ARTÍCULO DE REVISIÓN

Arritmias y embarazoTeresa Alberca Vela, Joaquín Palma Amaro y Francisco García-Cosío Mir

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

arritmias/ embarazo/ extrasístoles ventriculares/ flutter auricular/ fibrilación auricular/ taquicardia auriculoventricular/ bradicardia

Aunque las arritmias sean una de las consultas

más comunes durante la gestación, afortunadamen-

te la mayoría se deben a arritmias benignas. Suelen

ser bien toleradas dado que no suele existir cardio-

patía orgánica. Sin embargo, la gestación añade un

nuevo aspecto a la denominada «tolerancia» de la

arritmia, ya que ésta no se limita a las posibles

consecuencias para la madre, sino también sobre el

feto, que puede presentar signos de sufrimiento.

Para el tratamiento de los episodios agudos, tan-

to de las arritmias con QRS estrecho como ancho,

se pueden utilizar diferentes fármacos de forma se-

gura para la madre y para el feto. Además de la re-

lativa seguridad de medicamentos como la adenosi-

na, la digital, el propranolol, la procainamida y la

flecainida, se podrá realizar si se precisa cardiover-

sión eléctrica sin riesgos. Dado que ningún fármaco

antiarrítmico es absolutamente seguro, es reco-

mendable, sin embargo, evitar en lo posible los tra-

tamientos prolongados.

Por último, un aspecto de particular interés ac-

tualmente es la posibilidad de tratamiento curativo

mediante ablación con catéter en aquellas mujeres

con historia de taquiarritmias que deseen un emba-

razo.

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Correspondencia: Dra. T. Alberca Vela.Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe.Ctra. de Toledo, km. 12,500. 28905 Getafe. Madrid.

ARRHYTHMIAS AND PREGNANCY

Although arrhythmias are one of the most fre-

quent consultations during pregnancy, fortunately

the majority are benign. Usually, they are well tole-

rated assuming they occur in patients with structu-

rally normal hearts. However, pregnancy adds a

new aspect to the so called «arrhythmia tolerance»,

because arrhythmia and therapy may jeopardize

the fetus.

For acute treatment of narrow and wide tachy-

cardias, with few exceptions, antiarrhythmic medi-

cations appear to be safe. In addition to the relati-

ve security of drugs such as adenosine, digoxin,

propranolol, procainamide and flecainide, we could

use direct current countershock with no evidence

of significant complications. Because no drug is ab-

solutely safe, chronic pharmacologic therapy is

best avoided during pregnancy.

Finally, radiofrequency ablation could be recom-

mended as an alternative in women with previous

tachycardias who would like to become pregnant.

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(Rev Esp Cardiol1997; 50: 749-759)

INTRODUCCIÓN

En los últimos 10 años se han producido avanmuy significativos en el conocimiento y manejo clínco de las arritmias, que incluyen la aparición de nvos fármacos y la amplia utilización de tratamientcurativos por catéter. Pero durante el embarazoarritmias siguen presentando problemas peculiaPor un lado, la situación de sobrecarga hemodinámpuede empeorar la tolerancia, por otro lado, la prescia del feto, que sufrirá estas alteraciones hemodmicas, así como los posibles efectos adversos detratamientos farmacológicos y no farmacológicos, mita nuestras opciones terapéuticas. Afortunadamelas arritmias malignas en un embarazo de curso

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mal son raras y la mayoría de las quejas por palpciones se deben a arritmias benignas. Aunque nouna cuestión completamente resuelta, parece que te un efecto arritmogénico de la gestación en mujecon y sin cardiopatía1,2, y se han descrito frecuentemente casos de taquicardias paroxísticas que sólo rren, o se exacerban, durante el embarazo1,3-6. En pacientes con cardiopatía orgánica, la carga hemodmica y los cambios del tono autonómico de la gesción pueden facilitar la aparición de arritmias, a veccomo primera manifestación de la enfermedad y mujeres con limitada reserva cardíaca, las consecucias hemodinámicas pueden ser importantes y commeter la supervivencia del feto.

Comenzaremos esta revisión con un estudio deefectos de los tratamientos antiarrítmicos sobre la ebarazada y sobre el feto, para terminar con una brrevisión pormenorizada de las diversas arritmias ytratamiento en esta situación especial.

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 50, NÚM. 11, NOVIEMBRE 1997

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO

En la figura 1 se expone modificado el algoritmpropuesto por Rotmensch7 para el tratamiento de laarritmias en mujeres gestantes. Ante cualquier arritse valorará la existencia de cardiopatía orgánica descartarán otras causas que puedan favorecerla sencadenarla. Si corregidos todos estos factores pete la arritmia se procederá a su tratamiento. Por lado, el concepto de «buena tolerancia» de la arritno se limitará a la madre, sino que debe matizarseel estudio de la respuesta del feto, que puede pressignos de sufrimiento por disminución del flujo saguíneo uterino.

Se deberá tener especial consideración al selecnar el fármaco antiarrítmico para evitar efectos advsos sobre el feto, ya que los fármacos pudieran atrsar la barrera placentaria8,9. El riesgo teratogénico emayor durante las primeras 8 semanas después fertilización, cuando se lleva a cabo la organogénepasado este período, el riesgo se reduce sustanmente, pero los fármacos pueden interferir con el cimiento y el desarrollo fetal. Por todo ello, se deb

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Usar la menor dosis requeridaUsar fármacos cuya seguridad sobre el feto sea bien conocidaTratamiento crónico sólo si hay mala tolerancia (materna y/o fetal) o recurrenciasValorar ablación con catéter profiláctica ante futuras gestaciones

Arritmias

Cardiopatía orgánica Sin cardiopatía orgánica

Tratamiento de la enfermedadsubyacente

Descartar otras causas:

Presente

Ausente

Tratamientode la causasubyacente

Tratamientofarmacológicosólo si persiste

la arritmia

Tratamientoantiarrítmico

sólo si persistela arritmia

Tratamientofarmacológico

Enfermedad pulmonarTrastorno electrolíticoEnfermedad tiroideaFármacos arritmogénicosAlcoholCafeínaTabacoAbuso de drogas

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de las arritmias en el embaraz7.Modificada de Rotmensch HH. Management of cardiac arrhythmduring pregnancy: current concepts. Drugs 1987; 33: 623-633.

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usar la mínima dosis efectiva y revisar periódicamela necesidad de proseguir el tratamiento. Así, la seción del fármaco dependerá no sólo del tipo de amia, sino también de si se administra una dosis úniun tratamiento prolongado profiláctico de recurrecias. La utilización de múltiples fármacos antiarrítmcos en el tratamiento de un episodio de taquicardiha asociado a bradicardia fetal, por lo que es recomdable la monitorización de la frecuencia fetal durala terapia antiarrítmica aguda.

Cambios farmacológicos en la gestación

Varios factores contribuyen a la dificultad en manner niveles terapéuticos en sangre durante el embzo: a) el aumento en el volumen intravascular pueaumentar la dosis de carga necesaria para consconcentraciones terapéuticas en el suero;b) la reduc-ción de la concentración de proteínas plasmáticas de reducir la fracción de fármaco unido a éstas, prociendo una concentración total más baja mientras la cantidad de fármaco libre (activo) es la misma; c) elaumento de flujo sanguíneo renal asociado incremel aclaramiento renal de los fármacos; d) el aumentodel metabolismo hepático secundario a la actividadla progesterona puede también incrementar el acmiento de los fármacos por esta vía, y e) la absorcióngastrointestinal puede estar alterada por cambios esecreción gástrica y en la motilidad intestinal, lo qhace impredecible la concentración sérica10.

En la tabla 1, basada en la de Page11, se exponen lasprincipales características de los fármacos antiarrícos durante el embarazo. Con pocas excepciones go sobre el feto significativo de la fenitoína y la amdarona, y riesgo moderado del veramapilo y diltiazem), los fármacos antiarrítmicos parecen serlativamente seguros durante la gestación. Despuéalumbramiento, la mayoría de los fármacos se pueutilizar durante la lactancia (efecto desconocido contocainida, la propafenona y la adenosina). Debido falta de estudios adecuados con grupo control en barazadas o animales, en la mayoría de los mcamentos el riesgo sobre el feto no puede ser descdo. A continuación se describen las especiacaracterísticas en el embarazo de los fármacos arrítmicos más usados y en la tabla 2se exponen las dosis intravenosas para el tratamiento agudo.

Medicación antiarrítmica en el embarazo

Quinidina

A pesar de su extenso uso (desde los años 30)12-17 nose han descrito efectos adversos sobre el feto. Emadre puede originar alteraciones gastrointestinadiscrasias sanguíneas y una combinación de altera

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T. ALBERCA VELA ET AL.– ARRITMIAS Y EMBARAZO

TABLA 1Fármacos antiarrítmicos durante el embarazo

Fármaco Paso a la placenta Efectos adversos Teratogenicidad Leche materna Riesgo

Quinidina Sí Trombocitopenia, raramente oxitócico No Sí* LeveProcainamida Sí Ninguno No Sí* LeveDisopiramida Sí Contracciones uterinas No Sí* Leve (L)Lidocaína Sí Bradicardia, efectos secundarios, en SNC No Sí* LeveMexiletina Sí Bradicardia, bajo peso, APGAR, No Sí* Leve (L)

hiperglucemiaTocainida Desconocido Desconocidos Desconocida Desconocido Leve (L)Fenitoína Sí Retraso mental y de crecimiento, Sí Sí* Significativo

síndrome fetal hidantoínicoFlecainida Sí Ninguno No Sí* Leve (L)Propafenona Sí Ninguno (L) No Desconocido Leve (L)Morizicina Desconocido Desconocidos No Sí Leve (L)Propranolol Sí Retraso del crecimiento, bradicardia, No Sí* Leve

apnea, hipoglucemiaSotalol Sí Efectos beta-bloqueantes No Sí* Leve (L)Amiodarona Sí Hipotiroidismo, retraso crecimiento, Sí (?) Sí Significativo

parto prematuro, retraso cierre fontanelaBretilio Desconocido Desconocidos Desconocida Desconocido Moderado (L)Verapamilo Sí Bradicardia, bloqueo, hipotensión No Sí* ModeradoDiltiazem No Desconocidos Desconocida Sí* Moderado (L)Digoxina Sí Bajo peso No Sí* LeveAdenosina No (L) Ninguno No Desconocido Leve (L)

L: experiencia muy limitada; riesgo: riesgo de causar lesión al feto; *la Academia Americana de Pediatría los considera fármacos «usualmente com-patibles con la lactancia materna»; SNC: sistema nervioso central. Modificada de Page RL et al. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J1995; 130: 871-87611.

TABLA 2Dosis intravenosas para el tratamiento agudo

Adenosina Dosis crecientes de 6 a 24 mg en boloProcainamida 15 mg/kg a 50 mg/minFlecainida 2 mg/kg (máximo 150 mg)Propranolol 0,1 mg/kg a 1 mg/minDigoxina 0,5 mg seguidos de 0,25 mg cada 2-4 h

hasta completar 3 dosis

nes auditivas y visuales. Meyer et al12 observaron quela quinidina podía causar leves contracciones uterpero habitualmente no antes de que comiencencontracciones espontáneas. Con dosis mucho másque las habitualmente utilizadas se ha descrito leen el VIII nervio fetal13. La monitorización de las contracciones en la madre evita la posibilidad de efeadversos7.

Procainamida

Parece ser igualmente segura que la quinidinahaberse demostrado efectos teratógenos usada eprimeros estadios de la gestación18,19. Debido a la altaincidencia de aparición de anticuerpos antinuclearsíndrome seudolupus, el tratamiento crónico tiene chas limitaciones (de hecho, la forma oral no estáponible en España). Por vía intravenosa es uno dfármacos de elección para tratamiento de taquicade QRS ancho.

Lidocaína

Es relativamente segura en el tratamiento intraveso10, y su uso no se ha relacionado con aumento eriesgo de malformaciones18. Sin embargo, su administración en presencia de acidosis fetal puede causaxicidad cardíaca y del sistema nervioso central20 en elfeto y en el recién nacido.

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Difenilhidantoína

Aunque es un fármaco poco utilizado, se menciopor estar contraindicado su uso durante el embarpor su relación con serios efectos sobre el feto (retrmental asociado a retraso en el crecimiento, malformciones craneofaciales, anomalías genitales y cardiomonares) en mujeres bajo tratamiento crónico por elepsia21-28. El único uso potencial de este fármadurante el embarazo sería para el tratamiento agudarritmias inducidas por digital que no respondieranotros agentes29.

Flecainida

Aunque no existen datos completos sobre el usola flecainida, parece ser relativamente segura en emrazadas, a juzgar por las experiencias con casos ados30,31. El uso de este fármaco no se ha asociad

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malformaciones congénitas, así como tampoco a etos hemodinámicos o electrocardiográficos en el cién nacido30,32. Se ha comprobado el paso de la flecnida a través de la placenta, en particular en el tetrimestre de la gestación30,32-35, pero la concentracióndel fármaco en el plasma es baja en comparaciónla amniótica, lo que sugiere una eficaz excreción el riñón fetal35. Se ha observado una alteración devariabilidad de la frecuencia cardíaca fetal que secupera, sin consecuencias, al disminuir la concención plasmática tras el parto31,34. Aunque se asume lamisma relativa seguridad con la propafenona, la exriencia con este fármaco es muy limitada10.

Beta-bloqueantes

Han sido extensamente utilizados durante la geción en el tratamiento de la hipertensión36-40, la mio-cardiopatía hipertrófica41, la tirotoxicosis42,43, la este-nosis mitral44 y la taquicardia fetal45 y en general hansido bien tolerados. Los datos sobre retardo en el cimiento intrauterino, bradicardia, apnea, hipoglumia e hiperbilirrubinemia no alcanzan significacióestadística en estudios de diseño aleatorio. La mexperiencia es con el propranolol, pero se han utildo también atenolol, labetalol y metoprolol, sin efetos adversos sobre el feto. Los agentes cardioselvos, como el metoprolol y el atenolol, serían lpreferidos, al evitarse con ellos el bloqueo de rectores beta-2, responsables de la vasodilatación perica y la relajación uterina10,46-48.

La concentración en la leche materna es aproxidamente cinco veces más alta que la plasmática.embargo, debido a la relativamente escasa cantidadleche ingerida diariamente, no se han observado nos de bloqueo beta en el lactante con función hepca y renal normales, por lo que no es necesario irrumpir este tratamiento durante la lactancia29.

Sotalol

Parece ser bastante seguro10,30, pero existe el riesgode torsade de pointesasociado a una prolongación ecesiva del intervalo QT, que pudiera ser precisamemayor en mujeres49, por lo que no será fármaco de pmera elección, y su administración deberá iniciasiempre en el hospital, bajo vigilancia electrocardgráfica. Se deberán además tener en cuenta sus prdades beta-bloqueantes.

Amiodarona

Existe una limitada experiencia con este fármacoel embarazo, pero se han descrito serios efectos asos sobre el feto, incluidos hipotiroidismo, retraso el crecimiento y parto prematuro10. Por tanto, la amio-darona debe reservarse sólo para el tratamiento

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arritmias que pongan en peligro la vida y sean refrtarias a otros fármacos50.

Antagonistas del calcio

Existe una favorable experiencia con el verapamen el tratamiento de las arritmias maternas51 y no sehan descrito teratogenicidad en su uso ni efectos versos en el curso del embarazo52. Se ha usado en etratamiento de taquicardia supraventricular (TSV) tal53 y en el manejo del parto prematuro54 y de la pree-clampsia55 sin efectos adversos. Sin embargo, se descrito hipotensión materna y/o fetal, bloqueo cardco y depresión de la contractilidad durante el tramiento de arritmias fetales56. También existe un riesgopotencial de reducción en el flujo sanguíneo uterinPor estas razones, el verapamilo debería probablemte ser evitado, en especial si se dispone de adenoEl efecto del diltiazem es menos conocido, pero sesuponen las mismas limitaciones.

Digoxina

La digoxina ha sido usada con seguridad duradécadas para el tratamiento de las arritmias fetalematernas10,29,46, y es, quizás, el fármaco más segupara el uso en la embarazada, ya que no se han ovado efectos adversos sobre la madre ni sobre el fedosis terapéuticas. En casos de sobredosis maternhan descrito aborto57 y muerte del recién nacido conalteraciones electrocardiográficas, atribuida a anointrauterina58. Se describe un menor peso al nacimieto en fetos de embarazadas tratadas con digitálipero esto probablemente se deba a la frecuenciapartos prematuros en cardiópatas59,60.

La concentración de digoxina en el suero puede difícil de valorar durante el tercer trimestre, debidola existencia en la sangre de una sustancia similar digoxina que interfiere con el radioinmunoanálisis61,de modo que una dosis terapéutica puede asociarniveles séricos (radioinmunoanálisis) indicativos toxicidad. Inversamente62, también puede producirseuna disminución del nivel sérico, a la misma dosque se atribuye al aumento de la eliminación renal ocurre progresivamente con el embarazo.

En mujeres con niveles en suero terapéuticos, lagoxina es excretada en la leche materna en conceciones que no exceden 1 a 2 mg/día, cantidad que esfarmacológicamente insignificante para el niño63.

Adenosina

La adenosina ha demostrado ser segura y eficazla terminación de TSV64-69. El hecho de que se trate dun nucleósido endógeno, su efecto rápido, su vida dia corta (< 10 s), la brevedad de sus efectos securios y la probable ausencia de paso a través de la

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T. ALBERCA VELA ET AL.– ARRITMIAS Y EMBARAZO

centa por el referido corto tiempo de eliminación68

hace que se haya considerado como el tratamiento indicado en embarazadas. Esta impresión parecerroborada por la experiencia clínica67, aunque se en-cuentra limitada al segundo y tercer trimestres. adenosina se ha utilizado con éxito para tratar taqcardias durante el trabajo del parto. Algunos efecadversos, sin trascendencia, fueron el incremento dactividad uterina, hipotensión materna y bradicardfetal, resueltos espontáneamente en pocos minutoshan observado también patrones anormales de cuencia cardíaca fetal, indicativos de distrés, en cientes con taquicardias con repercusión hemodináca, que se resolvieron tras el restablecimiento ritmo normal con adenosina70.

Aunque en el embarazo la actividad de la adenosdesaminasa está reducida un 25%71, la potencia delfármaco no aumenta debido a que los cambios eaclaramiento son contrarrestados por el aumento evolumen intravascular72. La adenosina ha sido usaden el tratamiento de arritmias supraventriculares mternas, con dosis intravenosas de 6 a 24 mg11,68-70,73,probablemente mayores de las que se requieren encientes no gestantes74.

Tratamiento no farmacológico

Las maniobras vagalestales como masaje del sencarotídeo, maniobra de Valsalva e inmersión facial agua helada son bien toleradas y deben ser el pripaso en el tratamiento de las taquicardias, tantoQRS normal como QRS ancho. El registro del ECdurante estas maniobras puede ayudar además al nóstico en muchos casos75.

La estimulación auriculares un eficaz tratamientode las taquicardias supraventriculares regula(flutter, taquicardia nodal o taquicardia ortodrómica)puede llevarse a cabo sin fluoroscopia, tanto por intravenosa76, como por vía esofágica11. En ambos ca-sos se comprueba que el catéter electrodo ha alcado el nivel de contacto correcto por el registro delectrocardiograma a su través, y este mismo regipermite confirmar el diagnóstico. La estimulación esfágica requiere voltajes no habituales, que pudieranestar disponibles en muchos centros; sin embargoestimulación endocárdica en la aurícula derecha pulograrse con estimuladores habituales en muchosellos. En casos excepcionales se ha utilizado la emulación para el tratamiento agudo de una taquicarventricular (TV) refractaria77.

Los marcapasos, tanto temporales como definitivhan sido utilizados en todos los estadios de la geción10,78. Su mayor limitación son los riesgos de fluoroscopia sobre el feto, pero pueden llegar a iplantarse electrodos «flotantes» con balón en la pusin usar fluoroscopia. En los casos en que esto seaposible, será imprescindible evitar la radiación direc

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del abdomen y utilizar máximas medidas de proteción del feto, así como tiempos de fluoroscopia lo mreducidos posibles.

No hay datos sobre el uso de estimulación cardíacatranscutáneadurante la gestación, y aunque podrservir de puente a la estimulación endocárdica, exel riesgo potencial de precipitar el parto79.

La electrocardioversión(hasta 400 J)80 ha sido reali-zada sin complicaciones durante todos los estadiosembarazo81-87 para terminar arritmias tanto supra comventriculares. Ueland88 revisa 15 casos, con gestaciones de 3 a 37 semanas y energías de 50 a 300 J yen un caso hubo una pérdida de la variabilidad defrecuencia fetal, sin consecuencias clínicas. SánchDíaz89 describe 20 casos sin efectos fetales adverso

Para evitar el riesgo de arritmogenia sobre el fepor la descarga eléctrica90 se ha sugerido que la cardioversión materna se realice con monitorización fetsin embargo, no son esperables efectos significatisobre el feto, dado que los fetos de mamíferos tieun alto umbral de fibrilación91 y que la cantidad de co-rriente que alcanza el útero debe ser muy pequeñpesar de todo lo citado y debido a la limitada informción, la cardioversión debería ser realizada sólo cudo esté absolutamente indicada.

El desfibrilador implantablepuede estar ocasionalmente indicado en mujeres en edad gestacional. Sdescrito el caso de una paciente con miocardiopatíalatada y desfibrilador que tuvo taquiarritmia durantesemana 33 de gestación y precisó descarga de 30 Jefectos adversos sobre el feto87.

Por último, debemos comentar de forma anecdótque en los excepcionales casos en los que se prereanimación cardiopulmonarésta debe ser iniciada sincambios frente a otras situaciones, mientras el fetosea viable (aproximadamente en la semana 25)92,93,pero pasadas las 25 semanas debe considerarse lsárea para salvar al feto.

ESTUDIO ESPECÍFICO DE LAS DISTINTASARRITMIAS Y SU TRATAMIENTO

Extrasistolia

En el embarazo, tanto los latidos auriculares premturos como los de origen ventricular parecen ser mprevalentes94, siendo un hallazgo en la exploracióprenatal o en la valoración de palpitaciones en la gtación. En general, los extrasístoles ventriculares, aque sean complejos, no se asocian a efectos advesobre la madre ni sobre el feto2.

Estas arritmias no requieren tratamiento aunqueproduzcan en pacientes con o sin cardiopatía. Su nlareza benigna hace innecesario el tratamiento con macos potencialmente lesivos. A menudo, explicar apaciente la benignidad de la arritmia es suficiente p

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eliminar la ansiedad y disminuir la frecuencia de lados prematuros. Para evitarlos, puede ser terapéuevitar o eliminar los factores precipitantes como etrés, fatiga, infección, tabaco, alcohol, cafeína, abude drogas y fármacos como los simpaticomiméticusados para el asma o como descongestivos nasSólo si excepcionalmente a pesar de todas las medcitadas siguen presentando síntomas puede considse la terapia con beta-bloqueantes29.

Cuando los extrasístoles auriculares son una mfestación de fallo cardíaco en pacientes con cardiotía, el tratamiento de la enfermedad de base con digy diuréticos sería lo indicado95.

Taquicardias de QRS estrecho

Flutter y fibrilación auricular

Conviene distinguir entre flutter y fibrilación de re-ciente comienzo, haya o no una historia previa de roxismos, y los crónicos, establecidos.

El flutter auricular es una arritmia poco frecuenten mujeres en edad reproductiva94. Suele observarseen pacientes con cardiopatía, pericarditis, hipoxemtirotoxicosis y alcoholismo, pero se dan formas paxísticas idiopáticas. En los episodios de comienzo ciente (< 48 h) frecuentemente paroxísticos, las mafestaciones clínicas suelen consistir en ansiedadpalpitaciones, pero en otros casos hay deterioro hedinámico, especialmente en cardiópatas.

El objetivo es la restauración del ritmo sinusal, poque el fluttersuele ser mal tolerado al producir frecuencias ventriculares elevadas. Dada la escasa ecia de los fármacos antiarrítmicos para la reversión flutter a ritmo sinusal y el riesgo de arritmogenia eestos casos, se debe intentar el control de la frecuecardíaca con digital y beta-bloqueantes, a la vez qucorrigen posibles factores precipitantes. Si en 24 hse consigue la reversión espontánea, se debe reacardioversión eléctrica con baja energía (100 J suser suficiente). Cuando se produzca hipotensihipoperfusión cerebral, isquemia miocárdica o sufmiento fetal, estará indicada la cardioversión eléctrinmediata. La estimulación auricular rápida es una ternativa a tener en cuenta (como se ha visto antermente). La anticoagulación no es imprescindible ausencia de cardiopatía, si la duración de la arritmiainferior a 48 h, pero en presencia de cardiopatía seservarán las mismas precauciones que con la fibrción auricular.

La fibrilación auricular paroxística, o de comienzreciente (< 48 h),tiene un contexto clínico similar adel flutter; sin embargo, la actitud terapéutica es sigficativamente distinta, porque la fibrilación de reciencomienzo responde bien a fármacos intravenosos, pno responde a la estimulación auricular. El objetivo

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el caso de fibrilación auricular paroxística (duraci< 48 h) es también restaurar el ritmo sinusal. En casos hemodinámicamente estables se podrá optados alternativas:

1. Control de la respuesta ventricular con digital ybeta-bloqueantes y esperar en 8 h la remisión esponea (aproximadamente el 56% pasaran a ritsinusal)96 evitando a una proporción considerable pacientes el tratamiento con fármacos antiarrítmicpero se aumentará el riesgo de necesitar una caversión eléctrica. Si pasadas 8 h la arritmia persisteintentará cardioversión farmacológica con procainada intravenosa o flecainida (por vía intravenosa [vétabla 2] u oral 300 mg) o se puede intentar:

2. Cardioversión farmacológica intravenosa inmdiata, que en el caso de usar flecainida96 consigue unaefectividad del 91% a las 8 h97. Una vez restaurado eritmo sinusal no se administrará tratamiento de manimiento, salvo en casos rebeldes con episodios rrrentes y/o muy sintomáticos. Los fármacos de eción serán la quinidina (600-1.200 mg/día quinidina base o la flecainida 200-300 mg/día). Slas 24 h no se ha obtenido el paso a ritmo sinusadebe hacer cardioversión eléctrica, con energía inde 200 J, por ser la fibrilación más resistente queflutter.

En caso de fibrilación auricular de más de 48 hevolución o de cronología incierta se valorará la nesidad de tratamiento anticoagulante. En estos cacon el fin de que el tratamiento anticoagulante semás corto posible, podría adoptarse la estrategiaanticoagular durante 3 semanas antes de la cardiosión sólo a las pacientes con evidencia de trombauricular izquierda en el ecocardiograma transesgico98-100. Esta técnica diagnóstica puede usarse buena tolerancia y sin riesgos para el feto o la mdre101,102, y aunque aún persiste cierta controversia bre su utilidad103,104, parece ofrecer ventajas en el ebarazo.

La fibrilación auricular crónica (> 3 meses)enedad gestacional está casi siempre asociada a capatía, la más frecuente es aún la cardiopatía reumca13, aunque también puede darse en la cardiopatíapertensiva, miocardiopatías, defecto en el seinterauricular tipo ostium secundumy anomalía deEbstein. Deben tenerse en cuenta las posibles cano cardíacas como tirotoxicosis, enfermedad pulmocrónica y embolia pulmonar.

En pacientes con fibrilación auricular crónica deplantearse la cardioversión antes del embarazo. vez establecido éste es preferible tener como objeel control de la frecuencia ventricular con digital ybeta-bloqueantes. La frecuencia ventricular pumantenerse idóneamente en 80-100 lat/min sin promas, a menos que haya estenosis mitral, en cuyo sería deseable descenderla a valores de 60-80 latEn pacientes con importante dilatación auricular

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quierda (> 55 mm), miocardiopatías o estenosis mitse valorará, además, la necesidad de tratamiento crco anticoagulante.

El tratamiento anticoagulantede la embarazadaañade al riesgo de complicaciones hemorrágicas elos posibles efectos adversos sobre el feto. Se han crito abortos espontáneos, recién nacidos muertos, tos prematuros, bajo peso al nacimiento105, hemorragiaperinatal106 y malformaciones106,107 asociados a los di-cumarínicos. No obstante, en una revisión reciente108

de 214 embarazos de 182 mujeres portadoras de vulas protésicas no se encontró asociación entre acoagulación con dicumarínicos y embriopatía, apciándose, por otra parte, una mayor seguridad enprevención de fenómenos tromboembólicos con dicmarínicos que con heparina. Estos autores recomdan mantener la anticoagulación oral durante todagestación y reservar la heparina intravenosa parados últimas semanas de gestación, el parto y los meros días del puerperio. Durante este período la parina sería más segura que los dicumarínicen la prevención de hemorragia fetal durante el tramatismo del parto y de las complicaciones hemorrácas en la madre.

Es importante resaltar la falta de seguridad de la parinización por vía subcutánea en la prevención procesos tromboembólicos en presencia de prótevalvulares mecánicas109.

Taquicardias reentrantes auriculoventriculares

Aunque de mecanismos distintos, estas taquicardse presentan en forma paroxística, con QRS normaritmo regular. En ambas es posible la curación en 90% de los casos por ablación con catéter, por lo qde haber una historia previa, puede ser deseable llea cabo este tratamiento antes del embarazo. Variosformes parecen apuntar la posibilidad de iniciaciónexacerbación de este tipo de taquicardias duranteembarazo3,4,110-113. Otros estudios prospectivos más rcientes5,6 no encuentran asociación significativa entel inicio de la taquiarritmia y el embarazo. Sí obsevan, sin embargo, asociación entre gestación y ecerbación de los síntomas de TSVen pacientes pre-viamente sintomáticas. Se han postulado composibles causas de este aumento de frecuencia dquicardias los cambios hemodinámicos, hormonalautonómicos y emocionales110,114-116.

No existen diferencias entre gestantes y no gestaen cuanto al tipo de síntomas6. Al igual que fuera delembarazo, en pacientes cardiópatas pueden presenangina, edema pulmonar y síncope pero, en generaincidencia de compromiso hemodinámico es baja engestante debido a que se trata de mujeres jóvenesbaja incidencia de cardiopatía7,13. Los episodios de ta-quicardia se han asociado a contracciones uterinas117 ya patrones anormales en los registros de frecuen

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cardíaca fetal67, y aunque no haya un claro aumento complicaciones perinatales, existe preocupación solos efectos de la hipotensión y la hipoxia sobre el fedurante los ataques agudos95. Por todo lo referido, ac-tualmente habría que valorar la posibilidad de realiablación de la vía lenta nodal, o de la vía accesoria,gún el mecanismo a las pacientes con taquicardiascumentadas que se planteen una gestación.

Estas taquicardias responden a menudo al repsedación y maniobras vagales7; en caso contrario, seaconseja administrar adenosina en inyección intranosa rápida11. Si ésta no tuviese éxito, se puede conderar, por este orden de preferencia, el uso intravende propranolol, digoxina7, o en casos muy refractariosprocainamida11. La estimulación esofágica o auriculaderecha es una opción adicional. Finalmente, la cdioversión eléctrica (con 25 a 100 J en este caso) dser considerada tempranamente, como en cualqarritmia, si existe compromiso hemodinámico.

Generalmente es preferible no administrar tramiento antiarrítmico profiláctico si las crisis son infrecuentes y aceptablemente toleradas. En el caso corio, y particularmente en el seno de cardiopaorgánica, se recomienda el uso de la digoxina118 y/obeta-bloqueantes11, siendo la flecainida una segundopción. En presencia de preexcitación (síndrome Wolff-Parkinson-White aparente) está contraindicala digitalización y se podrán utilizar beta-bloqueanto flecainida.

Taquicardia auricular

La taquicardia auricular es una arritmia poco frcuente que en este grupo de pacientes será genmente idiopática, aunque conviene tener en cuenta puede ser debida a toxicidad digitálica. Si la presención es paroxística se puede intentar el tratamiento adenosina119-121 o propranolol. En caso necesario, flecainida es una opción. El verapamilo también pueser eficaz, pero sólo se utilizará en caso de fallo deanteriores por sus efectos secundarios. Si fuese nsario un tratamiento de mantenimiento, el propranoes de elección y en segundo lugar la flecainida.

Taquicardias de QRS ancho

La consideración en grupo de las taquicardias cQRS ancho tiene la utilidad de que en éstas se dconsiderar contraindicado, en principio, el tratamiencon adenosina, verapamilo y digital122-125. En pacientesembarazadas, las taquicardias del síndrome de WoParkinson-White serán las más frecuentes, debiéndesperar sólo raramente una taquicardia ventricuidiopática de primera aparición126,127. En presencia decardiopatía pueden esperarse TV en asociación conprolapso mitral, miocardiopatías, QT largo e intoxicción digitálica.

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Flutterauricular con preexcitación

La presentación será como taquicardia paroxístcon QRS ancho, indistinguible de una TV. La frecuen-cia estará en torno a 140-160/min en el caso frecuede conducción AV 2:1, pero si el período refractario la vía accesoria es muy corto, puede conducirse 1con frecuencias de 250-300 lat/min y muy mala torancia, requiriendo cardioversión eléctrica inmediaCuando la tolerancia es buena, puede tratarse con cainamida o flecainida i.v. Es importante documensatisfactoriamente el ECG de 12 derivaciones durala taquicardia, para su posterior valoración, a la videl ECG en ritmo sinusal. Si la tolerancia es buenahay motivos para sospechar que se trate de aberrade conducción (bloqueo de rama funcional) podría ulizarse la inyección de adenosina con fines diagnócos, siempre bajo monitorización de ECG. Si la torancia fue mala, probablemente esté indicado tratamiento de mantenimiento con quinidina, quinidna asociada a beta-bloqueantes o flecainida.

Fibrilación auricular con preexcitación

Se presentará como una taquicardia irregular cQRS ancho, frecuentemente alternando con QRS trecho o intermedio, fruto de la conducción por nodo AV. La frecuencia puede ser muy rápida, has300 lat/min en rachas y puede inducir fibrilación vetricular128. Si el estado hemodinámico de la pacienteestable, puede iniciarse tratamiento intravenoso cprocainamida o flecainida, de lo contrario está indicda la cardioversión eléctrica, una vez registrado ECG de 12 derivaciones. Si la tolerancia es mala pbablemente se deba administrar tratamiento crónicomo en el caso del flutter.

Taquicardia ventricular idiopática

Es de origen «focal», frecuentemente en el tractosalida ventricular derecho (QRS de bloqueo de raizquierda) pero también en el septo o pared libre ventrículo izquierdo (QRS de bloqueo de rama decha). Pueden iniciarse durante la gestación127, pero encaso contrario debe considerarse la ablación antesembarazo. Si la paciente está estable, se puede inteel tratamiento con adenosina129-131 y, si no es efectiva,procainamida intravenosa11. La cardioversión eléctricaserá el recurso de elección si fallan los fármacos oproduce inestabilidad hemodinámica o sufrimiento ftal. Si la tolerancia es mala debe indicarse tratamiede mantenimiento con propranolol126,132,133, quinidina oflecainida, por este orden de preferencia. El controlcompletamente empírico, y no son útiles ni el regisrepetido de Holter ni los estudios electrofisiológicos.

Se ha conseguido realizar estudio electrofisiológiguiado con ecocardiografía para la colocación de ca

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teres en pacientes gestantes134, pero su aplicación seráexcepcional. También se ha descrito la cesárea canestesia general en una paciente con TV paroxísti-ca135. Sin embargo, en pacientes estables, cuandofeto alcanza una adecuada madurez, la inducciónparto es segura y simplifica sustancialmente el tramiento136,137.

Por último, debemos recomendar en este apartno realizar tratamiento en pacientes con taquicarventricular no sostenida138.

Bradiarritmias

Es raro que la bradicardia sinusal sea clínicamesignificativa durante el embarazo, pero puede asocse al síndrome de hipotensión supina, con compresuterina del flujo de retorno de la vena cava inferior79.

El bloqueo cardíaco congénito o adquirido pueaparecer durante la gestación con síntomas de marsíncope. Habitualmente el bloqueo completo no caespeciales problemas en la gestación y la implantacde marcapasos puede no ser necesaria139. En pacientessintomáticas, en el primer y segundo trimestres, la plantación de un marcapasos definitivo sería la terade elección, pudiendo intentarse con control electrecocardiográfico140,141. Si precisase el uso de radiacióse realizará protección fetal y se explicarán los riesde teratogenicidad durante el primer trimestre. En cientes sintomáticas cercanas a término, se recomiemarcapasos temporal seguido de inducción del parto

En pacientes asintomáticas se ha observado quparto puede complicarse con síncope y convulsiodebido a disminución de la frecuencia cardíaca durte la maniobra de Valsalva. Se recomienda por elloimplantación de un marcapasos transitorio en todasmujeres con bloqueo completo durante el parto78.

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