ARRITMIAS VENTRICULARESTAQUICARDIA VENTRICULAREl termino
taquicardia ventricular se utiliza cuando ocurre una serie de tres
o ms latidos de origen ventricular con una velocidad de ms de 100
por minuto. Se debe a la existencia de un foco ectpico ventricular
que toma el mando del corazn. Cuando su duracin no excede de 30
segundos y no hay compromiso hemodinmico importante ni sntomas se
denomina taquicardia ventricular no sostenida, cuando su duracin es
mayor se denomina taquicardia ventricular sostenidaLas taquicardias
ventriculares (VT) se originan por debajo del haz de His con
frecuencias >100 lpm; la mayor parte tiene una frecuencia
>120 lpm. Es posible observar VT sostenidas con frecuencias 140
ms con imagen de bloqueo de la rama derecha del haz de His en la
derivacin V, Morfologa de bloqueo de la rama izquierda del haz de
His tipo VI, V, >160ms3) Eje elctrico del corazn en el plano
frontal de - 9 0 a 1804) Retraso de la activacin durante la fase
inicial del complejo QRS5) Patrn de bloqueo de la rama derecha del
haz de His: onda R en derivaciones V,,V2 >40ms6) Patrn de
bloqueo de la rama izquierda del haz de His: inicio de la onda R
hasta el nadir de S >100 ms7) Patrn anormal de los complejos QRS
sin el aspecto tpico de bloqueo de la rama derecha o izquierda del
haz de His8) Concordancia del complejo QRS en todas las
derivaciones precordiales9) RS o S dominante en V6 para VT con
bloqueo de la rama derecha del haz de His10) Onda Q en V6 con patrn
QRS de bloqueo de la rama izquierda del haz de His11) Onda R
monofsica o qS bifsica o R/S en V, con patrn de bloqueo de la rama
derecha del haz de His
FIBRILACION VENTRICULARESLa fibrilacin ventricular es la
actividad elctrica desordenada del corazn sin funcin mecnica, es la
arritmia ms grave y equivale al paro circulatorio. Aunque existe
actividad elctrica, las fibras musculares se contraen de manera
independiente y desorganizada (disociacin electromecnica) lo que
trae como consecuencia la falta de contraccin ventricular.Puede
considerarse como si existiera un gran nmero de focos ectpicos
ventriculares que descargan simultneamente.Por lo tanto no hay
actividad mecnica eficaz, el pulso desaparece y si no se revierte
en el plazo de 3 o 4 minutos, sobreviene la muerte. En el ECG se
observan ondas totalmente distorsionadas e irregulares no es
posible distinguir ningn elemento del ECG.Las taquicardias
ventriculares polimorfas sostenidas, el aleteo y fibrilacin
ventriculares causan colapso hemodinmico inmediato. Es necesario
aplicar una desfibrilacin asincrnica de urgencia con al menos 200 j
de energa monofsica o 100 J de energa bifsica. La energa se
suministra en forma sincronizada para evitar los retrasos
relacionados con la percepcin del complejo QRS. S la arritmia
persiste se aplican varas descargas utilizando la energa mxima del
desfibrilador para aumentar la posibilidad de una reanimacin
exitosa. Adems se administran lidocana, amodarona o ambas por va
intravenosa, pero esto no debe retrasar la desfibrilacin.SINDROME
DE LA MUERTE CARDIACA SUBITA POR ARRITMIA VENTRICULARLos registros
holter han demostrado que los pacientes que presentaron muerte
sbita, desarrollaron inicialmente taquicardia ventricular que
degenero en fibrilacin ventricular.Las enfermedades cardiacas ms
frecuentes fueron:1) Cardiopata isqumica2) Miocardiopata
hipertrfica3) Miocardiopatia dilatadaEn otros casos no se ha
encontrado enfermedad cardiaca estructural. Algunas alteraciones
son de carcter hereditario y se trasmiten de forma autosmica, por
ejemplo, el sndrome QT largo congnito o el sndrome Brugada (bloqueo
de la rama derecha con ST elevado en V1 a V3). En otros casos no
hay ninguna evidencia organica o electrofisiolgica que explique el
episodio de la muerte aritmica sbita. El nico tratamiento en estos
casos es el implante de un desfibrilador automatico implantable
(DAI) que mejora dramticamente el pronstico.ARRITMIAS
BRADICARIZANTESSe denominan bradiarritmias aquellos trastornos del
ritmo con frecuencia menores a 50 latidos por minuto. Las
principales causas son la enfermedad del nodo sinusal y los
trastornos de la conduccin auriculoventricular de grado 2 y 3
ENFERMEDAD DEL NODO SINUSALLa enfermedad del nodo sinusal comprende
una gran variedad de alteraciones electrofisiolgicas que incluyen:
bradicardia sinusal severa persistente, paro sinusal, bloqueo
sinoauricular, respuesta inadecuada de la frecuencia sinusal al
estrs fsico o emocional.La incidencia guarda relacin directa con el
envejecimiento, aunque puede presentarse a cualquier edad. Los
sntomas ms frecuentes son el mareo y el sincope, sin embargo,
pueden estar presentes otros sntomas como palpitaciones y disnea.
En el diagnstico es importante el ECG y el registro HOLTER de 24
horas.BRADICARDIA SINUSAL.- La frecuencia cardiaca est por debajo
de 60 latidos por minuto. En el ECG la onda P es normal, aunque
suele alargarse los espacios PR QTPARO SINUSAL.- Hay una alteracin
transitoria en la generacin del impulso sinusal. En el ECG se
registra una pausa de duracin variable en la que no hay actividad
elctrica, que concluye con la respiracin del ritmo sinusalEn
algunos casos de enfermedad del nodo sinusal, despus de la pausa se
establece un ritmo de escape, frecuentemente taquicardia de la unin
AVENFERMEDAD DEL NODO SINUSALEstructura y fisiologa del nodo
sinusal. El nodo sinusal consta de un conjunto de clulas fusiformes
pequeas ubicadas en el surco terminal en la superficie epicrdica
del corazn y en la unin de la aurcula derecha con la vena cava
superior, donde envuelven a la arteria del nodo sinusal. El nodo
sinusal es heterogneo desde el punto de vista estructural, pero las
clulas centrales y prototpicas del nodo tienen menos miofibrillas
distintivas que el miocardio auricular circundante, ningn disco
intercalado visible bajo el microscopio de luz, un retculo
sarcoplsmico mal desarrollado y ningn tbulo en T. Las clulas de las
regiones perifricas del nodo sinusal son de transicin tanto en su
estructura como en su funcin.La arteria del nodo se origina a
partir de la coronaria derecha en 55 a 60% de los casos y a partir
de la circunfleja izquierda en 40 a 45% de las personas. El nodo
sinusal posee una inervacin abundante tanto simptica como
parasimptica.La propagacin irregular y lenta de los impulsos desde
el nodo sinusal suele explicarse por la electrofisiologa de las
clulas del nodo y la estructura del nodo mismo. Los potenciales de
accin de las clulas nodales se caracterizan por un potencial de
membrana relativamente despolarizado de - 4 0 a - 6 0 mV, un trazo
ascendente de fase 0 lento y despolarizacin diastlica de fase 4
relativamente rpida si se compara con los potenciales de accin
registrados en los miocitos cardiacos. La ausencia relativa de
corriente rectificadora entrante de los canales de potasio ( I K 1
) contribuye al potencial de membrana despolarizado; el trazo
ascendente lento de la fase 0 es resultado de la falta de corriente
rpida de sodio (Ijsja) y es dominada por la corriente de calcio
tipo L (Jca-l); y la despolarizacin de la fase 4 es resultado de la
actividad agregada de diversas corriente inicas. Es notorio que las
corrientes de calcio tanto tipo L como T (1^3.7), la corriente del
marcapasos (llamada corriente graciosa o I ( ) formada por la
tetramerizacin de los canales regulados por nucletido cclico y
activados por hiperpolarizacin, y el intercambiador electrgeno de
sodio y calcio, proporcionan la corriente de despolarizacin que es
opuesta por las corrientes de potasio rectificadoras tardas ( I K r
) y activada por acetilcolina (acetylcholine) U^ACh^- Las
corrientes I f j a . L . I_Ca-T e 'f s o n r egu ' adas por el
estmulo adrenrgica beta y la I K A C h por el estmulo vagal, lo que
explica la finsima sensibilidad de la despolarizacin diastlica a la
actividad del sistema nervioso autnomo. La conduccin lenta en el
nodo sinusal se explica por la ausencia de I N a y por un
acoplamiento elctrico deficiente de las clulas en el nodo, lo que
resulta de la gran cantidad de tejido intersticial y de la escasez
de uniones intercelulares comunicantes. El acoplamiento deficiente
permite propiedades electrofisiolgicas escalonadas en el nodo y las
clulas perifricas de transicin son silenciadas por el acoplamiento
electrnico al miocardio auricular.Causas de la disfuncin del nodo
sinusal. La disfuncin del nodo sinusal se clasifica como intrnseca
o extrnseca. Es importante distinguir entre ambas pues la disfuncin
extrnseca suele ser reversible y por lo general se corrige antes de
considerar el tratamiento con marcapasos. La causa ms comn de
disfuncin extrnseca del nodo sinusal es la administracin de
medicamentos y la accin del sistema nervioso autnomo que suprime el
automatismo, altera la conduccin, o ambos fenmenos a la vez. Otras
causas extrnsecas comprenden hipotiroidismo, apnea del sueo y
trastornos que quiz se manifiestan en pacientes en estado crtico
como hipotermia, hipoxemia, hipertensin intracraneal (respuesta de
Cushing) y succin endotraqueal por la activacin del nervio vago.La
disfuncin intrnseca del nodo sinusal es degenerativa y a menudo se
caracteriza desde el punto de vista patolgico por la formacin de
fibrosis en el nodo mismo o en sus conexiones con la aurcula. La
arteriopata coronaria (coronary artery disease, CAD) aguda y crnica
se acompaa de disfuncin del nodo sinusal, aunque en el caso del
infarto agudo del miocardio ([myocardial infarction, MI] tpicamente
de cara inferior) las anormalidades son transitorias. Los procesos
inflamatorios alteran la funcin del nodo sinusal provocando
finalmente fibrosis de reemplazo. La pericarditis, miocarditis y
cardiopata reumtica se acompaan en ocasiones de disfuncin del nodo
sinusal con bradicardia sinusal, paro sinusal y bloqueo de la
salida. La carditis del lupus eritematoso generalizado (systemic
lupus erythematosus, SLE), artritis reumatoide {rheumatoid
arthritis, RA) y enfermedad mixta del tejido conectivo {mixed
connective tissue disorders, MCTD) tambin lesiona la estructura y
funcin del nodo sinusal. La amiloidosis senil es un trastorno
infiltrante en ancianos mayores de 90 aos; el depsito de protena
amiloide en el miocardio auricular altera la funcin del nodo
sinusal. Algunas enfermedades del nodo sinusal son yatrgenas y una
consecuencia de la correccin quirrgica de una cardiopata congnita,
sobre todo la reparacin paliativa de la transposicin corregida de
las grandes arterias por medio de la tcnica de Mustard.Se han
descrito algunas variedades hereditarias raras de disfuncin del
nodo sinusal y en muchas de ellas se ha encontrado un origen
gentico. La disfuncin autosmica dominante del nodo sinusal
acompaada de taquicardia supraventricular (es decir, la variedad
taquibradicrdica del sndrome de disfuncin sinusal [sick-sinus
syndrome, SSS]), se ha vinculado con mutaciones del gen HCN4 de la
subunidad de corriente de marcapasos (If) situado en el cromosoma
15. Una forma autosmica recesiva del SSS con la caracterstica
peculiar de excitacin auricular nula y ausencia de ondas P en el
electrocardiograma(ECG) es causada por mutaciones en el gen de los
canales del sodio del corazn, SCN5A, ubicado en el cromosoma 3. Se
ha descrito SSS acompaado de miopa, pero no se ha caracterizado
desde el punto de vista gentico.Existen varias enfermedades
neuromusculares, como sndrome de Kearns-Sayre (oftalmopleja,
degeneracin pigmentaria de la retina y miocardiopata) y distrofia
miotnica que tienen predileccin por el sistema de la conduccin y el
nodo sinusal.El SSS tanto en nios como en ancianos se acompaa de
una mayor cantidad de tejido fibroso en el nodo sinusal. El inicio
de este sndrome se acelera por la presencia de ciertas enfermedades
concomitantes, como CAD, diabetes mellitus, hipertensin,
valvulopatas y miocardiopatas.Manifestaciones clnicas de la
disfuncin del nodo sinusal. La disfuncin del nodo sinusal es
asintomtica y se manifiesta por medio de alguna anormalidad
electrocardiogrfica, como bradicardia sinusal; paro sinusal y
bloqueo de la salida; taquicardia supraventricular alternante, por
lo general fibrilacin auricular, y bradicardia. Los sntomas de la
disfuncin del nodo sinusal, y en particular el sndrome
taquibradicrdico, son directamente proporcionales a la bradicardia
y la taquicardia. Por ejemplo, la taquicardia se acompaa de
palpitaciones, angina de pecho e insuficiencia cardiaca; la
bradicardia puede acompaarse de sncope por hipotensin, presncope,
fatiga y debilidad. En el caso del SSS, la supresin superpuesta del
nodo sinusal origina pausas prolongadas y sncope al terminar la
taquicardia. En muchos casos, los sntomas que acompaan a la
disfuncin del nodo sinusal son resultado de enfermedades
cardiovasculares concomitantes. Una minora significativa de
pacientes con SSS desarrolla signos y sntomas de insuficiencia
cardiaca que dependen de la bradicardia o taquicardia.Entre un
tercio y la mitad de los individuos con disfuncin del nodo sinusal
desarrolla taquicardia supraventricular, por lo general fibrilacin
o aleteo auricular. La frecuencia de fibrilacin auricular crnica en
pacientes con disfuncin del nodo sinusal aumenta conforme avanza la
edad y en las personas con hipertensin, diabetes mellitus,
dilatacin del ventrculo izquierdo, valvulopata cardiaca y
marcapasos ventricular. Notablemente, algunos enfermos sintomticos
experimentan cierta mejora sintomtica cuando aparece la fibrilacin
auricular, probablemente por la aceleracin de la frecuencia
cardiaca promedio. En el caso de la variante taquibradicrdica del
SSS, de modo similar a lo que sucede en la fibrilacin auricular, el
paciente tiene riesgo de padecer tromboembolias, de manera que los
pacientes con ms riesgo como aquellos mayores de 65 aos de edad o
con antecedente de accidente vascular cerebral, cardiopata
valvular, disfuncin del ventrculo izquierdo o crecimiento
auricular, deben recibir anticoagulantes. Hasta 25% de los
individuos con disfuncin del nodo sinusal padecen algn trastorno
concomitante de la conduccin auriculoventricular, pero muy pocos
necesitan tratamiento especfico de un bloqueo auriculoventricular
de grado avanzado.La evolucin natural de la disfuncin del nodo
sinusal se caracteriza por la intensidad variable de los sntomas
aun en los enfermos que presentan sncope.Las manifestaciones que
acompaan a la disfuncin del nodo sinusal son considerables, pero la
mortalidad global no suele alterarse en ausencia de otros
trastornos concomitantes graves. Estas caractersticas de la
evolucin natural habrn de tomarse en cuenta al considerar el
tratamiento en estos Electrocardiografa de la disfuncin del nodo
sinusal. Las manifestaciones electrocardiogrficas de la disfuncin
del nodo sinusal comprenden bradicardia sinusal, pausas sinusales,
paro sinusal, bloqueo de la salida sinusal, taquicardia (en el SSS)
e insuficiencia crontropa. A menudo es difcil distinguir la
bradicardia sinusal patolgica de la fisiolgica. Por definicin la
bradicardia sinusal es un ritmo generado por el nodo sinusal con
una frecuencia menor de 60 latidos por minuto (lpm); la bradicardia
sinusal es muy comn y suele ser benigna. Se observa a menudo en
jvenes sanos y en sujetos con acondicionamiento fsico. La
frecuencia sinusal menor de 40 lpm en estado de vigilia y sin
acondicionamiento fsico se considera anormal. Las pausas sinusales
y el paro sinusal son producidos por la ausencia de descarga en el
nodo sinusal, lo que origina una pausa sin ondas P visibles en el
electrocardiograma (fig. 225-3).Las pausas sinusales hasta de 3 s
son comunes en los atletas en estado de vigilia y en ancianos
asintomticos. Las fallas intermitentes de la conduccin desde el
nodo sinusal generan bloqueos de la salida sinusal. La gravedad de
este bloqueo vara de una manera similar a la de un bloqueo
auriculoventricular (vase ms adelante en este captulo). La
conduccin prolongada del nodo sinusal no se manifiesta en el
electrocardiograma; el bloqueo sinusal de segundo grado origina una
conduccin intermitente del nodo sinusal y un ritmo auricular
regularmente irregular.El bloqueo sinusal de segundo grado tipo I
es resultado de la prolongacin progresiva de la conduccin del nodo
sinusal y aparece en el electrocardiograma como alargamiento
progresivo del intervalo P-R y acortamiento gradual del intervalo
R-R seguido de una pausa (fig. 225-4). En el bloqueo sinusal de
segundo grado tipo II, el intervalo P-R no se modifica antes de la
pausa. El bloqueo sinusal completo o de tercer grado no produce
ondas P en el electrocardiograma.El sndrome taquibradicrdico se
manifiesta por sucesiones de bradicardia sinusal y taquiarritmias
auriculares. Aunque puede acompaarse de taquicardia auricular,
aleteo auricular y fibrilacin auricular, esta ltima es la
taquicardia ms comn. La insuficiencia crontropa es la incapacidad
para aumentar en forma apropiada la frecuencia cardiaca en
respuesta al ejercicio u otro esfuerzo y se define adelante con ms
detalle.Estudios para el diagnstico. La disfuncin del nodo sinusal
es a menudo un diagnstico clnico o electrocardiogrfico. La
bradicardia sinusal y las pausas en el electrocardiograma de reposo
rara vez bastan para diagnosticar disfuncin del nodo sinusal, y es
necesario recurrir a un estudio ms prolongado y a la correlacin con
los sntomas. Los sntomas sin bradiarritmia sinusal bastan para
descartar un diagnstico de disfuncin del nodo sinusal.El
electrocardiograma desempea un papel medular en el diagnstico y el
tratamiento de la disfuncin del nodo sinusal. Pese a las
limitaciones del electrocardiograma de reposo, el registro ms
prolongado por medio de la tcnica Holter o los monitores de eventos
cardiacos permite correlacionar los snto mas con el ritmo cardiaco.
Muchos monitores modernos de eventos cardiacos se disparan en forma
automtica para registrar el ECG cuando se cumplen los criterios
programados para la frecuencia cardiaca. Los dispositivos
implantables permiten registrar el trazo a largo plazo (12 a 18
meses) en pacientes con problemas especiales.Cuando la frecuencia
cardiaca no se acelera con el ejercicio se dice que se trata de una
insuficiencia crontropa, la cual se define tambin como la
incapacidad para alcanzar 85% de la frecuencia cardiaca mxima
prevista durante el ejercicio mximo, o la imposibilidad para lograr
una frecuencia cardiaca >100 lpm durante el ejercicio o la
frecuencia cardiaca mxima con el ejercicio menos dos desviaciones
estndar por debajo de la del grupo testigo de edad equiparable. Las
pruebas de esfuerzo son de utilidad para distinguir a la
insuficiencia crontropa de la bradicardia de reposo y ayuda a
identificar el mecanismo de la intolerancia al esfuerzo.Las pruebas
del sistema nervioso autnomo son de utilidad para diagnosticar
hipersensibilidad del seno carotdeo; las pausas >3 s son
compatibles con el diagnstico, pero tambin aparecen en ancianos
asintomticos. La frecuencia cardiaca intrnseca (intrinsic heart
rate, IHR) permite distinguir a la disfuncin del nodo sinusal de
las bradicardias por un tono vagal exagerado.La IHR normal tras la
administracin de 0.2 mg/kg de propranolol y 0.04 mg/kg de atropina
es de 117.2 - (0.53 x edad) en latidos por minuto (lpm); una
frecuencia cardiaca intrnseca reducida indica disfuncin del nodo
sinusal.Los estudios electrofisiolgicos son de utilidad para
valorar a los pacientes con supuesta disfuncin del nodo sinusal y
para evaluar al sncope, especialmente en caso de una cardiopata
estructural. En estas circunstancias, las pruebas
electrofisiolgicas se utilizan a fin de descartar causas ms
malignas de sncope como taquiarritmias ventriculares y bloqueo de
la conduccin auriculoventricular.Existen diversas formas para
estudiar con estudios cruentos la funcin del nodo sinusal como el
tiempo de recuperacin del nodo sinusal (sinus node recovery time,
SNRT), que se define como la pausa ms prolongada despus de
suspender el marcapasos superpuesto de la aurcula derecha cerca del
nodo sinusal (normal:
