Atlas de colgajos locales en la reconstrucción de cabeza y cuello || Reconstrucción labial

INTRODUCCIÓN

Los labios son estructuras musculares situadas en eltercio inferior de la cara con una importante fun-ción tanto en la alimentación como en la comunica-ción. Como puerta de entrada a la cavidad oral, per-miten la correcta ingestión de los alimentos, asícomo la modulación de la voz, posibilitando lacorrecta pronunciación de los diversos fonemas.

Pero, además de estas dos principales funciones,existen otras no menos importantes que hacen delos labios estructuras fundamentales que deben serpreservadas para mantener su función.

Se distinguen, de este modo, cinco funcionesprincipales: 1) continencia oral; 2) alimentación(incluyendo succión); 3) comunicación; 4) accesooral, y 5) mantenimiento del ambiente intraoral.

Para planear una correcta reconstrucción lo másfuncional y estética posible, es importante conside-rar los diversos tejidos que los forman, por lo que elconocimiento de la anatomía supone un punto bási-co de inicio. La descripción anatómica de esta áreaha sido realizada en el Capítulo 1, por lo que seremite al lector a dichas páginas para completar elaspecto anatómico detallado (Fig. 10.1).

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ÍNDICE

1. Introducción

2. Unidades estéticas labiales

3. Principios en la reconstrucción del labio

4. Reconstrucción del bermellón

5. Reconstrucción de la comisura

6. Defectos de espesor parcial

7. Defectos menores de 1/3 del espesor total del labio inferior

8. Reconstrucción del labio inferior

Defectos de entre 1/3 y 2/3 de espesor total

Defectos totales

9. Reconstrucción del labio superior

Defectos de entre 1/3 y 2/3 de espesor total

Defectos totales o subtotales superiores

a los 2/3

10. Reconstrucción de la región mentoniana

11. Puntos clave

12. Procedimientos de actuación

13. Bibliografía

RECONSTRUCCIÓN

LABIAL

E. Gómez García, V. Martorell Martínez y G. Demaría Martínez

Capítulo 10

UNIDADES ESTÉTICAS LABIALES

Una vez evaluada la anatomía labial, con sus compo-nentes musculares, vasculares, nerviosos y cutaneo-mucosos, es importante considerar el concepto deunidades o subunidades estéticas, que cobran gran

importancia en la reconstrucción labial, según la teo-ría desarrollada por Burget en relación con la recons-trucción de subunidades estéticas en el planteamien-to del correcto tratamiento de las lesiones labiales.Estas subunidades están recogidas en la Figura 10.2.

Atlas de colgajos locales en la reconstrucción de cabeza y cuello292

FiltrumLabio superior

Bermellón

Labio inferior

Región mentoniana

Paquete vasculonerviosomentoniano

M. cigomático mayorM. masetero

M. orbicular de los labios

M. risorio

M. depresor del ángulode la boca

M. depresor de los labiosA. facial

M mentoniano

A. labial inferior

Ramas bucalesdel n. facial

Figura 10.1.•Anatomía muscular, arterial y nerviosa de la región labial.

Figura 10.2.•Subunidades estéticas que conforman la región labial, entre las que destacan el bermellón, el labiosuperior, el filtrum, el labio inferior y la región mentoniana.

Reconstrucción labial 293

PRINCIPIOS EN LA RECONSTRUCCIÓNDEL LABIO

1. En cirugía oncológica, la extirpación completa deltumor prima sobre el resto de consideraciones.

2. El principal objetivo en la reconstrucción labiales mantener la funcionalidad y la estética.

3. Se debe preservar en lo posible la continuidadde las fibras del músculo orbicular.

4. Evitar la microstomía. Se debe permitir que elpaciente pueda ser portador de prótesis si es pre-ciso, y que la alimentación no esté restringida,permitiendo el uso de cubiertos.

5. Como primera opción se deben elegir colgajosadyacentes al defecto, procedentes de la regiónlabial homolateral o contralateral.

6. Como segunda opción reconstructiva se hallanlos colgajos de las regiones nasogeniana o mento-niana.

7. Como última opción, se eligen los colgajos adistancia.

8. Es fundamental la alineación del borde del ber-mellón para conseguir un buen resultado estético.

9. Se prefieren colgajos realizados en un solo tiempo,siempre que el resultado estético sea similar.

10. Para la reparación del bermellón se debe elegir,en primer lugar, mucosa labial, y si no es posi-ble, mucosa bucal o colgajos de lengua.

11. Mantener la sensibilidad del labio, respetando enel diseño del colgajo las ramas sensitivas que lle-gan a él.

12. Se debe evitar sobrepasar el surco mentonianoen el diseño de los colgajos, debido al gran índi-ce de cicatrices hipertróficas que se producen enesa zona.

13. Reconstruir unidades estéticas completas, sobretodo en el labio superior, evitando la asimetríade la comisura y el filtrum.

14. Evitar cicatrices visibles: para ello, se deben seguirlas líneas de menor tensión y los surcos anatómi-cos (zonas de sombra), tanto en las extirpacionescomo en el diseño de los colgajos reconstructores.

15. Las suturas han de ser cuidadosas, especialmen-te en el borde cutaneomucoso y en la capa mus-

cular, tratando de conseguir un perfecto alinea-miento. Evitar las cicatrices en trap door.

16. Considerar que la importancia funcional dellabio inferior siempre es mayor que la del labiosuperior.

17. Las comisuras requieren una consideración espe-cífica, debido a su complicada estructura, por loque, muy frecuentemente, precisan segundostiempos quirúrgicos.

18. Considerar en el diseño de los colgajos, ademásde la irrigación arterial y venosa, y la inervaciónsensitiva y motora, el drenaje linfático, para evi-tar un resultado carente de estética.

19. Se sugiere, antes de realizar una extirpación, dadala natural elasticidad de los tejidos labiales, la rea-lización de una «prueba», simulando las conse-cuencias causadas por el defecto que se producirá.

RECONSTRUCCIÓN DEL BERMELLÓN

Dado que los pacientes consultan en etapas tardías deldesarrollo del tumor, es poco frecuente que los tumo-res se restrinjan únicamente a la región del bermellón.Sin embargo, es frecuente el tratamiento exclusivo deesta parte anatómica en la extirpación de lesiones pre-malignas, como las leucoplasias y las queilitis actínicas.

Actualmente, el principal método de tratamientoes la bermellectomía con láser CO2, que permite larealización de una extirpación completa de la muco-sa del labio inferior generalmente, ya que es el másafectado, sin precisar ningún tratamiento recons-tructivo. Su principal inconveniente es la ausenciade pieza quirúrgica, con lo que se imposibilita suanálisis patológico (Fig. 10.3).

Son métodos clásicos de reconstrucción tras ber-mellectomía el colgajo de avance de mucosa labial,bipediculado, realizando una descarga en el surcolabiovestibular para disminuir la tensión. Siempreque sea posible, se prefiere avanzar la mucosa, sindisecarla, para disminuir la equimosis, el edema ylas posteriores secuelas, como la inversión del labio(borde libre) y la tensión aumentada del mismo,con la consiguiente deformidad estética (Fig. 10.4).


Figura 10.3.•Aspecto postoperatorio inmediatode una bermellectomía con láser CO2. No precisareconstrucción primaria, sino que se produce unaepitelización secundaria sin retracción ni morbilidaden otras zonas.

Figura 10.4.•Imagen clínica de un paciente con leucoplasias y lesiones sugestivas de queilitis actínica en el bermellón (a). Se realiza extirpación de la unidad y reconstrucción con colgajo de avance de mucosa (b).

a b

Otras alternativas son los colgajos musculomucosos,que incluyen la arteria labial junto con parte delmúsculo orbicular, y son avanzados simultáneamentecon la mucosa labial para reconstruir el bermellón.

La técnica consiste en el diseño de un colgajo, tras la realización de una bermellectomía, que incluye laparte más superior del orbicular, junto con la arte-ria labial, y se realiza una disección entre el plano


glandular y el muscular. Una vez tallado el colgajo,se realiza un avance de dicha mucosa por medio deuna «V-Y» en la mucosa labial, de modo que se res-petan las ramas sensitivas que llegan hasta el labio.Así, se consigue un colgajo que conserva la sensibili-dad del nuevo bermellón creado (Fig. 10.5).

En el caso de tumores localizados únicamente en elbermellón, con una extensión de 1/3 como máximo,se pueden utilizar las características elásticas del músculo orbicular y realizar un colgajo de avance de bermellón (colgajo axial musculocutáneo irrigado por laarteria labial).

Este colgajo incluye mucosa, músculo orbicular ypiel, y engloba a la arteria labial, definiéndolo asícomo un colgajo axial. Es importante no lesionar laarteria en el corte que se realiza en el borde cutaneo-mucoso, por lo que se debe conocer su situación exa-cata entre la submucosa y el músculo orbicular. Segúnla situación del defecto y su cuantía, se realizan colga-jos unilaterales o bilaterales. Ello permite una recons-trucción funcional y estéticamente óptima de estaregión (Figs. 10.6 y 10.7).

La utilización de la mucosa bucal, como los colga-jos descritos por Tezel, que ha documentado el uso

Figura 10.5.•Colgajo de avance musculomucoso para la reconstrucción del bermellón. Tras tallar el colgajo, se realiza un avance desde la región vestibular y el cierre de la zona donante se efectúa en «V-Y». Permiteconservar la sensibilidad de la zona reconstruida como principal ventaja.


Figura 10.6.•Técnica de colgajo musculomucoso de bermellón, que aprovecha las ventajas de la elasticidad de esta área. Es importante incluir y no lesionar la arteria labial, puesto que se trata de un colgajo axial.


Figura 10.7.•Paciente que presenta un carcinomaverrugoso que afecta a la comisura, el bermellón del labio inferior y la mucosa bucal (a). Se realizaextirpación de la lesión con láser y se reconstruye la región de la comisura y el labio inferior mediante un colgajo de avance de bermellón (b). Aspectopostoperatorio de la paciente (c).

a b

c

de colgajos de hasta de 3 � 6 cm de mucosa bucalpara reconstruir el bermellón, poseen indicaciones enpacientes ya operados o con lesiones en la mucosaadyacente. Tiene la utilidad asociada de reconstruir, ala vez, los surcos gingivolinguales superior e inferior.

Se trata de tallar un colgajo de mucosa y submucosa,pediculado en su parte anterior, y que se rota parareconstruir la zona extirpada. El punto de mayor ries-go es la zona más cercana al conducto de Stenon, quedebe respetarse en todos los casos (Fig. 10.8).


Figura 10.8.•Diseño del colgajo de la mucosa bucal,descrito por Tezel, para reparar especialmente defectosde mucosa o de bermellón. Se diseña con un tamaño de hasta 3 � 6 cm, evitando la lesión del conducto de Stenon.

RECONSTRUCCIÓN DE LA COMISURA

La comisura es una zona muy compleja en relacióncon la reconstrucción labial, debido a su estructuraformada por un entrelazado de fibras provenientesde los labios superior e inferior. Es muy habitual la realización de procedimientos secundarios en lacomisura, comisuroplastias, tras el tratamiento delesiones labiales, debido a que, a pesar de la aplica-ción de colgajos locales, esta área queda deformadaen muchos casos. Lo más frecuente es el redondea-miento de la misma, aunque en ocasiones quedadesviada o existe una microstomía o macrostomía, locual obliga a la realización de estas intervenciones.

Entre los colgajos habitualmente más usados paraeste tratamiento destaca el método descrito por Zisserpara reconstruir defectos propiamente localizados en lacomisura. Consiste en la extirpación de la lesión conforma de elipse vertical, perpendicular a la comisura, yun posterior avance de la piel de la mejilla. Para favo-recer un mejor resultado estético se extirpa un peque-ño triángulo de piel lateral al defecto. La comisura serecrea con un avance de mucosa (Fig. 10.9).

En el caso de una comisura redondeada, muy fre-cuente tras la aplicación de técnicas reconstructivas,los procedimientos secundarios más usados son latécnica de Converse, con la que, tras marcar el puntodonde debe situarse la nueva comisura, se extirpa untriángulo de piel, se avanza y entrecruza la muscula-


Figura 10.9.•Colgajo de Zisser para la reconstrucción de la comisura. Se realiza una extirpación en formaromboidal y se asocia la extirpación de un triángulo del vértice de dicho romboide para permitir el avance del tejido sin crear distorsión. Para reparar la mucosa del bermellón, se tallan dos colgajos de mucosa bucal y se transponen hasta dicha área.

tura (orbicular) remanente y se tallan dos colgajos de mucosa yugal para recrear el nuevo borde libre(Fig. 10.10).

En el caso de existencia de microstomía, se puedeemplear igualmente esta técnica para mejorar laapertura oral.

Otra deformidad existente tras cirugías ampliasen la región comisural es la presencia de macrosto-

mía o incluso de pérdida de la competencia labialpor ausencia de la comisura. Aunque se han des-crito muchas técnicas, lo importante es restablecerla continuidad del músculo orbicular mediante colgajos de rotación y avance, como, por ejemplo,Z-plastias o colgajos de Limberg, marcando previa-mente el lugar de la nueva comisura (Figs. 10.11y 10.12).


Figura 10.10.•Realización de comisuroplastia, según la técnica de Converse, para reparar comisuras redondeadas yrecuperar su estructura primitiva. Es importante planificar el punto de fijación de la neocomisura y se extirpa un triángulode piel con vértice en dicho punto. Se disecan los colgajos de mucosa, se reconstruye el músculo entrecruzando las fibras en el nuevo punto vértice y, por último, se sutura la mucosa que ha avanzado de la zona retrocomisural.

Figura 10.11.•Realización de una Z-plastia para retoques secundarios a macrostomía después de cirugías previaso defectos congénitos. El eje de la Z-plastia se sitúa sobre el defecto y se dibujan los brazos para cambiar la orientación del tejido y evitar una cicatriz en línea recta.


DEFECTOS DE ESPESOR PARCIAL

La reparación de defectos de espesor parcial en laregión del labio sigue los mismos principios genera-les que en otras áreas del territorio facial, empleandocolgajos de rotación o transposición, como, porejemplo, el colgajo de Limberg o colgajos lobulados o

bilobulados. Está recomendado esconder las cicatri-ces de la zona donante en los pliegues de expresiónde esta área, como el surco nasogeniano en el labiosuperior o los surcos labiomentonianos en el la-bio inferior, alejándose 1-2 mm para evitar borrardichas marcas anatómicas (Fig. 10.13).

c d

Figura 10.12.•Paciente que presenta una macrostomía e incompetencia labial secundaria a la extirpación de un carcinoma epidermoide (a). Se planifica un colgajo de Limberg para aportar tejido a la zona de la comisura y permitir de este modo la competencia oral. Diseño del colgajo (b). Reconstrucción mediante rotación de colgajoromboidal en el labio inferior (c). Aspecto postoperatorio de la paciente que muestra la recuperación de lacompetencia oral (d).

a b

DEFECTOS MENORES DE 1/3 DEL ESPESOR TOTAL DEL LABIOINFERIOR

Para la reconstrucción de pequeños defectos labiales,con una longitud menor de 1/3 de la longitud totaldel labio, las resecciones en cuña son de elección, conuna buena funcionalidad y estética en sus resultados.

Es primordial la reparación de la línea cutaneomu-cosa, que debe mantener su continuidad tras la repa-ración, por lo que es muy importante una buena pre-paración previa a la extirpación, que incluye anestesiade la zona mediante bloqueo nervioso, para no distorsionar con la infiltración la línea del bermellón,marcando dicho límite antes de la extirpación. Habi-tualmente, la incisión que cruza la línea cutaneomu-cosa es perpendicular a la unión, aunque existe laposibilidad de marcar dicha referencia anatómicamediante una incisión en escalón de, aproximada-mente 1,5 mm, para evitar alineamientos inadecua-dos de esta zona.

Las resecciones en cuña incluyen todo el espesordel labio afectado, mucosa, músculo y piel, yrequieren una cuidadosa sutura del defecto por

capas, insistiendo en la capa muscular para evitar ladehiscencia de la herida.

La extensión de la resección no debe sobrepasar elpliegue labiomentoniano, debido a que en esta zonasuelen desarrollarse cicatrices queloideas.

La extirpación en «V» es la mas utilizada, aunquepuede transformarse en «W», de modo que se aumen-ta la superficie que puede ser reconstruida. Se han des-crito diversas variaciones sobre esta misma idea, apli-cadas sobre todo a defectos mediales que sobrepasan1/3 del labio y que permiten evitar la extensión de lacicatriz a la zona mentoniana, por los inconvenientesanteriormente citados. Así, está la extirpación en tonel,que extiende la resección alrededor del pliegue labio-mentoniano, permitiendo un avance de piel de dicharegión, con lo que es posible reconstruir defectos dehasta 1/3 del labio inferior.

En el caso de defectos laterales es importante unabuena planificación en la extirpación para evitar dis-crepancias entre los segmentos y una distorsión dellabio. Se debe realizar una extirpación trapezoidal opentagonal, en la que el segmento lateral debe ser demenor longitud, mientras que en el segmento infe-rior lateral debe ser de mayor longitud (Fig. 10.14).


Figura 10.13.•Paciente que presenta un defecto de espesor parcial en el labio superior tras extirpación de unalesión cutánea. Se diseña un colgajo nasogeniano para su reparación, siguiendo los mismos conceptos que en otrasregiones. Cierre directo de la zona donante. En el postoperatorio inmediato se observa un excelente resultado.


Figura 10.14.•Diseño de cuña de labio asimétrica parala extirpación de una lesión en el labio inferior cercanaa la comisura. Para evitar la distorsión, se dibuja unpentágono con sus lados asimétricos, de modo que al cierre se conservan las proporciones de la zona y seevita la distorsión de la línea del bermellón y del surcolabiomentoniano (a y b). Aspecto del cierre primario,donde se debe hacer especial hincapié en la alineacióndel borde cutaneomucoso (c).

a b

c

RECONSTRUCCIÓN DEL LABIO INFERIOR

Defectos de entre 1/3 y 2/3de espesor total

Existen numerosas técnicas propuestas para lareconstrucción del labio inferior. Dado que las lesio-nes que afectan a esta área son muy frecuentes, lasdiferentes propuestas pretenden dar solución a unproblema frecuente al que se enfrentan los cirujanosde cabeza y cuello.

Para elegir una técnica reconstructiva se debentener en cuenta varios principios fundamentales de

gran importancia en el labio inferior, debido a lagran movilidad que lo caracteriza y a las implicacio-nes en la alimentación, comunicación y competen-cia oral. Siempre que sea posible se debe intentarmantener la integridad del músculo orbicular, sincambiar la orientación de sus fibras en la reparación,así como preservar la inervación sensitiva del labioreconstruido, para permitir el mantenimiento de lasfunciones propias de esta región.

La técnica de Karapandzic es una de las mas versáti-les, con una gran cantidad de ventajas y de relativapoca dificultad en su realización. Este colgajo fue ungran avance en su momento por la conservación de la


sensibilidad del labio reconstruido, así como de la inte-gridad del músculo orbicular, con las consecuentesmejoras funcionales de la reconstrucción. El pedículovascular de este colgajo se basa en la arteria labial infe-rior, funcionando de esta manera como un colgajoaxial. En su disección, deben conservarse los vasos san-guíneos, así como los múltiples nervios sensitivos ymotores que llegan y salen del labio inferior. Las inci-siones se realizan siguiendo el pliegue nasolabial, y laaltura del colgajo debe coincidir con la del defecto, que

se traza con forma rectangular. La incisión es de espesortotal, es decir, interesa piel, músculo y mucosa, y todoel colgajo se avanza siguiendo la dirección del músculoorbicular hasta obliterar el defecto. La sutura posteriorse realiza por planos. Este colgajo se puede diseñar bila-teralmente, con el riesgo de microstomía como secuela,cuando se trata de reparar grandes defectos, debido aque no se aportan tejidos de zonas ajenas al perímetrodel labio. Si el defecto se encuentra muy cercano a lacomisura, existe riesgo de asimetría (Fig. 10.15).

Figura 10.15.•Paciente que presenta una tumoración en el labio inferior superior de 1/3 del tamaño total del labio.Se planifica la extirpación en forma rectangular y con márgenes de seguridad, y la posterior reconstrucción (a).Inicialmente, se dibuja un colgajo de Karapandzic bilateral, pero tras tallar uno de los lados se comprueba que lareconstrucción es posible sin provocar microstomía secundaria (b). Se realiza una cuidadosa disección de la arteriafacial (*), base de la vascularización del colgajo (c). Tras el cierre, se comprueba la buena competencia labial, así como la apertura oral, y se observa que no existe microstomía con repercusión funcional (d).

a b

c d

*


La utilización de este colgajo permite mantener lafuncionalidad del labio inferior y su sensibilidad,con un excelente resultado estético (Fig. 10.16).

Otro colgajo bastante usado para reparar el labioinferior, aunque se puede utilizar también en recons-trucciones del labio superior, es el colgajo en escalera.Fue descrito por Johanson en 1974, aunque otrosautores han realizado diversas modificaciones al colga-jo inicial. El defecto se extirpa con un diseño rectan-gular, y entonces, de forma unilateral o bilateral, sedibujan los diversos escalones, de altura decreciente.En cada uno de los escalones, se extirpa un cuadradoigual a la altura del escalón, lo que permite luego elavance de piel y músculo para reparar el defecto.Según la situación del mismo, se debe diseñar un col-gajo simétrico, si se halla central, o asimétrico, si estádesplazado hacia un lado, de modo que la escaleralateral debe tener menos escalones que la medial. Si eldefecto es inferior a 2 cm, se puede reparar con uncolgajo unilateral (Fig. 10.17).

Inicialmente, todas las incisiones eran de espesortotal, pero Blomgren et al introdujeron la modifica-

ción por la que, periféricamente, la incisión sóloincluía piel, de forma que el músculo orbicular y eldepresor del labio inferior quedan íntegros. El diseñodel colgajo no debe sobrepasar el surco mentoniano.

Si el defecto incluye la comisura puede diseñarseun colgajo unilateral, como un Karapandzic y com-binarlo con un colgajo de Estlander para reparar elángulo de la boca. Para reparar el bermellón sepuede usar un colgajo de mucosa del vestíbulo dellabio superior. Con este colgajo se preserva la fun-ción del labio y la sensibilidad queda disminuidadurante unos meses con una recuperación casi adintegrum. Asimismo, los resultados a largo plazocorroboran la conservación de la longitud y la alturadel labio tras la reconstrucción, por lo que el resul-tado estético mejora con el tiempo.

El colgajo en abanico o fan-flap también es muyhabitual en la reconstrucción labial. Consiste en uncolgajo que se dibuja alrededor de la comisura, centra-do en la misma, a lo largo del surco nasolabial. Se rea-liza una extirpación de forma rectangular y, tras unaincisión de espesor total, se avanza y rota el colgajo,

Figura 10.16.•Aspecto estético en el postoperatorio tardío de una paciente en la que se ha realizado un colgajo deKarapandzic. Las cicatrices se esconden en las líneas anatómicas, excepto la cicatriz vertical (a). Funcionalmente,se consigue una competencia oral con adecuada alineación del músculo orbicular (b).

a b


Figura 10.17.•Colgajo en escalera para la reconstrucción de un defecto central en el labio inferior. Se talla un colgajo bilateral para avance del tejido. El defecto se extirpa en forma cuadrangular o rectangular y se diseñan varios escalones, según la altura del defecto que se debe reconstruir, de tamaño decreciente, con extirpación de cuadrados del mismo tamaño a la altura del escalón, que interesan hasta el tejido subcutáneo.Estos colgajos se avanzan por pisos hasta reconstruir la parte central del labio. La mucosa se reconstruye medianteel avance de los sectores laterales.


procedimiento que debe asociarse con un avance demucosa para recrear el bermellón. La anchura del col-gajo debe ser igual a la altura del defecto creado. Laprincipal desventaja es la falta de sensibilidad de lazona reconstruida cuando no se puede respetar el ner-vio mentoniano. Mc Gregor propuso unas modifica-ciones a este colgajo, de modo que se realizaba unredondeamiento de los bordes, logrando así evitaralguno de los inconvenientes del colgajo inicial. Al dis-

minuir la cantidad de tejido alrededor de la comisura,ya que el fulcro se sitúa lateral a esta estructura, ésta nose redondea, al contrario de lo que sucedía en la des-cripción original. Simultáneamente, se logra disminuirla necesidad de tejido para el cierre del defecto de meji-lla. Se puede combinar con un colgajo de lengua siexiste un déficit de mucosa bucal para la reconstruc-ción del bermellón. Puede realizarse bilateralmente encaso de defectos totales (Figs. 10.18 y 10.19).

Figura 10.18.•Colgajo en abanico o fan-flap. Sobre un defecto de forma rectangular, y usando como pivoteun punto centrado en la comisura, lateral a la misma, se realiza el avance y la rotación del colgajo. La anchuradel colgajo es igual a la altura del defecto, y sus márgenes se dibujan siguiendo el surco nasogeniano. El cortese realiza de espesor total y precisa asociar un colgajo de avance de mucosa para reconstruir el bermellón.

En 1989, Yu describió una técnica que combinabacolgajos de rotación y de avance. La extirpación deldefecto se realiza en forma de corazón, y se practicandos incisiones en el surco nasogeniano que parten de

la comisura, la cual se incide en su parte media hastala zona medial del labio superior, donde se realizanunas descargas. El labio inferior remanente se avanzaa través de las incisiones en la comisura, y el tejido


Figura 10.19.•Paciente que presenta un melanoma amelanótico en el labio inferior que afecta, aproximadamente,2/3 del tamaño del labio. Se dibuja la extirpación en su cara externa (a) y mucosa (b). El defecto se diseña en formarectangular (c) y se planifica el colgajo en abanico siguiendo el surco nasogeniano. El defecto incluye la comisura.Aspecto de la reconstrucción en el postoperatorio temprano (d). Véase el redondeamiento de la comisura,secundario a la reconstrucción.

a b

c d


nasogeniano se desliza para aportar tejido al defecto.En la mucosa es necesario realizar extirpaciones trian-gulares que permitirán recrear el bermellón. En elárea lateral, el músculo orbicular no es incidido, porlo que sólo se avanza piel y tejido subcutáneo. Estemétodo permite conservar la apertura normal de la

boca, aporta piel de regiones cercanas, mejorando asíel aspecto estético, y las cicatrices quedan escondidasen su mayoría en el surco nasogeniano. En su diseño,se intenta recrear, en un solo tiempo, la estructuranormal del labio, manteniendo un grosor similar(Figs. 10.20 y 10.21).

Figura 10.20.•Colgajo de Yu. Se realiza una extirpación en forma triangular que, a veces, interesa la comisura. Para planificar la reconstrucción se asocian dos colgajos: un colgajo nasogeniano que se rota, y un avance del labio inferior remanente, facilitado por la realización de una sección de la comisura prolongada hasta el surco.Una vez realizado el avance con una cicatriz vertical, se realiza la rotación del colgajo nasogeniano de tipo fan-flap.Para reconstruir la mucosa se realiza un avance de mucosa mediante colgajos triangulares. Las cicatrices quedanocultas en el surco nasogeniano y se logra conservar la apertura normal. Puede diseñarse unilateral o bilateralmente.

El colgajo de Bernard-Webster consiste en el avancede piel y tejido subcutáneo provenientes de la zona dela mejilla. Se realiza una extirpación en forma rec-tangular y se dibuja un colgajo de la misma alturaque el defecto, con forma rectangular a su vez, demodo que la piel de la mejilla avanza hasta cubrir eldefecto. Para facilitar este movimiento o evitar ladeformidad en «oreja de perro» se extirpan dos

pequeños triángulos de Burow en el extremo delcolgajo. La funcionalidad y la estética de este colga-jo se ha juzgado aceptable en la mayoría de lospacientes en los que se ha empleado, con una buenacompetencia oral (Fig. 10.22).

Otras alternativas son los colgajos nasolabiales, queaportan piel y tejido subcutáneo de dicha región,con una buena estética de la zona donante, aunque


Figura 10.21.•Paciente que presenta un carcinoma epidermoide del labio inferior que afecta a la comisura y representa menos del 50% del mismo (a). Se planifica la extirpación y la reconstrucción mediante un colgajo de Yu (b). Una vez realizada la reconstrucción en forma de corazón o triangular (c) se avanza el tejido lateral al defecto hasta el surco nasogeniano, y se rota el colgajo situado en la zona nasogeniana. Para reconstruir la mucosa se realizan colgajos de avance (d).

a b

c d


Figura 10.22.•Colgajo de Bernard-Webster, en el que se realiza un avance de piel y tejido subcutáneo de la zona de la mejilla, asociando la extirpación de triángulos de Burow para facilitar dicho movimiento. Es necesario asociarun colgajo de mucosa bucal para reconstruir el bermellón. El principal inconveniente del colgajo es su escasafuncionalidad.

la funcionalidad se ve comprometida al ser colgajosúnicamente cutáneos. Es necesario asociar este col-gajo con una reconstrucción de la mucosa mediantecolgajos de mucosa bucal (Fig. 10.23).

Defectos totales

La reconstrucción anatómica y estética del labio infe-rior es una situación difícil que aún no ha sido resuel-ta. Ninguno de los colgajos que se citan reúne lascaracterísticas del labio extirpado y presentan muydiversos inconvenientes de compleja resolución.

Se han propuesto modificaciones de los colgajoscitados anteriormente, de modo que, realizando unaampliación del mismo, o bilateralmente, puedan

aportar suficiente tejido para reparar el defecto. Esel caso del colgajo de Webster, colgajo de Bernard,fan-flap, etc.

Entre los principales inconvenientes descritosdestaca la microstomía resultante, la falta de compe-tencia oral, la deformidad estética, las disfuncionesfonatorias, la anestesia del labio, etc.

Entre las técnicas se halla el gate-flap, que consisteen la reparación de un defecto total del labio infe-rior, extirpado rectangularmente, por medio de unavance o transposición de dos colgajos en isla naso-labiales. La áreas donantes pueden cerrarse prima-riamente, y la región reconstruida precisa el uso deotro colgajo para reparar el bermellón. Estos colga-jos se diseñan con forma triangular sobre el surco


Figura 10.23.•Paciente que presenta una lesiónulcerada en el labio inferior y la comisura (a). Se realizauna extirpación con márgenes de seguridad y sediseña un colgajo nasogeniano de piel y tejidosubcutáneo con pedículo inferior (b), que se rota hastasu posición en el labio inferior. Asociado a este colgajo,y para evitar la microstomía, se realizaron un colgajo de Karapandzic y un colgajo de avance de mucosa (c). Es importante la distorsión que se produce debido al cierre de la zona donante.

a b

c


nasogeniano, bilateralmente, en forma de isla, yreciben su aporte sanguíneo de la arteria y la venafaciales, que circulan por su cara inferior. Uno de loscolgajos reconstruirá su parte más superior, y otro,la inferior. Su principal problema es su escasa fun-cionalidad, el pobre resultado estético y la posiblemacrostomía resultante. En el diseño original de

Fujimori, la altura del colgajo correspondía a la lon-gitud del defecto del labio, y en la zona adyacente a la comisura se dibujaba un cuadrado con una altura correspondiente a la del defecto rectangular(Fig. 10.24). Sin embargo existe una técnica modifi-cada por Seyham en la que se añaden al diseño inicialunos triángulos que, durante la transposición, ayu-

Figura 10.24.•Colgajo en compuerta o gate-flap. Se trata de un colgajo nasolabial en isla, que se transpone al labioinferior de forma bilateral, habitualmente, para reconstruir grandes defectos labiales. El aporte sanguíneo provienede la arteria y la vena faciales, que deben respetarse. Discurren por la cara profunda del colgajo.


dan a romper las líneas de tensión y evitan el despla-zamiento de la neocomisura y la macrostomía.

Entre sus ventajas está su fácil ejecución, conbajo riesgo de lesión de los vasos faciales, la posibi-

lidad de reconstruir el bermellón con la mucosaque se transpone y el hecho de no redondear nidesplazar las comisuras (ventajas sobre el fan-flap)(Fig. 10.25).

Figura 10.25.•Paciente con un tumor en el labio inferiorque afecta a toda su extensión e incluso sobrepasa su límite en el lado izquierdo (a). Se realiza la planificaciónde la extirpación en forma rectangular y la reconstrucciónmediante dos colgajos de Fujimori con la modificaciónpropuesta por Seyhan, que incluye el diseño de unostriángulos en la base del colgajo que facilitan su rotacióny mejoran el aspecto del cierre. Se realiza la extirpación(b) y se transponen los colgajos en isla, juntándolos en la línea media (c). Aspecto en el postoperatorio inmediatode la paciente (d) y a los 3 meses tras la cirugía (e). Los principales problemas de la reconstrucción total del labio inferior son su escasa funcionalidad y los malosresultados estéticos, sea cual sea la técnica elegida.

a b

c

e

d


Otras técnicas usadas han sido los colgajos na-sogenianos, traspasados de forma bilateral al labioinferior para su reconstrucción. La funcionali-dad de estos colgajos, así como su resultado estéti-

co, son muy escasos, pero deben ser consideradosen aquellas situaciones en las que no existen otrasalternativas locales para la reconstrucción labial(Fig. 10.26).

Figura 10.26.•Paciente con un tumor en el labioinferior que sobrepasa los límites de la unidad. Se planifica la extirpación y se dibujan dos colgajosnasolabiales para su reconstrucción (a). Se realiza la extirpación completa del tumor (b). El resultadoestético en el postoperatorio tardío muestra la escasafuncionalidad de esta reconstrucción, al no aportarmúsculo funcionante, así como el mal resultadoestético (c).

a b

c

Actualmente, las técnicas microquirúrgicas sebarajan entre las opciones más adecuadas para lareconstrucción de defectos totales, empleando col-gajos libres, como el colgajo antebraquial o el colga-jo de músculo gracilis, asociados con tendón demúsculo palmaris longus o injertos de fascia lata,que permiten suspender el colgajo libre y mantenerla competencia labial, aunque de manera estática.

RECONSTRUCCIÓN DEL LABIO SUPERIOR

Defectos de entre 1/3 y 2/3del espesor total

En la reconstrucción del labio superior es muy impor-tante la conservación de las tres subunidades estéticas

que lo definen y, por tanto, el mantenimiento de lasimetría, junto con la conservación de las marcas ana-tómicas que lo delimitan, es decir, mantener el filtrumy la distancia entre las comisuras (v. Fig. 10.2).

Entre las principales opciones para la reconstruc-ción de estos defectos se incluye el método de Ber-nard-Burow, que consiste en un avance de la mejillatras la extirpación de una zona triangular sobre eldefecto del labio superior y que se sitúa lateral alsurco nasolabial. Habitualmente, se realiza un avan-ce bilateral que tiene como principal secuela la pér-dida de la subunidad correspondiente al filtrum y,en ocasiones, si el defecto es lateral, la asimetría delas comisuras. Es adecuado para reconstruir defectosmenores de 2 cm (Fig. 10.27).

Otro método similar es el descrito por Dieffen-back, consistente en un avance de la mejilla tras rea-


Figura 10.27.•Colgajo de Bernard-Burow para la reconstrucción de defectos del labio superior. Se realiza unaextirpación rectangular del tumor prolongándolo hasta la base nasal, y se realiza un avance del labio remanente,que se facilita mediante la extirpación de un triángulo en la zona lateral del ala nasal. El principal problema es ladistorsión del filtrum, que se desdibuja tras el avance.


lizar una incisión en forma de «S» alrededor del alanasal, y el deslizamiento del tejido a lo largo de lamisma. Este mismo principio fue modificado porWebster, en su colgajo de avance perialar en semilu-na. Precisa la extirpación de una elipse alrededor delala nasal, de modo que, tras levantar el colgajo cutá-neo, éste puede avanzar y cubrir el defecto. En lesio-

nes de mayor tamaño, la semiluna puede ampliarserodeando la pirámide nasal hasta el canto interno.Un problema de este colgajo se presenta en los varo-nes, en los que puede producirse un avance de pielcon pelo a áreas que antes no tenían pelo. La princi-pal secuela es el redondeamiento de las comisuras,así como su elevación (Figs. 10.28 y 10.29).

Figura 10.28.•Colgajo de avance perialar en semiluna descrito por Webster. Se trata de un avance bilateral de la región de la mejilla, que se favorece mediante la extirpación de una semiluna en la region perialar. El principalproblema de este colgajo es la pérdida de definición del filtrum.


Figura 10.29.•Paciente que presenta una lesión en el labio superior, en la zona media (filtrum) (a). Se efectúa laextirpación en forma rectangular hasta la base nasal y se realiza el colgajo de avance en semiluna (b). Es importantesaber que se pierde la subunidad del filtrum.

a b

En la reparación de defectos unilaterales mayoresde 2 cm, es recomendable la reconstrucción de toda lasubunidad estética, extirpando si es necesario tejidosano circundante a la lesión para obtener un defectoigual a la subunidad. Uno de los colgajos usados enlos defectos laterales es el colgajo de Abbé modificadopor Burget. La técnica consiste en el tallado de un col-gajo de Abbé en el labio inferior del mismo lado deldefecto, pediculado en su parte medial por la arterialabial. Es importante el detalle añadido por Burget, demodo que el tamaño del colgajo es igual al defectoque se va a reconstruir. Se trata de un colgajo de espe-sor total que incluye piel, músculo orbicular y muco-sa, y cuyo pedículo se basa en la arteria labial, situadaadyacente a la capa mucosa en la región del berme-llón. El colgajo queda pediculado por su parte medial,y se realiza una rotación de 180° hasta situarlo en ellabio superior, donde se sutura por capas. El colgajo semantiene así durante 2 semanas, tras las cuales se sec-

ciona el pedículo al asumir la revascularización delcolgajo a través de los tejidos adyacentes. En el caso delesión involuntaria de la arteria labial, Burget señaló lacapacidad de la mucosa labial de vehicular la vascula-rización, convirtiéndose así en un colgajo aleatoriza-do. El defecto que se crea en el labio inferior se cierraborde a borde por planos, sin que presente ningunacomplicación (Fig. 10.30).

En el caso de reconstrucción de la subunidadmedia es posible la utilización de este mismo colgajo(Figs. 10.31 y 10.32).

Cuando el defecto incluye dos o más subunidadesestéticas, como podría ser el caso de defectos situadosen el filtrum que traspasan sus límites, la reconstruc-ción ideal incluiría la recreación de la subunidadmedia, junto con un colgajo perialar de avance ensemiluna, para aportar tejido a la seguridad lateral.

Si el defecto incluye la comisura, puede utilizarseel colgajo de Estlander, que es una modificación del


Figura 10.30.•Colgajo de Abbé para la reparación del labio superior. Se realiza una extirpación en formapentagonal y para la reconstrucción se talla un colgajo contralateral con pedículo medial, que consiste en la preservación de la arteria labial en su recorrido en el bermellón, en la capa submucosa. Se realiza entonces una rotación de 180º y se coloca en la zona receptora. Se mantiene un período de conexión entre ambos labios y la sección del pedículo se realiza entre 2-3 semanas. Según el concepto propuesto por Burguet, se debereconstruir toda la subunidad cuando el defecto que se debe tratar inicialmente es mayor de 2/3 de la misma.


Figura 10.31.•Paciente con secuelas de labio hendido bilateral. Presenta un notching en el labio superior pordéficit de bermellón a este nivel (a). Se propone aportar tejido mediante colgajo de Abbé del labio inferior, trasresecar el tejido cicatrizal presente en el filtrum inicial (b). Se realiza el primer tiempo con la rotación de 180º delcolgajo, con pedículo medial (c). A las 3 semanas se efectuó la sección del pedículo, con un excelente resultadoestético en el postoperatorio tardío (d).

a b

c

d


Figura 10.32.•El colgajo de Abbé puede plantearse en sentido inverso, aunque dicha técnica es menoscomún. Paciente que presenta una recidiva de tumorepidermoide en el labio inferior (a). Dado que ya sehabía efectuado previamente un colgajo deKarapandzic, para evitar la microstomía se planifica unaporte de tejido del labio superior realizando un colgajode Abbé (b). La extirpación y la reconstrucción tienenforma pentagonal. En el primer tiempo del colgajo seobserva ya el adecuado aporte de tejido (c).

a b

c

colgajo de Abbé que se realiza en un solo tiempo,dado que el punto de rotación se sitúa en la comisu-ra. Consiste en un colgajo de espesor total, habitual-mente con forma triangular, que rota 180° pivotandoen la comisura para reconstruir el defecto del labio

superior. Se sutura por capas y, en ocasiones, suelerequerir la realización de un segundo procedimientode comisuroplastia, debido al redondeamiento de lamisma después de la rotación (v. colgajos parareconstrucción de la comisura) (Fig. 10.33).

Defectos totales o subtotalessuperiores a los 2/3

En el caso de lesiones que involucran una gran can-tidad de tejido del labio superior, los colgajos másusados son los tradicionalmente empleados en lareconstrucción del labio inferior, que pueden dise-ñarse con pedículo inferior y así trasladarlos al labio

superior. Éste es el caso del colgajo de Gillies inverti-do (fan-flap invertido), modificación de las técnicascross-lip (Abbé y Estlander), consistente en el avancedel labio remanente ipsolateral, junto con una zo-na del labio inferior del mismo lado. Se basa en lasarterias labiales, y puede realizarse en un solo tiem-po. Es un colgajo de espesor total, con el límite en elsurco nasogeniano, zona en la que se diseca parcial-


Figura 10.33.•Colgajo de Estlander para la reconstrucción de defectos localizados en la comisura. Se realiza una técnica de cross-lip (como en el colgajo de Abbé) en un solo tiempo. El pedículo se sitúa en la región medial y como principal desventaja provoca un redondeamiento de la comisura que, en un segundo tiempo, precisa la realización de una comisuroplastia (v. la técnica en este capítulo).


mente. Se produce una rotación y un avance delcolgajo tallado, que pasa a ocupar la zona del labioextirpado. La ventaja es que aporta tejido de zonasadyacentes, por lo que se previene, por lo menosparcialmente, la microstomía. Su principal desven-taja es que desplaza la comisura, y también provocaun acortamiento del labio inferior, por lo que nosuele ser muy usado. La asociación de Z-plastias,como las descritas por Panje, puede disminuir ladeformidad de la zona donante.

Los colgajos nasolabiales en compuerta (gate- flap),principalmente usados en la reconstrucción de labioinferior (v. la técnica en el apartado de labio infe-rior), pueden utilizarse para la reconstrucción totaldel labio superior, aunque necesitan intervencionessucesivas para la revisión de las incisiones y mejoradel resultado estético. Se trata de colgajos en isla,tallados en la región nasolabial, basados en la arteriaangular, que se rotan 90° para reconstruir el áreaextirpada. Suelen ser voluminosos y con escasa fun-cionalidad, aunque son una alternativa que se debeconsiderar en los casos de reconstrucción total osubtotal del labio superior.

RECONSTRUCCIÓN DE LA REGIÓNMENTONIANA

La región mentoniana no es un área habitualmenteafectada por patología oncológica, aunque en algu-nas ocasiones puede ser subsidiaria de reconstruc-ción por patología traumática u oncológica.

El área mentoniana es una zona dadora de tejido,por lo que no presenta problemas para su recons-trucción en caso de defectos menores de 2-2,5 cmde diámetro, que pueden ser manejados con cierresdirectos gracias al exceso de piel que presenta estazona y la zona inferior del mentón. Las cicatricesdeben orientarse, principalmente, en sentido verti-cal, paralelas a las líneas de relajación de la tensión(RLT), intentando no sobrepasar el límite del surcolabiomentoniano.

En los casos en los que sea preciso el uso de colga-jos locales debido a que el tamaño excede el suscep-tible de cierre directo, se pueden utilizar de la regiónvecina cervical, no del labio inferior, colgajos bilo-bulados o colgajos de tipo Limberg para reconstruirel defecto creado. Otra opción son los colgajos derotación provenientes del área cervical.

PUNTOS CLAVE

• Lo principal en la cirugía oncológica del labioes la extirpación completa del tumor con már-genes de seguridad.

• Los objetivos principales en la reconstrucciónlabial son mantener la funcionalidad y la estética.

• Se debe mantener la continuidad del orbicularpara conseguir una buena función.

• La primera opción siempre son los colgajosadyacentes al defecto, realizados en un solotiempo, evitando la microstomía.

• La segunda opción son los colgajos nasolabia-les o mentonianos, y, por último, los colgajos adistancia.

• En el labio superior se deben reconstruir deforma completa las subunidades estéticas,manteniendo la definición del filtrum.

• El labio inferior tiene mayor importancia en lafuncionalidad oral.

• La reconstrucción de la comisura es un retoterapéutico que requiere, en muchas ocasiones,varias fases quirúrgicas. Se puede ver afectadaen el uso de algunos colgajos, que requierenposteriormente comisuroplastias para conseguirmejorar la estética.


Webster o avanceperialar en semiluna

Si > 2/3:fan-falp invertido

ogate-flap invertido

Colgajo avance perialar

Bernard-Burow

Colgajo de Abbémodificado por Burget

RECONSTRUCCIÓN DEL LABIO SUPERIOR

PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIÓN 1

PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIÓN 2

Si < 1/3:extirpación en «V» o «W»

RECONSTRUCCIÓN DEL LABIO INFERIOR

Karapandzicuni

o bilateral

Fujimori modificadopor Seyhan

Colgajo deBernard-Webster

Colgajode Yu

Si > 2/3:o defecto total

Si > 1/3-2/3

Gate-flapo colgajode Gillies

Fan-flapo colgajo

de Fujimori

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Atlas de colgajos locales en la reconstrucción de cabeza y cuello || Reconstrucción labial

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