Aspectos éticos en el paciente crítico

M.C. Arturo García Galicia

Unidades de Cuidados intensivos

Avances tecnológicos

Pacientes en muy malas condiciones

Enfermedades crónicas

Enfermedades terminales

Deseos de morir Administración de recursos

Gallo-Reynoso M, et al. 2015.

Problemas nuevos en UCI’s• Tendencia a despersonalización• Corto tiempo de convivencia• Mayor creencia en técnicas y equipos que en conocimiento diagnóstico y terapéutico

• Paciente crítico: se define por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.

• Apoyo vital: es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida.

• Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que hacen que la muerte sea inevitable

Sánchez-Padrón A, et al. 2003. Domínguez-Perera MA, 2003.

Bioética y Medicina Intensiva

Sustituir la función de

órganos vitales

Coste relacionado

con qué paciente ingresar

Atender los derechos de los pacientes

Alonso-Mariño AL, et al. 2014.

Decisión médica en el paciente

crítico

Avances científicos

Derechos humanos

Aspectos legales

Principios bioéticos

Humanismo médico

Principios moralesRecursos

materiales, económicos y

humanos

Gallo-Reynoso M, et al. 2015.

Dilema ético

• Dilema: duda o disyuntiva

• Dilema ético: compete a la naturaleza moral• Cómo obrar bien• Cómo evitar hacer daño• Cómo valorar las consecuencias• Cómo lograr lo mejor para la mayoría de las personas involucradas• Marco de reglas morales

• “Tener que elegir entre dos opciones correctas”

Alonso-Mariño AL, et al. 2014.

Dilemas éticos en UCI

Métodos terapéuticos y diagnósticos

invasivos

Comprensión de lo que es o

no fútil

Límite de la atención

médica o del esfuerzo

terapéutico

Frecuente incompetencia

del paciente

Alonso-Mariño AL, et al. 2014.

Acto de doble efecto

• Principio de razonamiento práctico.• Sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acción que puede producir

dos efectos: uno bueno y uno malo

Debe tener las siguientes características:A. La acción no debe ser inmoral en sí mismaB. La intención debe ser buscar el efecto del beneficio (por encima de

cualquier cosa)C. La acción del efecto bueno no debe ser a partir de uno maloD. Las consecuencias positivas deben ser de más peso que las negativas.

Gallo-Reynoso M, et al. 2015.

Principios de la Bioética

1. BENEFICENCIA (médico y equipo de atención médica): lo principal es el bien del paciente. Incluye la NO MALEFICENCIA• Ser competente para atenderlo• Establecer comunicación intelectual y afectiva con los pacientes y familiares y el

entorno social

2. AUTONOMÍA (paciente) : respetar los puntos de vista y decisiones de los pacientes (procedimientos riesgosos, diagnósticos o terapéuticos, vivir o morir. Puede ser ejercida por los familiares. Consentimiento informado.

3. JUSTICIA (sociedad): atención igualitaria, sin discriminación. Guía para valoración de los conflictos, y la evaluación de la atención en cuanto a equidad, pertinencia y calidad científico-técnica y humana.

Domínguez-Perera MA, 2003.

Objetivos de la UCI (FMSMI)

• Mantener una vida de calidad

• Aliviar el sufrimiento

• Evitar riesgos al paciente

• Restaurar la salud

• Respetar los derechos de los pacientesSánchez-Padrón A, et al. 2003.

Dilemas éticos en UCI’s

• Decisión de ingreso a UCI• Reanimación del paciente

terminal• Limitación del esfuerzo

terapéutico• Transfusiones a Testigos de

Jehová• Encarnizamiento terapéutico• Atención médica al suicida• Petición de eutanasia

• El paciente incompetente• ¿Se pide siempre permiso para

la realización de un procedimiento?

• Transfusión de sangre heteróloga a un testigo de Jehová

• Continuar o suspender un sostén vital

• Dejar morir Domínguez-Perera MA, 2003.Alonso-Mariño AL, et al. 2014.

Criterios de ingreso a UCI.Modelo por funcionalidad orgánica• Pacientes que presenten insuficiencia o inestabilidad de uno o más de los sistemas

fisiológicos mayores, con posibilidades razonables de recuperación;

• Pacientes que presenten alto riesgo: estabilidad en peligro de sistemas fisiológicos mayores con requerimiento de monitoreo;

• Pacientes con la necesidad de cuidados especiales o especializados, que solamente pueden ser brindados en la UCI;

• Pacientes que presenten muerte cerebral y sean potenciales donadores de órganos;

• Pacientes que requieran cuidados paliativos, que justifiquen su ingreso a la UCI.

Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-025-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. DOF: 23/02/2012

Criterios de ingreso a UCI.Modelo por prioridades• Prioridad I. Paciente en estado agudo crítico, inestable, con la necesidad de tratamiento

intensivo y monitoreo;

• Prioridad II. Pacientes que requieren de monitoreo intensivo y pueden necesitar intervenciones inmediatas, como consecuencia de padecimientos graves agudos o complicación de procedimientos médicos o quirúrgicos;

• Prioridad III. Paciente en estado agudo crítico, inestable con pocas posibilidades de recuperarse de sus padecimientos subyacentes o por la propia naturaleza de la enfermedad aguda;

• Prioridad IV. Pacientes para los que la admisión en las UCI, se considera no apropiada. La admisión de estos pacientes debe decidirse de manera individualizada, bajo circunstancias no usuales y a juicio del médico responsable, de la UCI.

Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-025-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. DOF: 23/02/2012

Reanimación del paciente terminal

• Eutanasia= bien morir• Eutanasia activa directa

involuntaria~ homicidio• Eutanasia activa directa

voluntaria- consentimiento del paciente

• Eutanasia activa indirecta-principio del doble efecto

• Eutanasia pasiva o ortotanasia-respetar el fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo

• Elementos que conforman una buena muerte• Conocimiento explícito de la

inminencia de la muerte• Muerte en el hogar rodeado de

familiares y amigos• Muerte consciente con solución

previa de conflictos• Muerte como crecimiento

personal• Morir de acuerdo a preferencia

personal y características personales.

Sánchez-Padrón A, et al. 2003.

Acudir a los cuidados paliativos, aún en el hogar del enfermo, procurando una muerte digna

• Muerte encefálica: pérdida de todas las funciones encefálicas mientras otros órganos mantienen aún su integridad.

• Obtención de órganos para trasplantes

• Alivio de la carga psicológica negativa

• Reducción de gastos innecesarios por la atención de estos pacientes

• Razones científicas, morales, sociales y económicas.

• Estado vegetativo persistente: el paciente no es capaz de tener conciencia de sí mismo y de su medio y mantiene las funciones autonómicas. • Sin evidencias de conciencia• Daño cerebral• Sin causas reversibles• 6 meses (12) desde el inicio del

cuadro

• Cuidados paliativos: • evidencia de dolor, • con respuesta terapéutica

proporcional al nivel de dolor, • intención de aliviar el dolor, no

matar al paciente• consentimiento informado

Sánchez-Padrón A, et al. 2003.

¿Permiso para realizar cada procedimiento?

• Todo acto médico entraña potencialmente un riesgo (aumentado)• Riesgo-beneficio (beneficencia y

no maleficencia)• Participación del paciente en toma

de decisiones (autonomía)• Comunicación médico-paciente

• Procedimientos menores

• Procedimientos mayores en pacientes no conscientes

• En situaciones de extrema urgencias

Domínguez-Perera MA, 2003.

Trasfusión de sangre en Testigos de Jehová

• Situaciones de urgencia• Tener en cuenta factores como:• Grado de convicción religiosa• Conciencia plena de la gravedad de la situación• Actitud de la familia• Alternativa a trasfusión sin afectación del principio dE beneficencia

• Prevalecerá el principio de beneficencia sobre el de autonomía(niños y embarazadas) Domínguez-Perera MA, 2003.

Encarnizamiento terapéutico

• Distanasia= tratamiento fútil o inútil• Sólo se prolonga el proceso de morir, y no la vida• Muerte lenta y prologada, acompañada de dolor y agonía• Agresión a la dignidad• Pérdida del doble efecto, con predominio de la maleficencia• Aplicación de medidas sencillas con menor riesgo, costo y molestias

posiblesVera-Carrasco O. 2010

Alonso-Mariño AL, et al. 2014.

• Ley General de Salud en Materia de Cuidados Paliativos y Ley de Voluntad Anticipada

Gallo-Reynoso M, et al. 2015.

Limitación del esfuerzo terapéutico

• No iniciar o retirar un tratamiento, con lo cual no se genera un beneficio al paciente, pueda o no decidir por sí mismo

• Considerado un estándar de calidad

• Declaraciones expresas del paciente previamente

• Decisión del allegado más próximo al enfermo

• Lo que más favorezca al enfermo (mayor bienestar)

• La decisión debe ajustarse a medicina basada en evidencias

• Decisión colectiva y e consenso• Informar y consultar a los

familiares. Evitar responsabilizar a la familia

• El no ingreso a UCI

• NO ABANDONAR AL PACIENTE • Garantizar medidas de bienestar,

cuidados, analgesia y sedación, sin dolor físico o psíquicoVera-Carrasco O. 2010

Consideraciones que son de tipo biológico, religioso, humano, ético y médicoGallo-Reynoso M, et al. 2015

Alonso-Mariño AL, et al. 2014

Conclusiones y recomendaciones

• Fomentar la discusión de los principios bioéticos y la problemática asociada al ejercicio de la medicina en una UCI.

• Divulgar y discutir los principios bioéticos para facilitar la toma de decisiones.

• Considerar el nivel de calidad de vida al egreso del paciente, y su disposición para aceptar su condición de sobrevivencia.

• Procurar disminuir la incertidumbre sobre la evolución de un paciente. Siempre existe la posibilidad de un diagnóstico erróneo.

• Desarrollar una buena comunicación con el enfermo y su familia.

• El éxito en la UCI está asociado directamente con la calidad de las interacciones humanas que se dan mientras se está vivo, lo importante es aprender, conocer e interactuar a tiempo.

Vera-Carrasco O. 2010

• Incorporar los avances terapéuticos de mayor bienestar para los enfermos (consenso entre el paciente, la familia y el equipo.

• La disponibilidad de los equipos técnicos no obliga a usarlos en todos los caso

• Promover la formación científica de los médicos y enfermeras en el tratamiento del dolor, en el acompañamiento psicológico y en una mayor humanización de la asistencia con respeto a los derechos de los pacientes.

• Educar a la sociedad en general sobre la muerte y las posibilidades del “Testamento vital” y de la delegación de poderes, para cuando el paciente no puede decidir por sí mismo.

• Comprometer a la sociedad en la ayuda a morir en paz y a la medicina promover la dignidad de la persona a lo largo de esta etapa

Vera-Carrasco O. 2010

¡Gracias!