Alergia : las proteínas son los mayores alérgenos. Producen desde simples reacciones locales molestas, edema, inflamación, rubor,... hasta verdaderos shocks anafilácticos, broncoconstricción, hipotensión, shock cardíaco, e incluso la muerte. En el shock anafiláctico hay que poner adrenalina o el paciente puede morir.Si el paciente refiere picor en la garganta o sensación de que se le cierra el conducto aéreo, puede ser síntoma previo al shock, o puede producir el shock a la siguiente dosis.

2. Hepatotoxicidad : El hígado es el órgano metabólico por excelencia. Aumentan las transaminasas (hepatopatía crónica, aguda, fulminante, como ocurre con el paracetamol), ictericia, obstrucción de los conductos biliares, cálculos biliares, cirrosis biliar.

3. Nefrotóxicos : Por el riñón se eliminan casi todos los fármacos. Puede producirse insuficiencia renal, glomerulonefritis, cólico nefrítico, alteración parénquima renal, necrosis papilar y finalmente carcinoma renal, muy frecuente en consuno diario (7 años) de analgésicos.

4. Teratogenicidad : Malformaciones fetales.

5. Hemáticas : anemia hemolítica, alteran los elementos de la sangre produciendo leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica.

6. Cardíacas : arritmias, bloqueos aurículo-ventriculares, insuficiencia cardiaca. Los antiinflamatorios precipitan una insuficiencia cardiaca.

7. Ototoxicidad : A nivel del oído (8º par craneal) y vestibular (equilibrio). Puede producir hipoacusia, vértigos, acúfenos, sordera (reversible o irreversible), por ejemplo con los aminoglucósidos. 

8. Tolerancia y dependencia : La tolerancia consiste en que cada vez necesitamos más dosis de un fármaco para conseguir el mismo efecto (morfina, heroína). La dependencia es la necesidad de consumir el medicamento. Esta dependencia puede ser psíquica. Es el cuadro de conjunto de signos y síntomas que aparecen tras eliminar el fármaco. Por ejemplo: corticoides, cuya dosis debe reducirse paulatinamente para retirarlos.

9. Neurológicas : Van desde cefaleas hasta convulsiones, proceso de desmielinización,... Ejemplo: el uso crónico de antiinflamatorios. La isoniazida es un fármaco potente inductor enzimático de la vitamina B6 (es decir, destruye la vitamina B6) y se produce una desmielinización. Las quinolonas pueden provocar convulsiones.

10. Alteraciones oesteoarticulares : Hay fármacos que dañan  este sistema. Por ejemplo: las estatinas se utilizan para la hipercolesterolemia, y reduce la placa de ateroma en coronarias. Pero también producen destrucción de la fibra muscular (rabdomiolisis). Al destruir la fibra que contiene mioglobina, produce necrosis tubular por eliminación de la mioglobina (mioglobinuria). Ejemplo: a nivel de las articulaciones y huesos pueden aparecer efectos indeseables. La vitamina A y D se depositan en el hueso y forman osteítis, periostitis (despegamiento del periostio).También hay fármacos que se depositan en el cartílago de crecimiento del niño, y evita que crezca. Se deposita en forma de cristales y duele mucho (quinolonas, tetraciclinas, ciprofloxacino, vitaminas liposolubles A y D).

11. Aparato respiratorio : Ejemplo: la amiodarona es un antiarrítmico que se deposita en el bronquio y produce neumonitis que con el paso de los años produce insuficiencia respiratoria. Tiene más efectos indeseables, afecta la función tiroidea, hipo e hipertiroidismo, dependiendo del paciente.

12. Oculares : El fármaco puede depositarse en el globo ocular o en la retina, produciendo pigmentaciones. Ejemplo: la amiodarona, se deposita en la retina y forma un anillo característico.

13. Sobreinfecciones : Facilidad de infecciones oportunistas. Diarreas, cándidas, tuberculosis. Los antibióticos matan gérmenes y flora intestinal y puede producir una manifestación diarreica. Un caso grave es cuando pasa a diarrea sanguinolenta (colitis pseudomembranosa) producida por el C. Difficile (anaerobio que también produce el tétanos), vive en nuestro intestino y carece de actividad patógena. Cuando damos un antibiótico esta bacteria encuentra hueco para reproducirse. Se trata con otro antibiótico

Los corticoides de forma crónica o inmunosupresores hacen que los gérmenes oportunistas aparezcan. Con los inmunosupresores el paciente está deprimido inmunológicamente y es fácil que el bacilo de Koch aproveche para reproducirse.

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS EN EL USO EN EL EMBARAZO

       Categoría A: Medicamento seguro.       Categoría B: No produce nada en animales. No se han realizado estudios en

embarazadas, pero se acepta su uso de forma precautoria durante el embarazo.       Categoría C: Produce efectos teratotóxicos en animales. No se han realizado estudios

clínicos sobre embarazadas. El beneficio terapéutico puede ser eventualmente superioral riesgo potencial teratogénico, pudiendo estar justificado su uso durante el embarazo bajo

riguroso control clínico.       Categoría D: Existen evidencias positivas de riesgo para el feto. El beneficio terapéutico

de estos fármacos puede ser eventualmente superior al riesgo potencial teratogénico, pudiendo estar justificado su uso en embarazadas bajo riguroso control clínico.

       Categoría X: Existen evidencias positivas de riesgo para el feto humano. El riesgo potencial teratogénico de estos fármacos supera claramente a su beneficio terapéutico. Uso contraindicado en mujeres embarazadas.

 CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LOS EFECTOS INDESABLES

1)       TIPO A (aumentados): Son aquellos efectos que van apareciendo conforme aumentamos la dosis del fármaco, aún siendo a dosis terapéuticas. Ejemplo: La Digoxina es un medicamento para la insuficiencia cardiaca. Produce bradicardia. Si aumentamos la dosis, la bradicardia empeora. Es una consecuencia de su acción farmacológica. Llega un momento en que se produce un bloqueo auriculoventricular completo.

 2)       TIPO B (Bizarre): No se sabe porqué se produce.

Hay algún déficit enzimático en el paciente. Ejemplo: el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, que se encuentra en el hematíe fundamentalmente, hace que tenga su forma óptima para circular y no se rompa. Si hay déficit de esta enzima, cualquier alteración en la sangre hace que se destruyan los hematíes, y produce anemia hemolítica. Puede suceder con la sulfamida o la penicilina.

Efecto idiopático. Ejemplo: aplasia medular por el cloranfenicol. 3)       TIPO C: Aparece cuando administramos el fármaco de forma crónica. Ejemplo: nefropatía por

antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que conduce a insuficiencia renal, incluso necrosis papilar de la nefrona, que puede producir carcinoma renal.Ejemplo: desajuste de tensión arterial por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).Ejemplo: efecto ototóxico por la aspirina (puede dejarte sordo si se toma crónicamente)Ejemplo: Síndrome de Cushing, aparece con la administración crónica de corticoides.

 4)       TIPO D (Delayed): Aparece tiempo después de dejar de tomar el fármaco. Ejemplo:

malformaciones fetales. La madre toma un medicamento y se produce la teratogenia, el efecto se produce a posteriori. Ejemplo: Nomifensina, antidepresivo, inhibidor selectivo de la captación de noradrenalina, actuaba también como ansiolítico, no daba pérdida de memoria, no estaba aletargado, el paciente podía hacer vida normal, pero los cánceres de hígado aumentaron, por lo que el fármaco se retiró del mercado.

 EFECTO COLATERAL: Inherente al fármaco. Se manifiesta siempre y como consecuencia del mismo, es decir, cuanto mayor es la dosis, más facilidad de que aparezca.Ejemplo: Antihistamínico: Disminuyen los mediadores de la inflamación, impidiendo la liberación de la histamina. Atraviesa la barrera hematoencefálica y produce sueño y estimula el centro del hambre.Ejemplo: Atropina: Anticolinérgico o parasimpaticolítico. Se utiliza para revertir la anestesia. Se manda para disminuir las secreciones que produce la intubación, y para revertir los relajantes musculares que deprimen la placa motora. También presenta boca seca, retención de orina y visión borrosa por la midriasis.  EFECTO SECUNDARIO: Surge como consecuencia del mecanismo de acción del fármaco. No va a aparecer con las primeras dosis, sino en tratamientos continuos, largos periodos de tiempo o en aumento de la dosis.Ejemplo: Aldactone (espironolactona): Es un diurético. En el túbulo distal intercambia sodio (Na) por potasio (K), mete potasio en plasma y tiene que compensarle, por tanto suelta sodio, y se elimina por la orina con un aumento de la cantidad de agua (orina más). Si damos de forma continuada este fármaco puede producir hiperpotasemia, que produce la muerte. El ión potasio es conocido como “ión killer” (asesino), porque tanto el aumento o la disminución de potasio provoca la muerte por fallo cardiaco. El aumento mantiene contraído el corazón y se para, y la disminución hace que no se contraiga y se pare también. En el fallo renal hay que tener mucho cuidado con el potasio porque se elimina por la orina.

 

ENSAYOS CLÍNICOS Son estudios experimentales que tratan de comparar un medicamento con un placebo.

Con estos ensayos clínicos se trata de demostrar: 1. Simple ciego : el paciente no sabe lo que toma, y luego se somete a un test.2. Doble ciego : ni el observador ni el paciente saben lo que está tomando. La estadística la

hace otro personal que sí lo sabe.3. Triple ciego : ni observador, ni paciente, ni estadístico saben el fármaco que están

estudiando. Con estos ensayos se intenta averiguar si un fármaco tiene un buen efecto o no sobre una determinada enfermedad.

En una fase 1 se suelen realizar estos ensayos con fármacos que han variado o uno derivado de otro.En la especie animal para poder extrapolar al hombre, hay que hacer el experimento en tres especies distintas. En los países ricos se hace con monos, perros y ratas. Una vez visto que funciona se hace el ensayo con humanos. Hay que ver farmacocinética, efectos indeseables, y cuando aparecen cuál es la dosis máxima.

En la fase 2 se prueba con varias personas y se detectan los efectos de las diferentes dosis. Luego se prueba con más personas pero que son sanas. Una siguiente fase es con gente también sana pero más numerosa. Se sube un poco la dosis y buscamos cuándo aparecen los efectos indeseables y cuáles son.

En una fase 3 se coge un grupo de pacientes enfermos de una patología y se observa qué y por qué ocurre.

Al final se publica y se pide la licencia de que hay un nuevo fármaco para un determinado uso. Sería una fase 4. Aquí nos encontramos si de verdad es tan bueno como nos ha salido en las fases anteriores, porque aunque el fármaco está ya en el mercado, sigue siendo una fase de investigación.

Ejemplo: Antihistamínicos tipo 2: Antiulcerosos. Se usa como prevención de las úlceras en pacientes con riesgo. Este fármaco, al utilizarlo con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) aparecía en algunos casos hepatitis, y muchas veces era fulminante.

Ejemplo: Quinolona: Grupo de antibiótico muy bueno:-          ciprofloxacino (1984)-          moxifluoxacino (2000)

Estos fármacos se estuvieron probando y hubo que quitar muchos del mercado. 

EFICACIA: Es la acción de un medicamento en una situación teórica. Por ejemplo un fármaco que es eficaz hasta la fase 3.

EFECTIVO: es la acción de un medicamento en una situación real. Es en la fase 4 donde vemos la efectividad de un fármaco.

EFICIENCIA: Debe estar presente en todo medicamento. Es la relación entre el dinero y la acción que ejerce en el paciente.

De aquí surgió un nuevo concepto: “novedad terapéutica no recomendada” (NTNR). Aquel fármaco que lleva menos de 3 años en el mercado se dice que se debe tener cuidado con él porque no se conocen los reales efectos indeseables.

Fármacos Cardiovasculares, Vasodilatadores

Mejoran la actividad cardiaca por medio de la relajación de los vasos sanguíneos. Son ampliamente utilizados en la terapia de la insuficiencia cardiaca y e la reducción de la hipertensión. Las indicaciones generales incluyen la hipertensión sistémica, la ICC severa, la enfermedad cardiaca isquémica, la miocardiopatía o shock asociados. 1.  RELAJANTES DIRECTOS DE LA MUSCULATURA LISA

NITROPRUSIATO SÓDICO: Es un potente agente intravenoso de acción rápida, que tiene un efecto equilibrado en la dilatación tanto de las arteriolas como de las venas y reduce el retorno venoso. Indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo de miocardio (IAM), crisis hipertensiva grave. Consideraciones de Enfermería: 

       Cubrir la solución con un material opaco o cambiarlo cada 4 horas.       Administrar únicamente mediante bomba de perfusión.       Evitar su perfusión con otros medicamentos, debido al “efecto bolo “.       Obtener lecturas y parámetros hemodinámicos basales antes de administrarlo.       Vigilar estrechamente la PA, evitando la PAD < 60 mmHg.       Controlar los niveles de tiocinato y valorar los posibles signos de envenenamiento

por cianuro.       Las inhalaciones de nitrato de amilo y el tiosulfato sódico intravenoso se emplean

para tratar el envenenamiento agudo por cianuro.       Valorar los signos de extravasación.

 NITROGLICERINA: Dilata la musculatura lisa vascular, lo cual reduce la resistencia vascular periférica y hace disminuir el retorno venoso. Indicaciones: angina, insuficiencia cardiaca congestiva con presión de arteria pulmonar elevada. Consideraciones de Enfermería: 

       Establecer parámetros basales y vigilar estrechamente el estado hemodinámico.       Evitar administrar con una presión arterial diastólica menor de 60 mmHg.       Vigilar la aparición de hipotensión ortostática.       Los analgésicos orales pueden ayudar a combatir el dolor de cabeza; retirar los

materiales de algodón para evitar que absorban la medicación.

       Vía sublingual : 

    Dar instrucciones al paciente para que guarde las tabletas en frascos oscuros y protegidos de la luz.

    Hacer que el paciente permanezca acostado cuando se administre por vía sublingual.

    Si se da para la angina, decir al paciente que si el dolor no se alivia con 3 tabletas de nitroglicerina, debe comunicárnoslo inmediatamente.

        Vía intravenosa :

      Normalmente no exceder los 120 mg/min.     Emplear una bomba de perfusión y un equipo de perfusión recomendado

(equipo de polietileno) para evitar que éste absorba nitroglicerina. 

       Pomada/Parches : 

     Retirar la pomada residual y buscar puntos rotatorios para la aplicación del parche.

     Cubrir el papel aplicador con un plástico de envoltorio y asegurarlo con una cinta adhesiva para proteger la ropa y promover la absorción.

 HIDRALAZINA: Es un vasodilatador arteriolar empleado en el tratamiento de la hipertensión, administrado generalmente en combinación con otros agentes. Indicaciones: hipertensión de moderada a severa. Consideraciones de Enfermería: 

       Vigilar frecuentemente la presión arterial durante y después del uso oral ó intravenoso.

       Dar instrucciones al paciente para que tome el fármaco con alimento y para que evite los cambios posturales bruscos; si se producen mareos, el paciente debe flexionar las piernas y los brazos antes de levantarse de la cama o de una posición sedente.

       Debe evitar las duchas o los baños excesivamente calientes y el alcohol. 

2.  INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA ( ACE )

CAPTOPRIL / ENALAPRIL

Actúan como inhibidores competitivos del enzima conversor de angiotensina; la inhibición del

enzima conversor de angiotensina conduce a la reducción de los niveles plasmáticos de angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor. Actúan como vasodilatadores tanto arteriolares como venosos. Las ventajas principales son falta de retención de líquidos y la reducción del nivel de aldosterona plasmática; la mayor desventaja, especialmente el captopril, es la hipotensión. Indicaciones: hipertensión, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva que no responden a la terapia convencional. Consideraciones de Enfermería (CAPTOPRIL): 

       Dar instrucciones al paciente para que evite los cambios bruscos de posición corporal.

       Vigilar estrechamente la presión arterial.       Administrar 1 hora antes de las comidas.       Vigilar la proteinuria; obtener estimaciones de las proteínas antes de la terapia a

intervalos de 9 meses.       Vigilar los leucocitos y observar si aparece neutropenia.       Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de infección.       Vigilar los niveles de potasio sérico; no administrar diuréticos que conserven el

potasio o suplementos de potasio. Consideraciones de Enfermería (ENALAPRIL): 

       Bueno para el cumplimiento de los pacientes, debido a la dosis diaria única.       Se puede administrar con alimentos.       Los pacientes que reciben terapia diurética deben ser monitorizados estrechamente

por si apareciera hipotensión.       Vigilar los leucocitos y los niveles séricos de potasio.       Los niveles de hematocrito y hemoglobina pueden disminuir (ojo con la anemia).

Fármacos Antiarrítmicos:

CLASIFICACION ELECTROFISIOLOGICA DE LOS AGENTES ANTIARRITMICOS

FARMACOS CLASE I   : ESTABILIZADORES DE LA MEMBRANA/BLOQUEADORES DE LAS VIAS DEL SODIO

CLASE I A                             CLASE I B                         CLASE IC QUINIDINA                            LIDOCAINA                        FLECAINIDAPROCAINAMIDA                      MEXILETINA                      ENCAINIDADISOPIRAMIDA                      APRINDINA                        PROPAFENONA                                            FENITOINA                                                                               TOCAINIDA                                                                                                                                                                  FARMACOS CLASE II   : BLOQUEADORES BETAADRENERGICOS   :  PROPANOLOLACEBUTOLOLMETROPOLOLPINDOLOL 

FARMACOS CLASE III   :

AMIODARONABRETILIO FARMACOS CLASE IV   : BLOQUEADORES DE LAS VIAS DEL CALCIO   :

DILTIAZEMVERAPAMILONIFEDIPINA 1.   FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASE I A

QUINIDINA: La Quinidina enlentece la fase 0 del potencial de acción y deprime la despolarización diastólica espontánea de la fase 4, no alterando el potencial de reposo de la membrana. Alarga el periodo refractario efectivo en las aurículas, ventrículos, sistema de His-Purkinje y las vías accesorias. Indicaciones: taquiarritmias ventriculares y auriculares de reentrada y ectópicas.

Consideraciones de Enfermería: 

       Administrarlos con la comida y observar al paciente por si tiene diarreas.       El efecto inotrópico negativo puede conducir a la hipotensión (especialmente con la

vía intravenosa).       Vigilar continuamente la PS durante e inmediatamente después de la administración

intravenosa.       Controlar el ECG por si hubiera intervalos QT prolongados.       Vigilar los niveles de potasio en suero y observar si existe bloqueo AV avanzado.       Para pacientes con un cumplimiento deficitario existen preparados orales de

liberación lenta. PROCAINAMIDA: La procainamida posee propiedades electrofisiológicas similares a las de la quinidina, en cuanto a que ambos agentes pertenecen a la clase I. No obstante, la procainamida no prolonga el intervalo QT hasta el extremo que lo hace la quinidina, y su empleo intravenoso es más seguro que el de la quinidina. Indicaciones: tratamiento agudo de la taquicardia ventricular que no responde a la lidocaína. Control de los complejos ventriculares prematuros y control, a largo plazo, de la fibrilación auricular. Consideraciones de Enfermería: 

       Interrumpir la administración si aparece: a) el QRS ensanchado en >50%; b) hipotensión; c) se ha dado en total 1 g, vía intravenosa.

       Durante la administración intravenosa de la dosis de carga, controlar la presión arterial sistólica cada 5 minutos.

       Vigilar los niveles séricos de potasio.       Controlar el ECG, por si aparecen intervalos QT prolongados y observarlo por si

aparece bloqueo AV. DISOPIRAMIDA: 

La disopiramida tiene propiedades electrofisiológicas similares a la quinidina, pero la misma tiene una mayor acción vagolítica y efectos inotrópicos negativos. Estos efectos son el principal inconveniente del uso de la disopiramida en pacientes con una función deficitaria del ventrículo izquierdo. Es más efectivo en la prevención de la fibrilación auricular recurrente o de las arritmias auriculares recurrentes en pacientes sin antecedentes de ICC ó en pacientes con arritmia ventricular. Indicaciones: suprime o evita la actividad ectópica ventricular, arritmias auriculares en pacientes con prolapso de la válvula mitral. Consideraciones de Enfermería: 

       Valorar al paciente para hallar signos y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva.       Observar al paciente por si hubiera retención urinaria, edema, estreñimiento,

sequedad de boca  debido a los efectos anticolinérgicos.       Como ocurre con los fármacos de este tipo de clase, los pacientes con

fibrilación/flútter auricular deben ser digitalizados primero para evitar el periodo refractario efectivo de la unión AV.

 

2.   FÁRMACOS ANTIARRITMICOS CLASE I B LIDOCAÍNA: La acción electrofisiológica principal de la lidocaína es la depresión de la despolarización diastólica espontánea de la fase 4. Esta depresión causa una disminución en la automaticidad de los marcapasos ventriculares ectópicos e incrementa el umbral de la fibrilación ventricular. La lidocaína es más efectiva en presencia de un nivel de potasio sérico normal; por consiguiente, si existe una hipopotasemia, ésta debe ser corregida para obtener el efecto máximo de la lidocaína. Indicaciones: es el agente parenteral estándar para la supresión de las arritmias ventriculares asociadas con el infarto agudo de miocardio (IAM) y la cirugía cardiaca. Consideraciones de Enfermería: 

       Obtener la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca basales, los intervalos del ECG y aumentar la frecuencia cardiaca (empleando atropina, marcapasos) en los pacientes con bradicardia sinusal antes de administrar lidocaína, debido a los efectos secundarios potenciales en el ECG.

       Valorar el estado neurológico para detectar toxicidad provocada por la lidocaína (efectos secundarios sobre el sistema nervioso central).

       Registrar el peso en Kg. diariamente, dado que la dosis de lidocaína está relacionada con el peso.

MEXILETINA: La mexiletina es una anestésico local cuyas propiedades electrofisiológicas se parecen a las de la lidocaína. No es efectivo en el control de las taquiarritmias supraventriculares. Se ha descrito que no tiene efectos significativos sobre la contractibilidad del VI. Indicaciones: empleada en el tratamiento de las arritmias ventriculares crónicas después del infarto agudo de miocardio (IAM). 

Consideraciones de Enfermería: 

       Se puede administrar con comida y antiácidos.       Vigilar las pruebas de función hepática.

 APRINDINA: La aprindina es un agente antiarrítmico que tiene un efecto depresor a todos los niveles de la conducción cardiaca, incluyendo la SA, la AV y la de las fibras de His- Purkinje. También deprime la transmisión integrada de impulsos a través de las vías accesorias de los síndromes de preexcitación. La aprindina ejerce una actividad inotrópica negativa suave. Los efectos secundarios raros pero graves (agranulocitosis y hepatotoxicidad) son una evidente desventaja. Consideraciones de Enfermería:  

       Controlar el recuento sanguíneo completo y la bilirrubina semanalmente. FENITOÍNA: La fenitoína deprime la automaticidad. Parece afectar selectivamente al miocardio isquémico, teniendo poco o ningún efecto sobre la conducción en el tejido normal. Indicaciones: indicada en el tratamiento de las arritmias ventriculares inducidas por la digital, las arritmias del PVM que no responden al propanolol, y para la prevención de las arritmias ventriculares después de la cirugía llevada a cabo para corregir una enfermedad cardiaca congénita. Consideraciones de Enfermería: 

       Administración intravenosa, a menos de 50 mg/min.       Diluir únicamente con suero fisiológico.       Evitar las inyecciones intramusculares, debido a que la absorción es inconstante y

puede producirse necrosis del tejido.       Vigilar  los recuentos sanguíneos.       La dosis oral debe tomarse para evitar molestias gastrointestinales.

 TOCAINIDA: Muestras acciones farmacológicas y electrofisiológicas similares a las de la lidocaína y suele llamársele “lidocaína oral “. No produce una depresión miocárdica significativa y no tiene efecto sobre la conducción por el nodo AV y el sistema de His-Purkinje. Reduce el periodo refractario efectivo y acorta la duración del potencial de acción. Indicaciones: para controlar las arritmias ventriculares severas resistentes a la quinidina, procainamida y al propanolol. Consideraciones de Enfermería: 

       Puede tomarse con alimentos (puede reducir los efectos secundarios).       Controlar el recuento sanguíneo.       Valorar los signos y síntomas pulmonares.

 

3.   FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS CLASE I C FLECAINIDA:

 Comparte algunas propiedades electrofisiológicas de la quinidina y de la lidocaína. La mayor desventaja es su efecto proarrítmico, que se produce principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección baja y con historia  de infarto agudo de miocardio (IAM) y/o un episodio de paro cardíaco. Indicaciones: tratamiento y supresión de las CVP y las arritmias ventriculares refractarias complejas. Está también  indicada en las arritmias asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Consideraciones de Enfermería:  

       Controlar las arritmias (efectos proarrítmicos).       Se puede tomar con alimentos y con antiácidos.       Controlar la aparición de hipotensión postural.

 ENCAINIDA: Es efectiva en la supresión de arritmias ventriculares complejas y potencialmente fatales. Afecta principalmente a la conducción en el sistema de His-Purkinje. Interfiere en la entrada del sodio en las células cardíacas  a través de la vía rápida de sodio, acorta la duración del potencial de acción y eleva el umbral de la fibrilación ventricular. El efecto secundario más grave es el empeoramiento de las arritmias (efectos proarrítmicos). Indicaciones: arritmia ventricular refractaria compleja.Consideraciones de Enfermería: 

       Controlar las arritmias.       La hipopotasemia o hiperpotasemia preexistente debe ser corregida antes de la

administración.       Las dosis deben ser ajustadas gradualmente, dejando transcurrir de 3-5 días entre los

incrementos de la dosis. 

PROPAFENONA: Es un fármaco sometido a investigación y un potente antiarrítmico. Posee efectos similares a los de los agentes bloqueadores betaadrenérgicos, además de los antagonistas del calcio. Ejerce un efecto inotrópico ligero y debe emplearse con precaución en pacientes con una contractibilidad del VI deficiente. Indicaciones: supresión de las arritmias ventriculares sintomáticas, incluyendo las CVP unifocales o multifocales, bigeminismo y taquicardia ventricular.

 Consideraciones de Enfermería: 

       Vigilar la aparición de signos y síntomas de reducción de la función del VI.       La administración con alimentos da como resultado un incremento de la

biodisponibilidad, aumentando de esa forma los niveles plasmáticos máximos.

 4.   FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS CLASE II

Los agentes bloqueadores beta se emplean para controlar las arritmias inducidas o exacerbadas por el aumento de la actividad simpática mediante el incremento de los niveles

de catecolaminas como puede ocurrir en la isquemia miocárdica. Aumentan significativamente el umbral de la TV. Pueden administrarse profilácticamente a los supervivientes del IAM, y se ha comprobado que reducen la incidencia de muerte brusca durante el primer año o dos después del ataque agudo. Las indicaciones incluyen la taquicardia sinusal inapropiada, taquicardia auricular paroxística, provocada por la emoción y el ejercicio, las arritmias ventriculares crónicas en ausencia de insuficiencia cardiaca y las arritmias en el PVM. AMIODARONA   :  Alarga el periodo refractario efectivo mediante la prolongación del potencial de acción de los tejidos auriculares y ventriculares. Tiene tres propiedades diferenciadas. 

       Un amplio espectro de actividad antiarrítmica contra las taquicardias supraventriculares y ventriculares.

       Un amplio margen de seguridad con efecto inotrópico ligero o ausente.       Una vida media, eliminación prolongada y variable.       Tiene un efecto vasodilatador suave.

 Indicaciones: arritmias ventriculares y auriculares. Consideraciones de Enfermería:  

       El paciente debe evitar la exposición prolongada al sol y usar prendas de vestir que le protejan además de filtros solares.

       Controlar las funciones hepática y tiroidea.       Si el paciente, está recibiendo al mismo tiempo bloqueadores beta y/ o

bloqueadores del calcio pueden producirse bradicardia, hipotensión y paro sinusal.       Controlar las  constantes vitales y el estado pulmonar.

 BRETILIO: Es un agente bloqueador ganglionar simpático, deprime la liberación de noradrenalina y causa el bloqueo simpático mediante la prevención de la liberación de noradrenalina neurotransmisora. Tiene un efecto bloqueador adrenérgico. Sin embargo, este efecto se produce mediante la prolongación simultánea de todas las fases del potencial de acción en lugar de la prolongación de una fase específica. Indicaciones: tratamiento agudo de la taquicardia ventricular potencialmente fatal, fibrilación ventricular; empleando como fármaco de segunda línea en conjunción con la cardioversión. 

Consideraciones de Enfermería: 

       Cuando se administra un segundo bolo de bretilio, repetir 10-15 minutos después del bolo inicial y administrar lentamente.

       Los efectos simpaticomiméticos iniciales pueden causar un aumento de las arritmias ventriculares, la FC y la PS. Este aumento es un efecto transitorio, durando alrededor de 30 min.

       Para la administración intramuscular, inyectar profundamente y efectuar una rotación de los puntos de inyección para evitar la necrosis.

 

5.   FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS CLASE IV

Los bloqueadores de las vías del calcio son agentes  que deprimen selectivamente los canales miocárdicos lentos. 

VERAPAMILO: Actúa principalmente en el nodo AV para enlentecer las vías de calcio, disminuyendo la conducción y prolongando el periodo refractario. Es muy efectivo en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares y, particularmente efectivo en el tratamiento de las arritmias de reentrada. Además hemodinámicamente, produce vasodilatación arterial coronaria y periférica. Indicaciones: arritmias supraventriculares, angina. 

Consideraciones de Enfermería: 

       Precaución cuando se administre por vía intravenosa, debido a la interacción con los bloqueadores beta.

       Controlar por si hubiera toxicidad producida por la digoxina.       Controlar el ECG por si hubiera bloqueo AV (puede aumentar el intervalo PR).

 NIFEDIPINA: Es un potente vasodilatador de las arterias y de las arteriolas coronarias. Causa dilatación periférica, reduciendo la resistencia vascular periférica. Puede incrementar la frecuencia cardiaca por medio de la estimulación simpática refleja. Indicaciones: todos los tipos de angina (estable, variante, inestable), hipertensión y, posiblemente, los estadios iniciales del IAM. 

Consideraciones de Enfermería. 

       Controlar por si aparecen síntomas de intoxicación digitálica.       No afecta al intervalo PR.

 

DILTIAZEM: Tiene una afinidad mayor con el nodo SA. Es un agente antiarrítmico de la clase IV. Fisiológicamente reduce la conducción que pasa por los nodos SA y AV, dando como resultado la disminución de la FC. Causa la dilatación de las arterias coronarias periféricas. Tiene efecto inotrópico negativo escaso o inexistente.  

Indicaciones: angina de pecho causada por vasoespasmo coronario, angina inestable no aliviada por nitratos o bloqueadores beta, hipotensión de ligera a moderada. 

Consideraciones de Enfermería:

                    * Vigilar el ECG por si se produjeran prolongaciones del intervalo PR y potencial para bloqueo AV (aurículo-ventricular).