CASO CLINICO: Paciente mujer de 13 años de edad, acude a consultorio médico de ginecología del hospital Antonio Lorena, acompañada de su madre, refiere presentar problemas anatómicos estéticos a nivel de las mamas. Paciente refiere tener vergüenza al hablar de su problema, tímida y con poca confianza al momento del interrogatorio. I.- VALORACIÓN. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS DOMINIO / CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO D.SUB: Paciente refiere sentirse mal ante la sociedad, por tener un seno más pequeño que el otro. D.OBJ: asimetría mamaria, telarquia, ansiedad, temor DOMINIO:6 AUTOPERCEPCIÓN CLASE:3 Imagen corporal ,Imagen mental del propio cuerpo Trastorno de la imagen corporal 00118 Cambios de desarrollo biologico D. SUBJETIVOS: paciente refiere no querer relacionarse con la sociedad (asimetría DOMINIO:9 AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE:2 Ansiedad 00146 Estado de salud, función del rol, estrés
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CASO CLINICO:
Paciente mujer de 13 años de edad, acude a consultorio médico de ginecología del hospital Antonio Lorena, acompañada de su madre, refiere presentar problemas anatómicos estéticos a nivel de las mamas. Paciente refiere tener vergüenza al hablar de su problema, tímida y con poca confianza al momento del interrogatorio.
I.- VALORACIÓN.
DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS DOMINIO / CLASE PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
D.SUB: Paciente refiere sentirse mal ante la sociedad, por tener un seno más pequeño que el otro.
D. SUBJETIVOS: paciente refiere no querer relacionarse con la sociedad (asimetría mamaria).
D.OBJETIVOS: Llanto vigoroso,tristeza,interrupción de las actividades cotidianas, temor, Deterioro de la adaptación
DOMINIO:9
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE:2
Respuesta de afrontamiento
Ansiedad00146
Estado de salud, función del rol, estrés
D.SUBJETIVOS: Paciente refiere “no DOMINIO:4 Disposición para Etapa del desarrollo y crecimiento.
me siento bien con mi cuerpo”.
D.OBJETIVOS: asimetría mamaria, tristeza,temor, deterioro de la adaptación, aislamiento social, autoestima baja, interrupción de las vidas cotidianas.
ACTIVIDAD Y REPOSO
CLASE:5
autocuidado
mejorar el autocuidado00182
D.SUBJETIVOS: Paciente refiere “no quiero ir al colegio por que siento que todos me miran por mis senos desiguales”.
D.OBJETIVOS: expresiones de impotencia, conducta indecisa, conducta no asertiva, verbalización de negación de sí misma.
DOMINIO:6
AUTOPERCEPCION
CLASE :2
Autoestima valoración de la propia valía personal , significación capacidad y éxito
Baja autoestima situacional.00120
Cambios de desarrollo, trastorno de la imagen corporal.
II.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE
Trastorno de la imagen corporal
Cambios de desarrollo biologico
Trastorno de la imagen corporal R/C Cambios de desarrollo bioloE/P asimetría mamaria, telarquia,ansiedad, temor
Ansiedad Aflicción crónica Estado de salud, función del rol, estrés
Crisis en la mejora del nuevo rol
Ansiedad R/C Estado de salud, función del rol, estrés E/P Llanto vigoroso, tristeza, interrupción de las actividades cotidianas, temor, Deterioro de la adaptación
Disposición para mejorar el autocuidado
Déficit del autocuidado
Etapa del desarrollo y crecimiento.
Depresión, ansiedad.
Disposición para mejorar el autocuidado R/C Etapa del desarrollo y crecimiento E/P asimetría mamaria, tristeza, temor, deterioro de la adaptación, aislamiento social, autoestima baja, interrupción de las vidas cotidianas.
Baja autoestima situacional.
Riesgo de soledad
Cambios de desarrollo, trastorno de la imagen corporal.
Aislamiento social.Deprivacion afectiva
Baja autoestima situacional R/C Cambios de desarrollo, trastorno de la imagen corporal E/P expresiones de impotencia, conducta indecisa, conducta no asertiva, verbalización de negación de sí misma.
II.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE
Trastorno de la imagen corporal
Cambios de desarrollo biológico
Trastorno de la imagen corporal R/C Cambios de desarrollo biológicos E/P asimetría mamaria, telarquia,ansiedad, temor
Ansiedad Aflicción crónica Estado de salud, función del rol, estrés
Crisis en la mejora del nuevo rol
Ansiedad R/C Estado de salud, función del rol, estrés E/P Llanto vigoroso, tristeza, interrupción de las actividades cotidianas, temor, Deterioro de la adaptación
Disposición para mejorar el autocuidado
Déficit del autocuidado
Etapa del desarrollo y crecimiento.
Depresión, ansiedad.
Disposición para mejorar el autocuidado R/C Etapa del desarrollo y crecimiento E/P asimetría mamaria, tristeza, temor, deterioro de la adaptación, aislamiento social, autoestima baja, interrupción de las vidas cotidianas.
Baja autoestima situacional.
Riesgo de soledad
Cambios de desarrollo, trastorno de la imagen corporal.
Aislamiento social.Deprivacion afectiva
Baja autoestima situacional R/C Cambios de desarrollo, trastorno de la imagen corporal E/P expresiones de impotencia, conducta indecisa, conducta no asertiva, verbalización de negación de sí misma.
III.- PLANIFICACIÓN
Diagnóstico Objetivos descritos en función del
paciente
(NIC)intervención
Fundamento científico
(NOC)Resultado
Trastorno de la imagen corporal R/C Cambios de desarrollo biológicos E/P asimetría mamaria, telarquia,ansiedad, temor
Paciente será capaz de adaptarse a los cambios biológicos, físicos y psicológicos con ayuda del profesional de salud.
Incrementar su autoestima personal.Controlar ansiedad.
APOYO EMOCIONAL
AYUDA EN EL AUTOCUIDADO
CONTROL DE LA ANSIEDAD
Las medidas de adaptación de la persona refleja la fuerza de su autopercepción.
Los pacientes difieren en la capacidad y voluntad de realizar actividades de cuidados personales.
Los cambios en la capacidad de auto cuidarse conducen a una seguridad personal y disminuye su ansiedad
Paciente logro aumentar su autoestima.
Adaptación del nuevo rol.
Paciente logro controlar la ansiedad.
Ansiedad R/C Estado de salud, función del rol, estrés E/P Llanto vigoroso, tristeza, interrupción de las actividades cotidianas, temor, Deterioro de la adaptación
Paciente será capaz de disminuir la ansiedad con ayuda del profesional de enfermería.Paciente será capaz reintegrarse a sus
AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO.
AUTOCONTRO
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de
Paciente logro controlar ansiedad.
Satisfacción del paciente/ usuario.
Modificación psicoemocional.
Reintegración a sus actividades cotidianas.
IV: EJECUCION
Diagnóstico Objetivos descritos en función del
paciente
(NIC)intervención
(NOC)Resultado
Trastorno de la imagen corporal R/C Cambios de desarrollo biológicos E/P asimetría mamaria, telarquia,ansiedad, temor
Paciente será capaz de adaptarse a los cambios biológicos, físicos y psicológicos con ayuda del profesional de salud.
Incrementar su autoestima personal.Controlar ansiedad.
APOYO EMOCIONAL
Comunicación terapéutica.
Aumentar el afrontamiento
AYUDA EN EL AUTOCUIDADO
Vestido (relleno en el sujetador).
CONTROL DE LA ANSIEDAD Comunicación
terapéutica. Distractores Educación sobre su
salud
Paciente logro aumentar su autoestima.
Adaptación del nuevo rol.
Paciente logro controlar la ansiedad.
Ansiedad R/C Estado de salud, función del rol, estrés E/P Llanto vigoroso, tristeza, interrupción de las actividades cotidianas, temor, Deterioro de la adaptación
Paciente será capaz de disminuir la ansiedad con ayuda del profesional de enfermería.Paciente será capaz reintegrarse a sus actividades cotidianas.
AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO.
Comunicación paciente-enfermera.
Apoyo emocional. Escucha activa.
AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD.
Medios distractores (periódicos, revistas, TV).
Facilitar socializador.
ACEPTACION DEL ESTADO DE SALUD.
Educación sobre estado actual (TELARQUIA)
Paciente logro controlar ansiedad.
Satisfacción del paciente/ usuario.
Modificación psicoemocional.
Reintegración a sus actividades cotidianas.
V. EVALUACION
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS SE LOGRO
EN PROCESO
NO SE LOGRO
Trastorno de la imagen corporal R/C Cambios de desarrollo biológicos E/P asimetría mamaria, telarquia,ansiedad, temor
Paciente será capaz de adaptarse a los cambios biológicos, físicos y psicológicos con ayuda del profesional de salud
Incrementar su autoestima personal. Controlar ansiedad.
Ansiedad R/C Estado de salud, función del rol, estrés E/P Llanto vigoroso, tristeza, interrupción de las actividades cotidianas, temor, Deterioro de la adaptación
Paciente será capaz de disminuir la ansiedad con ayuda del profesional de enfermería.
Paciente será capaz reintegrarse a sus actividades cotidianas.
Disposición para mejorar el autocuidado R/C Etapa del desarrollo y crecimiento E/P asimetría mamaria, tristeza, temor, deterioro de la adaptación, aislamiento social, autoestima baja, interrupción de las vidas cotidianas.
Paciente será capaz de mejorar el cuidado personal con ayuda del profesional de enfermería.
Paciente será capaz de acertarse asi misma. Paciente será capaz de sobrellevar la etapa de
TELARQUIA.
Baja autoestima situacional R/C Cambios de desarrollo, trastorno de la imagen corporal E/P expresiones de impotencia, conducta indecisa, conducta no asertiva, verbalización de negación de sí misma.
Paciente será capaz incrementar autoestima con ayuda del personal de enfermería.
Paciente será capaz de lograr un bienestar personal.
