Atención al paciente

politraumatizado

Juan José Rubio

Unidad de Cuidados Intensivos

Guión

• Definición

• Epidemiología

• Actuación

– Reconocimiento primario

– Reconocimiento secundario

• Protocolo de actuación

Definición

Paciente que presenta 2 o más

lesiones que ponen en peligro

su vida y/o TCE

10%

16%

9%

5%6%6%

25%

17%

6%

Violencia interpersonal violencia autoinfligida

Ahogamientos Incendios

Caidas Envenenamiento

AVM Otros

Guerra

Distribución por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS 2002).

Epidemiología

Muertes por lesión debida a AVM, violencia y caída, dependiendo de la edad.

(Banco Nacional de Datos de Traumatismos del American College of Surgeons, 2003).

Epidemiología

Magnitud del problema

10 millones de heridos y 300.000 muertos/año en el mundo en accidentes de tráfico (OMS)

Mortalidad por traumatismo: primera causa de muerte en menores de 45 años en países industrializados.

El 25-35%: “evitables”

Edad media de los exitus: 28 años

58% 57%

39%

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Cab

eza

Tórax

Extre

mid

ades

Abdom

en

Dis

trib

uci

ón

de

lesi

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ote

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ente

mo

rtal

es (%

)

Distribución de las lesiones potencialmente mortales (2003)

Debido a los pacientes con múltiples traumatismos, los porcentajes totales son > 100%.

Mortalidad

Mortalidad trimodal

Primer pico: mortalidad INMEDIATA“in situ” (50%). Prevención.

Segundo pico: mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3 días (30%). Sistema de atención integral al traumatizado.

Tercer pico: mortalidad TARDÍA, días-semanas (20-30%). Calidad y rapidez de las medidas de resucitación iniciales.

Distribución de la mortalidad

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Inmediata Precoz Tardía

Mortalidad tipos y causas

INMEDIATA: Exanguinación, TCE

grave, LM Alta

PRECOZ: TCE (epi-subdural),

Hemorragia interna

TARDÍA:

Sepsis, SDMO

Mortalidad tipos y causas

INMEDIATA: Exanguinación, TCE

grave, LM Alta

PRECOZ: TCE (epi-subdural),

Hemorragia interna

TARDÍA:

Sepsis, SDMO

Mortalidad tipos y causas

INMEDIATA: Exanguinación, TCE

grave, LM Alta

PRECOZ: TCE (epi-subdural),

Hemorragia interna

TARDÍA:

Sepsis, SDMO

Actuación

Actuación

Recoger y correr

Traslado más

rápido al hospital

más próximo

Asistencia precoz

y estabilización

in situ por personal

entrenado

antes ahora

Actuación

Fases del soporte vital avanzado al trauma

• Reconocimiento primario

• Resucitación inmediata: ABCDE

(simultaneo con el anterior)

• Reconocimiento secundario (solo de

manera muy elemental y

preferentemente en ruta)

• Cuidados definitivos

Recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos

Reconocimiento primario

Reconocimiento primario y resucitación

• A Airway – Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna

cervical

• B Breathing – Respiración

• C Circulation – Circulación y control de hemorragias

• D Disability (disfunción neurológica) – Valoración básica del estado neurológico

• E Exposure – Desnudar al paciente

• ¡¡¡ ASUMIR UN TRAUMATISMO

CERVICAL EN UN PACIENTE CON

POLITRAUMATISMO¡¡¡

A. Airway. Vía aérea y columna cervical

A. Airway. Vía aérea y columna cervical

• Evitar hiperflexión o hiperextensión.

• Colocar collarín rígido.

• Permeabilizar la vía aérea:

– Métodos manuales: Triple maniobra.

– Métodos instrumentales:

• Cánula orofaríngea, nasofaríngea

• Intubación endotraqueal.

• Mascarilla laríngea

– Métodos quirúrgicos:

• Cricotiroidotomía

• Traqueotomía.

Collarín cervical

Maniobra de apertura de la vía aérea

Maniobra frente mentón Triple maniobra

Cánulas orofaríngeas

Intubación endotraqueal

Intubación endotraqueal

Mascarilla laríngea

Cricotiroidotomia

Traqueotomía

B: Breathing. Ventilación

• Asegurar que ambos hemitórax se expanden simétricamente.

• Auscultación, percusión, inspección y palpación.

• Aportar oxígeno.

• Causas de hipoxemia:

– Obstrucción de la vía aérea.

– Neumótorax a tensión.

– Hemotórax masivo.

– Volet costal y contusión pulmonar subyacente.

C: Circulación

• Controlar la hemorragia externa

• Información de la perfusión tisular

• Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre ( G14) antecubitales para aporte de volumen

• Extraer muestras de sangre (analítica y pruebas cruzadas)

• Monitorización

C: Circulación

• Frecuencia cadíaca

– Por encima de 120 lpm en adultos suele indicar hipovolemia

• Tensión arterial

– Si presenta pulso carotídeo > 60 mmHg

– Si presenta pulso femoral >70 mmHg

– Si presenta pulso radial > 80 mmHg

• Perfusión

Causas de shock

• Hemorrágico.

• Neumotórax a tensión.

• Taponamiento cardíaco.

• Disfunción miocárdica.

• Shock medular.

• Hipotermia grave.

• Disfunción troncoencefálica.

D: Disability. Disfunción neurológica

• Escala de Glasgow (GCS)

• Presencia de focalidad oculopupilar

• Presencia de focalidad motora

• Patrón ventilatorio

E: Exposición completa del paciente

• DESNUDAR AL PACIENTE Y

VISUALIZARLO EN SU

TOTALIDAD

– Desnudarlo solo lo necesario. En el

medio hospitalario se debe desnudar por

completo

EVITAR LA HIPOTERMIA

Traslado del traumatizado

• Elección del transporte

• Personal y equipo adecuados

• Información

• Centro

Reconocimiento secundario

Cabeza

1) Estado neurológico

2) Ojos

3) Base de cráneo

4) Scalps

5) Cara

• Valoración de las pupilas y focalidad

• Valoración del Nivel de Conciencia

Escala de Glasgow

• TC craneal

Disfunción neurológica

Evitar la hipotensión

(TAS<90 mmHg)

Evitar la hipoxia (pO2<60 mmHg)

Disfunción neurológica

Disfunción neurológica

Disfunción neurológica

• Inspeccionar el cuello.

• Exploración motora y

sensitiva

• Valorar laceraciones y

hematomas.

• Pulso carotídeo.

• Enfisema subcutáneo.

• Rx lateral y AP de cuello.

• TAC cervical.

Cuello

1.-Eleva el codo a nivel del hombro -

Deltoides C5

2.- Flexiona el antebrazo - Biceps C6

3.- Extiende el antebrazo - Triceps C7

4.- Flexiona muñeca y dedos - C8

5.- Extiende los dedos - T1

Determinación del nivel de cuadriplejia

Determinación del nivel de cuadriplejia

1.-Flexiona la cadera -

Iliopsoas L2

2.-Extiende la rodilla -

Cuadriceps L3

3.-Dorsiflexiona el tobillo -

Tibialis anterior L4

4.-Flexiona el tobillo -

Gastrocnemius S1

• Inspección, palpación, auscultación

• Descartar

– Hemoneumotórax.

– Inestabilidad torácica.

– Contusión pulmonar.

– Contusión cardíaca.

– Taponamiento cardíaco.

• Comprobar permeabilidad de los tubos de tórax

• Hacer Rx y TC de tórax y ECG

Tórax

Tórax

• INDICACION DE

TORACOTOMIA

URGENTE TRAS

COLOCACION DE

TUBO:

– Drenado inicial mayor de

1500 ml ó

– Drenado horario supera los

500 ml/h las 3 primeras

horas ó

– 200 ml/hora las siguientes.

Hemotórax masivo

1) Inspección

2) Sondaje urinario y nasogástrico

3) Ecografía-TAC

Abdomen y periné

Abdomen y periné

Abdomen y periné

Abdomen y periné

Abdomen y periné

Extremidades y espalda

• Inspección.

• Palpación.

• Curas las heridas.

• Valoración de pulsos.

• Inmovilización primaria.

• Rx.

• Inmovilización secundaria.

• Inmunización antitetánica.

• Exploración de la espalda.

Extremidades y espalda

Extremidades y espalda

PRIORIDADES EN EL

POLITRAUMA

1-Lesión intracraneal.

2- Lesión espinal aguda

3-Trauma torácico o taponamiento.

4- Hemorragia abdominal.

5- Hemorragia pélvica.

6- Hemorragia en extremidades.