Atención Primaria de Salud en Chile.
Avances y desafíos
División de Atención Primaria
2017
Puntos sensibles para APS en Municipios
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• Financiamiento per cápita y PRAPS
• Recurso humano médico – EUNACOM
• Sistemas de Indicadores y cumplimiento
• Infraestructura en salud
• Nuevas realidades: migrantes
• Desafíos sanitarios del futuro y presente
Financiamiento per cápita y PRAPS
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Gasto en salud per cápitaPaíses OECD 2013
4
Source: OECD Health at a Glance 2015
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Per Cápita 2018: $5.760/persona/mes ($2017)
5
Notas: Decretos Cierre cada año; Población FONASA inscrita validada cada año; cifras pesos 2017; per cápita considera
también desempeño difícil y rebaja IAAPS
Esquema general aporte per cápita (Decreto N°154, 2016)
6
Per cápita basal
Indexadores
Per Cápita
APS
-Pobreza: considera nivel socioeconómico de la población potencialmente beneficiaria, que asignan hasta un 18% adicional al valor basal per cápita.
-Ruralidad: con base al censo de 2002, se clasifican como rural a las comunas en que la población rural sea igual o mayor al 30% o donde la entidad administra solamente establecimientos rurales (CGR, PSR, EMR), 20% adicional al valor basal.
-Asig. Zona: dificultad para prestar atenciones de salud, corresponde hasta un 24% adicional al valor basal.-Asig. Desempeño Difícil: asignación que incrementa las remuneraciones del personal para comunas con grados de dificultad para prestar atenciones de salud
- Asignación Adulto Mayor : $605/mes por persona.
7
Pobreza comunal
• IPP
• Determina 4 tramos de aumento (18%-12%-6%-0%)
Pobreza población
• % población en FONASA A
• Variable continua
Ruralidad
•Si población rural de la comuna => 30% o municipio administra solamente establecimientos rurales (CGR, PSR, EMR), basal aumenta 20%
•Variable dicotómica
Ruralidad
•% ruralidad de la comuna
•Variable continua
Demografía
• Cantidad de adultos mayores de 65 años inscritos en la comuna
• Asignación de $605/mes por persona
Demografía
• % adultos mayores de 65 años inscritos en la comuna
Epidemiología
•AVPP
Modelo actual indexadores Modelo alternativo indexadores
Per Cápita y Asig. Desempeño Díficil
70%
Asignaciones adicionales a
trabajadores 5%
Programas de Reforzamiento 25%
El presupuesto de Atención Primaria supera 1,3 billones, representando
27% del presupuesto de los SS
Financiamiento de la Atención Primaria
Continuidad PRAPS
Ley Presupuestos / Ministerio de Salud
Fondo Nacional de Salud/Programa de Atención Primaria (04)
• Los recursos se asignarán, sobre la base de los convenios suscritos por los Servicios de Salud con las respectivas entidades administradoras de salud municipal…
PROPUESTA 2018:• Los convenios podrán suscribirse una vez publicada la Ley de
Presupuestos del año correspondiente.
• Se podrá incorporar en estos convenios, una cláusula que permita su prórroga automática y sucesiva por períodos iguales...
• También las partes podrán pactar la extensión del plazo de duración de los convenios, pero para el solo efecto de ejecutar los recursos transferidos, por un período que no exceda 6 meses …
• Con todo, la Dirección de Servicio de Salud podrá autorizar anticipos de transferencias de recursos … hasta un monto que no supere en el período al 25% … con cargo a los convenios ingresados para su tramitación a la Contraloría General de la República.
9
Partida: 16
Capítulo: 02
Programa : 02
Total Programa 2017
M$35.460.239
Expansión 2017
M$2.355.326
FINANCIAMIENTO FARMACOS EN APS
44.773.1622014-2017
Sólo 2017 (a enero)
1.431.575
99,2% porcentaje de recetas entregadas.
100%
Cobertura Efectiva Diabetes
•2013: 22%
•2014: 23,5%
•2015: 27%
•2016: 31%
Hipertensión Arterial
•2013: 44%
•2014: 46%
•2015: 53%
•2016: 54%
CU
MP
LIM
IEN
TO
IMPA
CTO
SA
NIT
AR
IO
resolución de reclamosR
EC
ET
AS
EN
TR
EG
AD
AS
Recurso humano médico – EUNACOM
Número de médicos en ejercicio Paises OECD 2000 y 2013
12Source: OECD Health at a Glance 2015
Dotación de APS Municipal
* Los Auxiliares Paramédicos han disminuido por proceso de nivelación a Técnicos de Nivel Superior en Salud
-
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
18.000
Año 2012 Año 2013 Año 2014 Año 2015 Año 2016
N° personas en dotación APS Ley 19.378Total 2016 = 58.600
Médicos; Odontólogos;Químico Farmacéuticos
Enfermeras; Matronas;Nutricionistas; Kinesiólogos;T. Social; Psicólogos; T.Médicos; Fonoaudiólogos
Técnicos de Nivel Superior
Paramédicos
Administrativos
Auxiliares de Servicio
Evolución del número de titulados en carreras profesionales de la salud 2007-2014
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/08/Informe-Evoluci%C3%B3n-Oferta-Prof.-de-
Salud022016.pdf
Proyección número nuevos titulados en relación con existentes al 2020
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/08/Informe-Evoluci%C3%B3n-Oferta-Prof.-de-Salud022016.pdf
ESTRATEGIA MEDICOS EN APSPLAN DE GOBIERNO – ESTRATEGIA EDF
• TOTAL PAIS
• 2015 – 370
• 2016 – 372
• 2017 – 370
• 2018 – 370
• Región de Los Ríos
• 2015 – 14 (59)
• 2016 – 14 (73)
• 2017 – 17 tentativo
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Indicadores y cumplimiento
Ciclo VitalInfantil Adulto MayorAdultoAdolescenteInicio de la Vida
Exámenes preventivos (detección alto riesgo)
Promoción, liderazgo social, intersectorialidad
Agrupación del quehacer en APS
Intervención psicosocial y visitas domiciliarias
Intervenciones preventivas, talleres educativos, grupales
Población bajo control y gestión de casos
Morbilidad Médica , Dental , GinecoObstetrica
Final de la Vida
PrevenciónPrimordial
Prevención1ª interven.
Prevención1ª pesquisa
Prevención2ª PBC
Prevención3ª y
tratamientos
Niño sano y ChCT/Rx /Escolar Control Adolesc./CLAP EMP/PAP/Mx/Eco/Endo EMPAM
Ajuares /PNI /PNAC/S.Sonrisas Consejerías y MAC
Vida Sana
Más AdultoM/PNAC/PNI
32
Cardiovascular (PSCV)
Respiratorio (IRA , ERA , TBC, Ventilados )Salud Mental (Epilepsia, Depresión, PASMI , Acompañamiento , OH y Drogas )
Dependencia SeveraPBC Infantil - ChCT
Rehabilitación y prestación kinésica
Urgencias – SAPU , SUR , SAR , RCP
Otros GES y no-GES: Artrosis, HipoT4, Oftalmo , Helicobacter, Neumonía
PRAPS
IAAPS
10 11 1265
42 41 2612
Paliativos
30
13
28
15
18
18 10
Pre y Post parto
15 118
1
7
5 6 34 40
3 88 8
Estratificación de riesgo familiar2
9
331
1625 1528
36 37 38 3920 21 13
2
35 20
19
Transversales4
79
22
14 23
43
29
33 24
3
1
4
8 1714
GES
16
17
18 19
M. Sanitarias
1 2
3a 3b 3c
4 5
6
7
8
Equidad Rural
CECOSFMantenimiento e Infra
Apoyo a la Gestión Local
Fofar y Prog. Mnisteriales Capacitación y formación
Plan Araucanía
PESPI
Migrantes Modelo de Atención
Gestión de Reclamos y participación
Continuidad de la atención
21
21
Meta Sanitarias 2017
19
Nº Descripción Meta Nacional año 2015Cumplimiento
Año 2015Propuesta Meta nacional
2017
META 1 Cobertura de EDSM a niñas/os de 12 a 23 meses
90,00% 88,31% Mantener 90%
META 2 Cobertura de Papanicolaou Aumentar el Nº de mujeres de 25 a 64 años con PAP vigente hasta alcanzar 80%
de cobertura
91,69% (54,9)
Mantener
META 3 A Cobertura Alta odontológica total en Adolescentes de 12 años
74,00% 71,95% Mantener 74%
META 3B Cobertura Alta odontológica total en Mujeres Embarazadas Primigestas
68,00% 70,70% Mantener 68%
META 3C Cobertura Alta odontológica total en Niños de 6 años
79,00% 76,23% Mantener 79%
META 4 Cobertura Efectiva de Diabetes Tipo 2 en personas de 15 años y más
Incremento de al menos 2 puntos porcentuales hasta 24%
26,99% 27% ( cambio parámetro compensación 29% por
confirmar)META 5 Cobertura Efectiva de HTA en personas
de 15 años y másIncremento de al menos 3 puntos
porcentuales hasta 50%52,72% 54% (incluye cambio
parámetro compensación)
META 6 Cobertura de Lactancia Materna Exclusiva (LME) en menores de 6 meses de vida
Incremento de al menos 2 puntos porcentuales hasta 60%
51,4% Incremento de 3 puntos porcentuales comunas bajo la meta y 2 puntos para los
que alcanzaron la meta
META 7 Consejos de Desarrollo de Salud funcionando regularmente
100% con plan evaluado y ejecutado 98,80% Mantener 100%
META 8 Evaluación anual de Pie en personas con Diabetes bajo control de 15 y mas años
Incrementar a lo menos a 90% 76,87% Mantener 90%
Modelo de Evaluación de la APS en RISS
Estrategia Redes Integradas de Servicios de Salud
Modelo asistencial
Gobernanzay estrategias
Organizacióny gestión
Asignación de recursos e incentivos
Producción
Cobertura Efectiva
Impacto Sanitario
Mejorar la
Salud
Aumentar la
Satisfacción
Reducir las
Inequidades
Evaluación y monitoreo de la APS
Metas sanitarias
19.813: pago por
desempeño. Incentivo.
Índice de la Actividad de la
Atención Primaria: monitoreo
del gasto per cápita asociado a
la productividad. Descuento por
incumplimiento.
Indicadores de los
programas de
reforzamiento:
monitoreo de
prestaciones.
MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO ACTUAL
Registro REM:
registro basado en
las acciones que se
realizan en atención
primaria
Registro SIGGES:
registro basado en
las prestaciones
GES
Reportes a
Contraloría General
de la República:
balance de lo
transferido versus lo
ejecutado con
pertinencia
PMG
Orientaciones
técnicas
Pauta de
evaluación
MAIS
Indicadores
Ministerio
de Hacienda
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Información atomizada
IAAPS
Metas Sanitarias
PRAPSTransferencias
$
R.R.H.H.
EncuestasPlataformas
varias
Datos históricos?
Desempeño?
22
¿HACIA DONDE VAMOS?
Desempeño APS
Integración data
Ficha Comunal
23
24
Infraestructura en salud
26
5 HOSPITALES TERMINADOS
22 HOSPITALES EN CONSTRUCCIÓN (% de avance)
12 HOSPITALES EN LICITACIÓN
8 HOSPITALES EXTRA PLAN TERMINADOS
2 HOSPITALES EXTRA PLAN EN CONSTRUCCIÓN
Hospital de Copiapó
Hospital Pto. Montt
Hospital de Talca
Hospital de Rancagua
Hospital de Lautaro
Hospital de Laja
Hospital de Alto Hospicio (MOP)*
Hospital de Quillota-Petorca (0%)
Hospital Marga Marga de Viña del Mar
HospitalBarros Luco
Hospital de Ñuble
Hospital de Curacautín
HospitaldeQuellón(MOP)
Hospital de Makewe
Hospital De Talcahuano
HospitaldeLinares
HospitalClaudio Vicuña de San Antonio
CDT de LaSerena
Hospital de Puerto Williams
HospitaldePuertoNatales(MOP)
Hospital de Lanco (95%)
Hospital de Cunco (67%)
Hospital de Futaleufú (81%)
HospitaldePuertoAysén
Hospital de Cochrane (12%)
Hospital de Porvenir (100%) (MOP)
Hospital dePadre Las Casas(2%)
Hospital de Carahue (56%)
Hospital de Florida (70%)
Hospital de Chimbarongo (86%)
Hospital Exequiel González Cortés (100%)
Hospital de Ovalle (26%)
HospitaldeCalama(82%)
Hospital San Juan de la Costa (61%)
Hospital de Quilacahuín (63%)
Hospital de Pitrufquén (84%)
Hospital de Angol (7%)
HospitaldePenco-Lirquén(99%)
Hospital de Curicó (3%) (MOP)
Hospital Félix Bulnes (54%)(Concesionado)
Hospital Salvador Geriátrico (Concesionado)
Hospital Gustavo Fricke 1ª Etapa (58%)
Hospital deSalamanca
Hospital de Antofagasta
(90%)(Concesionado)
TorreValech (61%)
Hospital Phillipe Pinel (40%)
Hospitalde Melipilla
CRS Puente Alto
Hospital de Los
Ángeles
BRECHAS ESTRUCTURALES: INFRAESTRUCTURAY EQUIPAMIENTO
COMPROMISO DE GOBIERNO 100 CESFAM
26 terminados
74 en ejecución, licitación, estudio o diseño
CESFAM
BRECHAS ESTRUCTURALES: INFRAESTRUCTURAY EQUIPAMIENTO
COMPROMISO DE GOBIERNO 100 CECOSF
CECOSF67 terminados
33 en ejecución o licitación
BRECHAS ESTRUCTURALES: INFRAESTRUCTURAY EQUIPAMIENTO
COMPROMISO DE GOBIERNO 132 SAR
SAR35 terminados
97 en ejecución, licitación, estudio o diseño
REGIÓN DE LOS RÍOS
PLAN NACIONAL DE INVERSIONES EN SALUD
Establecimiento Comuna
Reposición Hospital de Lanco Lanco
Reposición Hospital de Río Bueno Río Bueno
Reposición Hospital de La Unión La Unión
Construcción SAR CESFAM Alfredo Gantz Mann La Unión
Reposición CESFAM Alfredo Gantz Mann La Unión
Reposición CESFAM Malalhue Lanco
Construcción CECOSF Guacamayo Valdivia
Construcción CECOSF de Máfil Máfil
Construcción CECOSF Dr. Daiber La Unión
30
Avance obras Hospital de Lanco4 de diciembre de 2015
Avance obras CECOSF GuacamayoValdivia, 4 de diciembre de 2015
Nuevos desafíos: migrantes
Fuente: CASEN 2015, MIDESO
Acceso a salud de personas migrantes en situación administrativa no regular
• Respecto a los migrantes en situación irregular o con visa en trámite que se les haotorgado FONASA A mediante el decreto supremo 67 (2016) y por un convenioque existe entre FONASA y el Departamento de Extranjería y Migraciones delMinisterio del Interior (2014), estos suman acumulados alrededor de 9.000personas a nivel nacional desde 2014
• Esto, en base a dos dictámenes de Contraloría General de la República y apronunciamientos de las Cortes de Apelaciones, que fundamentan el derecho a laatención sin importar la condición migratoria, en base al marco internacional dederechos humanos.
• Las medidas del MINSAL han sido para mejorar el acceso a la atención a laspersonas migrantes que por su situación migratoria no han podido iniciarcotización en ninguno de los sistemas, especialmente mujeres embarazadas,niños, atenciones de urgencia y carentes de recursos en general.
33
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Marco de derechos atención de Salud a inmigrantes en situación migratoria no regular
Instrumentos normativos en salud Chile – 2003 - 2016
Junio 2009. Atención a personas con permiso de residencia en trámite y cédula caducada
2008. Convenio Minsal – Ministerio del Interior. Atención de salud y visa temporaria niños, niñas y adolescentes inmigrantes en igualdad de condiciones, sin importar situación migratoria irregular de sus padres o tutores legales
2003. Oficio circular 1179 Departamento de extranjería y Migraciones. Visa temporaria a mujeres extranjeras embarazadas con situación migratoria no regularizada
Abril 2015. Reitera instrucciones respecto a atención en establecimientos (no negar atención ni condicionarla a pago previo)
Circular A15 N°06 2015. Desliga atención a permisos de residencia. Instrucciones atención mujeres durante el embarazo hasta un año, atención menores de edad, de urgencia y bienes de salud pública,
Nov. 2014 Convenio FONASA – Depto. Extranjeria ey Migtaciones. Acceso a FONASA de extranjeros desde el momento en que solicitan visa
Decreto Supremo 67. 29/05/2016 Incorpora 4ª causal de carencia de recursos para beneficiarios FONASA inmigrantes carentes de recursos sin documentos o permisos de residencia
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Programa y pilotos de salud y migraciones
• 14 comunas cuentan con programa para fortalecer el acceso a la atención de salud a personas migrantes en la Atención Primaria
• 5 comunas piloto:
– Arica: fronterizo – entrada y salida
– Iquique: fronterizo – migración andina y nuevos grupos de Sudamérica
– Antofagasta: migración interna por minería y latinoamericana con énfasis en población colombiana
– Santiago: 60% migración nacional – multinacionalidad diferentes generaciones
– Recoleta: migración palestina, coreana y china tradicional. Nuevos grupos: peruanos (desde 2000), actualmente colombianos, bolivianos, haitianos
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Desafíos
• Ampliar cobertura de programa migrantes ($$$)
• Énfasis en estrategias de acceso (difusión derechos, facilitadores, etc.) ycapacitaciones 2.0: desarrollo de habilidades interculturales,sistematización de buenas prácticas y protocolos locales
• Fortalecer articulación sectorial (SS, Seremi, Fonasa, Superintendencia) enmesas regionales coordinadas por Seremi
• Avanzar en transversalización de enfoque migraciones y DDHH enprogramas (Chile Crece Contigo, Salud Sexual y reproductiva, infancia)
• Evaluación de Pilotos y formulación de una política de salud y migraciones
Desafíos sanitarios del futuro y presente
LISTA DE ESPERA
MINSAL Salud PúblicaRedes Asistenciales y
Servicios de SaludFONASA ISP CENABAST
Superintendencia de Salud
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 39
¿CUÁNTO HA CONTRIBUIDO LA APS A LOS LOGROS ALCANZADOS EN CHILE?
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
NUEVOS REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA DE SALUD
• Foco en la pesquisa precoz y prevención de enfermedades
• Aumento de la multimorbilidad
• Atención integral, con continuidad y centrada en el usuario
DESROLLO DE LA APS Y MORTALIDAD PREMATURA EN 18 PAÍS DE LA OECD
Fortaleciendo un Sistema de SaludBasada en Atención Primaria
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Atención Primaria
Atte. 2ª y 3ª
43
Nuestro desafío:
• Foco en las personas
• Fomentar salud y prevenir
• Fortalecer la APS como la base del sistema
• Mejor atención médica, odontológica, medicamentos, enf. crónicas, adultos mayores
Atención Primaria en las Redes Integradas
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Atención Primaria en las Redes Integradas
Consultorios Rurales y
Comunitarios de Salud Familiar
Centros de Salud Familiar y Hospitales
Comunitarios
117
CGR
176 CECOSF
277
SAPU158
SUR1177
PSR
458
CESFAM
85 HFC
Urgencias de Atención
Primaria y Postas rurales
21 SAR
275 Comunas per-capitadas47 Comunas costo fijo28 Comunas dependientes de SS
29 Servicios de Salud
Dotación APS Ley 19.378 2016 = 58.600Población inscrita validada FONASA 2017: 12.271.948
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 45
Incidencia de Tuberculosis x 100.000 hab. Estancado en 13,2 (2015)
Obesidad Infantil en aumento de 9,6 (2010) a 11,1% (2015)
Tasa de mortalidad perinatal desigual según educación de la madre 11,2% en madres con educación básica o
primaria (2015)
DESAFÍOS DE LA APS: RESULTADOS SANITARIOS
Total Programa 2017
M$38.336.007
Expansión 2017
M$6.540.875
SALUD BUCAL
DICIEMBRE 2016N° ATENCIONES O ALTAS
(%META)
ACUMULADO 2014-2016 IMPACTO SANITARIO
SEMBRANDO SONRISAS 369,194 (119%) 616,080Prevención y educación en cada
niños y niñas 2-5 años
MÁS SONRISAS ♀ALTAS 103,083 (103%) 298,175Atención odontológica integral
para mujeres vulnerables
IV° MEDIOS ALTAS 64,504 (83%) 98.620Atención odontológica integral
para estudiantes
ADULTOS ATENCIONES 951,000 (104%) 1.683,780Solución de necesidades
diversas en adultos
Edad
PRODUCCIÓN: ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)
ENFRENTANDO LAS ENFERMEDADES CRONICAS
• 48% de los participantes mejora significativamente su condición nutricional al cumplir un ciclo (6ms).
• 60% de los participantes mejora su condición física al cumplir un ciclo.
CO
MU
NA
S
IMPA
CTO
SA
NIT
AR
IO
PE
RS
ON
AS
ING
RE
SA
DA
S
Total Programa 2017
M$9.356.129
59.4212016 :
2014-2016
170.005
2014:
242
2015 a 2017
253
Total Programa 2017
M$10.541.471
Expansión 2017
M$1.571.466
INDICADOR TOTAL
N° DE DUPLAS TOTAL 345
N° DE ESTABLECIMIENTOS
TOTAL319 (23 de SS y 3 de ONG)
TOTAL DE SESIONES
REALIZADAS278.427
TOTAL DE ASISTENTES A
TALLERES3.558.617
PROMEDIO DE ASISTENTES
POR SESIÓN13
TOTAL INGRESOS 2015-2016 246.334
ENFRENTANDO EL ENVEJECIMIENTO SALUDABLE
“Salud como preocupación
central para la ciudadanía”
27%
20%
20%
16%
10%
7%
P2: ¿Como lograr una mejor salud en nuestra comuna y en el país?
Modelo y prácticas en APS
Difusión, Organización yGestión de los servicios
Recursos Humanos
Recursos físicos yequipamiento
Factores estructurales y DDSS
Calidad de atención,Resolutividad y trato usuario
Distribución de menciones en minutas totales
DOBLE DESAFÍO DE APS
Fuente: Riesgo y distribución de costos para 10.000 pacientes de un médico general en Reino Unido
Johns Hopkins University (ACG) 2014
SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIALrequiere
Liderazgo de todos ….
53
Si quieres llegar rápido camina solo,
si quieres llegar lejos camina
acompañado.
- Proverbio africano