Apuntes Electro

Frecuencia cardaca

Frecuencia cardaca

Cmo calcular la frecuencia cardaca?

Cuando estemos frente a una tira de electrocardiograma una de las primeras cosas que vamos a ver es la frecuencia. Esta, en circunstancias normales, depende del ndulo sinusal (este es el marcapasos del corazn). La frecuencia normal oscila entre los 60-100 latidos por minuto. Para calcularla hay varias formas a saber:

1) Lo primero que vamos a hacer es buscar una onda R que coincida con una lnea negra gruesa en el ECG. Si hubiese otra onda R en la lnea gruesa que le sigue a la onda R que ubicamos la frecuencia sera de 300 lpm (es decir a 5 cuadraditos chicos o uno grande), si estuviese a dos lneas gruesas sera de 150, a tres de 100, a cuatro de 75, a cinco de 60, a seis de 50.

El libro de Dubin plantea un ejercicio interesante y es repetir dos series de nmeros de la siguiente forma: 300-150 100 primero y despues 75-60-50, y hacerlo hasta q sea IMPOSIBLE olvidarlo. Entonces una vez ubicada nuestra onda R el lugar donde se encuentra la onda R siguiente es la frecuencia cardaca. Si la sigiuente onda R no cae en una lnea gruesa la frecuencia ser aproximada a las lineas gruesas entre las que cay. Por ejemplo si vemos una onda R a tres lineas negras (o cuadrados grandes) la frecuencia ser de 100 lpm.

Entonces lo que hacemos primero es identificar un complejo QRS que caiga en una lnea gruesa. Recordemos que el QRS tiene tres componentes. El que nos interesa para calcular la frecuencia cardaca es la onda R, es decir, lo que tiene que coincidir con la lnea gruesa es la onda R como puse ms arriba.

Despus lo que hacemos es buscar la siguiente onda R y donde caiga teniendo en cuenta la imagen de arriba nos va a dar la frecuencia cardaca aproximada.

Memorizando esa serie de seis nmeros se puede calcular la frecuencia cardaca de forma rpida.

Recuerden y memoricen: '300, 150,100' y '75, 60, 50'.

2) Otra opcin es dividir 300 por el nmero de cuadrados grandes que hay entre dos ondas R. Por ejemplo si a dos ondas R la separan 4 cuadrados grandes (de los que tienen 5 cuadraditos chicos) hacemos 300/4 = 75, y esa es la frecuencia cadaca. Si la onda R no cae exactamente lo dividimos con coma, por ejemplo, si cae a 12 cuadraditos chicos es lo mismo que decir que cay a 2,4 cuadrados entonces la frecuencia ser de 125 lpm. (recordemos que el entero es 1 por eso se agregan de 0,2 decimales por cada cuadradito chico para dividir ya que tiene 5 cuadraditos).

3) Habitualmente los papeles de electros vienen arriba con una marquita verde o rosa dependiendo el papel. La distancia entre marca y marca son 3 segundos. Nos conviene tomar tres de las marcas mencionadas entonces dentro de ellas vamos a ver las ondas R que hay en 6 segundos. Entonces contamos las ondas R y multiplicamos por diez (lo ms simple, aunque es de mayor utilidad para sacar frecuencias cardacas promedio en patologas como la fibrilacin auricular).

Funte de las imagenes: 'Interpretacin de ECG' de Dubin.

Bloqueos Aurculo ventriculares

Los bloqueos aurculo ventriculares significan retardo del paso del impulso despolarizante proveniente de las aurculas a nivel del ndulo auriculo ventricular (NAV). La pausa entre la despolarizacin auricular y la estimulacin del NAV es en condiciones normales de un dcimo de segundo y corresponde al segmento PR. Cuando esta pausa dura ms, la distancia entre la onda P y el complejo QRS se alarga y es all cuando decimos que existe un bloqueo aurculo ventricular. El retardo ocurre en la vecindad del ndulo AV por eso cuando se estimula ste la despolarizacin contina normalmente.

Cuando tengamos una tira de electro en la mano siempre miremos el intervalo PR y si lo vemos alargado (es decir identificamos el problema) vamos a clasificar el bloqueo de la siguiente manera:

Bloqueo AV de primer grado:cuando el intervalo PR mide ms de 0,2 segundos (esto es el equivalente a decir ms de un cuadrado grande) como ilustran las siguientes imagenes:

Bloqueo AV de segundo grado: decimos que un bloqueo AV es de segundo grado cuando se requieran dos o ms impulsos auriculares para despolarizar los ventrculos. Si son dos impulsos al bloqueo se lo llama 2:1 y si son tres impulsos 3:1. Vamos a ver dos ondas p seguidas de un QRS o tres ondas p seguidas de un QRS. A este tipo de bloqueos se los llama MOBITZ II y se ilustra en la siguiente imagen:

Existe un caso particular de bloqueo A-V de segundo grado y es cuando el intervalo PR se alarga progresivamente hasta que no se logra estimular el NAV (es decir va a faltar un complejo QRS), este fenmeno se lo denomina bloqueo AV de segundo grado con perodo de Wenckebach. (puede confundir porque se lo llama Mobitz I pero recuerden que es de segundo grado):

Nota: el bloqueo AV de segundo grado con fenmeno de Wenckebach se origina el el ndulo AV y el mobitz II se origina por debajo de dicho ndulo (haz de Hiss o de las ramas del haz de Hiss).

Existen situaciones en la que puede ser complejo diferenciar un BAV de segundo grado mobitz I con fenmeno de Wenckebach de un BAV de segundo grado Mobitz II. Dicha diferenciacin es importante ya que el BAV con fenmeno de Wenckebach se lo considera normal y el BAV Mobitz II no.

Vean la siguiente imagen:

En un ECG un BAV 2:1 puede ser un Wenckebach corto de dos ciclos. Por ejemplo, si el primer ciclo es relativamente normal pero en el segundo ciclo el intervalo PR es lo suficientemente alargado para prevenir la conduccin por el NAV, ste es un fenmeno de Weckenbach 2:1. Pero solo por su apariencia podramos equivocarnos e interpretar un bloqueo 2:1 como Mobitz. Debido a que, como mencionamos el Wenckebach se origina habitualmente en el NAV, un BAV de segundo grado 2:1 de este origen a menudo tiene un PR prolongado inicial sin ningn patrn de QRS ancho.

Este extracto del libro de Dubin lo que quiere decir es que como el Wenckebach se origina en el NAV el estimulo despolarizante correr por el haz de Hiss sin encontrar ningn bloqueo y por lo tanto el complejo QRS ser consecuentemente angosto (!).

Pero desde que el Mobitz II se origina por debajo del NAV, reconocemos que este a menudo tienen un intervalo PR normal con un patrn de QRS ensanchado

Bsicamente es lo opuesto del prrafo de arriba, es decir, el ver dos ondas P consecutivas y un QRS ensanchado, es decir, una conduccin 2:1 pero con un QRS ensanchado orienta a pensar en un BAV mobitz II.

Como mencione desde el punto de vista clnico es muy importante la diferenciacin, a veces hace falta recurrirt a tcnicas de diagnstico junto al paciente para hacer la distincin como se muestra en la siguiente imagen:

Como podrn apreciar al efectuar la maniobra vagal queda a la vista el tipo de bloqueo ya que esta maniobra lo que produce es una descarga parasimptica que deja refractario al NAV, lo inhibe con el consecuente incremento de ciclos para producir un fenmeno de Weckenbach 3:2 o 4:3 pero si estamos ante un BAV Mobitz II que se produce por debajo del NAV la conduccin ser 1:1 o no surtirn efecto.

Bloqueo AV de tercer grado o completo: decimos que estamos ante la presencia de un bloqueo AV de tercer grado cuando ningn impulso proveniente de las aurculas logra estimular el ndulo AV, es decir, no pasa al ventrculo la corriente despolarizante y por ello estos ltimos se activan de forma independiente. Las ondas p no siguen ningn patrn de periodicidad, las podemos encontrar en cualquier parte de la tira de ECG. Tanto los intervalos PP como los RR son totalmente regulares ya que existe disociacin aurculo ventricular.

La ausencia de estmulos de despolarizacin desde las aurculas causa un foco de automaticidad en los ventriculos para escapar a su frecuencia inherente. como se ejemplifica a continuacin:

Si un bloqueo AV completo ocurre por encima de la unin AV, entonces un foco juncional escapa para estimular los ventrculos. En el ECG observamos unas ondas P sinusales estimuladas y una frecuencia ms lenta QRS independiente, usualmente con complejos QRS normales:

Cuando un BAV completo ocurre por debajo de la unin AV, un foco ventricular escapa para estimular los ventrculos a su frecuencia inherente lenta de 20-40 lpm.:

Bsicamente Dubin, en los dos ltimos prrafos que cit, aclara que cuando estamos con una tira que presenta BAV completo debemos mirar el complejo QRS, si es ancho el origen es ventricular, y si es normal el origen est en la unin AV.

Aleteo auricularTambin es llamado "Flutter auricular" y se origina en un foco de automaticidad auricular. La sucesin rpida de ondas de despolarizacin auricular idnticas, "aleteando", les sugiere a algunos expertos un origen en la reentrada. La frecuencia de descarga auricular es de 250 - 350 latidos por minuto.

En el ECG el aleteo auricular se caracteriza por una onda consecutiva de "aleteos" idnticos. La lnea de base parece haber desaparecido entre los aleteos de las ondas una seguida de la otra, y como estas son idnticas, se las llama ondas en "dientes de sierra".

El NAV tiene un perodo refractario largo por lo que solo una onda en una serie de ondas de aleteo conduce a los ventrculos. Por lo que esta serie muy rpida de despolarizaciones no puede manejar a los ventrculos a la misma frecuencia excesiva. Quizas una de dos o una de tres despolarizaciones como en la imagen siguiente puede alcanzar al ventrculo en el flutter auricular:

Cuando hay duda en reconocer un flutter puede ser de utilidad invertir la tira de ECG. Una maniobra vagal como MSC (masaje del seno carotdeo) suele ser de gran utilidad para el dignostico. Como la frecuencia cardaca es muy elevada podemos, en algunas situaciones, ver dos QRS muy cercanos entre si y por lo tanto no distinguir cual es el tipo de taquiarritmia. Mediante esta maniobra lo que logramos es aumentar la refractariedad del NAV permitiendo que como mnimo dos ondas de aleteo conduzcan hacia los ventrculos. Es decir, lo que estamos haciendo es descomprimir y disminuir la frecuencia cardaca para que se alejen los QRS y poder identificar bien las ondas de aleteo.

Ejemplo de aleteo auricular en una tira de ECG:

En esta tira en particular la conduccin a los ventrculos es 3:1, es decir que por cada tres ondas de aleteo solo una logra despolarizar el NAV y por lo tanto los ventrculos. Como escrib sobre la tira dentro de cada crculo rojo se encierra una onda de aleteo.

Fibrilacin auricularVoy a detenerme en los aspectos electrocardiogrficos de esta patologa sin hacer hincapi en la clnica.La fibrilacin auricular (FA) se debe a disparos de mltiples focos ectpicos en la aurcula de los cuales ninguno llega a despolarizar el ndulo aurculo-ventricular (NAV), solo lo alcanza algn impulso aislado.

Como ningn estmulo llega a despolarizar el NAV no se observan ondas P verdaderas (recuerden bien esto).

Siempre el ritmo es irregular, ya que como mencion arriba llegan al NAV impulsos al azar para despolarizarlo y producir un complejo QRS. Las consecuentes respuestas ventriculares irregulares (intervalos RR totalmente irregulares) pueden producir un ritmo lento, moderado o rpido.

As tenemos FA de alta respuesta ventricular, moderada respuesta ventricular o baja respuesta ventricular.

IMPORTANTE: si ante un ECG en un paciente con pulso irregular pueden ver ondas P, estamos en condiciones de afirmar que lo que presenta el paciente en cuestin NO es una FA. Puede ser que estemos en presencia de un ritmo auricular catico (pero cada onda P va a tener una morfologa diferente), algunos autores denominan al ritmo auricular catico como pre-fibrilatorio as como a la frecuencia auricular representada por ondas f como ondas fibrilares aunque en la guardia no las he escuchado mucho.

La frecuencia auricular que puede disparar una FA puede llegar a mas de 500 lpm (no se olviden que la frecuencia cardaca la determina el ventrculo).

Dubin, en palabras un tanto ms complejas remarca: La fibrilacin auricular NO es una arritmia de un individuo joven y sano. sta es el resultado de mltiples focos auriculares irritables que sufren de un bloqueo de entrada, estimulando rpidamente. Estos focos auriculares mltiples son parasistlicos; por lo tanto, todos ellos son insensibles a la supresin del sobreestmulo y por consiguiente, todos ellos estimulan al mismo tiempo .

Dejo una imagen ilustrativa del texto:

Fuente imagen: Interpretacin de ECG, de Dale Dubin.

Electrocardiograma que presenta fibrilacin auricular:

Bloqueos de ramaSon causados por retardos en la conduccin a nivel de la rama derecha o izquierda del Haz de Hiss. En situaciones no patolgicas la rama derecha conduce el estmulo de despolarizacin rpidamente al ventrculo derecho y la rama izquierda al ventrculo izquierdo de forma simultnea.

Si existe un bloqueo en una de las ramas del Haz de Hiss, el haz de la rama que no est bloqueado conduce normalmente, mientras que el bloqueado conduce ms lentamente.

Despus de un retraso la despolarizacin procede rpidamente por debajo del bloqueo, pero el retraso en la rama bloqueada hace que el ventrculo cuya rama no est bloqueada se despolarice antes que el otro.

Debido a que los ventrculos no se despolarizan simultaneamente en el ECG vamos a ver un complejo QRS ensanchado con forma de M (o simplemente ensanchado, de duracin mayor a 0,12 seg):

Se pueden observar dos ondas R, cada una correpsondiente a la despolarizacin de un ventrculo. A la primera se la denomina R y la segunda R. Claro est que la onda R en un complejo mellado corresponde a la despolarizacin del ventrculo que no tiene la rama del Haz de Hiss bloqueada y la R al contrario, corresponde al que si la tiene bloqueada. La despolarizacin de los ventrculos (QRS) normalmente ocurre como vimos anteriormente en menos de 0,12 segundos lo que produce un complejo QRS de menos de esa duracin. Por lo tanto en los bloqueos de rama la duracin del QRS est aumentada, de hecho su diagnstico est basado fundamentalmente en el QRS ensanchado (0,12 segundos o ms de duracin):

Siempre que vean un ECG fjense el ancho del QRS por favor. Es mejor mirar las derivaciones de las extramidades para ver la duracin del QRS ya que en stas la duracin del QRS es mnima en lugar de las derivaciones precordiales donde los QRS son habitualmente mayores.

Algo importante a considerar: si un paciente que tiene un bloqueo de rama hace un episodio detaquicardia paroxstica supraventricularpuede simular unataquicardia ventricular(temas tratados anteriormente y que haciendo click en el nombre de la patologa pueden leerlo). En otro sector del blog se tratarn los criterios para diferenciar las taquicardias ventriculares de las taquicardias paroxsticas supraventriculares con conduccin aberrante.

Bloqueo de rama derecha:Antes que nada cuando miramos la tira de electro nos tenemos que fijar en el QRS y ver si este est ensanchado. Las derivaciones precordiales derechas son V1 y V2, es decir, si encontramos un complejo QRS ensanchado en V1 y V2 probablemente estemos frente a un bloqueo de rama derecha. Este bloqueo puede ser completo o incompleto:

Bloqueo completo de rama derecha: cuando adems de estar el complejo QRS mellado (rSR') en V1 y V2 la duracin del mismo es de ms de 0,12 segundos.

Bloqueo incompleto de rama derecha: si el QRS tiene rSR' pero el QRS dura menos de 0,12 segundos.

Tambin se puede observar en este tipo de bloqueo:

- Cambios secundarios de la repolarizacin (ondas T negativas en V1 a V3).

- Eje elctrico desviado hacia la derecha (si el eje es muy izquierdo sospechar asociacin con hemibloqueo anterior izquierdo que se va a ver en otro tema).

Imagen que ilustra le texto:

Electrocardiograma correspondiente a un paciente con un bloqueo completo de rama derecha:

En los crculos rojos les encerr las ondas rSR'. La descripcin completa esta al pie del ECG.

Bloqueo de rama izquierda:

En el bloqueo de rama izquierda la despolarizacin ventricular izquierda es la que est retrasada por lo que el ventrculo derecho se despolariza primero (onda R) y el ventrculo izquierdo despus (onda R'). Las derivaciones que debemos mirar en este caso son las precordiales izquierdas, es decir V5 y V6 y tambin las frontales DI y avL )stas representan la cara lateral del corazn, como se vio anteriormente).Como la rama izquierda del Haz de Hiss tiene dos divisiones (anterior y posterior) si alguna de estas ramas se bloquean se originan hemibloqueos (anteriores o posteriores respectivamente) que lo tratar en otro tema.

El bloqueo completo de rama izquierda se caracteriza por un complejo QRS mellado en V5 y V6 y podra ser tambin en DI y avL con duracin mayor a 0,12 segundos y el bloqueo incompleto de rama izquierda por un complejo QRS mellado y duracin menor a 0,12 segundos en las mismas derivaciones.Imagen que ilustra le texto:

Electrocardiograma correspondiente a un paciente con un bloqueo completo de rama izquierda:

En los crculos verdes les encerr las ondas RSr'. La descripcin completa esta en el ECG.

Hipertrofia ventricular derechaEs el crecimiento anormal del ventrculo derecho. Recordemos que la derivacin V1 es precordial y se encuentra en el 4to espacio intercostal paraesternal derecho. El electrodo V1 es positivo. La despolarizacin ventricular se dirige hacia la izquierda del paciente y en sentido posterior (el ventrculo izquierdo est localizado ms hacia la parte posterior). Como la despolarizacin se est alejando del electrodo V1 que es positivo, el QRS en V1 es predominantemente negativo.

Sin embargo con una hipertrofia ventricular derecha hay una onda R alta en V1:

Click en la imagen para ampliar .-

El tema es que la pared ventricular derecha es muy gruesa por lo que hay una despolarizacin (positiva) mayor (y ms vectores) hacia el electrodo positivo V1. Por lo tanto podemos ver un QRS con una onda R ms alta que lo normal en dicha derivacin (como muestra la imagen superior).

La onda S en V1 es ms pequea que la onda R en la HVD. Podramos decir que se invierte laprogresin de la onda Ren la HVD, es decir, desde V1 a V6 la onda R tiene cada vez menos voltaje (El decrecmiento progresivo en la altura de la onda R es gradual). El eje elctrico estar desviado hacia la derecha.

Dejo una imagen que ilustra el texto:


En el siguiente ECG aunque es dificultoso se puede observar el decrecimineto de la onda R en la HVD:


Fuente imagen: 'Interpretacin de ECG', de Dubin .-

Fibrilacin ventricular (FV)Este trastorno del ritmo es una emergencia mdica y de no ser tratado inmediatamente evoluciona de forma indefectibla a la asistolia.Es importante reconocer el trazado y mirarlo en diferentes electros, tener en cuenta que es la principal complicacin post IAM en las primeras 24 horas, que es un paro cardaco, que habitualmente lo precede una taquicardia ventricular y que el tratamiento es con cardiodesfibrilador (no existe otra opcin a diferencia de una taquicardia ventricular en la que dependiendo de diferentes circunstancias se puede intentar la cardioversin farmacolgica).

La FV es causada por descargas de frecuencia rpida de muchos focos de automaticidad ventricular parasistlicos irritables, que produce un movimiento nervioso y errtico de los ventrculos (la frecuencia ventricular es de 350 a 450 latidos por minuto). Como hay varios focos descargando cada uno despolariza una pequea parte del ventrculo repetidamente con el consiguiente rpido e inefectivo movimiento nervioso de los ventrculos.

En el ECG el trazo es totalmente irregular y ninguna onda puede identificarse, as como estos no proveen bombeo mecnico. La FV no tiene ningn patrn repetitivo caracterstico por lo tanto si vemos en una tira algn patrn de repeticin de algo probablemente no estemos frente a una FV.

Imagen didctica de una fibrilacin ventricular:

Fuente imagen: 'Interpretacin de ECG', Dubin.

Pericarditis y ECGLa pericarditis aguda es el principal proceso patolgico del pericardio. Clnicamente se manifiesta por dolor , roce pericrico,alteraciones en el ECG(punto en el que nos vamos a detener), derrame pericardico pudiendo llegar al taponamiento cardaco y pulso paradjico.

Nos vamos a detener exclusivamente en las repercusiones electrocardiogrficas de la pericarditis aguda ya que una de las caractersticas es el supradesnivel del segmento ST que hay que saberlo diferenciar del supra ST de un sndrome coronario agudo, ya que el paciente puede consultar a la guardia por dolor precordial en ambas patologas.

La Pericarditis es la causa ms frecuente de elevacin del segmento ST (otras causas de elevacin del ST son : infarto agudo de miocardio (ya mencionado), cor pulmonale, neumotorax, neumopericardio, repolarizacin precoz ).

El ECG de la Pericarditis presenta 4 estadios :

1) Elevacin del segmento ST con concavidad superior en caras inferior (DII, DIII y AVF) y anterior, excepto en AVR y V1.

Puede diferenciarse del infarto agudo de miocardio en que la elevacin del ST en la pericarditis se encuentra en muchas derivaciones (incluso podra verse a lo largo de todo el trazado), mientras que en IAM es limitado a unas derivaciones (dependiendo la cara infartada).

Por otra parte en la pericarditis las ondas T son altas mientras que en el IAM tras la fase aguda las ondas T estn invertidas (en este ltimo las alteraciones del ST y de la onda T se producen simultneamente).

En este estado la pericarditis puede presentar una elevacin del segmento PR > 0,8 mm en aVR-V1 y descensos del segmento PR > 0,5 mm.

2) A los 2-3 dias, se normaliza el segmento ST con aplanamiento de a onda T.

3) Entre las 3 4semanas: inversin de la onda T en las derivaciones donde se haba elevado el ST.

4) Entre los 2 4 meses ocurre la normalizacin electrocardiogrfica. En algunos casos puede persistir una onda T negativa sin que esto indique patologa.

El complejo QRS no est afectado por la pericarditis, incluso en presencia de derrame pericrdico el QRS tiene voltajes normales (hablamos de microvoltaje cuando el complejo QRS tiene < 5 mm en cada una de las derivaciones de los miembros).

Dejo una imagen ilustrativa:


Sndrome de Wolff-Parkinson-WhiteNormalmente como hemos visto los impulsos generados en el ndulso sinusal (NS) se transmiten hacia el ndulo AV a travs de cardiomiocitos especializados. En ste sndrome existe un haz accesorio, llamado haz de Kent, que produce una pre-excitacin del ventrculo (es decir, lo despolariza prematuramente), siendo la manifestacin ms frecuente de esta patologa lastaquicardias paroxsticas supraventriculares(TPS), tema ya tratado en este blog.

Dubin - Interpretacin de ECG .-

En el ECG de un paciente que padece el Sme. de WPW se observa el intervalo PR acortado en su duracin (es decir, dura menos de 0,12 segundos) y puede verse una onda delta inmediatamente antes que empiece una despolarizacin normal. Esta onda delta hace que el QRS parezca "ensanchado". El significado de dicha onda es la despolarizacin de un rea pre-estimulacin.

Los mecanismos de las taquicardias paroxsticas son los siguientes:

1) Conduccin rpida: una taquicardia paroxstica supraventricular (incluyendo aleteo auricular que ya lo vamos a ver o fibrilacin auricular) puede ser rpidamente conducida 1:1 por esa va produciendo frecuencias ventriculares peligrosamente altas.

2) En algunos haces de KENT se han encontrado focos de automaticidad que pueden iniciar una TPS.

3) Mecanismo de reentrada: la despolarizacin ventricular puede inmediatamente reestimular las aurculas en forma retrgrada por la va accesoria (haz de Kent).

Cabe mencionar que no siempre se ve la onda delta debido a que en algunos casos el haz anmalo slo tiene capacidad de conduccin retrgrada (Sndrome WPW oculto) que cursa con ECG normal. Para hacer el diagnstico ser necesario entonces el estudio de Hiss.

Imgenes de electrocardiogramas con este sndrome:

Sndrome del QT largo (SQTL)El Sndrome QT Largo es una anomala del sistema elctrico del corazn que involucra la repolarizacin ventricular. El valor normal del intervalo QT es de 0,32 seg. - 0,44 seg. pero diferentes situaciones pueden hacer que dicho intervalo se prolongue en el tiempo ( > 0,44 seg) y dicha prolongacin predisponga a severas arritmias como por ejemplo Torsada de pointes, un tipo particular de taquicardia ventricular (tratada anteriormente en la pgina) que pone al paciente frente al riesgo de padecer una fibrilacin ventricular. En verdad para considerarlo prolongado, el intervalo QT debe durar mas de 0,48 seg. en mujeres o 0,47 seg. en hombres.

El Sndrome puede ser bsicamente hereditario o adquirido.

La variedad adquirida del sndrome es debida a los efectos secundarios de determinados medicamentos.

Los sntomas son: sncope o, en su modo mas grave, la muerte repentina por paro cardaco secundario a fibrilacin ventricular. Es conveniente en un paciente joven que ha padecido un sncope sin una causa aparente, realizar un ECG y analizar el intervalo QT, y mas an si hay una historia familiar que lo respalde (antecedentes de sncopes o muerte sbita en personas jvenes dentro de la familia).

Si bien varias tcnicas se han propuesto para medir el intervalo QT, la ms popular es la frmula de Bazzet, que lo que hace es calcular el QTc, es decir, corregido. Y esto es necesario, claro que si, ya que la fase de repolarizacin depende de la frecuencia cardaca: en un paciente bradicrdico esta fase tiende a ser mas larga y en uno taquicrdico a ser mas corta.

La formula es la siguiente : QTc = QT / raz cuadrada de RR.

Tratamiento: Los frmacos beta bloqueantes son la principal terapia para la mayoria de pacientes con Sndrome QT largo asintomtico. . Puede requerirse la necesidad de implantar un marcapaso o un cardiodesfibrilador, asi como el uso de isoproterenol en pacientes que han desarrollado torsada de pointes para evitar recidivas).

Adjunto una imagen que ilustra lo descripto en el texto:

Hipertrofia ventricular izquierdaComo sabemos en la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) la pared del ventrculo izquierdo es muy gruesa lo que se traduce en el ECG con una gran deflexin del QRS en las derivaciones precordiales (recuerden que los chupetes de V1 a V6 estn sobre el pecho). Aumenta tanto la deflexin positiva (onda R) como la negativa (onda S) dependiendo la derivacin precordial que veamos.


Normalmente la onda S en V1 es profunda pero en la HVI, al ser el ventrculo ms grande, ms despolarizaciones estn dirigindose hacia abajo y a la izquierda del paciente, es decir, alejndose del electrodo positivo de V1, por lo que la onda S es todava ms profunda en dicha derivacin.


El eje elctrico est desviado hacia la izquierda. As mismo, como tenemos una onda S muy profunda en V1 vamos a tener una onda R muy alta (de gran voltaje) en V5 (derivacin que est sobre el ventrculo izquierdo (de all la ampitud de la onda R). Entonces en V1 vemos una onda S muy profunda porque el electrodo ve alejarse muchas despolarizaciones y en V5 pasa lo contrario, el electrodo positivo de V5 ve acercarse muchas despolarizaciones. Para hacer el diagnstico de HVI en el ECG lo que tenemos que hacer es sumar la profundidad de la onda S en V1 ms la altura de la onda R en V5 (esto de llamandice de Sokolow), si es mayor a 35 mm se establece el Dx. mediante el ECG. (siempre que tengamos un ECG echemosle un vistazo rpido a V1 y V5).

ndice de Sokolov - Click en la imagen para ampliar

Tambin la onda de repolarizacin (onda T) puede mostrar caractersticas de HVI. Esta se suele observar negativa y asimtrica (recuerden que la simetra e inversin simultnea, as como la positividad pero simtrica de la onda T orienta hacia un cuadro de isquemia). Las ondas T ideales caractersticas de la HVI son la de las derivaciones V5 y V6 ya que estas estn sobre el ventrculo izquierdo.


Otros criterios: 1) onda R en aVL mayor o igual a 11mm [recordemos que aVL mira la pared alta del ventrculo izquierdo] 2) onda R en V5 y V6 mayor o igual a 27mm.

Ejemplo de un electrocardiograma con HVI. En los crculos rojos pueden ver el ndice de Sokolov como escrib en la misma tira:

Fuente imagenes: Dubin: 'Interpretacin de ECG'

Infarto subendocrdicoComo venimos viendo en los diferentes tipos de infartos pueden leer generalidades del mismo en el temaInfarto agudo de miocardio.

En este tipo de infarto a diferencia de lo que venimos viendo no existe una oclusin total de una arteria coronaria o de existir hay circulacin colateral abundante por lo que no va a afectar todo el espesor de la pared (es decir, no llega a ser un IAM transmural).

Este tipo de infartos tiene mejor evolucin que los IAM transmurales porque no suele complicarse en la fase aguda con shock cardiognico, insuficiencia cardaca ni ruptura cardaca.

En la siguiente imagen se muestra como se ve un IAM subendocrdico en el ECG:


Como vemos en el electrocardiograma en primera instancianohay presencia de onda Q patolgica y se aprecia perfectamente infradesnivel plano del segmento ST (si bien no necesariamente el infra del ST siempre es plano).

A este tipo de infarto se lo denomina tambin "Infarto no Q" por lo descripto arriba.

En cuanto al tratamiento es el mismo que en todos los que vimos anteriormente, es decir que en todos los transmurales. Si bien no me he detenido en tratamientos ya que la idea es ir fijando imgenes de diferentes patologas.Fuente de la imagen: 'Interpretacin de ECG', Dale Dubin .-Publicado porRafael Sotoen15:35Enviar por correo electrnico

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Infarto agudo de miocardio de cara posteriorAntes de entrar en el tema pueden leer generalidades deinfarto agudo de miocardio(IAM)y antes de meternos en las caractersticas propias del IAM posterior vamos a recordar como ocurre la despolarizacin ventricular de la pared anterior y posterior lo que va a ayudar a entender el reflejo electrocardiogrfico de esta patologa.

Miren la siguiente imagen:


Como se puede apreciar la despolarizacin de la pared anterior y de la pared posterior se producen en direcciones opuestas. La despolarizacin del ventrculo izquierdo de produce desde el endocardio al epicardio como lo muestran las flechas blancas.

Es por este motivo justamente que los vectores de despolarizacin se dirigen en forma opuesta (ya que tanto la pared anterior como la pared posterior se despolariza desde endocardio a epicardio atravesando el grosor de la pared ventricular).

Por lo tanto si un IAM anterior produce ondas Q y supra ST en derivaciones V1 y V2 en las mismas derivaciones podemos ver lo contrario en un IAMposterior.

Remarca Dubin: "El infarto posterior agudo del ventrculo izquierdo puede producir el patrn exacto yopuestoal patrn de un infarto anterior agudo, debido a que la pared anterior y posterior del ventrculo izquierdo se despolariza en direcciones opuestas..."

Basta volver a mirar la imagen superior para comprender el prrafo anterior o quizs lo aclare ms la siguiente:


Vemos como la onda Q de un IAM anterior se refleja como una onda R de mayor tamao de lo que normalmente suelen ser en las derivaciones V1 y V2. As como podemos ver que el supradesnivel del ST que se observa en el IAM anterior se ve como infradesnivel del ST en el IAM posterior debido, como mencion arriba al sentido opuesto de la despolarizacin de la pared posterior en relacin a la anterior.

Ac dejo la imagen de como es probable que veamos un IAM posterior en un ECG:


Cabe destacar que cuando estemos frente a una tira y nos encontremos con depresin del segmento ST no olvidar que en el infarto subendocardial anterior (un tipo de IAM no Q y tema que ya trataremos) tambin hay depresin del segmento ST y corresponde evaluar cuidadosamente para no hacer un diagnstico incorrecto de IAM posterior (!).

Publicado porRafael Sotoen15:25Enviar por correo electrnico




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Infarto agudo de miocardio de cara inferiorComo en temas tratados anteriormente pueden leer generalidades en el temainfarto agudo de miocardio. Ac nos vamos a detener en IAM de cara inferior.

Para saber si un IAM es de cara inferior hay que mirar tres derivaciones: DII, DIII y aVF que justamente representan dicha cara. Si en dichas derivaciones encontramos ondas Q patolgicas o supradesniveles del segmento ST correlacionado con la clnica que presente el paciente y enzimas cardacas hacemos el diagnstico.

Dejo una imagen ilustrativa:


Como la despolarizacin se aleja del electrodo positivo se registra la onda Q (primera deflexin negativa). Es decir, el electrodo positivo del pie izquierdo que normalmente "ve" acercarse la onda de despolarizacin ventricular, al existir el vaco elctrico por la necrosis, lo "ve" alejarse y registra la onda negativa representada por la onda Q.

"Alrededor de un tercio de los infartos inferiores tambin incluyen porciones del ventrculo derecho"

Fuente de la imagen: 'Interpretacin de ECG', Dale Dubin .-





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Recordemos que la cara lateral en el ECG est representada por DI, aVL, V5 y V6.

Veamos la siguiente imagen antes de seguir:


Normalmente el electrodo positivo que se usa para registrar DI y aVL (cara lateral) est en el brazo izquierdo y no suelen observarse ondas Q en estas derivaciones ya que por el sentido de la despolarizacin ventricular estos electrodos "ven" la cabeza del vector QRS medio acercndose a el e inscribe una deflexin positiva.

Que ocurre en un IAM de cara lateral?

El electrodo positivo del brazo izquierdo "ve" al vector inicial alejndose del septo (en la zona infartada hay un vaco elctrico, es decir, por definicin ese sector est necrotico sin actividad elctrica alguna). Por este motivo en dichas derivaciones se registra una onda Q patolgica como se puede observar en los crculos rojos.

Como pequea regla nemotcnica para recordar cuando esta afectada esta cara sea por un IAM o por isquemia podemos decir:IsquemiaLateral. Donde recordaremosIde DI yLde avL, y no se olvidan ms que la cara lateral est rEpresentada por esas dos derivaciones.

Quiero aclara que las mismas alteraciones del ECG en V5 y V6 tambin indican un sndrome coronario agudo de cara lateral, solo que DI y aVL corresponden a la cara lateral alta y V5 y V6 a la cara lateral baja.

Como mencione en otros posteos siempre hay que correlacionar el ECG con la clnica que presenta el paciente y las enzimas cardacas.

Fuente de la imagen: 'Interpretacin de ECG', Dubin.





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Para ello empecemos por ilustrar como se refleja un infarto de cara anterior en un electrocardiograma con la siguiente imagen:


Como sabemos las diferentes derivaciones del ECG representan distintas caras del corazn, por ejemplo para recordar como se ven las alteraciones electrocardiogrficas en la cara anterior recordemos estas cuatro derivaciones, las que se muestran en la figura: V1, V2, V3 y V4.

Dentro de los crculos rojos se encuentran encerradas ondas Q, y como estas estn en las derivaciones que se muestran representan un infarto de cara anterior que puede ser agudo o antiguo. Pero si vemos el segmento ST notaremos que este est elevado, con las caractersticas tpicas de un sndrome coronario agudo.

"La porcin anterior del ventrculo izquierdo incluye parte del septo interventricular. Algunos cardilogos dicen que cuando las ondas Q aisladas aparecen en V1 y V2 el infarto incluye el septo, por lo que se lo denomina infarto antero-septal. Similarmente, las ondas Q aisladas en V3 y V4 (que son ms laterales) representan un infarto antero-lateral.", remarca Dubin en su libro 'Interpretacin de ECG'.

Recordemos que para una onda Q sea patolgica debe tener una profundidad mayor a 1/3 del total del complejo QRS y siempre correlacionar el trazo con la clnica que presente el paciente y enzimas cardacas (CK, CK-MB, Troponina, LDH).

Fuente de la imagen: "Interpretacin de ECG", Dale Dubin .-





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Infarto agudo de miocardio (generalidades)La sangre suministrada al miocardio proviene exclusivamente de las arterias coronarias. Si esta gradualmente se va ocluyendo por depsitos de lpidos se comienzan a formar placas ateromatosas por debajo de la tnica ntima del vaso. Si la ntima se rompe expona la placa de ateroma a la sangre dentro de la arteria lo que forma inmediatamente un trombo. As, el vaso sanguneo se ocluye en su totalidad y se produce un infarto. El rea de infarto del ventrculo se necrosa y los focos ventriculares en el rea hipxica se vuelven muy irritables lo que puede llevar a arritmis ventriculares potencialmente mortales. Recordemos que la principal complicacin del infarto agudo de miocardio en las primeras 24 hs es lafibrilacin ventricular.

Lejos de querer detenerme en la fisiopatologa del infarto, voy a hacerlo en como este se refleja en el electrocardiograma para que se puedan fijar bien los rasgos distintivos de los diferentes eventos y como se reflejan en un ECG de doce derivaciones.

As cabe hacer la siguiente pregunta: Cmo vemos un Infarto agudo de miocardio en el ECG ?

La trada que hay que tener presente al momento de interpretar un infarto en el ECG es:

isquemia

dao

necrosis.

Isquemia: se caracteriza por una onda T invertida y simtrica. Puede estar ligeramente invertida o ser profunda e invertida. En los adultos una onda T plana o ligeramente invertida en UNA de las derivaciones de los miembros es considerada normal. Pero cualquier inversin de la onda T desde V2 a V6 es considerada patolgica:


Dao: nos va a indicar la gravedad del infarto. Este est representado por la elevacin del segmento ST (el famoso supradesnivel del ST). Este normalmente es una lnea isoelctrica. Una elevacin de hasta 1 mm es considerada normal.La elevacin del ST nos indica que estamos ante la presencia de un infarto agudo de miocardio. Esta es la seal mas temprana del IAM al registrarse en el ECG. Quiero mencionar que hay otras patologas que elevan el ST (pericarditis, angina de prinzmetal, aneurisma ventricular izquierdo). Pero lo importante es reconocer el supradesnivel del ST. Con el paso del tiempo el ST se isonivela (vuelve a la lnea de base). El infarto subendocardial produce depresin (infradesnivel del ST):

Click para ampliar en la imagen .-

Necrosis: lo que nos marca la necrosis del tejido miocrdico es la presencia de onda Q patolgica. Aclaro lo de patolgica porque existen ondas Q no significativas como las de duracin inferior a 0,04 seg (un cuadradito chico o 1 mm) o las que miden menos de 1/3 del complejo QRS que lo acompaa:




Como sabemos el corazn tiene diferentes caras representadas por diferentes derivaciones. Por ejemplo DII, DIII y avF representan la cara inferior del corazn, DI, avL, V5 y V6 la cara lateral, V1, V2,V3 y V4 la cara anteroseptal.

Para ir terminando si ven depresion del ST (infradesnivel) en V1 y V2 puede indicar un infarto de cara posterior o anterior subendocrdico (lo que se puede hacer ac es poner el ECG en un espejo y se ve como si fuera un IAM anterior, es decir con supra en V1 y V2).

Dejo esta imagen del libro de Dubin ya que la considero altamente didctica:


Fuente de las imagenes: 'Interpretacin de ECG', Dubin.

Ejemplos en ECG de un IAM de cara inferior y otro de cara lateral:



Repolarizacin precozComo ya hemos mencionado el segmento S-T en el ECG representa el intervalo entre la despolarizacin y la repolarizacin ventricular, y es normalmente isoelctrico. Tambin hemos visto que diferentes patologas pueden causar elevacin del mismo por encima de la lnea isoelctrica sin que esto necesariamente implique la existencia de una patologa cardiovascular.

En este marco se destaca un fenmeno elctrico: la repolarizacin precoz(RP).

No se conoce la etiologa de la RP.

Los cambios electrocardiogrficos de la RP, que son de tipo permanente, han sido bien establecidos, ocurriendo con una mayor frecuencia (hasta 75%) en las derivaciones precordiales derechas (V1-V4), seguidas por las de miembros (DI, DII, DIII y AVF) en un 30% de los casos, aunque en otras podran igualmente estar presentes, del mismo modo en las primeras las alteraciones son ms llamativas segn todos los trabajos revisados al respecto .

Manifestaciones elctricas de la RP (no todas deben estar presentes para hacer un correcto diagnstico).

1-. Elevacin del segmento S-T de un 1 mV (punto J) o ms de forma cncava que puede llegar hasta 5 mV y es independiente del tipo de derivacin en que se encuentre (hallazgo que domina el patrn de RP).

2. Retardo o 'empastamiento' en la despolarizacin ventricular (complejo QRS, hacia el finaldel mismo).

3. Ondas T altas y de amplitud mayor que las ordinarias con la caracterstica de ser parcialmente asimtricas.

4. Depresin del segmento PR y/o acortamiento del mismo.

5. Duracin incrementada del complejo QRS con transicin abrupta de su morfologa (frecuente en precordiales derechas).

6. Depresin recproca del segmento S-T en AVR de 1 mm o ms.

7. Aparicin de ondas U en el ECG, sobre todo en precordiales (relativamente infrecuente).

8. Retorno del segmento S-T y el punto J a la lnea isoelctrica o por debajo con el ejercicio o mediante prueba de esfuerzo con recuperacin parcial de la morfologa de RP en la recuperacintras el esfuerzo.

Imagen de un ECG que corresponde a un paciente con repolarizacin percoz (se muestran solo dos derivaciones, las mismas que las planteadas en el caso clnico: 'Peligroso o no ? ':


Antes de terminar quiero remarcar que se describen tres tipos de pacientes con repolarizacin precoz y que ltimamente se est haciendo hincapi en relacin a esta 'patente electrocardiogrfica' con muerte sbita, si bien los trabajos hasta el da de la fecha son poco representativos.

En la pgina www.someec.com en un prrafo se cita:

'El punto J es parte de la Repolarizacin Temprana o precoz, se pensaba que era una seal no patolgica, pero recientemente se ha demostrado un incremento en la prevalencia de pacientes RT con una historia de fibrilacin ventricular idioptica. Una investigacin basada en un grupo de individuos Finlandeses demostr una ligero incremento de mortalidad cardiovascular asociado a RT. En el estudio de Tikkanen demostr la presencia de patrones de RT en las derivaciones inferiores estndares electro cardiogrficas, este reporte est basado en poblacin general de 10,864 sujetos de edad media con un incremento de riesgo de muerte sbita por causas cardiovasculares. Otro importante estudio (MONICA/KORA) basado en una poblacin prospectiva, la RT localizadas en las derivaciones inferiores fueron asociada en un incremento de riego cardiaco y muerte sbita de manera significativa (2 a 4 veces) en individuos entre 35 y 54 aos de edad. Sin embargo, no existen evidencia que muestren la presencia de la punto J de manera independiente como un factor de riesgo de la muerte sbita.'Y los tipos de RP a los que me referan son los siguientes:

Tipo 1, donde los patrones de RP predominan en las derivaciones precordiales laterales, su prevalencia entre atletas masculinos jvenes es alta..

Tipo 2, estos muestran patrones de RP predominantemente en la derivaciones inferiores o nfero-laterales.

Tipo 3o Global, los patrones de RP se encuentran en las derivaciones inferiores, laterales y derivaciones precordiales derechas.

Como sea, queda mucho en el terreno de investigacin de repolarizacin precoz.

Taquicardia ventricularEn este tema, paren las antenas ya que esta arritmia es una urgencia mdica.

La taquicardia ventricular (TV) se origina en forma sbita en un foco ectpico ventricular y el rango de frecuencia oscila entre 150 - 250 latidos por minuto. ste tiene un patrn caracterstico de enormes complejos consecutivos parecidos a las extrasstoles ventriculares (recomiendo releer el tema extrasstoles ventriculares ya que va a ser ms facil entender este, exceptuando que ya estn familiarizados).

Duarante la TV el ndulo sinusal estimula a las aurculas pero el gran complejo ventricular esconde la onda P que puede ser vista solo ocasionalmente. Hay por lo tanto un estmulo independiente de las aurculas y los ventrculos, un tipo de disociacin aurculo ventricular.

A veces cuando llega un estmulo se puede observar en la tira de electro un "latido sinusal" o "latido de captura". La presencia de estos latidos confirma el diagnstico de taquicardia ventricular, ya que estos no ocurren en las taquicardias supraventriculares.

Lo ms temido en una taquicardia ventricular es que degenere en una fibrilacin ventricular (se desarrolla en otro sector del blog) por lo tanto hay que actuar de inmediato frente a un trazo de este tipo.

Insisto con grabarse muy bien la morfologa de esta taquicardia debido a la gravedad que reviste.

Dos ejemplos de corridos de taquicardia ventricular:

Fuente de las imagenes: Interpretacin de ECG, de Dale Dubin.

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