ATENEOANATOMOPATOLÓGICO
HospitalDr.CosmeArgerich.
ServiciodeCardiología
MaximilianoGastónMascarello
13/5/2015
Paciente:D.MEdad:73añosSexo:MasculinoFechadeingreso:23/01/15Fechadeóbito:05/02/15
MoCvodeinternación:
DerivadodeClínicaMédica.
EnfermedadActual:
PacientecursandointernaciónenserviciodeClínicaMédicadesdeel21/01porsíncopeenestudio.
Evoluciona con disnea clase funcional III, por lo que se le realiza ecocardiograma queevidencia estenosis aórDca críDca. El 23/01 se decide su pase al servicio de cardiología paraseguimientoytratamiento.
AntecedentesdeEnfermedadActual:
• 21/01/15:InternaciónenServiciodeClínicaMédicadeestehospitalporinestabilidadenlamarcha y episodio sincopal sin pródromos y sin traumaDsmo de cráneo (TEC), conhemiparesialeveFacio-Braquio-Cruralderecharesidual.
• EstenosisaórDcaseverabicúspide, sintomáDcapordisnea,en seguimientopor serviciodehemodinamia de este hospital desde 2014, en plan de reemplazo valvular aórDcopor víapercutánea.
Antecedentescardiovasculares:
• Reemplazovalvularmitral conprótesisbiológicaNº29: (HospitalArgerich2004)debidoainsuficiencia mitral severa secundaria a prolapso del festón central y medial de la valvaposteriormitral.
• NuevoreemplazovalvularmitralconprótesismecánicaSaintJudeNº27:(HospitalArgerich2007) secundario a disfunción valvular. Seguimiento por consultorio valvulares desde el2002hastael2011.
• ACV isquémico: 07/08/14 Internación en servicio de ClínicaMédica de este hospital, sinsecuelasmotora.RINalmomentodeleventode3.42
• Fibrilación auricular crónica: anDcoagulada, con regular adherencia al tratamiento(seguimiento:AcademiaNacionaldeMedicina).SedesconoceDempodeevolución.
AntecedentesPersonales
Factoresderiesgocardiovascular:
• Sobrepeso(índicedemasacorporal:27).
• Extabaquistadesdehace10años(5cigarrillos/día).
• DiabetesDpoIIdiagnosDcadahace10años,sintratamiento.
• Hipertensiónarterial:diagnosDcadahace10años,conmalaadherenciaaltratamiento.
OtrosAntecedentes:
• Insuficienciarenalcrónicadesde2002secundariaanecrosistubularaguda.
• HiperplasiaprostáDca.
MedicaciónHabitual:
• Furosemida40mg1comprimido/día.
• LosartanmásHidrocloroDazida(50/12,5mg)1comprimido/día.
• Acenocumarol:1mgLunes,MiércolesyViernes,2mgrestodelosdías.
• Malaadherenciaaltratamiento.
Estudioscomplementariosprevios
• Test de Fragilidad de FRIED (01/09/2014): 4/5 (senDmiento de agotamiento general,debilidad medida por fuerza de prensión, lenta velocidad al caminar medida en unadistanciade4,6metros,bajoniveldeacDvidadbsica).
• Test de caminata de 6minutos (02/09/2014): regular tolerancia. Distancia recorrida 150metros.
• Cinecoronariogra\a (26/05/2014):Tronco sin lesiones angiográficamente significaDvas;DescendenteanteriordebuencalibreydesarrollosinlesionessignificaDvas;CircunflejasinlesionessignificaDvas;CoronariaderechahipoplásicasinlesionessignificaDvas.
• Ecodoppler de vasos de cuello 13/08/2014:Todos los vasos estudiados presentan flujosanterógradoslaminaresconvelocimetríaypatrónespectraldentrodeparámetrosnormales.Análisisaudioespectralnormal.
• Espirometría4/7/2014:Normal.
• Angiotomogra\adeaortatorácica1/05/2014:
• CalcificacionesanivelvalvularaórDcodegradoIIImoderado.
• Anillovalvularde25,5mmx21mmconáreaaproximadade415mm2.
• Raízdeaortamideaniveldelossenosdevalsalva32x35x37,5x30mmdediámetros.
• Launiónsinotubularmide31,4mmdediámetromáximo.
• DistanciadelanillovalvularalosDumdel troncode laarteriacoronaria izquierdaesde11mm.DistanciaalosDumdelacoronariaderechade10,5mm.
• Laaortaascendentemideensusectormediaa4cmde laválvula:35,6mmdediámetromáximo,sectormediode38mmyensusectordistal29,4mmdediámetromáximo.
• ElcayadoaórDcomideproximalde27,3mmdediámetromáximoydistalde26mm.Aortadescendente mide a nivel del istmo aórDco 23,9 mm de diámetro máximo en su sectorproximal,27,3mmensusectormedio,25,7mmensusectordistal.
• AteromatosiscalcificadadelcayadoaórDcoyarteriascoronarias.
• Reemplazovalvularmitral.
• Aortaabdominalpermeableydecalibreconservado.
• EcocardiogramaTranstorácico2/5/07
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• Estado post operatorio de RVM con prótesis biológica de porcino (Biocor 29) el08/12/2004enelHospitalArgerich
• Bioprotesis mitral disfuncionante por regurgitación severa transprotésica secundaria arupturadeunvelo(válvulaflail).
• Diámetros,grosorparietal,moDlidadregionalyfunciónsistólicaglobalconservados.
• Dilataciónmoderadadelaaurículaizquierda.
• Hipertensiónpulmonarsevera:PSAP80mmHg.
• EcocardiogramaTranstorácico4/4/08
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• Ventrículoizquierdonodilatadoconhipertrofiaconcéntrica.
• MoDlidadregionalyfunciónsistólicaglobalnormal.
• Aurículaizquierdadilatada.
• Cavidadesderechasnormales.
• Prótesismecánicabivalvaenposiciónmitralnormofuncionante.Gradientemedio4,35,áreavalvular2.60cm2.
• Válvula aórDca calcificada con enfermedad leve, gradiente máximo de 30 mmHg,insuficienciavalvularleve.
• Insuficienciatricuspidealeve.PresiónsistólicaesDmadaenlaarteriapulmonarde32mmHg.
• Noseobservaderramepericárdico
• EcocardiogramaTranstorácico30/5/11
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• Prótesismecánicabivalva enposiciónmitral normofuncionante con gradientemediode6mmHg,áreacalculadaporPHTde1.70cm2.Insuficiencialeve.
• SeobservaimagenmóvilcompaDbleconaparatosubvalvularmitral
• EnfermedadvalvularaórDcamoderadaapredominiodeestenosis.Secalculóunáreaporlaecuación de la conDnuidad de 1.20 cm2. Gradiente máximo 43, medio 24 mmHgInsuficiencialeve.
• Ventrículoizquierdonodilatadoconhipertrofiaconcéntrica.
• Movimientoanormaldelseptuminterventricular.
• Funciónsistólicaglobalnormal.Aurículaizquierdadilatada,área23cm2.
• Cavidadesderechasdedimensionesnormales.Noseobservaderramepericárdico.
• EcocardiogramaTranstorácico12/8/13
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• Ventrículoizquierdolevementedilatadoconhipertrofiaconcéntrica.
• Movimientoseptalanormal.
• Funciónsistólicaglobalconservada.
• Aurículaizquierdadilatada.
• Cavidadesderechasdediámetrosygrosor conservadoscon función sistólicadeventrículoderechonormal.
• Prótesis mecánica en posición mitral normofuncionante con gradientes y área protésicanormales.Insuficiencialeve.
• Válvula aórDca calcificada con enfermedad severa a predominio de estenosis. Gradientemáximode62ymediode36mmHg.SecalculóunáreaefecDvade0.83cm2.Insuficiencialeve.
• Insuficiencialevedelaválvulapulmonar.PDAP24mmHg.
• Noseobservaderramepericárdico.
• EcocardiogramaTranstorácico8/8/14
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• Prótesisvalvularmecánicamitral,normofuncionante.Preservacióndelaparatosubvalvular.
• Válvula aórDca bicúspide calcificada, con estenosis severa e insuficienciamoderada. ÁreavalvularaórDca0,57cm2.Gradientemáximo69mmHg,medio36mmHg.
• Ventrículoizquierdonodilatado,conhipertrofiamoderada.
• Hipocinesiaglobal.Disfunciónsistólicasevera.
• Aurículaizquierdamoderadamentedilatada.
• Hipertensiónpulmonarsevera.PSAP100mmHg
• Ventrículoderecholevementedilatado,condisfunciónsistólica.
• Aurículaderechalevementedilatada.Dilataciónseveradelavenacavainferior,sincolapsoinspiratorio.
• Válvulasrestantesmorfológicamentenormales.Reflujotricuspideoleve.
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• ExamenFísicodeingresoUCO23/01/15
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Aparato cardiovascular:Buena perfusión periférica. Ingurgitación yugular 3/3, sin colapsoinspiratorio.LaDdoapexianoen 5ºEICLMC,pulsosirregularesysimétricos.R1variable,R2en4focos,soplosistólicointensidad3/6enfocoaórDco,eyecDvo,noirradiado.
Aparatorespiratorio:BuenamecánicavenDlatoria,sinruidosagregados.
Neurológico:Lúcido,sinfocomeníngeo,paresia4/5demiembroinferiorysuperiorderecho,pupilasisocóricasyreacDvas.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, hepatomegalia nodolorosa4cmdebajoderebordecostal.
Pielycelularsubcutáneo:Edemas2/6infrapatelarbilaterales.
• ECGIngresoUCOPacienteD.M.23/01/15
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RXdeTóraxdeingresoUCO23/01/15
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• EcocardiogramaTranstorácico23/1/15
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• Prótesisvalvularmecánicaenposiciónmitral,sinevidenciasdedisfunción.
• VálvulaaórDcabicúspidecalcificada,conestenosiscríDcaeinsuficiencialeve.ÁreavalvularaórDca0,59cm2.Gradientemáximo52mmHg,medio30mmHg.
• Ventrículoizquierdolevementedilatado,conhipertrofiamoderada.
• Hipocinesiaglobalsevera.DisfunciónsistólicadelVIsevera.Fey20%.
• Aurículaizquierdaseveramentedilatada.
• Hipertensiónpulmonarsevera.PSAP80-85mmHg.
• Ventrículoderechodilatado,condisfunciónsistólicasevera.
• Insuficienciatricuspisdeafuncionalsevera(ondas+envenasuprahepáDca)
• Aurículaderechalevementedilatada.Venacavainferiordilatadasincolapsoinspiratorio.
• Noseobservaderramepericárdico.PresentaasciDs.
• EvoluciónenUCO(23/01/15al24/01/15)
• Pacienteevolucionahemodinámicamenteestable,sinángorniequivalentes,conrespuestafavorablealtratamientocondiuréDcosdeasaendovenoso,realizandobalancenegaDvo.
• Porbuenaevoluciónclínicasedecidesupaseasaladecardiología.
• EvoluciónensaladeCardiología(24/01/15al04/02/15)
• Presenta episodio de retención aguda de orina. Se realiza uroculDvocon aislamiento deenterocofecalismulDsensiblepor locual se inicia tratamientoanDbióDcoconciprofloxacinavíaoraldesdeel31/1/15.
• Intercurre con signos y síntomas de bajo gasto cardíaco, asociado a deterioro súbito deconciencia(Glasgow13/15).
• Dadoel antecedentedeACVprevio, se realiza tomograbade cerebrodeurgenciaquenoevidencialesionesespontáneamentehiperdensas.
• Luego de la realización del estudio, en la sala de cardiología, presenta parocardiorrespiratorio(PCR)encontextodeacDvidadeléctricasinpulso.Serealizanmaniobrasbásicasyavanzadasdereanimación,exitosas.(DuraciónPCR:30minutos).
• Pacientesinrecuperaciónde conciencia,serealizaintubaciónorotraquealypasaaUnidadCoronaria.
• ECGPostPCRPacienteD.M.04/02/15
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• EvoluciónenUCO(4/01/15al5/01/15)
• Se conecta paciente a venDlación mecánica, presentando nuevo PCR en contexto deacDvidad eléctrica sin pulso, con maniobras de reanimación exitosas. (Duración PCR: 10minutos).
• Evoluciona con parámetros de shock vasopléjico con requerimientos de vasopresores enaltasdosis.
• 5/1/15: A las 0:30 horas presenta episodio de convulsiones tónico-clónicas por lo cual serealizacargaymantenimientodedifenilhidantoina.
• 5/1/15:Alas9:45am,presentanuevoPCRencontextodeacDvidadeléctricasinpulso,sinrespuestaamaniobrasdereanimación.
• Seconstataóbitoel5/1/15alas10.30hs.
• GrilladeLaboratorio
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