Artrosis de rodilla

Artrosis de rodilla, un problema creciente. Recomendaciones y tratamientos generales

Autor: Lic. Kenia Bárbara Díaz Pérez

Licenciada en Terapia Física y Rehabilitación.

Ciudad de La Habana. Cuba

Introducción

La artrosis es la enfermedad articular más frecuente; comienza a ser sintomática hacia la segunda década o la tercera y es muy frecuente hacia los 70 años de edad. Casi todas las personas de 40 años presentan algún cambio patológico en las articulaciones de carga, aunque con escasos síntomas. Afecta por igual a personas de ambos sexos, pero el comienzo es más temprano en hombres. Existe también en animales prehistóricos, peces, anfibios, reptiles (dinosaurios), pájaros, mamíferos y osos de las cavernas. La osteoartrosis afecta a casi todos los vertebrados, lo que sugiere que se originó en el momento de la evolución en que aparece el esqueleto óseo. Existe en ballenas, delfines y marsopas, que flotan en el agua, pero no en murciélagos ni osos perezosos que cuelgan en posición invertida. Estas observaciones sugieren que es un mecanismo paleozoico antiguo de reparación y remodelación más que una enfermedad en sentido habitual.

La rodilla es muy vulnerable porque carga la mayor parte del peso corporal, es una articulación muy expuesta a la progresión de la artrosis (ver anexo 1). Asociada a la sobrecarga, traumas, alteraciones biomecánicas, infecciones y herencia es un problema creciente en los servicios de rehabilitación donde se emplean numerosos recursos en su tratamiento por su alta incidencia. La gonartrosis o artrosis de rodilla, es una enfermedad degenerativa del cartílago articular caracterizada por dolor, limitación funcional, crepitación y grados variables de inflamación con mayor prevalencia en las mujeres añadiéndose como factor predisponente para su aparición y desarrollo la obesidad. Al igual que en otras articulaciones, se produce adelgazamiento del cartílago articular, haciéndose la superficie articular rugosa con lesiones ulcerosas del cartílago, desapareciendo éste en forma parcial o total. La movilidad de la rodilla suele ser muy dolorosa, sobre todo en estadios avanzados.

Mundialmente es una causa frecuente del deterioro de la calidad de vida después de la 5ta década. En países desarrollados una de cada seis personas sufre de osteoartritis, la incidencia está asociada a la edad, por lo cual, el aumento de la expectativa de vida conlleva a un incremento de esta patología. Cuba, por su incremento de la esperanza de vida, presenta características similares a los países desarrollados con relación a esta patología, esto requiere el empleo de nuevos métodos y recursos para que la prolongación de la vida se alcance con una aceptable calidad.

Desarrollo:

La gonartrosis es una disfunción articular dolorosa y progresiva con claudicación de la marcha que evoluciona con deformidad de la articulación. El proceso fisiopatológico de la artrosis suele ser progresivo, pero puede detenerse o incluso revertirse. El tratamiento consiste en técnicas de rehabilitación, que se dirigen a prevenir la disfunción, intentando comenzar el tratamiento antes de que aparezca la incapacidad, para que no aumente la gravedad y duración de ésta. Las consideraciones sobre el tratamiento primario son el estadio y la magnitud de los cambios, causa del dolor (defectos biomecánicos o inflamación) y el estilo de vida del paciente. El tratamiento incluye también la educación del paciente sobre la naturaleza fisiológica y biomecánica del problema, el pronóstico benigno por lo general, la necesidad de cooperación y una buena preparación física.

En los jóvenes los meniscos sufren roturas por traumatismos agudos indirectos (torsiones de la rodilla). A partir de los 30 o 40 años el tejido meniscal experimenta cambios por envejecimiento que originan roturas espontáneas, llamadas degenerativas, la mayoría asintomáticas. Algunas lesiones meniscales tienen capacidad de cicatrización espontánea.

Cuando su sintomatología (dolor, bloqueos, derrames) persiste deben ser operadas, habitualmente mediante artroscopia. La condromalacia rotuliana es una forma leve de artrosis del cartílago rotuliano en gente joven. Las deformidades aparentes en las rodillas como la inflamación, la atrofia del músculo cuádriceps y la inestabilidad articular pueden ser más significativas cuando el paciente está de pie y camina.

Síntomas:

1. Inflamación y dolor 2. Atrofia muscular y deformidad de la articulación 3. Limitación, Incapacidad funcional y claudicación de la marcha

Tratamiento

1. Termoterapia: fase aguda, frías por 10 min. Subagudo y crónica calor con bolsa, manta eléctrica en región afectada, en pequeñas articulaciones hidroterapia.

2. Ejercicios: pasivos, activos asistidos, activos y resistidos., resistencia moderada con bolsas de arena y se incrementa progresivamente. Ejercicios isométricos de cuádriceps. Ejercicios de flexo extensión utilizando botella plástica llena de agua como rodillo debajo de la rodilla.

3. Reposo: cada 4 a 6 h al día para permitir la rehidratación del cartílago.

Objetivos del tratamiento:

1. Aliviar el dolor y disminuir inflamación 2. Prevenir deformidades y retardar la evolución de la enfermedad 3. Mantener y ganar arcos y movilidad articular. 4. Conservar el trofismo y aumentar la fuerza muscular. 5. Lograr marcha funcional y estética 6. Alcanzar independencia para las actividades de la vida diaria. 7. Compensación psicológica del paciente. 8. Reincorporar al paciente a su vida habitual.

Recomendaciones generales:

1. Caminar (evitando marchas prolongadas y fatiga) en superficies regulares y con calzado adecuado para recuperar la masa muscular y disminuir el peso corporal.

2. Realizar ejercicios posturales, y de ser necesario apelar a ayudas ortésicas. 3. Evitar la inmovilidad que puede acelerar y empeorar el curso clínico 4. Las contracturas establecidas requieren ejercicios intensos u otras medidas ortopédicas. 5. Usar calzado normal y deportivo con buena sujeción para el talón y el arco longitudinal, se puede

modificar con el uso de plantillas para ajustarlo a las necesidades individuales y suele ser muy útil.

6. Evitar los asientos bajos o reclinables de los que resulta dificultoso levantarse. 7. No cargar grandes pesos pero continuar con su vida normal física y laboral.

El tratamiento farmacológico es el aspecto menos importante de un tratamiento adecuado, quizá el 15% de un programa completo. Hasta el 75% de los pacientes mejoran de su sintomatología con el tratamiento conservador durante el primer año de enfermedad.

El paciente con artrosis es un enfermo crónico, tendrá características especiales que lo diferencian del resto de la población. Padecerá dolor siempre de mayor o menor intensidad. Limitación funcional discreta o invalidante, cambios notables del carácter, depresión, autocompasión o dependencia.

Recomendaciones:

1. Realizar ejercicios fortalecedores para mantener el cartílago sano, el arco de movilidad y favorecen la absorción de cargas por tendones y músculos.

2. Efectuar ejercicios de estiramiento diarios. Cuando se emplea un programa de ejercicios bien diseñado como tratamiento se puede conseguir la detención e incluso mejoría de la artrosis de rodilla.

3. Acudir a los centros de rehabilitación e incorporarse a los grupos de pacientes artrósicos en el más breve tiempo posible.

Bibliografía Consultada

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Sala, Juan José. Gimnasia para todos. Ed de Vecchi. Barcelona, 1998. Varela Puentes; Castell Pérez C; Hernández Martínez A. Gonartrosis, enfoque multidisciplinario.

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Anexo 1Imagen de una rodilla afectada por artrosis

El uso de la Tracción Vertebral Manual para el tratamiento del Síndrome Doloroso Cervical

Autores: Maikel Castillo GarcíaTécnico Medio en Terapia Física y Rehabilitación

Facultad de Ciencias Medicas Isla de la Juventud

Resumen:

En el siguiente trabajo se realizo una revisión bibliográfica sobre el tratamiento para el dolor cervical una pequeña síntesis de estas afecciones ejemplo: definición, cuadro clínico. Se aborda el establecimiento de medidas de prevención y control, tratamiento rehabilitador, el fomento de estilos de vida saludables, seguridad y salud. Existen numerosas técnicas que facilitan el trabajo para los profesionales que ejercen esta labor la tracción vertebral es una técnica muy eficaz que de usarse correctamente podría acortar el tiempo de dolor y de tratamiento para los pacientes con síndrome doloroso cervical.

Este trabajo tiene como objeto explicar de manera sencilla y practica la técnica correcta según diversos autores sobre la tracción vertebral manual. Se menciona cuando debemos intervenir y que debemos hacer fisioterapéuticamente ante este síndrome, El trabajo reúne las técnicas específicas, variantes de agentes físicos, la medicina natural y tradicional para brindar a estos pacientes una mejor calidad de vida. Se detalla a través de un breve recuento anatomo fisiológicos de las posibles articulaciones, ligamentos, huesos y músculos que se encuentran comprometidos y trae como consigo esto. También se explica en una pequeña síntesis del mecanismo de acción del dolor para proporcionar una fácil comprensión sobre el tema y que sobre todo que el fisioterapeuta entiende como se siente el paciente con este tipo de síndrome.

Palabras claves: síndrome doloroso cervical, tracción vertebral manual, tratamiento rehabilitador.

Introducción:La columna vertebral es una estructura anatómica especialmente sobrecargada tanto en el trabajo como en el descanso. Es además, la diana a la que apuntan las afecciones psicosomáticas y donde se expresa, en forma de contractura muscular, la tensión psíquica. La complejidad neuromuscular y el alto nivel de diestress que exigen los tiempos en que vivimos hacen que las personas sean susceptibles a una amplia variedad de problemas discapacitantes que pueden influir y repercutir seriamente en su profesión. Las dolencias en la región cervical preocupan al 100% de la población mundial en especial a todo el que trabaja de alguna forma con computadoras. En Cuba, muestra una elevada prevalencia. Ya que el 10% de la población adulta en algún momento de su vida padece de este síndrome. A menudo estos problemas son el precio de muchas horas de trabajo, competiciones estresantes y esfuerzo por la perfección. Influyen las posiciones incorrectas como son las posturas mantenidas en sedestación, con tono constante en la musculatura cérvico-dorsal y la actitud en flexión anterior del tronco Un gran número de estas patologías, transitorias en su inicio, pueden hacerse permanentes; de ello deriva la importancia de su reconocimiento y tratamiento precoz por el médico especialista. Todo lo que pueda perfeccionar el tratamiento para esta dolencia es de utilidad es por ello que decidimos realizar esta revisión bibliografica para perfeccionar las técnicas utilizadas.

Nuestro objetivo es demostrar de forma sencilla y para nada compleja la técnica para la tracción vertebral manual con el fin de reducir las dolencias y molestias asociadas.

Desarrollo:

Recuento anatomo fisiológico de la columna cervical

Está formado por 7 vértebras que generan una curvatura fisiológica en el plano sagital de tipo lordosis. En él distinguiremos dos partes anatómicamente distintas, una superior tomada por las dos primeras vértebras (atlas y axis), y una inferior integrada por las cinco restantes; estas últimas se diferencian del resto devértebras del raquis por poseen apófisis uniformes las cualesse articularán entre sí por medio de las articulaciones vertebrales.

Posee además 2 tipos de articulación en cada unión vertebral. En la meseta de la unión de una vértebra con otra se encuentra una tipo de articulación semimovil y en las apófisis espinosas se puede encontrar un tipo móvilFisiológicamente la columna vertebral sufre una compresión diaria que comprime el núcleo que reposa en la parte central de la meseta vertebral, parte cartilaginosa, pero con numerosos poros microscópicos que comunican el compartimiento del núcleo con el tejido esponjoso situado bajo la meseta vertebral. Cuando se ejerce una presión sobre el eje del raquis, como es el caso de la influencia del peso del cuerpo en

bipedestación el agua que contiene la sustancia cartilaginosa del núcleo pasa a través de los orificios de la meseta vertebral hacia el centro de los cuerpos vertebrales.

Si mantiene esta presión durante todo el día claro que en la noche el núcleo estará menos hidratado que al inicio de la mañana.

Por el contrario en el transcurso de la noche en decúbito supino los cuerpos vertebrales ya no sufren la presión axial ejercida por la gravedad, sino únicamente la del tono muscular, muy relajado así mismo por el sueño. En este momento, la hidrofilia del núcleo atrae agua que retorna de los cuerpos vertebrales a el citado núcleo y entonces así mediante ese proceso el disco vuelve a recobrar su tamaño inicial.

Entre las patologías más frecuentes del segmento cervical seencuentran la cervicalgia mecánica (aguda) y la neuralgia cervicobraquial

Síndrome doloroso cervical: Es una serie de manifestaciones clínicas que manifiesta el paciente refiriendo dolor en la región occipucia y hasta toda la región cervical y puede irradiarse hacia la musculatura del cuello, su base y llegar hasta la punta de los dedos siguiendo el recorrido del plexo braquial.

Según la OMS (2007)Se le considera dolor en la región posterior y postero lateral del cuello desde el occipucio alto si se irradia a los miembros superiores se llamará entonces cervicobraquialgias.

Su Cuadro Clínico es:

Dolor: habitualmente se refiere a la nuca, occipucio o parte superior de los hombros Puede ser irradiado a la región dorsal alta o inter escapular, o a la región anterior del tórax. El dolor irradia al miembro superior cuando existe compromiso radicular. Rigidez y dificultad para realizar los movimientos del cuello.

Mareos: presente frecuentemente en el Síndrome de Insuficiencia Vertebro basilar. Parestesias de MS: Por lesiones de C5 - T1. Las lesiones de C1-C3 dan parestesias en la cara y

la lengua, las de C4 en la parte alta del hombro Debilidad muscular de las manos. Visión borrosa y disfagia son síntomas raros, probablemente

originados por compresión de los nervios simpáticos.

No seria de valido hablar de un tratamiento sin antes hablar de la manera de prevenir esta afección en estos momentos en que la situación de la economía mundial esta tan critica prevenir cualquier enfermedad seria una actuación sabia a continuación les sugiero algunos mecanismos posturales que evitarían la aparición de esta dolencia.

Como prevenir las algias vertebrales

Hacer ejercicio profilácticos Mantener un estado, físicamente activo Cumplir las normas de higiene postural Adoptar una actitud mental sana Seguir los consejos de salud general

La prevención del dolor vertebral contribuye a disminuir sus graves repercusiones socioeconómicas y se basa en tres pilares fundamentales

Higiene postural Ejercicios No cargar pesos inadecuadamente

Higiene Postural

Al estar de pie, poner siempre un pie delante del otro y cambiar a menudo de posición. Al caminar, se tiene que adoptar una buena postura con la cabeza y tórax rectos.

Utilizar zapatos cómodos con talón bajo (entre 2-5 cm.)

Una buena posición, es la que permite tener la espalda recta y alineada, con el peso repartido entre las dos tuberosidades isquiáticas, con los talones y parte anterior de los pies apoyados en el suelo y rodillas en ángulo recto, pudiéndose cruzar los pies alternativamente.

Al ConducirAvanzar el asiento hasta llegar a los pedales, con la espalda completamente apoyada y las rodillas en línea con las caderas (ángulo de 90º). Al coger el volante con las dos manos, los brazos tienen que quedar semi-flexionados. Se tiene que evitar conducir demasiado alejado del volante, con brazos y piernas en extensión y sin apoyar la parte dorso-lumbar.

Al cambiar la goma del carroSe debe realizar el cambio de la goma con las rodillas flexionadas y el tronco recto.

Al colocar la goma en el maletero

Para colocar la goma en el maletero se debe apoyar un miembro inferior en la defensa trasera, evitando la extensión de rodillas y caderas mantenidas.

Al levantar o transportar pesos

Doblar las rodillas y no la espalda. Levantarse con las piernas, manteniendo el objeto junto al cuerpo, levantándolo solamente hasta la altura del pecho. Si el objeto se tiene que colocar en alto, subir a una silla .Si se tiene que recoger un objeto del suelo, flexionar las rodillas intentando que la espaldaesté recta. Se recomienda no inclinarse o flexionar el tronco.

Al cargar los niñosSe deben utilizar cargadores o sobre los hombros con la espalda recta

Al dormir

Al levantarse de la cama

Al ir de compras

Repartir la compra en diferentes días de la semana, recomendándose para el transporte la utilización de un carrito, siendo mejor empujarlo que no arrastrarlo

Al hablar por teléfono

Estos son algunos ejemplos de higiene postural que pueden servir como ya explique para prevenir las dolencias de la espalda recuerde siempre que una espaldarecta y alineada es la manera mas sencilla de conservar la salud.

El Tratamiento para este síndrome va encaminado a cumplir lo siguiente.

Los objetivos de la fisioterapia serán

Disminuir el dolor, Recuperar la movilidad del cuello Disminuir la inflamación Evitar deformidades Aumentar la fuerza muscular de la región Orientar y aprender las posturas correctas en su vida diaria

Aprender los programas terapéuticos para el hogar Orientaciones futuras Compensación psicológicas

Agentes Físicos que más se utilizan

Termoterapia (calor infrarrojo- envolturas, compresas-fomentos-bolsas-parafango- parafina) Electroterapia (Diadinámicas- Interferenciales-TENS) Laserterapia Ultrasonido Terapéutico Magnetoterapia

Kinesioterapia:

Es fundamental ya que ayuda a mantener y mejorar el tono muscular, el trofismo y la movilidad de la columna cervical a su vez potencializa la musculatura de la región.

Se comienza con:-Ejercicios de relajación-Reeducación postural.

-Ejercicios de cuello combinado con movilización de los miembros superiores.

-Ejercicios de CHARRIERE cervical -Masoterapia:

Masaje terapéutico: Muy útil en estos pacientes actuando como relajante muscular y analgésico se combina con los agentes antes mencionados.

Los diferentes tipos de tracciones vertebrales

Objetivo de las tracciones

Estiramiento vertebral Disminuir el dolor Acortar el tiempo de tratamiento y de dolencia Restablecer la hidratación de los núcleos vertebrales Disminuir las complicaciones

Las tracciones pueden ser

Mecánicas que son mediante aparatos que cumple con los mismos objetivos que con la terapia manual

Manuales

Descripción de esta técnica

Paciente en posición de:

Sentado Decúbito: Preferiblemente (supino) con la cabeza por fuera del borde de la camilla

Posición del técnico

Si el paciente esta sentado el técnico iría detrás de este Si el paciente esta acostado el técnico estará de frente a la cabeza del paciente

Posición de las manos del técnico

Una en la región sub occipital del paciente agarrando de forma segura pero sin provocar dolor con la mano completa estabilizando la cabeza.

La otra mano Sujetando de forma segura y firme por debajo de la barbilla

Procedimientos a seguir

Realizar movimientos pasivos con la fijación descrita hasta el limite del dolor Antes de realizar la técnica en cada tracción se le pide al paciente que toma aire y en el

momento de la expiración se realiza la tracción Cabeza y cuello del paciente en posición neutra, realiza una tracción leve (no intensa) durante 3

segundos descansando luego 6 segundos. La misma posición y la misma fijación, realiza una tracción que comenzara de forma leve e ira

aumentando de forma `progresiva hasta ser mantenida y soportada por el paciente durante 6 segundos con descanso de 6 segundos.

La misma posición y fijación se realiza la misma técnica respetando sus principios durante 12 segundos descansando 12 segundos.

La misma posición y fijación se realiza una tracción leve y realizar además movimientos de forma pasiva con la tracción mantenida.

Nota: Se realiza la tracción mantenida hasta que el paciente la tolere el cual avisara con algún tipo de seña el límite que soporta la técnica. Al terminar la tracción es necesario un masajeo para así favorecer los efectos de la tracción.

Contraindicaciones de esta técnica

Anquilosis diagnosticada En derrames articulares Procesos inflamatorios o infecciosos agudos. Fracturas en su período de consolidación. Osteotomías o artrodesis. Articulaciones muy dolorosas. Derrames articulares Rigideces articulares postraumáticas. Hiperlaxitud articular, con la excepción de la parálisis flácida. Tumores óseos o medulares, en la osteoporosis infecciosa e inflamatoria en el caso de las

manipulaciones o en los que no se ha descartado la presencia de metástasis óseas de localización vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales.

Principios

Van dirigidas a las articulaciones cuya amplitud está limitada por alteración de las diferentes estructuras peri articulares. (ligamentos, cápsula, tendones, músculos, sinovial y planos de deslizamiento.)

Deben respetar la amplitud articular fisiológica No deben provocar dolor. Se realizan progresivamente evitando maniobras rápidas y violentas. No respeta ni ejes ni planos.

Importancia de esta técnica

Fisiológicamente la columna vertebral sufre una compresión diaria que comprime el núcleo que reposa en la parte central de la meseta vertebral, parte cartilaginosa, pero con numerosos poros microscópicos que comunican el compartimiento del núcleo con el tejido esponjoso situado bajo la meseta vertebral. Cuando se ejerce una presión sobre el eje del raquis, como es el caso de la influencia del peso del cuerpo en bipedestación el agua que contiene la sustancia cartilaginosa del núcleo pasa a través de los orificios de la meseta vertebral hacia el centro de los cuerpos vertebrales.

Si mantiene esta presión durante todo el día claro que en la noche el núcleo estará menos hidratado que al inicio de la mañana.

Durante la noche el núcleo se vuelve a hidratar con el uso de esta técnica se simula este proceso fisiológico de rehidratación el cual restablece el estado normal de la articulación y así alivia el dolor en caso de este síndrome del que hablamos. Como un gran numero de personas en algún momento de su vida ha sufrido de este síndrome es por ello que es tan importante el uso de técnicas que favorezcan el estado de recuperación de los dolidos.

Conclusiones

Ha quedado demostrado en varias ocasiones que para acortar el tiempo de tratamiento del síndrome doloroso cervical lo mejor es un buen tratamiento mediante tracciones graduadas ya sea manuales o mecánicas. Es por eso que pensamos en realizar este trabajo para recoger la opinión de varios autores y poder demostrar la manera correcta y más sencilla de realizar este tipo de técnica con el objetivo de aumentar el nivel intelectual de los técnicos trabajadores de fisioterapia nos basamos en varios autores para asi justificar esta técnica.

PROTOCOLO DE EJERCICIOS PARA EL DOLOR DE RODILLA

Autores:

José David Cerdeño ArconadaProfesor Asociado Universidad Alcalá de HenaresDiplomado en Fisioterapia. Nº Colegiado 2371

Irene Chamón RevillaAlumna de Grado Universidad Alcalá de HenaresDiplomada en Fisioterapia

Son numerosas las causas de dolor de rodilla. Tanto los procesos traumáticos como los degenerativos son las principales causas por su frecuencia y repercusión en la funcionalidad del paciente. Por este motivo la realización de un programa específico e individualizado de ejercicios de rodilla asociado a la realización de ejercicio de tipo aeróbico por parte del paciente (natación, caminar…), va a favorecer el estado físico del mismo. La realización de ejercicio favorece el fortalecimiento de la musculatura de la rodilla, proporcionando estabilidad y movimiento. Además contribuye dotando de flexibilidad a las articulaciones, evitando el desarrollo de rigidez y de limitación articular. Siendo la finalidad el control del dolor.

Los ejercicios propuestos a continuación, están dirigidos a pacientes con patología degenerativa dolorosa de rodilla. El programa estará compuesto por una serie de ejercicios, que combinan la flexibilización, la potenciación muscular y la propiocepción en últimos estadios. Se recomienda incrementar de forma gradual según la valoración del fisioterapeuta tanto en número de repeticiones, de series y de ejercicios a lo largo del proceso de recuperación, siempre y cuando sea bien tolerado por el paciente y no se reproduzca dolor.

Como norma general se aconseja realizar cada uno de los ejercicios con cada rodilla, de una forma individualizada, ya que las dos rodillas no suelen estar al mismo nivel de movilidad articular y fuerza muscular. Se suele comenzar el programa realizando una serie de 10-12 repeticiones de cada ejercicio con cada pierna, y si es posible realizarlo 2 veces al día, de lunes a viernes, descansando el fin de semana. A medida que mejore el estado funcional de la rodilla tanto en la movilidad como el la fuerza se suele incrementar el número de repeticiones, así como el número de series de cada ejercicio.

Si observamos que durante la realización de los ejercicios el paciente no tolera bien los ejercicios o son dolorosos, se evitarán o se realizarán con menor intensidad, evitando la sobrecarga de estructuras de la rodilla.

La aplicación de crioterapia post-ejercicio 7-10 minutos suele ser bien tolerada por el paciente con lo que evitaremos la inflamación que puede ocurrir a su finalización.

EJERCICIOS PARA ALGIAS DE RODILLA

Todos los ejercicios se realizarán muy lentamente, sin forzar y sin que provoquen dolor, intentando llegar hasta el final suavemente, sin rebotes. Los ejercicios puede realizarlos en la cama. No contenga la respiración, respire con normalidad. El fisioterapeuta le indicará que ejercicios debe de realizar. Las repeticiones de los ejercicios se indicarán en cada figura. Si tiene cualquier duda no dude en preguntar a su fisioterapeuta.

1. Ejercicios isométricos de los músculos cuádriceps.

Con la pierna recta, apriete los músculos del muslo lo más que pueda y manténgalo durante 3-5 segundos. Después relájese y vuelva a repetirlo. Si tiene dificultad puede ponerse una toalla enrollada debajo de la rodilla para aumentar la sensación.

Nº REPETICIONES: Nº SERIES:

2. Ejercicios activos de flexo extensión de rodilla.

Con la pierna contraria flexionada, realice el movimiento de estirar y flexionar la pierna afecta lo máximo posible sin que aparezca dolor.

Nº REPETICIONES: Nº SERIES:

3. Ejercicios de fortalecimiento de psoasiliaco y cuádriceps.

Con la pierna contraria flexionada y la afecta estirada, elevamos la misma hasta la altura unos 30cm de la camilla. Mantenemos 3-5 segundos y bajamos despacio.

Nº REPETICIONESNº SERIES

4. Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps con rulo.

Colocaremos un rulo debajo de las rodillas y en su defecto colocaremos almohadas. Realizaremos la extensión de la pierna afecta manteniéndola estirada 3-5 segundos y la dejaremos caer lentamente. El ejercicio lo realizaremos primero con la pierna afecta luego con la sana y luego con ambas. Si es posible a este ejercicio le añadiremos una pesa de 1kg.


5. Ejercicios de flexo extensión de tobillo.

Realizaremos movimientos de tobillo hacia delante y atrás de forma lenta y rítmica.


6. Ejercicios activos de flexo-extensión de rodilla en sedestación.

Sentado al borde de la camilla y con la espalda recta, realizar movimientos de estirar y flexionar la rodilla. Se podrá realizar alternando las rodillas o con las dos a la vez. Se podrá dificultar poniendo un peso en el tobillo. (si se lo indica el fisioterapeuta)


7. Ejercicios autoasistidos de flexo-extensión de rodilla en sedestación.

Sentado al borde de la camilla realizar movimientos de flexo-extensión de rodilla asistiéndose con la otra pierna.


8. Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura extensora de la rodilla

Sentado al borde la camilla se colocará una banda elástica que resista el movimiento de extensión rodilla.


9. Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura flexora de la rodilla

Sentado al borde la camilla se colocará una banda elástica que resista el movimiento de flexión de la rodilla.


10. Ejercicios de miembro inferior para ganar recorrido articular de cadera y rodilla

Tumbado boca arriba con la rodilla sana flexionada, llevar la rodilla afecta al pecho sujetándola con las manos por debajo de la rótula. Mantener de 3 - 5 segundos y bajar. En el caso de dolor en la rodilla sujetar la rodilla por detrás del muslo.


11. Ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales.

Tumbado boca arriba con la rodilla sana flexionada, levantar la pierna con la rodilla estirada hasta donde se pueda ayudándose de una venda.


12. Ejercicios activos de miembro inferior para ganar recorrido articular de rodilla.

Tumbado boca abajo con una cuña pequeña bajo el abdomen flexionar la rodilla lo máximo posible.


13. Ejercicios autoasistidos de miembro inferior para ganar recorrido articular de la rodilla.

Tumbado boca abajo con una cuña pequeña bajo el abdomen llevar la rodilla a flexión ayudándose con la pierna sana.


14. Ejercicios de fortalecimiento de isquiotibiales.

Tumbado boca abajo con una cuña pequeña bajo el abdomen. Se colocará una banda elástica que resista el movimiento de flexión de rodilla.

Nº REPETICIONES Nº SERIES

15. Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abductora de la cadera.

Tumbado del lado sano, con la rodilla sana flexionada, subir la pierna afecta con la rodilla estirada 30 cm.


16. Ejercicios de fortalecimiento del glúteo y cuádriceps.

Tumbado boca arriba con la rodilla sana flexionada. Se colocará una banda elástica alrededor del pie cuyos extremos se agarraran con ambas manos de manera que resista el movimiento de extensión de rodilla. Partiendo de flexión de rodilla se estirara por completo.

Nº REPETICIONES Nº SERIES

17. Ejercicios de movilización de la rótula

Sentado en la camilla con la rodilla sana flexionada y la afecta estirada y relajada. Se movilizará la rótula con el dedo índice y pulgar en todos los sentidos.


18. Ejercicio con escalera

De frente a la escalera subir alternativamente con cada pierna.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRURGICO

Luna Jordán Alejandra E. Lic. FT;

Mendoza Tapia Marbella E. Lic. FT.

Rodríguez Viesca Martha E. Lic. FT;

Urbina Arronte Luz Elena E. Lic. FT

Titular: Lic. FT. Edgar Herrera

ABSTRACT

Se realiza la siguiente revisión de 6 artículos publicados en un periodo de cinco años (2005-2010) con respecto al plan de tratamiento del manguito rotador posquirúrgico, el cual es una de las lesiones músculo esqueléticas, ortopédicas por uso, más frecuentes, dichos artículos se realizaron en diferentes instituciones de investigación y clínicas de tratamiento aportando resultados relacionados a la rehabilitación física, comprobando que con un plan de tratamiento adecuado de manguito rotador posquirúrgico las personas podrán regresar a sus actividades de la vida diaria.

We did an investigation of 6 articles that were publicated 5 year ago (2005 – 2010), showing a protocol of treatment for rotator cuff following de injury, this is one of the most lesions of the muscle-esqueletic system, this articles were done in different institutions and clinics treatments giving us results associated with the physiotheraphy,

Introducción

Osteología del Hombro

La articulación del hombro está formada por 5 articulaciones:

1 Glenohumeral 2 Supra humeral

3 Acromioclavicular 4 Escapulo torácica 5 Esternoclavicular.

La articulación glenohumeral, permite una mayor movilidad, pero esto también es causa de inestabilidad articular. La cápsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los músculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también estabilidad.

Manguito Rotador

El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulohumerales cortos que se insertan en las tuberosidades del húmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el troquíter, mientras que el tendón subescapular lo hace en el troquín.

Supraespinoso

Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirámide triangular de base interna y vértice externo. Este músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial procedente de la raíz C5. La acción de este músculo es la abducción de hombro.

Infraespinoso

El músculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la cresta que existe en su borde externo. Se inserta por fuera, mediante un tendón, en la carilla media del troquíter, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo. Su inervación también depende del nervio supraescapular. Realiza función de rotación externa de hombro.

Redondo menor

Tiene su origen en la carilla ósea superior cerca del borde axilar de la escápula.

Se inserta por fuera en la carilla más inferior del troquíter, por debajo del infraespinoso. Esta inervado por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo braquial procedente de la 5ª raíz cervical. Realiza rotación externa de hombro.

Subescapular

Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen. Este músculo está inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior. Existe inervación conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente de las raíces cervicales 5ª, 6ª y parcialmente de la 7ª. Su función es la de rotación interna del brazo.

Biomecánicamente, el hombro es la articulación más compleja del cuerpo. Tiene el más amplio rango de movimiento de todas las articulaciones, excediendo de un hemisferio, con complicados mecanismos que proporcionan función y estabilidad. La función del manguito rotador es doble: centrar la cabeza humeral en la glenoides (sobre todo por parte del supraespinoso) y participar en la abducción y movimientos de rotación externa.

Si la función del manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el centrado normal de la cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, produciéndose daño sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colágeno de los tendones del manguito, y llevándolos a cambios inflamatorios con edema.

Arcos de movilidad articular

Flexión 0 º – 180 º

Extensión 45 º - 50 º

Abducción 0 º - 180 º

Aducción 0 º - 30 º

Rotación interna 85 º - 90 º

Rotación externa 90 º - 95 º

Lesiones del manguito rotador

-Tendinitis/ bursitis

-Síndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I

-Inestabilidad de hombro.

-Patologías Traumáticas articulación Acromio-Clavicular.

-Síndrome de pinzamiento estadio

-Capsulitis adhesiva

-Tendinitis Calcificada.

-Síndrome de pinzamiento estadio

-Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular.

Síntomas de la lesión del manguito rotador:

La lesión del manguito rotador se manifiesta con dolor en la parte superior y externa del hombro. El dolor puede irradiarse al resto del brazo. El dolor empeora al mover el brazo hacia atrás o al aducirlo.

Debilidad del hombro. Crujidos articulares al mover la articulación. Cuando hay lesión del manguito rotador el rango de movilidad limitado Inflamación.

Causas

Poca vascularización en el músculo supraespinoso. Degeneración tendino-muscular progresiva. (en muchas frecuentes a causa de la edad). El impacto del manguito rotador en el arco coraco-acromial después de los 90 grados de

elevación o abducción. Micro traumas repetitivos son causa de lesión del manguito rotador. Levantamiento de peso Traumas directos graves (como en un accidente) Artritis, que impide la movilidad correcta de la articulación del hombro.

Pruebas para detectar patología del manguito rotador:

NEER

El explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo en anteversión y aducción con el objeto de reducir el espacio entre el troquíter y el extremo anteroinferior del acromion y provocar dolor.

HAWKINS

El explorador se coloca mirando al paciente, el explorador flexiona el brazo a 90 grados con el codo en 90 grados de flexión, tras lo cual realiza una rotación interna de hombro descendiendo el antebrazo.

YOCUM

Se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le levanta el codo sin elevar el hombro homolateral. Es positivo si hay dolor.

PATTE

El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación.

GERBER

Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexión; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular.

Cirugía de manguito rotador

Uno de los principales objetivos del tratamiento quirúrgico es la reparación de las rupturas del manguito rotador con el objetivo de establecer la continuidad entre músculo y hueso de modo que se pueda recuperar la fuerza y la función.

El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con enfermedad del manguito rotador que han tenido un tratamiento conservador previo de más de 12 meses, afectación severa o una ruptura del manguito de más de 1 cm2 con síntomas tendinosos.

Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente, si es posible dentro de las tres primeras semanas para evitar que se produzca retracción, fibrosis y degeneración de los bordes tendinosos y se progrese a la atrofia muscular. En los desgarros crónicos, la cirugía está indicada para aliviar el dolor, mejorar la función y prevenir mayores lesiones tendinosas en el futuro, pero hay que insistir que sobre todo está indicada para aliviar el dolor No debe operarse un paciente que sólo presente una impotencia funcional.

En la mayor parte de los procedimientos de reparación del manguito rotador el paso primordial es la reparación primaria del desgarro, la adecuada descompresión del espacio subacromial, incluidas la bursectomía subacromial, la acromioplastia o la acromiectomía parcial, y la liberación del ligamento coracoacromial.3 La operación consistió en un abordaje anterosuperior del hombro, con desinserción subperióstica del deltoides anterior del acromion. Se retiraron los osteofitos encontrados en la superficie de la articulación acromioclavicular y se realizó la acromioplastia de Rockwood.

Codman, afirmó que la lesión evoluciona de intracapsular a las capas más superficiales hasta trasformarse en una lesión completa. Es probable que en el momento en que se realiza la operación se encuentre que una lesión parcial se ha convertido en completa.

Tratamiento:

Reposo relativo: Es decir, que no realice las actividades que provocan dolor. Crioterapia con cold packs o chorros de agua fría por 10 o 15 minutos, en etapas agudas para

disminuir la inflamación. Compresas frías locales 10 minutos, tres veces al día. Vendaje especial para desgarros Calor local, luego de la etapa aguda, con compresas húmedas calientes. Embrocaciones de parafina. Ejercicios de fortalecimiento de rotadores externos de hombro. En etapas crónicas, para evitar

empeorar el desgarro o lesión. Ejercicios de fortalecimiento de manguito rotador, con énfasis en supraespinoso. Movilizaciones activas. Electroterapia como ultrasonido, láser, interferenciales o Microcorrientes, son recomendadas.

Modelo

En lo artículos revisados se encontró que el dolor de hombro es un problema común. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética asistida en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología músculo esquelética.

Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cotas más altas de la cuarta a la sexta década de la vida.

Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro Supone un 4% aproximadamente de la patología asistida en urgencias.

En la bibliografía internacional se menciona que las lesiones del manguito rotador son más frecuentes en hombres que en mujeres, y que la actividad física exhaustiva es un factor agravante,13 al igual que los cambios degenerativos del envejecimiento,4 lo que tal vez explica que sea un padecimiento más común en hombres.

Puede concluirse que el músculo más dañado fue el supraespinoso.

Las lesiones más frecuentes según la edad:

De 15 a 35 años de edad:

-Tendinitis/ bursitis

-Síndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I

-Inestabilidad de hombro.

-Patologías Traumáticas articulación Acromio-Clavicular.

De 35 a 50 años de edad:

-Tendinitis/ Bursitis

-Síndrome de pinzamiento estadio II

-Capsulitis adhesiva

-Tendinitis Calcificada.

Sobre los 50 años de edad:

-Síndrome de pinzamiento estadio II y III

-Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular.

-Capsulitis Adhesiva.

También encontramos que aumento el arco de movimiento en los ejercicios que se realizaban en la alberca mejoraron su arco de movimiento y lo aumentaron más rápido que los que no hicieron ejercicios en al alberca

No acuáticos Acuáticos

Edad 41 – 67 años 26 – 69 años

Genero 67% hombres /33% mujeres 50% hombres/ 50 %mujeres

Resultados después de los ejercicios

1163 1003

Conclusión

Plan de tratamiento que sugerimos para el manguito rotador es el siguiente:

Primera fase:

Metas:

Mantener la integridad de la reparación Incremento gradual del rango pasivo de movimiento Disminución del dolor y la inflamación Prevención de la inhibición muscular

Día 4-8

Ejercicios pendulares: flexión y circulares.

Ejercicios pasivos: flexión, abducción, rotación externa, rotación interna de hombro, flexor de codo.

Crioterapia: hielo de 15 a 20 mins.

Día 7-10

Ejercicios pendulares continuar, estos también se pueden realizar en la alberca.

Progresión de arcos de movimiento pasivo según la tolerancia del paciente, también realizarlos en la alberca.

Continuar con Ejercicios de movilidad de codo y mano (y de agarre) también realizarlos en la alberca

Ejercicios de movilidad activo-asistidos (con una barra).

Continuar con ejercicios isométricos submáximos

Flexión de hombro con el codo en flexión Extensión de hombro con el codo en flexión Abducción con el codo en flexión Rotación interna y externa en el plano de la escápula

Flexión de codo

Continuar con el uso de hielo para el control del dolor

Usar hielo al menos 6 – 7 veces en el día.

Fase 2 (día 11 – semana 6).

Metas:

o Permitir curación del tejido blando o No someter a exceso de tensión al tejido reparado o Restaurar gradualmente la movilidad pasiva completa (semana 4 - 5) o Restablecer la estabilidad dinámica del hombro o Disminución del dolor y la inflamación

Movilidad pasiva en alberca.

Movilidad activa asistida según tolerancia

Continuar con contracciones isométricas

Continuar con el uso de crioterapia si es necesario.

Semana 3 – 4

Continuar todos los ejercicios anteriores, en alberca si se puede.

Iniciar fortalecimiento de rotadores internos y externos.

Iniciar resistencia manual de rotación externa en decúbito supino en el

plano de la escápula

Inicio ejercicio de remo en prono hasta hombro en posición neutra

Iniciar ejercicios isotónicos de codo

Continuar con el uso de hielo si es necesario

Puede usarse calor antes de los ejercicios de movilidad.

Fase 3 (semana 7 – 14)

Metas

o Movilidad activa completa (semana 8-10) o Mantener la movilidad completa pasiva o Estabilidad dinámica de hombro o Restauración gradual de la fuerza y potencia de hombro o Restauración gradual de las actividades funcionales

Semana 7

Continuar elongaciones y la movilidad (necesario mantener arco de movimiento completo)

Continuar con los ejercicios de estabilización dinámica

Progresión del programa de fortalecimiento

Tirar polea hacia la rotación interna y externa

Rotación externa en decúbito lateral

Levantamientos laterales (solo movilidad activa)

Movilidad completa en el plano de la escápula

Ejercicio de remo en prono

Abducción horizontal en prono

Semana 14

Continuar con todos los ejercicios anteriores

Progresión hacia el programa de ejercicios de independientes en el hogar (Ejercicios fundamentales de hombro).

Fase 4

Metas:

o Mantener movilidad completa indolora o Mejorar el uso funcional de la extremidad superior o Mejorar la fuerza y la potencia muscular o Retorno gradual a las actividades funcionales

Continuar con los ejercicios fundamentales de hombro (al menos 4 veces a la semana)

Continuar con las elongaciones, si el movimiento es limitado

Continuar la progresión hacia participación deportiva.

Conclusión.

Como ya vimos la lesión de manguito rotador es muy común, como ya se mencionó empeora con el tiempo ya que los pacientes no siguen un buen plan de tratamiento hasta que llegan a la cirugía, por lo que nosotros proponemos un plan de ejercicios para el tratamiento de manguito rotador posquirúrgico..

Primero movimientos en péndulo en piscina y fuera de ésta

Flexión pasiva de hombro en piscina y fuera ésta

Extensión pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta.

Abducción pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta

Aducción pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta.

Rotación interna y externa de hombro pasiva en piscina y fuera de ésta.

Conforme veamos el avance del paciente ya dejar que el paciente realice estos movimientos pero activos.

Estiramientos.

Ejercicios para fortalecer, con poleas hacer rotación interna y externa de hombro.

Realizar diagonales

Ejercicios recargándose sobre la pelota y moverá ésta.

Ejercicios pendulares

Ejercicios pendulares con resistencia.

Ejercicios de rotación interna externa con resistencia

Ejercicios con resistencia

Realizar diagonales

Ejercicios recargándose sobre la pelota moviendo ésta

Estos ejercicios se realizan ya cuando se tiene un fortalecimiento.

La Terapia Manual Neuro-Ortopédica ( TMNO ) en el Síndrome de SLAP ( Superior Labrum anterior to posterior )Conceptos Mulligan , Mcconnell y Kinesiotaping.

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4544 lecturas / Junio 2010Castellano / 9.00

Autor: Nelson Sandoval Moreno Nº De Colegiado de Canarias 1260.

Fisioterapeuta del Club Voleibol 7 Islas Vecindario de Superliga de Voleibol Masculina.

Esta patología de tipo musculo esquelético que afecta al rodete glenoideo del complejo articular del hombro. Tiene una importante incidencia en aquellos deportes en los cuales la articulación gleno-humeral se utiliza para realizar el gesto de lanzamiento-armado del brazo como el Beisbol, Balonmano, tenis o

http://www.efisioterapia.net/info/publicidad.php

http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/445-tnmo.pdf

http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=445

Voleibol. Dicho gesto deportivo combina los movimientos de abducción y rotación externa en la articulación gleno-humeral.

El descubrimiento de esta lesión es de origen anglosajón debido a su alta incidencia en un deporte que combina los movimientos de abducción-rotación externa máxima como el beisbol. Ésto explica que la mayor parte de la bibliografía existente sobre esta lesión sea anglosajona. Por ese mismo motivo en dicha bibliografía se le describe como impingement interno ; el desarrollo de la artroscopia de hombro en jugadores de béisbol permitió descubrió una lesión en la que se observa rotura y/o desinserción en el labrum glenoideo en estos deportistas.

Fotografía de la lesión de Slap en la cual puede observarse como afecta al labrum glenoideo y su inserción en la cabeza larga del bíceps.

Fotografías de deportes en los que se producen el gesto de “ armado “ del brazo con abducción y rotación externa máxima.

Esta lesión posée 4 estadíos que varía en función de la disfunción, rotura o desinserción del labrum glenoideo:

Lesión de Slap tipo 1: Supone aproximadamente el 10% de este tipo de lesiones y hay presente una degeneración de la porción superior del labrum en el que se observa un aspecto “ deshilachado” pero permanece fijado en la glenoides.

Lesión de Slap tipo 2: Ésta supone el 40% de las lesiones de este tipo y puede observarse una característica separación del labrum de la cavidad glenoidea y la porción larga del bíceps , que se inserta en el tubérculo supraglenoideo.

Lesión de Slap tipo 3: Se observa en el 30% de este síndrome y en él hay presente una rotura en asa de cubo del labrum glenoideo en su porción superior en la cual no se ve afectado la inserción del tendón de la porción larga del bíceps.

Lesión de Slap tipo 4: Representa el 15 % de estas lesiones y ésta ya puede observarse como afecta a la porción larga de bíceps en la rotura en asa del labrum glenoideo.

Exploración clínica y funcional del Síndrome de Slap

En la exploración clínico-funcional del paciente afectado de lesión de Slap hay presente un aumento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral asociada a una disminución del recorrido de la rotación interna en dicha articulación. Frecuentemente suele estar acompañada de un S.I.C.K (Scapula Infero Coracoids Diskinesia ) y /o conflicto de compresión posterior a nivel neurodinámico.

( En la imagen observamos un Sick ( Scapula inferior coracoids disquinesia ) que suele acompañar a la lesión de Slap ocasionando un aumento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral, causante de esta lesión. )

La descripción subjetiva que realiza el paciente es inestabilidad en su hombro y resaltes en el recorrido articular durante su movilización . Para un adecuado diagnóstico clínico-fisioterápico del Síndrome de Slap éste se debe sustentar en la clínica que presenta el paciente; la biomecánica de su deporte u oficio , el gesto que produce la sintomatología dolorosa , la hipermovilidad en algunos de los movimientos de la articulación gleno-humeral acompañado de hipomovilidad en otro de sus movimientos etc. Los tests específicos para el diagnóstico de esta lesión también puede ir acompañados de pruebas radiológicas del tipo resonancia magnética nuclear(RMN) , artro-resonancia con uso de contraste y la artroscopia de hombro. Precisamente el desarrollo de la artroscopia de hombro ha permitido el descubrimiento de esta lesión en E.E.U.U debido sobre todo a su gran incidencia en el deporte más popular este país el beisbol.

Resonancias Magnéticas Nucleares en las que pueden observarse la lesión de la porción superior del labrum glenoideo y afectación del tendón de la cabeza larga del bíceps.

Las instantáneas muestran artroscopias diagnósticas en las cuales pueden observarse lesión de Slap sin desinserción del tendón de la cabeza larga de bíceps

Pruebas funcionales espaciales en la lesión de Slap

Este tipo de pruebas físico-funcionales buscan la presencia de diferentes signos positivos que confirmen la presencia de este tipo de lesión.

Test de tensión del bíceps de Snyder : Con el paciente sentado éste realiza una abducción activa en la articulación gleno-humeral ; con el brazo partiendo de una abducción de 90º acompañado de extensión de codo y supinación del antebrazo. El terapeuta resiste el movimiento y si dá positivo es signo de afectación de porción superior del lábrum y el tendón de la cabeza larga del bíceps.

Test de compresión-rotación: El paciente ha de estar situado en decúbito supino con el hombro en abducción de 90º y el codo en flexión de 90º. El terapeuta realiza una compresión en el eje longitudinal del húmero y al mismo tiempo realiza movimientos de rotación interna/externa del hombro con el objetivo de pellizcar la rotura en “ asa de cubo “ del labrum glenoideo. En caso de signo positivo han de aparecer resaltes y chasquidos en el interior del hombro.

Test de compresión activa: El terapeuta pide al paciente que realice una flexión de 90º del hombro con el codo extendido y posteriormente ha de realizar una aducción hacia el tronco de 10-15º quedando el brazo situado en rotación interna. Mientras el paciente realiza el movimiento de flexión en rotación interna y aducción el terapeuta mantiene una presión en dirección caudal. Partiendo de esta misma posición y con el antebrazo supinado el terapeuta realiza el mismo test. Éste es positivo si hay presencia de sintomatología dolorosa en la 1ª maniobra y si esta

sintomatología disminuye o desaparece en la 2ª maniobra. La presencia de dolor en la articulación acromio-clavicular o en el techo del hombro es indicativo de patología acromio-clavicular. Si el dolor aparece en el interior del hombro y /o va acompañado de resalte interno indica la presencia de patología del labrum glenoideo.

Fotografía del test de compresión activa en rotación interna

Fotografía del test de compresión activa en supinación

Test de provocación de nuevo dolor: El paciente está situado de pie y el terapeuta lleva el brazo a una abducción de 90-100º con una flexión de codo de 90º . Luego realiza una rotación externa máxima induciendo movimientos de prono-supinación . Se produce un signo positivo en este test

cuando el movimiento de pronación provoca dolor o es mayor que en el movimiento de supinación .

Fotografía del test de provocación del nuevo dolor

Test de tensión del bíceps : El paciente se encuentra situado en decúbito supino con el brazo en abducción de 90º y flexión de codo de 90º ; acompañado de rotación externa y el antebrazo supinado. El terapeuta resiste el movimiento de flexión en esta posición y la prueba resulta positiva cuando hay presencia de dolor al realizar la flexión activa.

La exploración clínico-funcional y la presencia de signos positivos en los diferentes test nos informan de la presencia de una lesión de Slap en uno de sus 4 grados y la presencia de alteraciones biomecánicas del

complejo articular del hombro nos han servir para averiguar la etiología de dicho síndrome . Al ser una lesión que se presenta con unas determinadas alteraciones biomecánicas que inciden en el empeoramiento progresivo de esta lesión exponemos el tratamiento de Terapia Manual Neuro Ortopédica, exponiendo diversos conceptos de terapia manual, para el tratamiento fisioterápico y/o preventivo.

El Concepto Mulligan en la lesión de Slap

El Concepto Mulligan aporta en el tratamiento de la lesión Slap a través de sus diversas técnicas de Movilizaciones con Movimiento ( MCM) para conseguir una mejora del rango de movimiento articular y lograr una correcta mecánica de los movimientos patológicos presentes en esta lesión del hombro. El efecto simpato-excitatorio e hipoanalgésico permite realizar cambios en el “ esquema motor “ de la musculatura estabilizadora de escápula, depresora y elevadora del hombro sin presencia de dolor durante la ejecución de sus técnicas. Siguiendo los principios del Concepto Mulligan aplicando sus diversas técnicas en ausencia de dolor siempre y cuando se consiga una mejora objetiva e instantánea del rango de movimiento sin dolor. Aquí les presentamos las diversas técnicas de Movilizaciones con Movimiento para la corrección de la biomecánica de complejo articular del hombro en la lesión de Slap.

Movilización con Movimiento para la posteriorización costal

El terapeuta sitúa sus manos alrededor de la costilla posteriorizada mientras el paciente, en sedestación, coloca ambos brazos a la altura de su nuca para permitir un mejor acceso a su caja torácica en la región dorsal media. El terapeuta eleva la costilla mientras el paciente realiza un movimiento de de rotación hacia el lado afecto al mismo tiempo que realiza una extensión. Esta Movilización con Movimiento permite corregir “ el defecto de posición” de las costillas posteriorizadas presentes en la lesión de Slap y que al mismo tiempo son una de las causas del ( SICK )que acompañan a esta patología. Al conseguir esta reposición de las costillas permite una adecuada activación del patrón motor del Serrato anterior en la Abducción-elevación del hombro que es una de las alteraciones biomecánicas y de activación de los factores de reclutamiento neuromuscular del hombro.

La fotografía muestra la ( MCM ) para conseguir la reposición de las costillas afectadas por el defecto de posición en posteriorización .

Movilización con Movimiento para la antepulsión del hombro ( Síndrome Subcoracoideo )

En esta patología puede observarse también un síndrome subcoracoideo por excesiva actividad del músculo pectoral mayor en su inserción en la apófisis coracoideos pudiendo ocasionar síndromes del desfiladero subcoracoideo y que suelen acompañar a la lesión de Slap y al ( SICK ) . Ésto es debido a que este defecto de posición de la apófisis coracoides ocasionada por el exceso de actividad del pectoral

mayor provoca una aumento de la rotación caudal y anteposición de la clavícula que ocasiona a su vez un aumento de la rotación caudal de la escápula característico del ( SICK ).

Para el tratamiento de este trastorno biomecánico el terapeuta sitúa su mano en el proceso coracoideo realizando una ligera tracción hacia medial de los tejidos blandos (músculo-tendinosos) al mismo tiempo que reposiciona el hombro en retropulsión. En esta posición se le pide al paciente que realice una elevación del hombro sin presencia de dolor. Ésta técnica consigue reposicionar los tejidos blandos circundantes al proceso coracoideo causantes de la antepulsión del hombro y al mismo tiempo un aumento del rango de movimiento esterno-clavicular y acromio-clavicular en rotación craneal y retroposición. Ésto permite un aumento del rango de movimiento de la rotación craneal de la escápula presente en el ( SICK ) y en la lesión de Slap.

En la fotografía observamos la MCM para la posteriorización del hombro y el síndrome subcoracoideo.

Movilización con Movimiento para la articulación Acromio-Clavicular

El objetivo de esta maniobra terapéutica es conseguir una elevación del hombro hasta los 180º ; el terapeuta reposiciona la clavícula realizando una movilización dorso- caudal de la clavícula mientras el paciente realiza una elevación activa del hombro . Al conseguir la corrección del defecto de posición de la articulación Acromio-clavicular logramos al mismo tiempo la reposición con aumento de rotación craneal de la escápula presente en el SICK dentro de la lesión de Slap.

En la fotografía puede observarse la MCM con movimiento reposicionando la clavícula mientras el paciente realiza una elevación de 180º del hombro.

Movilización con Movimiento de la articulación Esterno-costo-clavicular

El terapeuta busca una corrección del defecto de posición presente en esta articulación en la lesión de Slap en la cual hay una limitación del movimiento de de retroposición y rotación craneal de la clavícula. El fisioterapeuta moviliza la articulación esterno-costo-clavicular en dirección de rotación craneal y retroposición mientras el paciente realiza un movimiento de abducción por encima de los 90º, instnate en que esta articulación junto con la Acromio Clavicular y la rotación Caudal y externa de la escápula permiten el movimiento de abducción hasta los 180º. El tratamiento de esta articulación siempre ha de combinarse con la exploración y/o tratamiento de la articulación Acromio-Clavicular debido a que trabajan como un conjunto articular para proporcionarle 60 º en el movimiento de abducción del hombro.

La fotografía muestra la MCM con una movilización en retroposición y rotación craneal de la esternoclavicular mientras el paciente realiza una abducción por encima de los 90º.

La articulación gleno-humeral

Debido a que la patología en la que nos referimos en este artículo se asienta en esta articulación ( Lesión de la porción superior del labrum glenoideo ) le prestaremos una especial atención en el tratamiento a través del concepto Mulligan para la limitación del rango de movimiento y/o presencia de dolor o inestabilidad anterior en los movimientos de abducción y rotación interna característicos en el Síndrome de Slap.

Movilización con Movimiento para la abducción de la articulación gleno-humeral

El terapeuta sitúa una cincha alrededor del hombro , rodeando la articulación gleno-humeral y situada a la altura de la pelvis del terapeuta , para poder realizar la MCM con mayor precisión dejando libres las manos del terapeuta. Éstas sirven para fijar la posición de la escápula del paciente e impedir el desplazamiento de la cincha de la articulación gleno-humeral. La movilización con movimiento consiste en una movilización posterior de la cabeza del húmero, con la cincha, mientras el paciente realiza un movimiento de abducción la mano caudal del terapeuta se encarga de fijar la escàpula en rotación craneal con el fin de impedir una compensación durante la ejecución de esta técnica. Con ello se evita el desplazamiento en rotación caudal de la escápula causante del SICK y del aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral en la lesión de Slap. La MCM se realiza en 3 series de 10 repeticiones hasta conseguir la reposición en posteriorización de la cabeza humeral.

En la fotografía se observa la MCM para la abducción gleno humeral con una reposición de la cabeza humeral en posteriorización.

Movilización con Movimiento para la rotación interna gleno-humeral

Al existir en la lesión de Slap un aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral al mismo tiempo se produce una disminución del movimiento de rotación interna del hombro que buscamos con esta MCM mejorar su rango de movimiento. La posición de partida de esta MCM es con el paciente en bipedestación y con el brazo situado detrás de la espalda en rotación interna. El terapeuta sitúa el pulgar de su mano derecha la altura del codo del paciente que se encuentra flexionado y al mismo tiempo sitúa su otra mano a la altura de la axila. El terapeuta realiza una tracción lateral de la cabeza del húmero al mismo tiempo que con la mano derecha tracciona también del codo. El paciente ha de realizar una rotación interna activa mientras el terapeuta tracciona lateralmente y caudalmente de la cabeza del húmero y cuadalmente del codo. Para esta Movilización con Movimiento se han realizar 2 o 3 series de 10

repeticiones con el fin de reposicionar la cabeza del húmero y conseguir un aumento del rango de movimiento en la rotación interna.

Para esta MCM hay otra variante que se realiza con la cincha situada alrededor de la articulación gleno-humeral al igual que para la MCM en la abducción del hombro. La posición de partida es con el paciente en bipedestación y el hombro en abducción de 90º. El terapeuta sitúa la cincha alrededor del hombro y fijándola a la altura de su pelvis siendo el objetivo posteriorizar la cabeza del húmero al igual que para el aumento del rango de movimiento en abducción. El paciente realiza una rotación interna partiendo de la abducción de 90º mientras el terapeuta con la cincha realiza una movilización dorso caudal de la cabeza del húmero. Ésta MCM se realiza en 3 series de 10 repeticiones.

Una última variación en la MCM para la rotación interna con el paciente en bipedestación y el hombro situado detrás de la espalda, al igual que en la 1ª MCM para la rotación interna anteriormente descrita el terapeuta coloca la cincha a la altura de la axila del paciente y fijándola a nivel de su raquis dorsal y con la mano caudal situada a la altura del codo en flexión. El paciente realiza un movimiento de rotación interna separando la mano de la raquis ; al mismo tiempo el terapeuta realiza con la cincha una tracción lateral de la cabeza del húmero y caudal del codo que impide el movimiento craneal de la cabeza del húmero contra el “ techo del hombro”. Como en las anteriores MCM se realizan unas 3 series de 10 repeticiones.

En la fotografía se observa la 1ª MCM para el aumento de la rotación interna que se realiza con las manos del terapeuta.

En esta fotografía observamos la 2ª MCM para la rotación interna realiza con la cincha

En esta fotografía puede observarse la última ( 3ª ) MCM para el aumento del rango de movimiento de la rotación interna.

El Método Mcconnell y Kinesiotaping en la lesión de Slap El método Mcconnell de Terapia Manual Nuero Ortopédica consiste en la observación de la postura estática y dinámica pueden influir en la presencia de sintomatología dolorosa en el paciente con trastornos del hombro en general y en la lesión de Slap en particular. Concretamente en el aumento de la rotación caudal de la escápula presente en el SICK que acompaña al síndrome de Slap y que es ocasionado a su vez por un déficit en el trapecio superior y posteriorización costal que provocan el amento de la rotación externa de la articulación gleno-humeral características del síndrome de Slap.

El método Mcconnell hace uso del tape para la inhibición de los tejidos blandos para conseguir la desaparición inmediata de la sintomatología dolorosa; causante a su vez del déficit postural estático, dinámico y la defectuosa respuesta neuromuscular del esquema motor que participa en la estabilidad escapular en la lesión de SLAP. Este método utiliza el endure tape para la corrección biomecánica de los tejidos afectos de sintomatología dolorosa.

En este artículo hacemos uso del kinesiotaping en combinación del tape basándonos en los principios del método Mcconnell para corregir los déficits postural y en la estabilidad de la escápula y conseguir recobrar el esquema motor adecuado en el gesto de abducción-elevación del hombro “ gesto de armado en los pacientes con lesión de Slap. Las características de la cinta kinesio , permite inhibir el mecanismo del dolor a través de la estimulación de músculos débiles o con déficit neuromuscular y la relajación de músculos sobreexcitados a nivel neuromuscular . El hecho también un material hipoalergénico es el que nos ha hecho decantarnos por uso en lugar del endure tape pero siguiendo los principios del Método Mcconnell.

En la fotografía podemos observar el kinesiotaping en combinación con el tape para la corrección del déficit del trapecio superior , causante del aumento de la rotación caudal de la escápula en esta patología.

Al ser el método Mcconnell uno de sus objetivos terapéuticos la corrección de los déficits posturales dinámicos y estáticos y de los esquemas motores incorrectos, presente en la lesión de Slap con aumento patológico de la rotación externa gleno-humeral y rotación caudal escapular, hacemos uso de él para lograr el restablecimiento de un adecuado esquema motor y de control neuromuscular de la estabilidad escapular y disminución de la rotación externa escapular. En esta otra fotografía también podemos observar el uso del kinesiotaping combinado con el tape siguiendo los principios del método Mcconnell para la poteriorización costal.

El objetivo del uso del vendaje a través del método Mcconnell es suplir el déficit de serrato posterior y del trapecio superior logrando una corrección del esquema motor en la abducción del hombro , causantes de la posteriorización costal . Esta posteriorización permite que se perpetúe una defectuosa estática y dinámica escapular causantes a su vez del defecto en el movimiento de abducción del brazo y en los patrones de reclutamiento neuromuscular en el gesto de “ armado “ ( abducción rotación externa máxima) presentes en las personas afectadas por la lesión de Slap.

El kinesiotaping en la lesión de Slap El vendaje neuromuscular ( kinesiotaping ) permite mantener los efectos del tratamiento de terapia manual neuro-ortopédica debido a sus mecanismos de actuación en el tejido conectivo y partes blandas circundantes a la articulación gleno-humeral.

El uso del vendaje neuromuscular en esta patalogía nos sirve 3 objetivos en concreto:

El descenso del elevado tono del músculo bíceps braquial, tras la corrección biomecánica anteriormente realizada; para evitar que continúe traccionando excesivamente el tendón de su cabeza larga en su inserción a nivel del tubérculo supra-glenoideo.

En la fotografía se observa la aplicación del kinesiotaping para la inhibición del bíceps braquial.

Conseguir mantener el reposicionamiento de la antepulsión del hombro mediante la inhibición de la hipertonía presente en el pectoral mayor y los tejidos blandos que rodéan al proceso coracoideo.

En esta fotografía se observa el uso del kinesiotaping en el pectoral mayor y los tejidos blandos del proceso coracoideo.

El reposicionamiento del deltoides a través de la inhibición de los haces acromial y espinal que presentan un elevado tono y son al mismo tiempo uno de la presencia de una rotación externa

patológica en la lesión de Slap. Con ello se consigue una aumento del tono del haz clavicular del deltoides.

En la fotografía podemos observar la aplicación del kinesiotaping reposicionando anteriormente el vientre muscular del deltoides activando el haz clavicular del deltoides.

Conclusiones de la lesión de Slap y la (TMNO )

En este artículo exponemos como lo que la Terapia Manual Neuro Ortopédica puede aportar en el tratamiento de la lesión de Slap. Mediante la corrección biomecánica de los movimientos articulares patológicos y del incorrecto esquema motor y de reclutamiento neuromuscular presente en la musculatura del complejo articular del hombro en esta patología. El manejo por parte de los fisioterapeutas a través de la Terapia Manual es de tipo preventivo teniendo presente los diferentes grados de lesiones de Slap ( I- IV ) que pueden llegar a necesitar de tratamiento quirúrgico.

Al tener una mayor incidencia en el ámbito deportivo, y concretamente en aquellos que hacen uso del movimiento de “ lanzamiento” ( balonmano, tenis, voleibol ) , para lograr no sólo su curación biológico sino una adecuada readaptación físico-deportiva del paciente-deportista lesionado. Es por ello de vital importancia una completa colaboración entre los miembros del equipo médico y técnico que llevan al deportista para conseguir que no realice los movimientos patológicos de excesiva abducción-rotación externa. Al mismo tiempo los fisioterapeutas en su papel de recuperadores funcionales también han de realizar una labor preventiva y educadora en los deportistas profesionales y de categorías inferiores en los ámbitos médico-deportivo para conseguir reeducar y prevenir esta patología considerable gravedad .

Agradecimientos a Carlos Daniel Mejías Santana , jugador del Club Voleibol 7 Islas Vecindario de Superliga de Voleibol Masculina por su colaboración en la realización del apartado fotográfico de este artículo.

Eficacia del tratamiento de ultrasonidos en epicondílitis lateral del codo. Una revisión sistemática de ensayos clínicos.



3221 lecturas / Febrero 2010Castellano / 8.93

Efficacy of treatment ultrasonic in lateral epicondylitis lateral elbow. A systematic review of clinical trials

Manuel Guardia Martínez, Manuel Guzmán Gómez, María del Carmen Iruela Llamas, Irene Cortés Pérez

Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Diplomatura de Fisioterapia. Universidad de Jaén. ESPAÑA.

1- RESUMEN

El objetivo de la búsqueda es encontrar la mejor evidencia científica disponible sobre la efectividad de la terapia con ultrasonidos en la epicondilitis lateral. Para cumplir los objetivos de esta revisión se utilizaron las bases de datos de Cochrane, Medline, PEDro y los criterios de inclusión utilizados fueron los ensayos clínicos con una antigüedad máxima de los 20 últimos años. Tras la búsqueda de estudios, encontramos, 16 ensayos clínicos que tratan sobre la efectividad del tratamiento con ultrasonidos en la epicondilitis lateral y sobre estudios comparativos entre tratamientos de ultrasonidos y otras terapias alternativas. Se encontraron 12 artículos en MEDLINE, 1 en COCHRANE y 3 en PEDRO. De todos los encontrados, 2 defienden el uso de ultrasonidos como terapia reductora del dolor y 1 la defiende en su totalidad. Los demás son contrarios al uso de tratamientos de ultrasonido al compararlos a otras terapias y tener éstas un mayor beneficio sobre la epicondilitis lateral. Según las evidencias encontradas no recomendamos el tratamiento de ultrasonidos en la epicondilitis lateral por no tener suficiente apoyo por los diversos autores que hicieron estudios sobre su eficacia en la epicondilitis lateral.

PALABRAS CLAVE: Codo de tenista, epicondilitis lateral, ultrasonidos, ondas de choque.

ABSTRACT

The aim of the search is to find the best available scientific evidence on the effectiveness of ultrasound therapy in lateral epicondylitis. To meet the objectives of this review used the Cochrane database, Medline, PEDro and the inclusion criteria were clinical trials with a maximum age of the last 20 years. After finding studies, we found 16 clinical trials that address the effectiveness of ultrasound treatment in lateral epicondylitis and comparative studies of ultrasound treatments and other alternative therapies. We found 12 articles in MEDLINE, 1 and 3 in PETER COCHRANE. Of all found, 2 advocate the use of ultrasound as lowering therapy defends pain and 1 in its entirety. The others are against the use of ultrasound treatments when compared to other therapies and they have a higher return on lateral epicondylitis. According to the evidence found not recommend ultrasound treatment in lateral epicondylitis not have adequate support for the various authors who conducted studies on their effectiveness in lateral epicondylitis.

KEY WORDS: Tennis elbow, lateral epicondylitis, tennis elbow, ultrasound therapy, shock waves.

2. INTRODUCCIÓN:

El "dolor lateral en el codo" se describe en la literatura mediante muchos términos análogos, que incluyen "codo de tenista", "epicondilitis lateral", "epicondilalgia lateral", "codo de remero", "tendinitis de origen en el extensor común" y "peritendinitis en el codo". La epicondilitis lateral es una inflamación local cerca de las inserciones proximales de los extensores de la muñeca, caracterizados por dolor a la palpación del epicóndilo lateral del húmero y en los movimientos con resistencia al extender la muñeca.(1) Se cree que la mayoría de los casos de dolor lateral en el codo se deben a una lesión musculotendinosa del origen del extensor común en la unión con el epicóndilo lateral.(2) Los cambios focales como áreas de degeneración hipoecogénica focal, un desgarro discreto de la inserción (tanto parcial como completa) y la inclusión del ligamento colateral lateral se pueden identificar mediante el examen ecográfico del origen del extensor común en pacientes con dolor lateral en el codo. (3)

http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=430#_edn3%23_edn3



http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/430-ultrasonidos-epicondilitis.pdf


El dolor lateral en el codo es frecuente; la prevalencia en los habitantes es del 1% al 3%(4) y causa considerable morbilidad y coste económico. La incidencia máxima es entre los 40 y 50 años. Aunque el dolor lateral en el codo es en general autolimitante, en una minoría de personas los síntomas persisten durante 18 meses a 2 años y en algunos casos mucho más.(5) Una proporción pequeña con el tiempo se somete a intervención quirúrgica aunque faltan datos fidedignos sobre las tasas quirúrgicas en pacientes. El coste es por lo tanto alto, tanto en términos de pérdida de productividad como de utilización de atención de salud. En un ensayo de práctica general de una política de espera anticipada, el 80% de las personas con dolor del codo de más de 6 semanas de duración se había recuperado después de un año. (6)

Los ultrasonidos son ondas acústicas o sonoras únicas pulsadas, que disipan la energía mecánica en la interfaz de dos sustancias con diferente impedancia acústica.(7) Las mismas se producen mediante un generador de una fuente de energía eléctrica y necesita un mecanismo de conversión electroacústica y un dispositivo de enfoque. Se pueden distinguir tres tipos de sistemas basados en la fuente de sonido: sistema electrohidráulico, electromagnético y sistemas piezoeléctricos.(8) Para un efecto óptimo se debe aplicar un agente de acoplamiento entre el cabezal aplicador y la piel. Los efectos del ultrasonido terapéutico se clasifican según la base fisiológica propuesta en; térmico y no térmico. Los efectos térmicos logran mediante el uso de un aplicador de mayor intensidad conseguir y mantener un ascenso de temperatura de alrededor de 40°C, los no térmicos se piensa que se deben a dos fenómenos inducidos por ultrasonido: corriente acústica y cavitación. (9)

En 1995, German Society of Shock Wave estableció en una reunión de consenso donde los ultrasonidos se pueden utilizar para tratar cuatro condiciones ortopédicas de las cuales están incluida la epicondilitis humerorradial (dolor lateral en el codo) y se aceptó el reembolso de los ultrasonidos por los seguros obligatorios de salud.(10)

Aún no se comprende bien la manera en la que los ultrasonidos llevan a una mejoría sintomática en el dolor lateral en el codo. Aún no se conocen las vías electrofisiológicas y mecanismos moleculares del efecto propuesto antinociceptivo de ultrasonidos.(11) Entre muchas hipótesis algunos autores han planteado que puede existir una sobrestimulación de las fibras nerviosas que llevan a un efecto analgésico inmediato (analgesia de hiperestimulación). (12)

Aún no se han estandarizado las técnicas para el uso del ultrasonido en problemas musculoesqueléticos y la dosificación precisa y frecuencia óptima de aplicación todavía no se han estudiado extensamente. Aún no existe consenso con respecto a cuándo diferenciar entre aplicaciones de ondas de choque de baja y alta energía aunque informan que en la literatura se acepta bien una diferenciación entre ondas de choque de alta energía con una densidad de flujo de energía de 0,2 mJ/mm 2 0,4 mJ/mm2 (para uso en la tendinitis calcificada y pseudoartrosis) y las ondas de choque de baja energía con una densidad respectiva de < 0,2 mJ/mm2 (para el uso en el dolor lateral en el codo y el dolor en el tobillo. 10

A pesar de todo esto, hemos observado que el tratamiento con ultrasonido es, cada vez más frecuente, y nos preguntamos sobre la eficacia de éste a la hora de tratar el dolor en la parte lateral del codo (epicondilitis), por eso nos planteamos si existe evidencia científica al respecto. El objetivo de la búsqueda es encontrar la mejor evidencia científica disponible sobre la efectividad de los ultrasonidos en epicondilitis lateral.

3. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de ensayos clínicos sobre el tratamiento de ultrasonidos en la epicondilitis lateral del codo. Para ello buscamos información al respecto en las bases de datos de Medline, PeDRO y Cochrane. Para Pubmed y Pedro se utilizó para limitar más la búsqueda las palabras and y or. Los artículos desechados estaban con una puntuación por debajo, del 5 en la base de datos encontrados en PEDro o bien eran artículos que se referían a la epicondilitis medial.

Las estrategias de búsqueda utilizadas en Cochrane fueron ensayos clínicos aleatorizados de 20 años de antigüedad con la palabra epicondilitis, ultrasonidos y codo de tenista , encontrando un solo artículo.

En la base de datos Medline utilizamos como criterios de inclusión ensayos clínicos aleatorizados. Las palabras utilizadas fueron epicondilitis and ultrasound, epicondilitis lateral and ultrasound, tennis elbow, shock waves. Limitamos la búsqueda a 20 años, encontrando 12 artículos.

En la base de datos PEDro se limitaron los parámetros siguientes:

1. Therapy: electrotherapies, no selection.2. Problem: pain, no selection.











3. Body part: elbow.4. Subdiscipline: musculoskeletal5. Method: clinical trial6. Abstract & Title: epycondilitis, ultrasound, tennis elbow, shock waves.

En esta base de datos se encontraron 3 artículos, los cuales tenían una valoración de 5,6 y 7 sobre 10.

4. RESULTADOS

Tras realizar la búsqueda en Medline, Pedro, y Cochrane, encontramos 16 artículos. La búsqueda se limitó entre los años 1990 y 2008, encontrando 12 artículos en Pubmed, 3 en Pedro y 1 en Cochrane. Todos los artículos encontrados eran ensayos clínicos. Estos 16 artículos se pueden clasificar en 10 grupos con temas distintos. (Ver tabla)

5 artículos encontrados basan su investigación en la validez de los ultrasonidos en la epicondilitis lateral de codo, usando como método de comparación un placebo y el uso de parámetros diferentes en el aparato de ultrasonido. De 4 artículos, 2, apoyan el uso de los ultrasonidos frente al placebo. G. Spacca et al.(13) ven eficaz el uso de ultrasonidos usando 2000 impulsos. Binder A. et al. (14) diferencian una pequeña mejoría en la utilización de los ultrasonidos frente a un placebo. Los demás autores ven pocos beneficios en esta terapia. Buchbinder R et al.(15) emplearon una gran variedad de dispositivos y parámetros diferentes llegando a la conclusión de que la terapia con ultrasonidos no es del todo eficaz en una epicondilitis lateral. Haker E et al.(16) no apoyan el uso de los ultrasonidos con los parámetros que utilizaron ( 1Mhz; 1:4; 1W/cm2). A. P. D’Vaz et al.(17) usaron ultrasonidos de baja intensidad frente a un placebo y comprueban que no hay resultados significativos entre los 2.

Lundeberg T et al.(18) pretenden demostrar las ventajas de los ultrasonidos frente a un placebo y a un tratamiento con descanso, utilizando a 99 pacientes divididos en 3 grupos de 33 personas de los cuales un 36% y un 30 % respectivamente respondieron bien a los ultrasonidos y al placebo frente a un 24% del grupo de los que tomaron descanso. La conclusión de los autores es que no se encuentra una mejora significativa.

Pienimaki TT et al.(19) comprueban la eficiencia del tratamiento de ultrasonidos frente a un tratamiento basado en ejercicios de potenciación y estiramientos. 20 personas utilizaron un tratamiento con ejercicios y 19 un tratamiento con ultrasonidos, dando como resultado y utilizando cuestionarios de dolor y mediciones isocinéticas que los ejercicios son más eficaces que los ultrasonidos ya que reducen el dolor y mejoran la capacidad del trabajo.

Haake M et al.(20) manejan su investigación utilizando ultrasonidos con anestesia local y Pettrone FA et al(21) lo hacen sin anestesia local. El análisis de estos 2 artículos concluyen que se hallaron más datos significativos a favor del uso de los ultrasonidos sin anestesia local.

Se encontraron 2 artículos que investigaron el uso de las manipulaciones cervicales y manipulaciones de muñeca frente al beneficio del tratamiento de los ultrasonidos. Rompe JD et al. (22) realizan manipulaciones cervicales y utiliza ultrasonidos en 30 personas dando como resultado final una ligera mejoría por parte de los ultrasonidos. Peter AA Struijs et al.(23) realizan manipulaciones de muñeca frente a un tratamiento de ultrasonidos combinados con estiramientos y utiliza a 38 sujetos. El resultado final fue una mejoría funcional y mejora del dolor del 60 % por parte de los manipulados en la muñeca frente a un 20% de los que utilizaron los ultrasonidos con los estiramientos.

Oken O et al.(24) contrastaron las diferencias que había entre el uso de los ultrasonidos con ejercicios, el láser con ejercicios y el corsé con ejercicios, ante una epicondilitis lateral. Investigaron con 58 personas donde se verificó que el láser es más eficaz que los otros 2 tratamientos, reflejando que la fuerza de agarre mejora en mayor medida.

Davidson JH et al.(25) comprobaron el efecto de la acupuntura y el ultrasonido en personas con epicondilitis lateral de codo. 16 personas participaron en la investigación no obteniendo diferencias significativas entre los 2 tratamientos. La única diferencia fue que la acupuntura reduce en mayor grado el dolor.

Maier M et al.(26) investigó en 60 sujetos agrupados en 3 grupos, el uso del aceite de ricino y la vaselina en un tratamiento con ultrasonidos comparándolos con distintas patologías. Para la epicondilitis lateral de codo no hubo resultados significativos, sin embargo para la tendinosis calcárea y tendinitis plantar el aceite de ricino mostró más eficacia.















Crowther MA et al.(27) comprobaron la eficiencia entre los ultrasonidos y la inyección de esteroides. La prueba se clasificó en2 grupos de los cuales en uno se le inyectó a los sujetos esteroides y en el otro se aplicó los ultrasonidos. Se utilizó una escala analógica visual dando como resultado más exitoso el uso de la inyección de esteroides.

Rompe JD et al.(28) realizaron una investigación sobre los efectos analgésicos de los ultrasonidos en la epicondilitis lateral utilizando 100 pacientes y aplicando ultrasonido de baja intensidad a modo de 3000 impulsos de 0,08 mJ / mm2. El resultado frente al uso de 30 impulsos fue bastante satisfactorio en cuanto al alivio de dolor y la mejoría de la funcionalidad.

5. DISCUSIÓN

En primer lugar queremos dar a conocer las limitaciones que han influido a la hora de realizar la investigación. La única y gran limitación que nos hemos encontrado a sido a la hora de traducir los textos ya que en muchas ocasiones las traducciones realizadas bien por algún sistema informático o por nosotros mismos nos llevaban a la confusión con algunas conclusiones y datos. Sin embargo y habiendo superado estos problemas iniciales, encontramos una gran variedad de artículos relacionados con el tema. Gracias a la amplia información en textos científicos encontrada, hemos podido realizar un estudio exhaustivo de la eficacia y no eficacia del ultrasonido como medio terapéutico para la epicondilitis lateral de codo.

De todos ellos queremos resaltar, las investigaciones que comparan el tratamiento con ultrasonidos con inyecciones esteroideas, manipulación de muñeca, láser y corsé, ultrasonidos sin anestesia, y ejercicios de fuerza y estiramientos en una epicondilitis lateral de codo, ya que son estudios que contrarían el uso de la terapia por ultrasonidos por ser éstas más eficaces en esta patología.

Las inyecciones esteroideas demostraron tener más éxito que el ultrasonido. Se le administraron 20 mg de triamicinolona con lignocaíne y el dolor en un periodo corto disminuyó considerablemente frente a los ultrasonidos que aunque también disminuía el dolor lo hacía en menor grado. Un tratamiento muy utilizado en la epicondilitis lateral como es los ultrasonidos, con masaje de fricción y estiramientos, resultó ser menos eficaz que la manipulación de muñeca. No obstante en otras investigaciones se compararon los ejercicios de estiramiento y fuerza con los ultrasónico siendo los ejercicios de fuerza y estiramiento mucho más eficaces. Fue una diferencia ampliamente significativa (62% frente a 25%). Antes sin embargo en otro estudio sobre manipulaciones cervicales la prueba fue elevadamente a favor de los ultrasonidos Hay que tener en cuenta estos 2 resultados y saber valorarlos. La investigación que comparaba el uso de los ultrasonidos, y el uso del corsé o el láser nos deja un claro protagonista, el láser, ya que entre las pruebas muestra una significativa mejoría en cuanto a funcionalidad y dolor.

Uno de los resultados más curiosos fueron 2 inventos que aplicaron la misma técnica de los ultrasonidos pero uno lo utilizó con anestesia y otro sin anestesia. Lo más significativo fue que la utilización de un tratamiento sin anestesia en el codo reducía el dolor más que con anestesia y recuperaba la funcionalidad de las extremidades más rápidamente. Otras líneas de investigación respaldan la teoría de que el uso de los ultrasonidos no es eficaz en la epicondilitis lateral de codo mediante estudios que comparan el uso de determinados parámetros de ultrasonidos frente a placebos o tratamientos basados en el descanso. Sin embargo 2 artículos coinciden en que un tratamiento con parámetros de más de 2000 impulsos es efectivo a nivel analgésico con respecto al placebo utilizado. Solamente 1 artículo defiende el uso de los ultrasonidos como terapia para tratar la epicondilitis lateral de codo.

Otros artículos que se salen de las líneas de investigación y que destacan por su perfil interesante son las que comparan el ultrasonido con la acupuntura y el uso del aceite de ricino en un tratamiento con ultrasonidos. La acupuntura según la investigación no muestra una mejoría sustancial en comparación con los ultrasonidos, solo se diferencia en la disminución del dolor que es mayor que la del ultrasonido. El aceite de ricino tampoco muestra diferencias significativas en la epicondilitis lateral de codo sin embargo parece que éste si funciona en otras patologías.

Hay que destacar que en casi todos los artículos que hemos encontrado, revelan que hay terapias alternativas al ultrasonido, que son más eficaces que este tratamiento; por lo tanto hay una gran contradicción frente a la práctica que hoy se utiliza de la terapia ultrasónica en epicondilitis lateral de codo y la evidencia científica.

Tras haber realizado la revisión bibliográfica hemos llegado a la conclusión de que la eficacia de los ultrasonidos en una epicondilitis lateral de codo, no es del todo satisfactoria en cuanto a resultados y comparaciones analizadas, lo que si aconsejamos es que seria muy positivo tratar una epicondilitis lateral con ultrasonidos siempre que esta sea una técnica complementaria, es decir, que nosotros creemos en el



uso de los ultrasonidos cuando se manejan técnicas antes descritas en el mismo tratamiento ya que según lo observado el ultrasonido más que ser un tratamiento único es una ayuda para mejorar el tratamiento.

6. BIBLIOGRAFÍA

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(16) Haker E, Lundeberg T. Pulsed ultrasound treatment in lateral epicondylalgia. Scand J Rehabil Med1991;23(3):115-8.

http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=430#_ednref17%23_ednref17
















(17) DVaz AP, Ostor AJ, Speed CA, Jenner JR, Bradley M, Prevost AT, Hazleman BL. Pulsed low-intensity ultrasound therapy for chronic lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford)2006 May;45(5):566-70.

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(22) Rompe JD, Riedel C, Betz U, Fink C. Chronic lateral epicondylitis of the elbow: A prospective study of low-energy shockwave therapy and low-energy shockwave therapy plus manual therapy of the cervical spine. Arch Phys Med Rehabil. 2001 May;82(5):578-82.

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(24) Oken O, Kahraman Y, Ayhan F, Canpolat S, Yorgancioglu ZR, Oken OF. The short-term efficacy of laser, brace, and ultrasound treatment in lateral epicondylitis: a prospective, randomized, controlled trial. J Hand Ther. 2008 Jul-Sep;21(3):303.

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(26) Maier M, Staupendahl D, Duerr HR, Refior HJ. Castor oil decreases pain during extracorporeal shock wave application. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(7-8):423-7.

(27) Crowther MA, Bannister GC, Huma H, Rooker GD. A prospective, randomised study to compare extracorporeal shock-wave therapy and injection of steroid for the treatment of tennis elbow. J Bone Joint Surg Br 2002 Jul;84(5):678-9

(28) Rompe JD, Hope C, Kullmer K, Heine J, Burger R. Analgesic effect of extracorporeal shock-wave therapy on chronic tennis elbow. J Bone Joint Surg Br1996 Mar;78B(2):233-7.

AUTOR VARIABLE INDEPENDIENTE

VARIABLE DEPENDIENTE

RESULTADOS

G. Spacca, et al. (2005)

- N= 62- N= 31, US de 2000 impulsos- N= 31, US de 20 impulsos

- VAS y DASH (cuestionarios del dolor), escala de 0 a 10cm- Umbral del dolor en la fuerza de agarre.- Test Thomsem- Palpación

El 87% mejora utilizando ultrasonidos de 2000 impulsos frente a un 10 % que utiliza 20 impulsos. Puntuaciones altas en DASH y VAS, 6cm de diferencia.

Binder A et al. (1985)

- N= 76 pacientes- N= 38 placebo- N= 38 ultrasonidos

- Calificación numérica del dolor.- Cuestionario para la fuerza de agarre.

De los pacientes que fueron tratados con ultrasonidos mejoraron un 63% frente a un 29% que usaron placebo. La calificación numérica en el dolor y en fuerza de agarre fue mayor en el grupo de ultrasonidos.













Buchbinder R et al. (2008)

- N= 1006 pacientes- Ultrasonidos con varios parámetros- Placebo- Inyección de esteroides

- Media del dolor en reposo: 100 puntos- Test Thomsen- Roles- Maudsley

Los ultrasonidos proporcionan poco o ningún beneficio en cuanto a mejorar el dolor y la función del codo. Se obtiene una media ponderada de 9,42 en las escalas de de 100 puntos y otra media de otras escalas de 9,42 y 9,04. 11 de 13 ensayos analizados no proporcionaron ninguna ventaja sobre los ultrasonidos.

Haker E et al. (1991)

- N= 45- 2 Grupos- Ultrasonidos (1MHz; 1:4; 1 w/cm2) - Placebo

- no especifica Los análisis estadísticos utilizados, no apoyan el uso de los ultrasonidos con estos parámetros.



RESULTADOS

A. P. D’Vaz et al. (2006)

- N= 29 (grupo activo)- N= 30 (grupo placebo)- Ultrasonidos de baja intensidad (grupo 1)- Placebo no emite señal (grupo 2)- 48 sujetos con éxito, 2 sujetos excluidos por protocolo

- Escala analógica visual (VAS), señalar en una escala de 0 a 100mm el grado de dolor. - Cuestionario (PRFEQ) 5 temas y 10 puntos, para la fuerza de agarre

Los resultados finales proyectan resultados poco significativos en cuanto al uso de ultrasonidos ya que el grupo que utilizo ultrasonidos de baja intensidad obtuvo un 64% de mejoría frente a un 57% del grupo placebo. VAS y PRFEQ consiguen un porcentaje de solo 2 puntos de diferencia en la mejoría del dolor para el grupo activo y – 4 puntos en la funcionalidad.

Lundeberg T, et al. (1988)

- N= 99 sujetos- N= 33, Ultrasonidos- N= 33, Placebo- N= 33, Descanso

- No especifica Ultrasonidos, placebo y descanso obtuvieron un 36%, 30% y 24% de efectividad respectivamente. Leve mejoría con los ultrasonidos.

Pienimaki TT et al. (1996)

- N= 39 sujetos- N= 20, ejercicios de estiramientos y fuerza- N= 19, Ultrasonidos

- EAV (cuestionario de dolor)- Mediciones isocinéticas para el rendimiento de la muñeca, antebrazo y fuerza de agarre.

Las mediciones isocinéticas y el cuestionario del dolor demuestran una mejoría de los ejercicios y estiramientos frente al grupo del dolor consiguiendo una puntuación de p = 0.004,0.04 y 0,004. Además el aumento de la flexión de muñeca fue de un 45% mientras que el grupo de ultrasonidos disminuyo e un 4%, y la fuerza de agarre aumentó en un 12% manteniéndose sin cambios en el grupo de ultrasonidos

Haake M et al. (2002)

- N=272 sujetos- Anestesia local y ultrasonidos- Placebo

- Maudsley- Calificación subjetiva del dolor- Fuerza de agarre

Tasa de éxito del 25,8% para ultrasonidos y 25,4% para el placebo. La terapia ultrasónica se ve ineficaz.



RESULTADOS

Pettrone FA et al. (2005)

- N=114 sujetos de los cuales 118 acabaron el tratamiento- N=56: Ultrasonidos sin anestesia local- N= 58 : Placebo

- Escala analógica visual- Escala funcional de la extremidad superior

Reducción del dolor en un 61 % en el grupo de ultrasonidos sin anestesia y un 29 %en placebo, según VAS. E la escala funcional de la extremidad superior presentó una mejora del grupo de ultrasonidos de 5 puntos frente al grupo que utilizo placebo.

Rompe JD et al. (2001)

- N= 30 sujetos con epicondilitis y problemas cervicales- 15 sujetos; manipulaciones cervicales (grupo 1)

- Maudsley- Roles

Maudsley y Roles muestran una mejoría a los 12 meses pero sin una diferencia significativa clara. 56 % de los pacientes manipulados en las cervicales mejoró frente a un 60 % tratados con ultrasonidos.

- 15 sujetos; terapia con ondas de choque: 1000 impulsos, 16mJ/mm2(grupo2)

Peter AA Struijs et al. (2003)

- N= 38 sujetos15 sujetos; manipulación de la muñeca.13 sujetos; ultrasonidos, masaje de fricción, potenciación y ejercicios de estiramientos.

- Escala global de mejora de 6 puntos y 11 puntos- Mann – Whitney- Fisher

Resultó más eficaz en un 62% la manipulación de la muñeca frente a un 20 % de la terapia con ultrasonidos. Las escalas de 11 puntos de reducción de dolor dan 5.2 puntos al grupo manipulado en la muñeca y 3.2 tratado con ultrasonidos.

Oken O et al. (2008) - N= 58 sujetos- N= corsé, ejercicios y estiramientos- N= Ultrasonidos, ejercicios y estiramientos-N= Láser, ejercicios y estiramientos

- Escala visual analógica (VAS)- Escala de fuerza de agarre

Los ultrasonidos no mejoran la reducción del dolor y la fuerza de agarre comparándolos con el uso del corsé y el láser.



RESULTADOS

Davidson JH et al. (2001)

- N= 16- N= 8 acupuntura, LI4, TW5,LI10 LI11,LI12- N= 8 ultrasonido, 1MHz 1W/cm2

- Dash- Umbral del dolor - Umbral del dolor a la presión

Los análisis concluyen que no hay diferencias significativas, tanto la acupuntura como los ultrasonidos son lo mismo de eficaces, sin embargo la acupuntura si mostró mas beneficio en la medición realizada por los cuestionarios de dolor.

Maier M et al. (1999) - N=25 ( tendinosis calcárea)- N= 23 ( epicondilitis lateral)- N=12 (tendinitis plantar)- aceite de ricino, vaselina y jalea

No especifica El aceite de ricino mostró tener más beneficios en otras patologías. En la epicondilitis lateral no hubo diferencias.

Crowther MA et al. (2002)

- Grupo 1: inyección única de 20 mg de triamcinolona con lignocaína.- Grupo 2 : 2.000 ondas de choque

- Escala analógica visual del dolor de 0 a 100.

A medio plazo la inyección de esteroides es mas exitosa que la terapia con ultrasonidos. El grupo 1 obtuvo en VAS reducir el dolor de 66 a 21, mejorando el 84% de los pacientes. El grupo 2 obtuvo en VAS reducir el dolor de 61 a 35 mejorando un 60% de los pacientes

Rompe JD et al. N= 100 pacientesGrupo 1 : 3000 impulsos de 0,08 mJ / mm2 Grupo 2 : 30 impulsos

- No especifica Alivio del dolor en un 42 % en el grupo 1 frente a un 24% del grupo 2 según la estadística final.

ABORDAJE INTEGRAL DE FRACTURA DE CODO EN PACIENTE ADULTO



5562 lecturas / Noviembre 2009Castellano / 9.80

Autor: Florit Rozas Jonatán Córdoba, Argentina, 2009

ÍNDICE

IntroducciónMarco teóricoPresentación del casoHistoria Clínico – KinésicaEvaluaciónObjetivos del tratamientoPlan terapéuticoEvoluciónConclusiónBibliografíaAnexos

INTRODUCCIÓN

Cada persona es única e irrepetible, a cada individuo le ha sido entregado el don de vivir en esta tierra y por ende tiene innato e intrínseco el valor propio y personal que le otorga la humanidad. De ahí se desprende, más allá de toda cuestión legal, que cada ser humano tenga el derecho encontrar salud en la medida que la busque. Los ejecutores de las ciencias médicas tienen la obligación de procurar la salud de los demás, no solo por juramento o por profesión sino también por el deber moral de ejercer el bien que se sepa hacer.

Más allá de esta realidad, llegan momentos en la etapa del aprendizaje, estudio e incluso de la profesión en los que se deben reconocer las cualidades más importantes de cada caso clínico con el fin de analizarlo correctamente y llegar a una feliz resolución.

Las lesiones de codo corren el riesgo de ser dejadas de lado: Su anatomía y biomecánica aparentan ser simples al compararlas con sus articulaciones vecinas, y como dichas articulaciones próximas poseen buen rango de movimiento suplen aceptablemente (y supuestamente) la falta de movilidad producida; es un error pensar que aquello no afectará la vida del paciente significativamente. Además el codo tiene la particularidad de tender a complicaciones tempranas y tardías de la lesión, lo que requiere de precauciones especiales durante el tratamiento y una rehabilitación más larga de lo que a simple vista pueda llegar a parecer.

El miembro superior es esencial para la interacción y comunicación con el medio. Una falla en el mismo entorpece la alimentación, el higiene, el trabajo, la recreación e infinidad de actividades de la vida diaria, en fin: entorpece la salud. El codo es una de las tres principales articulaciones de la cadena cinética del tren superior junto con el hombro y la muñeca.

La unión del brazo con el antebrazo es entonces de evidente relevancia y sus patologías sumamente perjudiciales, son esas las razones por las que se ha elegido esta articulación para analizar mediante el presente trabajo. Sumado a lo anterior está la infrecuencia del tipo de lesión, dado que el subtipo de fractura desarrollado en este caso teóricamente no se suele encontrar de esa manera, por lo tanto se presenta el desafío de poder resolver este tratamiento aún a pesar de no estar ampliamente contemplado bibliográficamente.

MARCO TEÓRICO

Anatomía del codo

http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/387-5fracturadecodo.pdf


Anatómicamente el codo es un complejo articular formado por tres articulaciones: Humerorradial (cóndilo del húmero con cabeza radial, de tipo condílea, con dos ejes de movimiento: flexoextensión y rotación para pronosupinación), humerocubital (tróclea del húmero con cavidad sigmoidea mayor del cúbito, de tipo troclear, con un solo eje de movimiento: flexoextensión) y radiocubital proximal (cuello del radio con cavidad sigmoidea menor del cúbito, de tipo trocoide, con un solo eje de movimiento: la rotación para la pronosupinación); incluidas dentro de una misma cápsula con una sinovial común. Desde el punto de vista funcional la articulación del codo por excelencia es la trocleoartrosis humerocubital.

La epitróclea y el epicóndilo forman con la tróclea y el cóndilo humerales la denominada paleta humeral en el extremo inferior del húmero. En la epitróclea se insertan el ligamento lateral interno (inserto a su vez en la cara interna del extremo superior del cúbito) y los músculos epitrocleares (pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior y flexor común superficial de los dedos) fundamentalmente flexores y pronadores del codo e inervados por el nervio mediano (excepto el músculo cubital inervado por el nervio cubital). En el epicóndilo de insertan el ligamento lateral externo (inserto a su vez en la cara externa del extremo superior del radio) y los músculos epicondíleos (supinador largo, segundo radial externo, extensor común de los dedos, extensor propio del meñique, cubital posterior y ancóneo) principalmente extensores y supinadores del codo e inervados por el nervio radial. Por la parte anterior del codo se transcurren: El músculo bíceps braquial, inserto en la tuberosidad bicipital del radio e inervado por el nervio musculocutáneo, que es flexor y supinador del codo; y el músculo braquial anterior, inserto en la apófisis coronóides del cúbito e inervado por el nervio musculocutáneo, que es flexor del codo. En la parte posterior del codo existe un refuerzo ligamentoso de la cápsula articular y por allí transcurre el músculo tríceps braquial, inserto en el olécranon e inervado por el nervio radial, que es extensor del codo. El cuello del radio está unido a la parte externa del cúbito por el ligamento cuadrado de Denucé y la cabeza del radio está sujeta al cúbito por el ligamento anular.

Entre la epitróclea y el olécranon transcurre el nervio cubital. Entre el músculo pronador redondo y el tendón bicipital transcurre el nervio mediano y la arteria cubital. En el surco intermuscular parabicipital externo transcurre el nervio radial con una arteria que lo acompaña. Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias y son dos para cada una de esas arterias; las venas superficiales son cuatro: vena cubital superficial (por delante de la epitróclea), vena radial superficial (por delante del epicóndilo), vena mediana (por el centro de la flexura del codo donde se divide en dos ramas) y vena cubital posterior (es inconstante y pasa por la parte posterointerna del codo).

Fisiología del codo:

El brazo y el antebrazo forman, con el codo extendido un ángulo abierto hacia fuera (valgo fisiológico) de 10º. Las amplitudes fisiológicas del codo son: 145º para la flexión, 0º para la extensión (con hiperextensión de -5º a -10º en algunos individuos), 85º para la pronación y 90º para la supinación. En reposo, el tono de los músculos flexores mantiene el codo alrededor de 20 a 25º de flexión y 15º de pronación.

El codo tiene tres funciones principales: Posicionar la mano en el espacio orientando la palma hacia el lugar deseado; actuar como pivote de la palanca del antebrazo acortando o alargando el miembro superior; en el caso de minusvalía de miembros inferiores es una articulación de sostén. Para que el codo pueda cumplir con sus funciones requiere del sector útil necesario de su arco de flexoextensión que va de 30 a 130º, asociado con un arco de 100º de pronosupinación.

Evaluación del codo:

Interrogatorio: Comparada con el resto de las articulaciones del miembro superior la del codo es particularmente dolorosa, por lo que se investigará principalmente sobre las características del dolor (localización, frecuencia, intensidad, tipo, antigüedad). Si la patología es traumática también se indagará sobre el mecanismo de lesión y su data.

Inspección: Se observará la cara posterior del codo evaluando sus relieves óseos (epitróclea, epicóndilo y olécranon) que con el codo en flexión deberían ubicarse en los ángulos de un triángulo isósceles (Triángulo de Hueter) y con el codo en extensión deberían encontrarse en una misma línea horizontal, pueden estar modificados alteración de las partes duras o pueden no distinguirse a causa de tumefacciones. Se investigará la presencia de rubor, nódulos, tofos, placas de psoriasis, equimosis (la cual suele ser importante) y de edema (que a menudo es marcado y puede difundir hacia antebrazo y mano). También se observará la presencia de actitudes viciosas y el valgo fisiológico (o patológico es caso de estar alterado) que en extensión será de alrededor de 15º. La actitud característica del codo traumatizado es elevación del muñón del hombro e inclinación homolateral de la columna cervical.

Palpación: Con ella se valorará la temperatura, el respeto anatómico (en especial la integridad de los canales olecranianos y las inserciones tendinosas), se buscarán adherencias o tumefacciones y se investigará la ubicación del dolor.

Exploración funcional: Se evaluarán mediante un goniómetro las amplitudes extensión y la flexión en especial y también la pronosupinación. Con respecto a la flexoextensión el sector mínimo de función es de 80º a 110º de flexión, el sector funcional de 30º a 120º de flexión y el sector de lujo de 130º de flexión y 0º a -3º de extensión. También se investigará si la movilidad produce dolor es sus distintas modalidades (pasiva, activa libre y activa resistida).

Exploración Radiológica: Se indica principalmente ante sospecha de enfermedad ósea no articular. Las incidencias utilizadas son de frente con el codo extendido y de perfil con el codo en flexión de 90º, en ambos casos con el antebrazo en supinación. Se evaluarán la regularidad de los contornos, la integridad de la continuidad ósea, la concordancia de las superficies articulares, la luz articular y la presencia de imágenes extrañas de resta o de suma tanto intra como extracorticales.

Patología traumática del codo:

El codo puede ser víctima de patologías tumorales, vasculares, infecciosas, nerviosas, reumáticas y traumáticas. En este trabajo se desarrollará la patología traumática concentrándose en análisis de la fractura del codo.

Una fractura es la solución de la continuidad de un hueso. Su etiología puede ser traumática, espontánea, patológica o por fatiga o sobrecarga. Se pueden localizar en la metáfisis del hueso, en su epífisis o en relieves específicos particulares. Pueden ser completas o incompletas (según si su trazo atraviesa toda la cortical ósea o no) y, en el caso de ser completas, pueden estar desplazadas o no. Pueden estar asociadas a luxaciones y/o lesiones de partes blandas. Su cuadro clínico fundamental es dolor e impotencia funcional; además se le puede agregar percepción de crujido en el momento de la fractura, deformación de un eje o tumefacción con equimosis.

Las fracturas de codo se dividen en fracturas del niño o del adulto. En el niño suelen encontrarse las fracturas: supracondílea, del cóndilo externo humeral, del cuello del radio y de epitróclea. En el adulto las fracturas generalmente son: supraintercondílea del húmero, de la eminencia capitata, de la cabeza del radio, del olécranon y de la apófisis coronóides.

El caso desarrollado es sobre una fractura de apófisis coronóides. Tales fracturas pueden ser de dos tipos: De pico, difícilmente aparece como lesión aislada sino que suele acompañarse luxación; De fragmento grande, lesión grave pero infrecuente.

Complicaciones en fracturas de codo:

Inmediatas: Lesiones nerviosas, lesiones musculosas o ligamentarias y Síndrome isquémico de Volkmann (circulo vicioso de retroalimentación positiva de inflamación intracompartimental con riesgo de lesión nerviosa y muscular por isquemia por compresión).

Mediatas: Calcificaciones o miositis osificante (crecimiento de tejido óseo en partes blandas) especialmente cuando la lesión produjo hemorragia importante o compromiso de las partes blandas.

A largo plazo: Consolidación viciosa y, principalmente, disminución del rango de movimiento. Esto puede ser por rigidez articular postraumática, contracturas musculares o por aumento del tope óseo, como sucede en el caso de las fracturas de apófisis coracóides. La disminución de la amplitud articular del codo genera múltiples limitaciones y trastornos biomecánicos que repercuten en la vida cotidiana: Cuando solo puede flexionar hasta 50° o 70° la mano no llega al occipucio, la boca o al hombro opuesto; a los 90° de flexión se alcanzan esos objetivos pero se necesitarán 110° para llegar al sacro con la mano. Los movimientos más propensos a ser difíciles para recuperar su amplitud son la flexión y la pronosupinación. Puede tolerarse una rigidez de un rango de movimiento de flexoextensión desde 70° hasta 20° para las actividades de la vida diaria y de la mayoría de los labores profesionales, pero requerirá de una compensación máxima de parte de la columna cervical, antebrazo y muñeca más un cierto aporte de parte del hombro, lo que a la larga puede repercutir negativamente sobre dichas articulaciones debido a su sobreuso y actitudes o gestos viciosos.

Tratamiento de fractura de codo

El tratamiento médico fundamental para las fracturas de codo es, como para cualquier otra, inmovilización (previa reducción en caso de ser necesaria). Hay quienes indican la inmovilización por cabestrillo, mientras que otros autores la desaconsejan prefiriendo la posición del codo contra el cuerpo de tipo Dujarier por riesgo de excluir el miembro superior del esquema corporal. En caso de usarse cabestrillo se deberían tener en cuenta medidas preventivas para evitar cervicalgias, edema o atrofia del miembro (contracciones isométricas de miembro superior, movilización activa de columna cervical y cintura escapular). La posición de inmovilización es con el brazo al costado del cuerpo, el codo flexionado en 90° y el antebrazo en supinación; en el caso de fracturas deberá mantenerse de 3 a 6 semanas.

Luego del período de inmovilización corresponde el tratamiento fisiokinésico, se desarrolla a continuación una breve reseña las propiedades terapéuticas de distintos recursos utilizados en esta patología:

Crioterapia: La aplicación indirecta de hielo o pack de gel producen analgesia (por reducir la velocidad de los impulsos nerviosos y actuar como contra irritante para aliviar el dolor); reduce la inflamación y hemorragia (por vasoconstricción refleja y efecto directo sobre los vasos al disminuir la temperatura) lo cual también reduce el dolor; disminuye en el músculo la espasticidad, el espasmo y el tono (por disminución de la actividad refleja) lo que elimina otra causa de dolor.

Lámpara Infrarroja: Produce calor, lo cual aumenta la extensibilidad del tejido con colágeno y reduce la rigidez de las articulaciones (por alteración de las propiedades físicas de las fibras); produce analgesia (a un nivel nervioso por elevar el umbral del dolor y por sobrecargar las vías de conducción nerviosa, según la teoría de la puerta de entrada de Melzak y Wall, además por acción de endorfinas); aumenta el flujo sanguíneo (por resultado directo de la elevación de la temperatura y por mecanismos reflejos homeostáticos) y por lo tanto, además de mejorar la nutrición y metabolismos celulares, colabora en la resolución de infiltrados inflamatorios, edema y exudados, y ayuda a resolver el dolor referido por isquemia; la analgesia repercute reduciendo los espasmos musculares secundarios, pero también el calor afecta la actividad de la fibra gama del músculo disminuyendo su sensibilidad al estiramiento.

Ultrasonido: En su modalidad continua posee un efecto térmico al aumentar la temperatura de los tejidos a un nivel profundo con las mismas consecuencias detalladas en la lámpara infrarroja. Además tiene un efecto mecánico al transmitir vibraciones sonoras a los tejidos, lo que ayuda a reabsorber infiltrados inflamatorios, edemas y exudados, colabora con el aumento de la plasticidad de los tejidos, y mejora el intercambio de metabolitos y por ende la nutrición y salud de las células. En su modalidad pulsátil el efecto térmico pierde su presencia, predominando el efecto mecánico y siendo eminentemente útil para una terapia antiinflamatoria.

Masaje: La estimulación los receptores periféricos de la piel produce un efecto de relajación muscular, dilatación de arteriolas y sedación. Sus efectos mecánicos consisten en colaborar con el flujo de retorno de la circulación sanguínea y linfática al movilizar los fluidos mediante manipulaciones centrípetas, además el movimiento intramuscular es efectivo para estirar las adherencias entre las fibras musculares y relajarlas. No deberá realizarse fricción profunda en la cara anterior del codo por precaución a la complicación de calcificaciones o miositis osificante.

Movilización: Si la articulación no recorre su amplitud máxima en ningún momento en el transcurso del día se desarrolla rigidez y se limita el arco de movimiento, por lo tanto es necesaria la movilización articular diaria para mantener y amentar la amplitud de la articulación. Cuanto mayores sean el dolor y la inflamación más delicado será el ejercicio, se comenzará movilizando suavemente la parte afectada de forma pasiva completando toda la amplitud de su movilidad libre; a medida que el dolor disminuya y aumenten la fuerza y el grado control del paciente, el mismo tomará mayor participación en los ejercicios hasta llegar a la movilidad activa sin asistencia y luego con carga. Tanto la amplitud del movimiento como la carga irán en aumento con una progresión gradual, de esta forma se podrá aumentar la fuerza y el rango de movimiento de la articulación.

Elongación: El estiramiento en la articulación del codo es controversial puesto que los desgarros capsulares consecuentes no son poco frecuentes y de ocurrir aumentan la contractura muscular y la rigidez articular. Se propone solamente para las últimas fases de rehabilitación luego del ejercicio de carga, ya que en ese contexto el estímulo de estiramiento en la fibra muscular aumenta la respuesta de síntesis de proteínas en el músculo y además colabora para la necesaria relajación post ejercicio.

Trabajo propioceptivo: Siempre en menor o mayor grado existen lesiones ligamentarias en las fracturas próximas a la articulación que, por contener gran cantidad de mecanoreceptores y al sumársele el período de inmovilización, resultan en una pérdida importante de la percepción de la movilidad de dicho segmento, imprescindible para su correcto funcionamiento. La propiocepción también debe reeducarse; esto se logra mediante estabilizaciones ritmadas, solicitaciones multidireccionales, descarga de peso

sobre el miembro a tratar, con variaciones de velocidad de ejecución, trabajo de coordinación, etcétera. De esa manera se recluta el uso de los receptores que informan sobre las posiciones y movimientos que sostiene el miembro, con el objetivo de que durante la vida cotidiana esa información más certera pueda utilizarse para generar un movimiento eficaz.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente adulto 24 años con antecedente de traumatismo de caída sobre miembro superior derecho. Fue inmovilizado con cabestrillo durante un mes y medio para luego comenzar el tratamiento de Kinesiología y Fisioterapia.

El cuadro clínico que predomina al inicio del tratamiento es de dolor, falta de movilidad y debilidad. Se puede apreciar una notable disminución de la masa muscular.

El diagnóstico médico es fractura de apófisis corónides del cúbito derecho.

HISTORIA CLÍNICO - KINÉSICA

Datos del paciente:

Apellido y nombre: T. F. Obra Social: OSDE Domicilio: L.A. XXXX Localidad: Los Bulevares Fecha de nacimiento: 22/06/08 Edad: 24 años (durante el tratamiento). Ocupación: Estudiante.

Antecedentes patológicos personales:

Tensión arterial: Normal. Diabetes: No. Fumador: No. Problemas cardíacos: No. Artrosis: No. Artritis: No. Cirugías: No.

Antecedentes patológicos familiares:

Artrosis.

Diagnóstico de ingreso:

Fractura de apófisis coronoides (de codo derecho).

EVALUACIÓN

Realizada el 02/05/2008

Interrogatorio:

El paciente refiere dolor moderado intermitente profundo en el codo derecho provocado en los extremos del rango de flexo extensión y en la inserción de los músculos epicondíleos ante la pronación máxima. El dolor comenzó en el momento del traumatismo (6 semanas atrás) de manera aguda, constante e intensa localizada en todo el codo; y fue disminuyendo gradualmente hasta presentar las características de la primera consulta fisiokinésica antes mencionadas. El mecanismo de lesión fue un traumatismo indirecto por caída hacia atrás con hombro, codo y muñeca extendidos (del miembro superior derecho) descargando la fuerza del impacto sobre la palma de la mano.

Inspección:

En la cara posterior del codo flexionado el Triángulo de Hueter se encuentra conservado, y al extenderlo los relieves óseos forman la correspondiente línea horizontal. No se evidencian signos visibles de tumefacciones ni alteraciones de la piel. El valgo en ambos codos extendidos está aumentado por igual a 20º.

Además se evaluaron los perímetros articulares como un indicador del trofismo muscular, las mediciones siempre se realizaron 4 cm por encima del pliegue del codo y 2 cm por debajo del mismo:

Perímetro braquial: Miembro afectado: 22.5 cm; miembro sano: 24 cm. Perímetro antebraquial: Miembro afectado: 22.5 cm; miembro sano: 24 cm.

Palpación:

Tanto la temperatura como el respeto anatómico se encuentran normales. La presión en la cara anterior del codo produce dolor moderado. Se puede percibir la tensión de la retracción en los músculos epicondíleos, bíceps braquial y tríceps braquial. No se palpa ninguna otra anormalidad.

Exploración funcional:

Extensión: Miembro afectado: 5º ; miembro sano: - 5º. Flexión: Miembro afectado: 128º ; miembro sano: 148º. Pronación: Miembro afectado: 80º ; miembro sano: 83º. Supinación: Miembro afectado: 90º ; miembro sano: 90º.

Exploración radiológica:

Radiografía de frente con codo derecho extendido y de perfil con codo derecho flexionado (ambos casos con supinación) realizada el 24/03/2008 deja ver en su incidencia de perfil un trazo fracturario incompleto ubicado detrás de la apófisis coronoides del codo.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

A corto plazo:

Obtener analgesia. Disminuir las retracciones musculares.

A largo plazo:

Recuperar el rango de movimiento. Fortalecer los músculos involucrados en la articulación. Recuperar la sensibilidad propioceptiva. Reeducar el miembro superior para su correcto funcionamiento en las actividades de la vida

diaria y tareas ocupacionales.

PLAN TERAPÉUTICO

Se utilizó para la terapia el protocolo con los recursos descriptos en el marco teórico. Tales Fueron:

Ultrasonido: Pulsante 1,2 watt/cm2 5 minutos en cara anterior, lateral y posterior de codo. Con fin analgésico y antiinflamatorio.

Crioterapia: Codo envuelto por cold packs 10 minutos, respetando los relieves óseos, se utilizó la modalidad pulsante para evitar irritación del periostio y como precaución ante el riesgo de estimulación fibroblástica indeseada. Su objetivo fue antiinflamatorio, relajación de los tejidos articulares y colaborador de la salud celular.

Lámpara infrarroja: Durante 10 minutos a 60 cm de cara anterior de codo e igual tiempo y distancia para la cara posteroexterna. Para analgesia, relajación de los tejidos articulares y aumento del flujo sanguíneo local.

Masoterapia: Suave, movilizando los músculos epicondíleos, epitrocleares, tríceps braquial, bíceps braquial y sus inserciones y tendones. Con el objetivo de relajar los músculos y prepararlos para la movilización.

Movilización activa asistida y libre: Para aumentar la amplitud articular y preparar al miembro para la movilización activa resistida.

Movilización activa resistida y ejercicios con pesas: Con el fin de fortalecer los músculos del miembro afectado y ampliar el rango de movimiento.

Ejercicios de descarga de peso: Con el objetivo de aumentar la propiocepción y aumentar la amplitud del movimiento de extensión de codo.

Ejercicios de flexiones de brazo: Con el objetivo de fortalecer los extensores de codo, aumentar la propiocepción y aumentar la amplitud de la flexoextensión de codo.

Elongación: Para aumentar la efectividad del ejercicio y ampliar el rango de movimiento.

Se describe a continuación el tratamiento sesión por sesión:

1º Sesión: 02/05/2008- Ultrasonido. - Crioterapia.

2º Sesión: 05/05/2008- Lámpara infrarroja. - Ultrasonido. - Movilización activa asistida: En codo 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión y 2 series de 10 repeticiones de prono supinación de codo.

- Crioterapia.

3º Sesión: 06/05/2008- Lámpara infrarroja. - Ultrasonido. - Movilización activa asistida: En codo 1 serie de 10 repeticiones de flexoextensión, 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión combinadas con pronosupinación.

- Crioterapia.

4º Sesión: 07/05/2008- Lámpara infrarroja. - Ultrasonido. - Masoterapia. - Movilización activa asistida: En codo 1 serie de 10 repeticiones de flexoextensión, 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión combinadas con pronosupinación.

- Movilización activa resistida: Resistencia a través de banda elástica amarilla (primer nivel de resistencia). 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 3 series de 10 repeticiones de flexoextensión en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación).

- Elongación: De flexores y extensores de codo, previa contracción isométrica media de 10 segundos seguida de una relajación de 2 segundos para inhibir el reflejo miotático y evitar una respuesta contráctil.

- Crioterapia.


- Movilización activa resistida: Resistencia a través de banda elástica amarilla (primer nivel de resistencia). 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 3 series de 10 repeticiones de flexoextensión en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación).


- Crioterapia.


- Movilización activa resistida: Resistencia a través de banda elástica verde (tercer nivel de resistencia). 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 3 series de 10 repeticiones de flexoextensión en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación).



- Movilización activa resistida: Resistencia a través de banda elástica verde (tercer nivel de resistencia). 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 3 series de 10 repeticiones de flexoextensión en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación).


8º Sesión: 14/05/2008- Lámpara infrarroja. - Ultrasonido. - Masoterapia. - Movilización activa asistida: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.

- Movilización activa resistida: Resistencia manual. 3 series de 10 repeticiones de prono supinación y 3 series de 10 repeticiones de flexoextensión en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación).


9º Sesión: 15/05/2008- Lámpara infrarroja. - Ultrasonido: No se realizó porque el paciente llegó tarde.

- Masoterapia. - Movilización activa asistida: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.



10º Sesión: 16/05/2008- Lámpara infrarroja. - Ultrasonido. - Masoterapia. - Movilización activa asistida: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.



11º Sesión: 19/05/2008- Lámpara infrarroja. - Ultrasonido: No se realizó porque el paciente llegó tarde.

- Masoterapia. - Movilización activa asistida: No se realizó porque el paciente llegó tarde.



12º Sesión: 20/05/2008- Lámpara infrarroja. - Ultrasonido. - Masoterapia. - Movilización activa libre: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.

- Ejercicios con pesas: Mancuerna de 1,5 Kg. 3 series de 10 repeticiones de flexión de codo en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación) y 3 series de extensión de codo.

- Ejercicios de descarga de peso: La palma de la mano sobre medicine ball con codo estirado, 3 series de 10 descargas de peso con distintas solicitudes de dirección y posicionamiento de la mano.

- Elongación: De flexores y extensores de codo.






- Ejercicios con pesas: Mancuerna de 2 Kg. 3 series de 10 repeticiones de flexión de codo en distintas posiciones de pronosupinación (supinación, posición neutra y pronación) y 3 series de extensión de codo.







16º Sesión: 26/05/2008- Lámpara infrarroja. - Masoterapia. - Movilización activa libre: 2 series de 10 repeticiones de flexoextensión de codo combinadas con pronosupinación, flexoextensión de muñeca y movimientos diagonales en todos los ejes del hombro.











- Flexiones de brazos: 1 serie de 10 repeticiones.





- Flexiones de brazos: 1 serie de 10 repeticiones.





- Flexiones de brazos: 2 series de 10 repeticiones.


EVOLUCIÓN

La evaluación siempre se realizó al principio de cada sesión. El paciente manifestó una reducción creciente del dolor a lo largo del tratamiento y también se pudo percibir una gradual disminución de las retracciones musculares.

El 07/05/08 se realizó una radiografía de control con la misma técnica que la primera en la que se podía percibir el callo óseo donde antes se veía el trazo fracturario.

Se expone a continuación la progresión de las amplitudes articulares y los perímetros musculares:

1º Sesión:

Extensión: Miembro afectado: 5º ; miembro sano: - 5º. Flexión: Miembro afectado: 128º ; miembro sano: 148º. Pronación: Miembro afectado: 80º ; miembro sano: 83º. Supinación: Miembro afectado: 90º ; miembro sano: 90º. Perímetro braquial: Miembro afectado: 22.5 cm; miembro sano: 24 cm. Perímetro antebraquial: Miembro afectado: 22.5 cm; miembro sano: 24 cm.

5º Sesión:

Extensión: 2,5º. Flexión: 133º. Pronación: 83º. Supinación: 90º. Perímetro braquial: 23 cm. Perímetro antebraquial: 23 cm.

11º Sesión:

Extensión: 2,5º. Flexión: 137º. Pronación: 83º. Supinación: 90º. Perímetro braquial: 23,5 cm. Perímetro antebraquial: 23,5 cm.

15º Sesión:

Extensión: 2 º. Flexión: 140º. Pronación: 83º. Supinación: 90º. Perímetro braquial: 24 cm. Perímetro antebraquial: 24 cm.

20º Sesión:

Extensión: -1º. Flexión: 145º. Pronación: 83º. Supinación: 90º. Perímetro braquial: 24,5 cm. Perímetro antebraquial: 24,5 cm.

CONCLUSIÓN

El paciente completó las 20 sesiones indicadas por su médico. Al principio el tratamiento se orientó hacia la analgesia y la disminución de la inflamación, adicionándole seguidamente técnicas para aumentar el rango de movimiento articular y relajar los tejidos acortados, para luego añadir a la terapia el fortalecimiento y el aumento de la propiocepción.

Al finalizar su asistencia al centro de rehabilitación se encontró una desaparición del dolor profundo en el codo y una remisión de las retracciones musculares. El paciente recuperó prácticamente en su totalidad la movilidad y aumentó satisfactoriamente su volumen muscular. La única persistencia de sintomatología fue una molestia muy leve ante la presión profunda de la articulación radiohumeral.

Más allá del diagnóstico médico, que poco comprendía el asistido, el interés principal del paciente era la recuperación de una aceptable movilidad en su miembro. Su evaluación articular de inicio arrojó datos de una amplitud de flexoextensión muy aceptable (5º-128º) si se la compara con la mínima indispensable para realizar las actividades diarias y la mayoría de las tareas profesionales (20º-70º), más aún si se tiene en cuenta que la persona asistida es un estudiante de filosofía; sin embargo el concepto de salud incluye todos los rasgos de la persona, por lo que iría en contra de el mismo el dejar fuera los anhelos del paciente y la plenitud de su calidad de vida. La consideración de preferir conseguir una funcionalidad

máxima en lugar de meramente una funcionalidad útil logró que el paciente dejara el centro de rehabilitación sumamente conforme con los resultados obtenidos.

Se concluye que los conocimientos que aporta la teoría a la profesión son simplemente indicadores. El éxito del tratamiento no solo lo va a determinar la similitud de los resultados de la realidad con los resultados ideales de los libros, sino cómo la estrategia terapéutica logre satisfacer las necesidades personales del paciente concernientes a ese problema. El comprender estos conceptos a través de la labor personal y real nos permitirá alcanzar integralmente cada los objetivos de nuestra profesión.

BIBLIOGRAFÍA

Libros:

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Fréderic J. Kottke, Justus F. Lehmann (1995): Krusen Medicina Física y Rehabilitación, cuarta edición.Madrid Editorial, Médica Panamericana S.A.: 295-301, 325-347, 359-368, 445-463, 780-783.

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Ring David, Jupiter Jesse B. (1999): Restoring Elbow Stability After Fracture-Dislocation: Part I. Artículo virtual: www.medscape.com/viewarticle/408481

ANEXOS

Todos las fotos del paciente fueron tomadas en el “CENTRO PRIVADO DE KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA LICENCIADO JUAN CARLOS ROLANDO-CLÍNICA PRIVADA CARAFFA S.R.L.”, durante el correspondiente horario de atención del paciente (de 14 a 15 horas), se respetó la privacidad del asistido ocultando su rostro mediante un efecto de desenfoque.

Amplitud de flexoextensión antes del tratamiento:

http://www.medscape.com/viewarticle/408481

http://www.medscape.com/viewarticle/408481

http://www.physsportsmed.com/issues/1997/10oct/laskow.htm

Extensión máxima (Box – 02/05/08)

Flexión máxima (Box – 02/05/08)

Imágenes del tratamiento:

Crioterapia (Box – 02/05/08)

Lámpara Infrarroja (Box – 07/05/08)

Ultrasonido (Box – 07/05/08)

Masoterapia (Box – 07/05/08)

Movilización activa resistida con banda elástica amarilla (segundo nivel de resistencia)

(Box – 07/05/08)

Flexiones de brazos (Gimnasio – 30/05/08)

Movilización activa libre del miembro superior en una diagonal izquierda - abajo a derecha – arriba, pasando por flexión en el medio del recorrido y partiendo de la pronación a la supinación (Gimnasio – 30/05/08)

Movilización activa libre del miembro superior en una diagonal derecha - abajo a izquierda – arriba, pasando por flexión en el medio del recorrido y partiendo de la supinación a la pronación

(Gimnasio – 30/05/08)

Ejercicios de fortalecimiento con mancuernas (Gimnasio – 30/05/08)

Ejercicios de descarga de peso sobre medicine ball (Gimnasio – 30/05/08)

Elongación del músculo tríceps braquial (Gimnasio – 30/05/08)

Elongación del músculo bíceps braquial (Gimnasio – 30/05/08)

OSTEOPATÍA CRÓNICA DE PUBIS: ETIOLOGÍA MIOFASCIAL Y TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO


3472 lecturas / Noviembre 2009Castellano / 8.67

Ana Ortega CanetDiplomada en Fisioterapia por la E.U. Gimbernat i Tomàs Cerdà (adscrita a la UAB)

RESUMEN

El presente documento se ha realizado debido a que, actualmente, todo profesional de la Fisioterapia ligado al mundo del deporte encuentra grandes dificultades a la hora de establecer una hipótesis diagnóstica veraz y un programa de ejercicios adecuados y efectivos a personas afectas de osteopatía crónica de pubis. Los estudios e investigaciones continúan pero, aún hoy, carecemos de una idea básica clara que nos explique la aparición de la pubalgia crónica.


http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/388-6osteopatiapubis.pdf


“Osteopatía Crónica de Pubis: Etiología Miofascial y Tratamiento Fisioterapéutico” es un trabajo que se ha realizado a partir de la recopilación de información de diversos estudios científicos llevados a cabo a lo largo de los años y cuyo fin es conocer y, con ello, facilitar el diagnóstico y tratamiento en el ámbito de la Fisioterapia de esta afección.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, pubis, etiología miofascial, diagnóstico y tratamiento

ABSTRACT

The reason of this work is that, nowadays, every professional in Physiotherapy linked to the world of sport finds great difficulties when making a true diagnostic hypothesis and a program of appropriate and effective exercises for people affected with chronic pubis osteopathy. The researches and studies continue, but we have not even today a clear basic idea which could explain the apparition of chronic pubis pain.

“Chronic pubis osteopathy: Myofascial Etiology and Physiotherapic Treatment” is a work which has been created from collecting information from diverse scientific studies carried out along the years and whose aim is to discover and, in this way, facilitate the diagnosis and treatment of this affection, with regard to the field of Physiotherapy.

KEY WORDS

Physiotherapy, pubis, myofascial etiology, diagnosis and treatment

1- DEFINICIÓN(3)

La pubalgia es la expresión de sintomatología localizada a nivel del pubis, con irradiaciones dolorosas hacia los aductores, los abdominales y los arcos crurales.

Estas irradiaciones no son constantes, de acuerdo con la gravedad de la pubalgia.

2- RECUERDO ANATÓMICO(4)

Obturador Cuadrado

MÚSCULO Glúteo mayor Piriforme interno Gemelos Femoral

ORIGEN Parte posterior Cara Cara endopélvica Superior: Tuberosidad

del ílion, sacro anterior de la membrana cara in- Isquiática

y aponeurosis del sacro obturatriz terna de

glútea la espina

ciática

Inferior:

tuberosidad

y rama is-

quiática

INSERCIÓN Tuberosidad Fosa trocantérica Fosa trocantérica Tendón del Bajo la cresta

glútea y tracto m. obturador Intertrocantérea

iliotibial interno

MÚSCULO Glúteo medio Glúteo menor Obturador externo

ORIGEN Cara glútea del ilíaco Cara glútea del ilíaco Cara externa de la

membrana obturatriz

INSERCIÓN Trocánter mayor Trocánter mayor Fosa trocantérea

MÚSCULO Ilíaco Psoas mayor Psoas menor

ORÍGEN Fosa ilíaca Cuerpo y apófisisCuerpos de T12 y L1

costales L1-L4

INSERCIÓN Trocánter menor Trocánter menor Rama superior del

pubis

MÚSCULO Pectíneo ADD largo ADD corto ADD mayor Grácil

ORÍGEN Cresta pectínea Cuerpo del Rama inferior Rama del Rama inferior

pubis del pubis isquion del pubis

INSERCIÓN Línea pectínea Labio lateral Labio lateral Labio lateral Tibia (pata de

de la línea de la línea de la línea ganso

superficial)

áspera áspera áspera y

tubérculo del

aductor

Recto Oblículo

MÚSCULO abdominal externo Oblículo interno Transverso

ORÍGEN Costillas V-VII Costillas V-XIICresta ilíaca, espina

Costillas VII-XII,

ilíaca antero superior cresta ilíaca y

y ligamento inguinal fascia toraco-

lumbar

INSERCIÓN Cresta del pubis Línea alba y liga-Costillas X-XII y línea Línea alba

mento inguinal alba

3- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA Y TRATAMIENTO MUSCULAR CLÁSICO

La hipótesis diagnóstica de la osteopatía crónica de pubis o pubalgia crónica es, por lo general, debilidad de la musculatura abdominal y potencia y/o acortamiento de los músculos aductores. Es por ello que el terapeuta, erróneamente, recurre al estiramiento de los aductores y a la potenciación de los abdominales como tratamiento base. La falta de exhaustividad y estudio de las diferentes posibilidades etiológicas puede llevarnos al fracaso, haciendo así necesario el abordaje quirúrgico, lo que no garantiza no volver a recaer ante la pubalgia. Si el sujeto no es reeducado adecuadamente, pretendiendo el refuerzo de los músculos afectados; si, una vez curado, no toma todas las disposiciones para preparar su organismo a una sucesión de esfuerzos que supere en gran medida a los que se exige a un individuo sin actividad deportiva, estará de nuevo amenazado por la pubalgia(3).

En el siguiente apartado pretendemos dar a conocer una de las posibles causas de osteopatía crónica de pubis, la miofascial.

4- ETIOLOGÍA MIOFASCIAL

El estudio y comprensión de la causa miofascial de la osteopatía crónica de pubis resulta el más complejo. Por ello hemos de proponernos visualizar cada uno de los detalles explicados a lo largo de éste apartado. Comenzaremos por las estructuras óseas y, seguidamente, el estado de las cadenas musculares.

El pubis es la estructura donde rectos mayores del abdomen, oblicuos, aductores y rectos internos toman inserción, de manera que es el punto donde confluyen las fuerzas que estos músculos ejercen, haciendo así que aumente la tensión.

En esta patología, la musculatura isquiotibial suele encontrarse hipertónica en concéntrico. Si el tratamiento que llevamos a cabo busca la retroversión pélvica, como en el caso del tratamiento clásico dónde se busca el fortalecimiento de la musculatura abdominal, los músculos anteriormente nombrados con origen o inserción en el pubis quedarán en excéntrico. Esto conllevará que el pubis “suba” y aumente aún más la tensión en este punto.

En el ligamento inguinal se insertan la fascia ilíaca, la fascia transversalis, el músculo transverso del abdomen, el músculo oblicuo interno, el músculo y la aponeurosis del oblicuo externo y la fascia abdominal superficial. Este hecho hace que exista una tracción del ligamento en sentido craneal. No hemos de olvidar, por otro lado, las estructuras que se insertan por debajo del ligamento inguinal y que también producirán fuerzas de tracción, en este caso en sentido caudal. Éstas son la fascia lata y la fascia glútea.

Una vez dado un breve repaso a la anatomía de la región a tratar, hemos de preguntarnos si la relación entre estas estructuras puede justificar la aparición de contracturas, hipertonías e incluso tendinitis de la musculatura aductora, así como la hipertonía del glúteo mayor por inhibición refleja.

Para valorar el estado del glúteo mayor hemos de medir la fuerza glútea bilateral con ayuda de un dinamómetro. El resultado de la valoración suele indicarnos “atrofia del glúteo mayor del lado álgido” pero, si tras aproximadamente media hora de tratamiento se soluciona, quedará descartado el resultado de atrofia y percibiremos así que se trata de una inhibición refleja.

5- PATRÓN POSTURAL Y TRATAMIENTO(3)

A continuación analizaremos el estado de la musculatura aductora e isquiotibial, así como el patrón postural del paciente según la cadena muscular dominante.

Si observamos la estática del paciente en el plano sagital podremos ver como, si predomina la cadena en flexión, los aductores se encontrarán en excéntrico y que, en el caso de que la cadena dominante sea la de extensión, éstos estarán en concéntrico.

Las compensaciones estáticas del acortamiento de isquiotibiales son el flexum de rodilla y la retroversión del ilíaco. Ambos ayudan a los rectos del abdomen a aguantar la postura.

Las compensaciones dinámicas del acortamiento de isquiotibiales pueden deducirse fácilmente poniendo como ejemplo a un futbolista. Al chutar, la pierna de apoyo tiene función estabilizadora del recto femoral, lo que conlleva una anteversión de la pelvis. Por otro lado, la pierna que chuta lo hace en flexión de cadera y extensión de rodilla, lo que produce a su vez un estiramiento de isquiotibiales acompañado de una retroversión pélvica. Finalmente esto se traduce en la fijación en anteversión del ilíaco de la pierna que se mantiene en el suelo, creando un componente de cizalla a nivel de la pelvis.

Visto de forma esquemática:

Pierna estable: ilíaco estabilizado por el recto anterior.

Pierna de chute: ilíaco en retroversión por acción de isquiotibiales homolaterales, recto mayor homolateral y sistema cruzado anterior (oblicuo interno homolateral, oblicuo externo contralateral y pectoral mayor contralateral).

Llegados a este punto cabe destacar el hecho de que la contracción de los isquiotibiales, de los rectos del abdomen y de la cadena cruzada anterior produce un componente de cizalla a nivel de la pelvis.

Si observamos la estática del paciente en los planos frontal y transversal percibiremos que, si la cadena dominante es la de apertura, los aductores se encontrarán en excéntrico y que si, en caso contrario, la cadena que domina es la de cierre, los aductores se hallarán en concéntrico.

La musculatura aductora puede encontrarse en excéntrico en dos planos: transversal (por la rotación externa de la cadera) o sagital (por la retroversión de la pelvis). La musculatura culpable es aquella

perteneciente a la cadena de apertura de la pierna: glúteo mayor, pelvitrocantéreos, vasto lateral del cuádriceps y musculatura interna de la pierna, ya que todos ellos producen rotación externa de cadera y, con ella, la condición en excéntrico de los aductores.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Resulta imprescindible seguir el orden del siguiente cuadro guía para conseguir un resultado óptimo.

Tratamiento muscular:

o Hipertonías concéntricas: se tratarán mediante técnicas de tensión pasiva simple. El fisioterapeuta deberá hacer una puesta en tensión progresiva pasiva hasta la máxima longitud posible y mantenerla durante 15’’-20’’ y máximo 30’’.

o Estirar los acortamientos: se tratarán mediante posturas. Un músculo se debe tratar de manera analítica durante mínimo 3’. De esta manera trataremos acortamientos musculares y fibrosis.

o Hipertonías excéntricas

o Refuerzo del músculo agonista si es preciso: se tratará mediante tonificación del mismo.

Una vez liberadas las hipertonías y los acortamientos nos centraremos en:

o Estirar isquiotibiales

o Estirar psoas

o Estirar SCA

o Estirar rectos mayores del abdomen

o Relajar aductores

o Refuerzo de aductores mediante isométricos

o Refuerzo de la faja abdominal mediante hipopresivos

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Artrosis de rodilla

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