Date post: | 27-Jun-2015 |
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Por abordaje anterior mínimo retroperitoneal
Artroplastia total de disco lumbar
Sabrina Ferre – Karen Fumero – Noelia Rizzo
Julio 2013
Hospital Policlínico Bancario 9 de Julio
Enfermedad discal degenerativa
Proceso involutivo fisiológico del disco IV.Factores de riesgoEn su evolución da desde hernias discales hasta degeneración de las carillas articulares vertebrales.
Etiología
Comprensión de la raíz nerviosa .
Irritación química.
Dolor discogénico: irritación de los nociceptores a causa de la ruptura progresiva del anillo discal.
Epidemiología
Alta prevalencia entre los 45 y 65 años. 70-85% de la población general presenta al menos una vez dolor lumbar, con una incidencia del 5 % anual.
84% de los pctes con dolor lumbar
30.9% internados
11,6% operados
Métodos de evaluación
Anamnesis:-Interrogatorio.
-Índice de dolor y discapacidad: EVA y Owestry.
Examen físico:-Columna vertebral
-Miembros inferiores: signo de Lasegue, signo de Wassermann.
Métodos de evaluación
Signo de Lasègue
Signo de Wasserman
Métodos de evaluación
Exámenes imagenológicos:
-Radiografía simple-TAC-RMN
Exámenes complementarios:
-Laboratorio completo -Radiografía de tórax-Electrocardiograma-Evaluación preanestésica
Métodos de evaluación
Métodos de evaluación
Psicología del paciente
Evaluar como un individuo biopsicosocial.
Afecciones:-Económicas
-Familiares
-Sociales
-Personales
Tratamiento
La artroplastia total de disco lumbar es la implantación de un disco artificial de reemplazo articular.
Objetivos:– Preservar la movilidad– Eliminar el dolor– Mantener el balance sagital
Tratamiento
Indicaciones
Dolor lumbar crónico por enfermedad degenerativa discal refractaria al tratamiento kinésico (Uno o dos niveles).
Pacientes con el esqueleto maduro.
Contraindicaciones
Infección sistémica, activa o localizada en el lugar de la implantación.
Osteopenia y osteoporosis definida. Estenosis vertebral lumbar ósea. Alergia o sensibilidad a los materiales del implante
(cobalto, cromo, molibdeno, polietileno, titanio). Síndromes de compresión radicular aislada,
especialmente debido a herniación del disco. Platillos vertebrales afectados. Tumores o fracturas del cuerpo vertebral Espondilolistesis superior al primer grado. Obesidad severa. Fibrosis epidural. Vasculopatías. Fibrosis epidural. Embarazo.
Prótesis
Las prótesis de disco IV están diseñadas para replicar las funciones de un disco natural:
-Espaciador
-Amortiguador
-Unidad de movimiento
PrótesisHistoria
1966: implante bola de acero (Dr. Ulf Fernström).
1974: primera prótesis en tres partes con dos platillos y un núcleo central (Holffman y Daimerl).
1984: Charité (Shellnack y Buttner).
1988: prótesis de núcleo de disco (Charles Ray).
1990: comenzaron a perfeccionarse. Aparición de prótesis de tres componentes.
2003: aparición de Prodisc
2007: primera implantación de prótesis Baguera. Aprobada por la ANMAT en 2010.
Prótesis
Clasificación
Constreñidas: son las que se pueden mover solo en un plano.
Semi-constreñidas: se mueven en un rango solo entre 0° y 360°.
No constreñidas: se mueven a través de los 360° de un eje en particular.
Prodisc
Semi constreñida. Aleación de cobalto-cromo-molibdeno. El implante viene en dos tamaños, dos ángulos de lordosis y tres alturas.
Quillas
Maverick
Semi constreñida.Consiste en dos partes de metal planas y una articulación de esférica.
Quillas
Charité
Consiste en dos plataformas de metal hecha de una aleación de Cobalto-Cromo y Molibdeno.
No constreñido.
Baguera Formado por tres partes. Preensamblado. Placa inferior y superior son de aleación de
titanio. El núcleo es de polietileno de alta densidad.
Placa superior
Núcleo
Placa inferior
Púas
Procedimiento quirúrgico
Consideraciones pre-quirúrgicas
-Evaluación del dolor
-Rx en mesa operatoria
-Marcación de la incisión
Profilaxis antibiótica:
- Cefazolina (cefalosporinas)
- Vancomicina o clindamicina.
Instrumental específico
Kerrinson
Pituitaria
Periostótomo
Discectomía
Instrumental específico
Sistema de implantes de prueba Tope ajustable
Pinza separadora curva
Pinza separadora recta
Instrumental específico
Mango para implantes de prueba
Destornillador para tope ajustable
Cincel ranurado
Cincel no ranurado
Instrumental específico
Martillo combinado
Palanca para instr. de inserción
Introductor
Separador
Instrumental específico
Introductor p/ insertos de polietileno
Distanciador recto y angulado
Instrumental específico
Separadores autoestáticos
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Anestesia
Anestesia general. Óptima relajación muscular durante toda la cirugía.
Posición
Decúbito dorsal con miembros inferiores en abducción, y cadera y rodillas flexionadas.
Mesa operatoria con soporte lumbar.
Bretes sobre el lado derecho del paciente.
Posición
Radioscopia y marcación.
Antisepsia y campos
Embrocado: habitual abdomen.
Campos: -Un chico genital. -Dos grandes en cada MI. -Dos chicos laterales. -Un grande cefálico. -Steri Drape.
Armado del sistema autoestático.
Abordaje
Incisión mediana infraumbilical. Apertura por capas hasta peritoneo (excluido). Se retrae el contenido abdominal hacia la derecha, mientras se
lateraliza la mesa operatoria.
Se identifican la VCI y la aorta. Disección roma.
Abordaje
El riñón izquierdo es desplazado con el uréter que se adhiere al peritoneo.
La columna es abordada medial al músculo psoas mayor.
Identificación del espacio IV.
Coagulación o clipaje de las venas lumbares transversas.
Abordaje
Nivel L5-S1 Nivel L4-L5
Colocación de clavos de Steimann y marcación de línea media.
Abordaje
Discectomía
Se vacía el espacio IV y se preparan los platillos vertebrales.
Espacio IVEspacio IV
Movilización
Se distiende de forma paralela el espacio IV. Se comprueba posición de las pinzas con RX.
Colocación del dispositivo de prueba
Se orienta el implante de prueba en la línea media con ayuda del martillo.
Colocación del dispositivo de prueba
Tallado
Cortes en vértebra superior e inferior con cincel para quillas. (Paso realizado sólo para Prodisc-L y Maverick)
Inserción de prótesis definitiva
Se insertan las dos placas en el espacio IV.
Se comprueba la distancia entre las placas protésicas con el intensificador de imágenes.
Con ayuda del introductor, se introduce el injerto de polietileno en la placa inferior.
Inserción de prótesis definitiva
Retirada de los instrumentos
Se libera la placa protésica inferior girando hacia afuera ambos brazos del introductor.
Extracción del introducción con el martillo diapasón.
Se comprueba la posición final del implante mediante rayos.
Cierre
Lavado del campo operatorio
Se vuelve el saco peritoneal a su posición normal.
Cierre de la línea media con material absorbible 1 con aguja CT.
Cierre del TCS con material absorbible 2-0.
Cierre de piel con mononylon 2-0.
Curación plana de la herida.
Complicaciones postquirúrgicas
Frecuentes
• Tejido fibroso epidural.
• Recidiva discal.
• Infecciones:
-Partes blandas.
-Óseas.
• Seromas, seudomeningoceles y aracnoiditis.
Poco frecuentes
• Eventraciones.• Eyaculación retrógrada.• Hiperperfusión del MI izquierdo.• Laceraciones de vasos.• Persistencia de radiculopatía.• Fractura del cuerpo vertebral.• Dolor radicular sin compresión.• Aumento de lordosis lumbar.
Seguimiento postoperatorio
ClínicaAlta entre los 2 y 3 días.
Primera consulta postquirúrgica a los 4 días. Indicación de cuidados.
Evaluación una vez por semana durante 30 días.
Indicación de kinesiología. Evaluación cada 15 días.
Finalizada la kinesiología: una consulta por mes, durante 6 meses o un año.
Alta definitiva a los 4 meses.
KinesiologíaSe indican entre 15 y 20 sesiones kinésicas, 4 por semana.
La rehabilitación temprana y acondicionamiento físico permiten fortalecer la musculatura paravertebral y abdominal.
Seguimiento postoperatorio
Conclusión
El reemplazo total de disco demuestra ser una cirugía con excelentes resultados médicos como psicológicos para el paciente. Preservación de la movilidad.
Tiempo corto de cirugía y de estancia hospitalaria.
Reducción de dolor postoperatorio.
Pronta incorporación a sus actividades.
Muchas gracias