Date post: | 01-Jan-2016 |
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Atención inmediataReanimación neonatal
Atención inmediata
Objetivos reanimación inmediata
Vigilar la adaptación cardiorrespiratoria neonatal Cautelar el logro de una adecuada termorregulación
del neonato Fomentar el apego con sus padres y el inicio de una
adecuada lactancia Pesquisar precozmente la presencia de
malformaciones congénitas u otras patologías Realizar evaluación antropométrica e identificación
del neonato Efectuar profilaxis de algunas patologías neonatales
Atención inmediata | Evaluación inicial
Evaluación de esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color
Test de Apgar
Descartar malformaciones mayores
Antropometría y primera evaluación de edad gestacional
Malformaciones mayores
Atresia de coanas
Hernia diafragmática
Atresia esofágica
Hipoplasia pulmonar
Malformaciones renales / vías urinarias
Disrafias espinales
Genitales indiferenciados
Imperforación anal
Período de transición
Supervisión– Temperatura– Signos vitales– Condición clínica general
Emisión de orina y expulsión de meconio
LM – Alimentación complementaria
Educación materna– Fenómenos parafisiológicos– Cuidados del RN
Screening metabólico– Hipotiroidismo congénito– Fenilcetonuria
Reanimación neonatal
Alrededor de un 10 % de los RN. requieren algún grado de reanimación al nacer.
Alrededor de un 1 % requieren intensas maniobras de reanimación para sobrevivir.
Aquellos que sobreviven a una asfixia grave pueden quedar con severas secuelas.
Pasos iniciales
Mantención de la temperatura colocar el bebé sobre una superficie caliente bajo un calefactor
radiante precalentado.
Reevaluar
Despejar la vía aérea y ventilar
Evaluar frecuencia cardiaca
Si la evaluación inicial muestra que el neonato no ha podido establecer una respiración regular normal o si la frecuencia cardíaca es menor a 100 x’, se debe comenzar la reanimación.
La progresión hacia la siguiente etapa es inicialmente basada en la evaluación simultánea de 2 características vitales: frecuencia
cardíaca y respiración.
A: Vía aérea
Poner al neonato de espalda con su cabeza en posición neutral.
Tracción de la mandíbula o el uso de una cánula orofaríngea en niños hipotónicos
Aspiración sólo si VA está obstruída La obstrucción puede ser causada por partículas de meconio pero
también por coágulos de sangre, mucosidad espesa gruesa o vérnix, incluso en partos donde el meconio no está presente.
Aspiración faríngea agresiva puede retrasar el inicio de la respiración espontánea y causar espasmo laríngeo y bradicardia vagal
La presencia de meconio espeso en un bebé no vigoroso es el único indicio para considerar aspiración inmediata de la orofaringe.
La aspiración intraparto, la intubación de rutina y la succión de los bebés vigorosos nacidos a través de líquido teñido con meconio no son recomendables.
Sin embargo, si la intubación es prolongada o intentada sin éxito, debe aplicarse la ventilación con mascarilla, sobre todo si hay bradicardia persistente.
B: Ventilación
B: Ventilación
Si el esfuerzo respiratorio está ausente o es inadecuado, la ventilación es la prioridad.
En recién nacidos a término, se debe comenzar la ventilación con aire.
La mayoría de los niños que necesitan reanimación al nacer, responderán con un rápido aumento de la frecuencia cardíaca dentro de 30 s de la inflación pulmonar. Si aumenta la frecuencia cardíaca, pero el bebé no está respirando adecuadamente, ventilar a un ritmo de alrededor de 30-60 respiraciones/min tomando aproximadamente 1 s para cada inflación, hasta que la respiración espontánea sea adecuada.
Se debe continuar el soporte ventilatorio hasta que el bebé haya establecido una respiración regular normal.
Si, a pesar de la ventilación efectiva, no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o la oxigenación (guiada por oximetría siempre que sea posible) sigue siendo inaceptable, utilizar una concentración más alta de oxígeno.
La intubación traqueal puede ser considerada en varios puntos durante la reanimación neonatal: SAM Ventilación bolsa-mascarilla es ineficaz o
prolongada. Cuando se realizan las compresiones torácicas. Circunstancias especiales
▪ Hernia diafragmática congénita, Pnac< 1000 g
Control con detección de dióxido de carbono exhalado, además de la evaluación clínica
C: Soporte circulatorio
C: Soporte circulatorio
Se debe iniciar compresiones torácicas si la frecuencia cardiaca es inferior a 60/ min a pesar de una ventilación adecuada.
Se debe utilizar una relación de 3 compresiones por 1 ventilación, es decir, aproximadamente 90 compresiones y 30 ventilaciones.
“y uno y dos y tres, ventila” Comprobar la frecuencia cardiaca después de
aproximadamente 30 s, y cada 30 s después. Suspender cuando FC> 60/ min.
D: Drogas
Las drogas rara vez se indican en la reanimación del recién nacido.
Preferir un catéter venoso umbilical. Si no se logra obtener una vía venosa, usar vía intraósea temporal
Adrenalina 0,01-0,03 mg/ kg IV, tan pronto como sea posible. 0,05-0,1 mg/ kg ET (no recomendada) No se deben administrar estas dosis altas por vía
intravenosa Puede repetirse cada 3-5 minutos
Expansor de volumen | Solución fisiológica Dosis 10 ml/kg. EV. En 5 -10 minutos.
Respuesta
Respuesta satisfactoria Recuperación de la FC Inicio de la respiración espontánea Mejoría del color → Desaparece cianosis
central
Respuesta no satisfactoria: Mala técnica de reanimación Shock hipovolémico o acidosis Malformaciones congénitas Neumotórax Asfixia grave y prolongada
ASFIXIA PERINATAL
Asfixia perinatal
No hay definiciones precisas y uniformes
Definida como un sindrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal intrauterina
Enfermedad asfíctica (Sociedad Española de Neonatólogos) proceso patológico que tiene un recién nacido aquejado de una encefalopatía aguda, con afectación Hipóxico-isquémica de otros órganos, en que se ha establecido un mecanismo asfíctico durante el parto.
Causa importante de secuelas neurológicas y cognitivas
Daño cerebral producido es un proceso evolutivo que puede ser tratado si se interviene precozmente, evitando injuria cerebral secundaria
Asfixia perinatal | Fisiopatología
Restricción de flujo placentario y/o oxigenación supera las capacidades fisiológicas de compensación del feto
Fenómeno de redistribución
Criterios ACOG APGAR inferior a 3 a los 5 minutos pH cordón <7.00 Manifestaciones sistémicas de asfixia, incluyendo EHI
moderada a severa
Elegibles de tratamiento RNT <6Hr que presenten Evento intraparto tipo asfíxico Necesidad de reanimación neonatal APGAR <5 a los 5 minutos pH AU <7.00, o déficit de base superior a -15mEq/L Evidencia postnatal de encefalopatía moderada-severa por
examen clínico y EEG anormal
Asfixia perinatal | Etiología
▪ 10% antes del inicio del T de P▪ 90% durante el parto y el expulsiv0
Causas obstétricas más frecuentes
Alteraciones intercambio gaseoso placentario
DPPNI
PP sangrante
Prolapso de cordón
Circulares irreductibles
Alteraciones flujo sanguíneo placentario
HTA con toxemia gravídica
Hipotensión materna
Alteraciones de contractilidad uterina
Distocias de presentación Nalgas, tronco
Asfixia materna
Corioamnionitis, diabetes graves y eritoblastosis fetal
Asfixia perinatal | Cuadro clínico
SNC Encefalopatía hipóxico-isquémica Inicia con disminución del tono
muscular, abolición de reflejos y compromiso de consciencia (somnolencia estuporcoma)
Convulsiones (sutilestónico-clónicas) Compromiso del tronco
▪ Apneas, falta de reflejo fotomotor y corneal Clasificación de Sarnat, no aplicable a
RNPT
Asfixia perinatal | Cuadro clínico
Sistema cardiovacular Insuficiencia cardiaca, predominio derecho
▪ Polipnea, TC con ritmo galope y cianosis▪ Hepatomegalia, hipotensión arterial▪ Rx cardiomegalia y congestión pulmonar▪ ECG depresión ST, inversión T en precordio
izquierdo Isoenzimas cardiacas elevadas sobre el 10% Importante descartar otras cardiopatías
congénitas, que provocan cuadros clínicos similares
Asfixia perinatal | Cuadro clínico
Sistema respiratorio Hipoxemia y acidosis HTPP Sindrome de aspiración meconial
Asfixia perinatal | Cuadro clínico
Riñon y vías urinarias IRA, NTA
▪ Oliguria, retención de compuestos nitrogenados e hipertensión
SSIADH
Atonía de vías urinarias parálisis vesical
Asfixia perinatal | Cuadro clínico
Sistema digestivo Disminución del tránsito, úlceras de
estrés, necrosis intestinal. ECN?
Asfixia perinatal | Cuadro clínico
Sistema hematológico e hígado Estrés medular
▪ Leucopenia, leucocitosis con desviación izquierda y trombocitopenia
Asfixias graves hay consumo de productos de coagulación CID
Elevación de transaminasas, GGT, amonio
Protrombina puede estar disminuída
Asfixia perinatal | Cuadro clínico
Compromiso metabólico Acidosis metabólica
▪ Muestra de AU <7.11▪ AAP <7.00
Hipocalcemia
Asfixia perinatal | tratamiento
I. Reanimación en sala de partosII. Manejo posterior, según
clasificaciónLeve SFA
Apgar <3 (1’) y <7 (5’)
pH AU >7.11
Ausencia de síntomas
Moderada Condiciones anteriores
Apgar 3-5 (5´) y/o pH AU <7.11 en ausencia de síntomas
Grave Apgar <3 (5´)
pH AU <7.0
Manifestaciones clínicas de asfixia (SAM, EHI, etc)
Depresión leve• CSV por 4-6 hr. • Si está asintomático puede ser enviado con su madre
Depresión moderada
• Observar por 12 – 24 hr.• Si hay compromiso del sensorio hospitalizar• En lo posible EEG de urgencia
Depresión grave• Hospitalización en UCI para observación, monitoreo continuo de signos vitales
Encefalopatía Hipóxico-isquémica
Afección neurológica caracterizada por compromiso de conciencia, alteración del tono, de los reflejos, a veces acompañado de convulsiones.
Evoluciona en horas o días, después de la reanimación
Encefalopatía Hipóxico-isquémica
Diagnóstico Evento centinela en T de P Estado fetal inquietante Necesidad de reanimación >10 min o Apgar =< 5
(5’) Alteración del examen neurológico después de la
reanimación Compromiso asfíxico de al menos otro órgano o
sistema Sin antecedentes perinatales:
▪ RNM▪ Troponina T, CK-MB▪ Anatomía patológica
EHI Perlman
Criterios de inclusión:1.Evento centinela: alt. LCF, rotura uterina,
DDP, prolapso cordón, etc.2.Acidosis fetal o neonatal precoz (pH <7,0
y –BE >12)3.Apgar <3 a >10 min (reanimación)4.Encefalopatía moderada o severa5.Compromiso precoz de otros órganos6.Neuroimágenes consistentes
EHI | Manejo
Recién nacido que requirió reanimación en sala de partos y a los 20 min no recupera condición neurológica
Hospitalización Orientación terapéutica evaluar
según clasificación de Sarnat Esta clasificación no es aplicable a
RNPT
EHI | Manejo
EHI | Tratamiento
Generalidades Reanimación neonatal Medidas destinadas a obtener y
mantener Temperatura adecuada Perfusión Estabilidad metabólica (glicemia,
calcemia, balance HEAB) Control de las convulsiones
Traslado a UCIN
EHI | Tratamiento
Exámenes Evaluar todos los órganos y sistemas
Hemograma P. coagulación Funcion renal y hepatica GSA, ELP RxTx Enzimas cardiacas ECO cerebral RNM
EHI | Tratamiento
Manejo específico Oxígeno
Mantener niveles normales ( pO2 60-90 mmHg, SaO2 94-97%)
CO2 Mantener niveles normales (pCO2 35 – 45
mmHg) Perfusión
PAM 45-50 mmHg en RNT, 30 – 40 RNPT Volumen 40-60 ml/Kg/día, ajustando según
diuresis
EHI | Tratamiento
Glucosa Mantener 75-100 mg/dl. Evitar hiper – hipoglicemias Monitorizar estrechamente con test seriados
Calcio Mantener 7-8 mg/dl
Convulsiones Manejo profiláctico controversial FBB 20 mg/Kg seguido de 3-5 mg/Kg/día en 2
dosis Considerar uso de fenitoína y lorazepam
EHI | Tratamiento
Edema cerebral Mantener PAM adecuada Se requiere volemia adecuada Evitar sobrecarga de líquidos Balance estricto No recomendado uso de corticoides,
manitol ni coma barbitúrico.
EHI | Tratamiento
Compromiso de otros sistemas Cardiovascular
Considerar uso de drogas vasoactivas. Dopamina
Renal Seguimiento de parámetros. Sonda vesical
Digestivo Prevenir ECN, manteniendo ayuno por 2 o más
días Respiratorio
Oxigenoterapia, VM
EHI | Tratamiento
Hipotermia terapéutica Beneficiados RN que presentan
encefalopatía moderada-severa Hipotermia selectiva de cabeza (34-35
C° temperatura central) a las 6 hr de vida, por 72 hr
Pronóstico
Tasa de mortalidad cercada al 20%. Secuelas en los sobrevivientes 30% Sarnat I: 98-100% sobrevida. Mortalidad 1% Sarnat II: 20-37% fallecen o presentan
trastornos del neurodesarrollo Sarnat III: Fallecimiento 50% el resto secuelas
graves Evolución depende de gravedad de
encefalopatía, presencia de convulsiones, resultados de EEG y hallazgos de neuroimágenes
Parálisis cerebral
Desorden motor permanente que afecta tono, movimientos y postura
Atribuido a un trastorno no progresivo que ocurrió en el cerebro fetal o neonatal en desarrollo
Afección de intelecto, percepción o conducta.
Convulsiones La cuadriplejia espástica es el tipo de
parálisis cerebral más frecuentemente asociado a asfixia perinatal.
Parálisis cerebral