ATENEOCLÍNICO
HospitalDr.CosmeArgerich.
ServiciodeCardiología
Diesel,ClaudioOliver
21/05/2014
PACIENTE:E.C.SEXO:MasculinoEDAD:39años Fechadeingreso:01/03/2014Fechadeóbito:06/03/2014
MOTIVODECONSULTA:
Dolortorácico.
ENFERMEDADACTUAL:
Pacientede39años,conantecedentesdehipertensiónarterial,reMieredolortorácicoconirradiaciónadorsode18hsdeduración,decarácterpunzanteeintensidadcreciente,porloqueconsultaalSanatorioMéndez.Seconstataasimetríadepulsos(brazoizquierdo190/100ybrazoderecho120/90mmHg)yRxtóraxconmediastinoensanchado.SesolicitaangioTACtóraxqueevidenciaMlapdedisecciónaórticaaniveldeaneurismatorácico.PorfaltadecoberturamédicaesderivadoalHospitalArgerich.
SedecideinternaciónenUCOparacontrolevolutivoytratamientocondiagnósticodedisecciónaórticatipoBnocomplicada.
ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:
➢ HTA: diagnosticada hace 20 años en tratamiento con enalapril 10mg c/12hs sincontrolesadecuados.
➢ Asimetríadepulsosdemiembrossuperiores,evidenciadohaceaproximadamente10años.
FACTORESDERIESGOCORONARIO:
➢ Nopresenta.
ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES:
➢ Nopresenta.
ANTECEDENTESPERSONALES:
➢ Nopresenta.AngioTAC(01/03)
o DilatacióndeaortaydiseccióntipoBdeStanfordconMlapquecomienzaaniveldelaposicióndescendentedelcayadoyseextiendehastalaalturadeltroncocelíacosincomprometercirculaciónabdominal.
o Diámetromáximodedilataciónseobservaanivelretrocardíaco,quemide124x91mmydesplazalasiluetacardíacaylosvasospulmonareshaciaanterior.
o Presenciadehematomaintramuraldeaproximadamente20mm.o Ausenciadederramepleuralopericárdico.o Restodelestudiosin
particularidades
EXAMENFÍSICOALINGRESO(UCO)
● TA140/70mmHg(MSizquierdo),FC90lpm,FR25cpm,afebril,Sat98%al0.21.
● Ap. Cardiovascular: Ingurgitación yugular 1/3. Con colapso inspiratorio. Adecuadaperfusión periférica. Choque de punta en 4° EIC LAA. Pulsos periféricos de MSasimétricos, MI simétricos, regulares. R1 R2 en 4 focos. Soplo sistólico eyectivo 2/6panfocalapredominiomitral.
● Ap. Respiratorio: Regular mecánica ventilatoria con ventilación superKicial, buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.
● Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias. Ruidos hidroaéreospresentes.
● Neurológico:Lúcido,tendenciaalsueño,sinfocomotornimeníngeo.
● TCSypartesblandas:Sinedemas.Adecuadaperfusiónperiférica
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EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(01/03AL05/03)
● Paciente que ingresa con dolor dorsal persistente, hemodinámicamente estable. Secoloca acceso venoso central y catéter en arteria radial izquierda para controlhemodinámicoestricto.
● Se inicial infusiónde labetalolynitroprusiatodesodiohastaoptimizacióndeFC<70lpmyTAM<70mmHg.
● Controldeldolorcontramadoleninfusióncontinua.
● Serealizaecocardiogramatransesofágico.
ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICOYTRANSESOFÁGICO(02/03)
o VInodilatadoconespesoresparietalesnormales.Motilidadregionalyfunciónsistólicanormales.o Válvulasmorfológicamentenormales.o Cavidadesderechasnormales.o Septuminterauricularsinsolucióndecontinuidad.o PorETTnoseobservansignosdedisecciónenlossegmentossinusal,sinotubularyaortaascendente.No
seobservóinsuMicienciaaórtica.o PorETE se observadilatación aneurismática de aorta en el origende la arteria subclavia izquierda e
inmediatamente se observa Mlap de disección con comunicación proximal a dicho nivel (Aortadescendenteadyacente).
DDVI DSVI FAc SIV PP VD AD
4,7cm 2,9cm 37% 1,2cm 0,9cm 1,7cm 3,7cm²
● Se realiza IC con servicio de Cirugía Cardiovascular quienes indican continuar contratamientoinstauradoyresoluciónquirúrgicadiferida.
● Se progresan betabloqueantes VO (atenolol) y antihipertensivos VO (enalapril yamlodipina)hastasuspensióndemedicaciónEVconadecuadocontroldeparámetroshemodinámicos.
● Eldía05/03intercurrecontaquipnea,desaturación(80%al0,21)e hipoventilaciónconmatidezdehemitóraxizquierdo.
● Secolocamascaraal0.5sinmejoríayposteriormenteVNIconregularrespuesta.
● PorsospechadehemotóraxizquierdoserealizaTACdetórax:
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o Dilataciónaneurismáticaconocidacomprometiendolaaortatorácicadescendente,observándosequeenlaactualidadcomprimeycolapsabronquiofuenteizquierdogenerandoatelectasiacompletadelpulmónizquierdoydesviacióndelmediastinohaciaesemismolado.
o Derramepleuralbilateralapredominioizquierdo.o Noseobservanalteracionesenelpulmónderecho.o Imagendeabdomensuperiormuestralíquidoperiesplénico
● SerealizaICconserviciodeCirugíaCardiovasculardecidiéndoseconductaquirúrgicadeurgencia.Ingresaaquirófanoalas19hs.
● SeevidenciaaneurismatoracoabdominalcondisecciónaórticatipoB,rotoentórax.
● SecolocaenCECpreviadiseccióncompletadeaortapordescompensaciónhemodinámica.
● Seimplantaprótesis26mmdediámetrodesdearteriasubclaviaizquierdahastatroncocelíaco.TCA154minCEC334min.Requerimientos12UGRy8Uplaquetas.
● PresentadiMicultadparasalidadebombayposteriormenteinestabilidadhemodinámicaconrequerimientosdeadrenalinaydobutamina(TAM<50mmHg).
● Pacienteretornadelquirófanoalas4amconstatándosealingresoPCRporasistolia.SeiniciaRCPavanzadasinéxito;sedeclaraóbitoalas4:40am.
01/03 02/03 03/7 04/03 05/03
Hematocrito(%) 43 35 31 35 35
Glóbulosblancos 11800 8300 6500 10200 7700
Plaquetas 497000 273000 194000 223000 266000
Glucemia(mg/dl) 155 132 80 102 101
Urea(mg/dl) 33 50 36 37 34
Creatinina(mg/dl) 1.09 0.98 0.9 1 0.9
Sodio(mmol/L) 136 135 132 128 132
Potasio(mmol/L) 3.8 4.1 3.8 4 3.9
Cloro(mmol/L) 98 99 93 96 97
CK/CKmb(Ul/L) 1130/23 443/19 304/20 213/23
Troponina(ng/L) <50
TP(%) 76 85 83 76
KPTT(seg) 25 29 27 28
RIN 1.2 1.1 1.1 1.2
Acidoúrico:5.3mg/dl,Colesteroltotal113mg/dl,HDLColesterol28mg/dl,LDL
Colesterol68mg/dl,Trigliceridos81mg/dl.Hemoglobinaglicosilada5.9%.Hepatogramanormal.