Date post: | 24-Jul-2015 |
Category: |
Devices & Hardware |
Upload: | jessica-liliana-zegarra-argumedo |
View: | 239 times |
Download: | 3 times |
ARTRITIS REUMATOIDE
Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina Interna
Cd. Victoria, Tamaulipas, MéxicoEnero 2011
Definición
• Enfermedad crónica inflamatoria que se manifiesta primordialmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamación crónica con:
– Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos
– Daño estructural en el cartílago articular, hueso y ligamentos
– Opcionalmente, afectación extraarticular con implicación de diferentes órganos y sistemas.
Definición
• Artropatía inflamatoria
– Poliarticular (> 4 articulaciones afectadas)
– Crónica (> 6 semanas de duración)
– Aditiva
– Bilateral
– Simétrica
– Erosiva y deformante
Epidemiología• Afecta del 1 al 2% de la población mundial.
• En México su prevalencia es del 0.3%
• En SLP 2.9%
• Afecta mayormente a mujeres (2-3:1).
• Prevalencia incrementa con la edad
• Pico de incidencia entre 4a y 6a décadasRothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-1502
Epidemiología• Pariente de 1er grado incrementa el riesgo 16 veces,
concordancia del 20-25%
o AR puede producir incapacidad y muerte prematura
o 60-90% de AR deterioro progresivo
o 50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años
o Mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4
Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-1502
Patogenia
• Etiología: incógnita
• Infección
• Genético: HLA-DR4, DRB1
• CD4 reconoce un Ag artritogénico en el tejido sinovial e inicia el proceso inflamatorio
• FR (IgM vs Fc IgG)
Nakajima T., et al. Science 1993; 92: 186-93Weyand CM., et al. J Clin Invest 1995; 95: 2120-6
Características clínicas
• Inicio más frecuente en invierno
• Tres patrones de inicio:
* Insidioso 55-70%* Agudo 8-15%* Intermedio 15-20%
Características clínicasINICIO INSIDIOSO:
• Varias semanas a varios meses
• Dolor musculo esquelético difuso
• Fatiga
• Febrícula
• Pérdida de peso
• Afección simétrica
Características clínicas
INICIO AGUDO:
• Algunos días a pocas semanas
• Dolor muscular importante
• Simetría menos común
• Afección articular severa
Características clínicas
INICIO INTERMEDIO:
• Se desarrolla en 2-3 semanas
• Las manifestaciones constitucionales másseveras que en el inicio insidioso
• Generalmente es simétrico
Curso clínico
CURSO CLÍNICO
• Remisiones clínicas prolongadas: <10%
• Intermitente: 15 al 20%
• Progresivo: 65 a 70%
Patología
• Lesión en membrana sinovial
• Proliferación capa de revestimiento
• Hiperplasia sinovial
• Infiltración LT
• Tejido de granulación en cartílago (panus)
• Destrucción periarticularKurosaka M., et al. J Exp Med 1983; 158: 1191-1210
Sitios afectados
Articulación % pacientes
MCF, IFP 91
Muñecas 78
Rodillas 64
Hombros 65
Tobillos 50
Pies 43
Sitios afectados
Típicamente respeta las articulacionestoracolumbares y las Interfalangicas distales
Deformaciones: desviación en ráfaga de los dedos, cuello de cisne, dedo en martillo, etc.
Manifestaciones extraarticulares
• Cutáneas: nódulos, vasculitis• Oculares: queratoconjuntivitis• Respiratorias: EPI, pleuresía• Cardíacas: derrame, nódulos, aortitis• GI: vasculitis• Renales: proteinuria• Neurológicas: SLAA, MNM• Hematológicas: anemia MH
Gridley G., et al. Ann Intern Med 1994; 120: 35-9
Manifestaciones extraarticulares
VASCULITIS
• Arteritis distal• Ulceraciones cutáneas• Neuropatía periférica• Pericarditis• Arteritis visceral• Púrpura palpable
Manifestaciones pulmonares
• Enfermedad pleural (50%)
• Fibrosis pulmonar (28%)
• Bronquiolitis
• Enfermedad nodular pulmonar
• Arteritis
• Enfermedad de vía respiratoria
Criterios diagnósticos ACR / EULAR 1987 para Artritis Reumatoide
1. Rigidez matutina > 1 hora2. Artritis de 3 ó más áreas articulares3. Artritis de las articulaciones de la mano4. Artritis simétrica5. Nódulos reumatoides6. FR sérico7. Alteraciones Rx típicas: afectación articular simétrica,
osteopenia yuxtaarticular, perdida de cartílago y erosiones óseas subcondrales
Duración mayor de 6 semanas
Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1998; 31: 315-24.
Reglas para clasificación 2010
• Se debera hace diagnostico diferencial con LES, artritis psoriatica y GOTA; si persiste la duda interconsultar a reumatologia
• Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos
• Articulaciones pequeñas se refiere a metacarpofalangicas, interfalangicas proximales, metatarsofalangicas de la 2a a la 5a, interfalangica del pulgar y muñecas
Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
Reglas para clasificación 2010
• †† En esta categoria, al menos una de las articulaciones involucradas debe ser pequeña o inclusive otras no mencionadas (temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular)
• ‡‡ Negativo significa dentro de valores normales, bajo positivo 3 veces o menos arriba del limite superior y altamente positivo mayor a 3 veces el limite superior de corte normal; si solo se reporta como positivo o negativo, el positivo se tomara como bajo positivo
Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
Criterios de progresión radiológica
• I: temprana: osteopenia
• II: tardía: destrucción leve subcondral, erosiones, disminución del espacio articular
• III: terminal: anquilosis ósea
Steinbrocker O., et al. JAMA 1989; 140: 659-62
Tratamiento de laArtritis Reumatoide
• Educación
• Terapia física
• AINEs y Analgésicos
• Esteroides
• Drogas inmunosupresoras
• Agentes biológicosCash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8
Recomendaciones claves
• Reposo y ejercicio individualizado en cada paciente
• Terapia ocupacional en todo paciente
• Otras modalidades terapéuticas no farmacológicas no han demostrado utilidad
• Uso de analgésicos y AINEs ayuda sintomática,no reemplazan a FARMEs
AINEs
Nabumetone 2000mg/dNaproxeno 1500mg/dPiroxicam 20mg/dDiclofenaco 200mg/dIndometacina 200mg/dAcemetacina 180mg/dMeloxicam 15mg/d
GLUCOCORTICOIDES
• Dosis bajas (aprox 7,5 mg/d) ayudan de forma eficaz al control de los síntomas
• Además parecen retrasar la progresión de las erosiones óseas
• Dosis altas se pueden usar para casos severos
GLUCOCORTICOIDES
• La prednisolona tiene mayor efecto que los AINEs para mejorar la sensibilidad articular y el dolor pero no se encontró diferencia significativa en los estudios en cuanto a la fuerza de prensión
• Puede usarse de forma intermitente en pacientes con AR, sobre todo si ésta no puede controlarse con otros medios
FARME
• Metotrexate• Sulfasalazina• Antimaláricos• Azatioprina• Leflunomida
• Sales de oro• Ciclofosfamida• Mofetil micofenolato• Ciclosporina• D-penicilamina
Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8
Reducen o previenen el daño articular, preservan la integridad articular y su función
FARME
• Sulfasalazina 1.5-3g/d• Cloroquina 3-5mg/Kg/d• Sales de oro 50mg/sem• Auranofín 3-9mg/d• D-Penicilamina 300mg/d• Metotrexate 7.5-15mg/s• Azatioprina 1-3mg/Kg/d• Ciclosporina 3-5mg/Kg/d
Metotrexate
Uniéndose a Dihidrofolato Reductasa inhibe síntesis de nucleótidos de Purina y Timidilato
Metotrexate
• Alivia signos y síntomas
• Retarda la aparición de erosiones y deformidad
• Inhibe colagenasas
• 7.5-20mg semanales
• Respuesta satisfactoria en aprox 70%
Recomendaciones sobre seguridaddel Metotrexate
• Debido a potencial hepatotoxicidad: controlar enzimas hepáticas
• Citrato potásico y otros citratos para acidificar orina y prevenir cálculos renales, pueden reducir niveles plasmáticos y eficacia del MTX
• La toxicidad gástrica se puede evitar mediante ácido folínico (1-5 mg/semana). Reduce sintomatología y colabora en mantenimiento de función hematopoyética
Efectos adversos del MTX• A altas dosis (antineoplásico) suele afectar más al tubo
digestivo y al sistema hematopoyético
• A bajas dosis (AR), mayor afectación pulmonar (fibrosis, neumonías micóticas), hepática (fibrosis portal, cirrosis) y renal
Ann Intern Med 1997;127:356—64N Engl J Med 1994;330:1369—75N Engl J Med 1996;334:1287—91
HIDROXICLOROQUINA
• Efectividad menor que Metotrexate
• De utilidad en caso leves
• Se utilizan en combinación
• Dósis 400mg/d
FARMEs: Efectos adversos
Farm Hem Hig Pulm Renal Infec Canc OtrosHCQ + - - - - - OjosSSZ + + + - - - GIGold ++ - + ++ - - RashMTX + + ++ - ++ ? MucositisAZA ++ + - - ++ + PáncreasPcN ++ + + ++ - -Cy +++ - - - +++ +++ CistitisCSA + ++ - +++ ++ +¶TNF* - - - - ? ? LocalLef* ++ ++ - - ? ?
*datos a largo plazo no disponibles
Recomendaciones claves
• Corticoides usar en dosis < de 15 mg y por el menor tiempo posible, no como monoterapia, asociado a calcio y vitamina D
• FARMEs deben utilizarse en AR individualizado metotrexato de primera elección
• Tratamiento biológico si falta respuesta a la combinación de FARMEs, exclusivamente por reumatólogos
Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170MTX + SSZ + HCQ > MTX + HCQ > MTX +
SSZ78%
60%
49%
55%
40%
29%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
ACR 20 ACR 50
MTX
MTX+HCQ
MTX+SSZ
En la progresión radiológica, la triple terapia es significativamente superior a la dobley la monoterapia, pero no hay diferencia significativa entre estas últimas.
TERAPIAS COMBINADAS
Tratamiento: Biológicos
• Anti-TNF
• Abatacept
• Rituximab
• Tocilizumab
• Otros
Van der Heijde D., et al. Arthritis Rheum 2006; 54:1063-74Burmester GR., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:732-9Sibilia J., et al. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 46-56Smolen JS., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 143-50Nishimoto N., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1162-7
ANTI-TNF
• Primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria.
• Principios sobre su uso:
• No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro
• Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro
• Son más eficaces si se asocian a MTX
• Infliximab se administra IV en asociación con MTX
• Etanercept y Adalimumab por vía SC
ANTI-TNF
• Respuesta dramática ( en unos días )
• 2/3 de pacientes presenta disminución de 20% cuenta articular en pocas semanas
• Disminuyen citocinas en suero y líquido sinovial
• Disminuye VSG y PCR
• Evita erosiones y deformidad
• Regresión (¿?)
CRITERIOS DE EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO ACR
ACR 20: Consiste en una mejoría de al menos el 20% en:
- Recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas, y al menos 3 de los siguientes:
PCREVA de la actividad por el médicoEVA de la actividad por el pacienteEVA del dolorTest de capacidad
Los pacientes debían alcanzar el ACR 20 al año y mantenerlo durante todo el siguiente año
ACR 50 ó ACR 70 elevan el requisito anterior al 50% ó al 70%
ETANERCEPT: EFICACIA
Dímero proteico que se liga al TNFimpidiendo la unión a su receptor
25mg S.C. 2 veces/semana: respuesta 6 meses:
64% ACR2039% ACR5015% ACR70
ADALIMUMAB: EFICACIA• Ac anti TNF 100% humano
• ACR 20: Adalimumab 54,2%• Placebo 10% p<0,001 •
• ACR 50: 23,9%• 1,4% placebo p<0,001
• ACR 70: 10%• 0% placebo p<0,05
LEFLUNOMIDA
• Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa, impidiendo la síntesis “de novo” de pirimidinas, con bloqueo subsiguiente en fase G1 de la replicación de linfocitos T activados
• Indicado en pacientes que no responden a MTX o presentan toxicidad a éste
• Reducción de quimiotaxis PMNs• Reducción de producción de radicales de oxígeno• Inhibición de la activación NF-B• Inhibición de la ciclooxigenasa 2• Tan efectivo como metotrexate • Dósis de carga 100mg/d x 3d• Dósis de mantenimiento 20mg/d
Manna et al. 1999 J Inmunol 162:2095; DeEdad et al. 1998 Eur Citokina Netw 9:663;Schorlemmer 1998 Int J Inmunol 14:213; Kraan et al. 2000 Arthritis Rheum 43:1820.
Leflunomida en combinación con MTX
• La combinación proporciona mejoría terapéutica significativa en los pacientes que fracasan en monoterapia con MTX
• El cambio de PL por LEF, alcanza la misma magnitud de respuesta después de 6 meses de tratamiento con LEF + MTX
• La combinación de LEF + MTX es bien tolerada
• Las alteraciones hepáticas son reversibles, con la reducción de dosis o la discontinuación de LEF
Kremer et al. ACR 66 th ASM (549)
ANAKINRA
• Antagonista de IL 1
• Indicaciones:
1. Pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF
2. Contraindicación al tratamiento con aTNF
3. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes
ANAKINRA: EFICACIA
• Dosis <1mg/kg s.c. diario
• En monoterapia o en asociación con MTX
• 150 mg/dia
• 44 semanas:
• ACR 20 42% frente 9,5% placebo
• ACR 50 24%- 1% placebo
• ACR 70 10%- 0%
CRITERIOS DE REMISIONDE AR DE LA ACR
Criterios
Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploración Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis VSG < 30 mm/hr mujer - 20 mm/hr hombre
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad
Pinals RS., et al. Arthritis Rheum 1981; 24:130-15
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Factor reumatoide en la sangre.
Nódulos reumatoides.
Mujeres jóvenes.
Elevado número de articulaciones inflamadas al comienzo
Ascenso marcado de reactantes de fase aguda.
Marcadores genéticos: antígenos HLA D/DR.
Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30
Pronóstico
• El 90% de las articulaciones afectadas en un determinado paciente se afectan durante el primer año de la enfermedad.
• Las formas graves de la enfermedad mueren 10-15 años antes de lo esperado.
• Causas de muerte son infecciones, enfermedad pulmonar y hemorragia GI.
Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30
Causas de muerte en la AR
– 1ª: Enfermedades cardiovasculares: 42%– 2ª: Procesos infecciosos: 9%– 3ª: Enfermedades renales: 8%– 4ª: Enfermedades pulmonares: 7%– 5ª: Enfermedades gastrointestinales: 4%
(Callahan LF. Arthritis Care Res 1995; 8: 229-241)
MORTALIDAD GLOBAL
• Disminución de supervivencia en AR grave similar a enfermedad coronaria de 3 vasos y algunos linfomas.
(Pincus T. J Rheumatol 1992; 19: 1051-1057).
• Factores asociados: edad, duración, grado de lesión articular y, sobre todo, discapacidad (medida HAQ).
(Wolfe F. Arthritis Rheum 2003; 48: 1530-1542)
• Disminución de la esperanza de vida entre 3 y 18 años.(Sattar N. Circulation 2003; 108: 2957-2963)
• Tasa de mortalidad ajustada 2,6 veces mayor que la población general.
(Sihvonen S. Scan J Rheumatol 2004; 33: 221-227)
IMPACTO SOCIOECONOMICO
• Abandono de trabajo en los primeros 10a.
• Enf. reumáticas 1ª causa de incapacidad laboral
• AR ocupa el segundo lugar en incapacidad total y permanente ( 15% )
ESTADO LABORAL HOMBRES (%) MUJERES (%)
Activos 32,8% 42,6%
Trabajan menos 13,8% 1,6%
Incapacidad temporal 10,3% 14,8%
Incapacidad permanente 43,1% 41,0%
Capacidad laboral en pacientes con AR de reciente comienzo.
Doeglas D, et al Ann Rheum Dis 1995; 54: 455-460
AR APS EA OS ArCapacidad laboral normal 36 69 85 87 90Capacidad laboral limitada 8 0 0 3 4
Retirado por artritis 43 23 15 0 4Retirado por otra
enfermedad7 0 0 3 1
Retirado por edad avanzada 7 1 0 3 0
Capacidad laboral en los pacientes con artropatías inflamatorias tras 8 años de seguimiento (%). (Kaarela et al, Scand J Rheumatol 1987; 176: 403-496)
Carga y coste de la enfermedad• Coste total de AR:
– 42 billones de euros en Norteamérica
• Coste medio anual por paciente: – EEUU: 21.000€
• Costes fuera del sector sanitario son la partida más importante (costes indirectos y costes derivados del cuidado por familiares)
– La pérdida de productividad debido a la incapacidad para trabajar es la partida más importante de coste
– Jubilación anticipada– Pensión por discapacidad
32%
14% 19%
14%
21%
Costes médicos
Costes no médicos
Costes derivados del cuidado por familiares/otros
Coste farmacológico
Costes indirectos
Distribución de las partidas de
coste en Europa