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Sangrado Uterino Anormal
Valentina Mansilla VeraKatherine Caniulao Rios
Internado Ginecología y ObstetriciaUniversidad de La Frontera
2012-2013
Estudio Alteración del flujo rojo
Benignas
• Mioma uterino• Pólipos endometriales• Adenomiosis• Hiperplasia endometrio sin
atipia• Efecto Colateral de Uso de
DIU y en ocasiones por uso de ACO.
• Causas médicas ( hipotiroidismo, uso de aspirina,)
Pre-malignas
• HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO CON ATIPIAS
Malignas
• CANCER DE ENDOMETRIO• CANCER DE CUELLO
UTERINO
Clasificación AUB nueva
• En Noviembre de 2010 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) estableció una nueva clasificación de las causas del sangrado uterino anormal –la PALM COEIN- con el fin de estandarizar los términos que hasta hoy los especialistas suelen usar para referirse a diversas alteraciones de flujos rojos que presentan las mujeres no grávidas en sus años reproductivos y en su etapa de pre y post menopausia.
Clasificación AUB nueva
• Este nuevo ordenamiento intenta eliminar del vocabulario médico los términos menorragia, metrorragia y sangrado uterino disfuncional, e invita a que el especialista hable de ahora en delante de “sangrado uterino anormal” -que puede ser crónico o agudo- y de “sangrado intermenstrual”, este último para referirse a lo que se denominaba metrorragia.
GeneralidadesAUB crónico:• El AUB se define como sangrado del cuerpo
uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos 6 meses.
AUB agudo:• Episodio de sangrado abundante que, en
opinión del médico, es de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre.
• * Puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente.
AUB intermenstrual• Se define como el que ocurre entre
menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles
Clasificación AUB nuevaSe basa en 9 categorías, acordes al acrónimo PALM-COEIN
Orientan a etiologías de tipo
estructural, medibles
visualmente con eluso de técnicas de
imagen o de histopatología,
Orientan a etiologías de tipo funcional, que no pueden ser medidas visualmente o por técnicas de imágenes
AUB – P (Pólipos)
• Protrusiones benignas del endometrio.• Pueden estar presentes en la cavidad endometrial
o en el canal cervical.
Generalidades
• Generalmente son asintomáticos, pero se acepta que pueden contribuir a la génesis del AUB.
• Es más frecuente entre los 30-60 años
Clínica
• Presencia al examen físico (EPC)• Histopatología.• Ultrasonido - Histeroscopía.
Diagnóstico:
• Usualmente son benignos, pero un pequeño porcentaje tienen características atípicas o malignas.
Importancia
AUB – A (Adenomiosis)
• Presencia de tejido endometrial en el miometrio.• Relación con génesis de AUB aún no está aclarada.
Generalidades
• Difusa: todo el útero afectado.• Focal: “adenomioma”
Clasificación:
• Histopatológicos.• Sonográficos.
Criterios diagnósticos:
• Común entre los 30 – 50 años.
Clínica
• A la US se observa tejido endometrial heterotópico en relacion al miometrio.
Imágenes
AUB – L (Leiomyoma)
• Tumor benigno de fibras musculares lisas.
Generalidades
Más frecuente entre los 35 – 54 años.
• La mayoría son asintomáticos (50 – 80%).
Clínica
AUB – M (Malignancy and Hyperplasia)
• Poco comunes en mujeres en edad reproductiva.• Pero debe considerarse en mujeres en edad
reproductiva con factores predisponentes:• Obesidad• Anovulación crónica
Generalidades:
• Es una causa importante de AUB. Se debe sospechar en toda mujer, desde la edad reproductiva.
Clínica
• Siempre hacer consejería sobre importancia de la detección precoz a través del PAP.
Importancia
AUB – C (Coagulopaty)
• No esta claro que tan común son causa de AUB, y que tan frecuente son asintomático.
• Pero deben considerarse como diagnóstico diferencial especialmente en las pacientes con sangrado severo
Generalidades
• Aprox. 13% de mujeres con sangrado menstrual abundante padece Enfermedad de von Willebrand.
Etiología
AUB – O (Ovulatory Dysfuncition)
• La disfunción ovulatoria contribuye a la génesis del AUB.
Generalidades
• Endocrinopatías (SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, anorexia, etc).
• Iatrogénico:• Esteroides gonadales.• Fármacos: fenotiazinas, AD tricíclicos.
Etiología
• Se manifiesta como alteración de duración y cantidad de flujo.
Clínica
Alteraciones del eje Hipotálamo – Hipófisis -
Gonadal
AUB – E (Endometrial)
• Sangrado en contexto de menstruaciones predecibles y cíclicas sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas definibles.
Generalidades
• Secundario a deficiencias de producción local de vasoconstrictores.
• Lisis acelerada del coágulo endometrial.• Mayor producción de sustancias
vasodilatadoras.
Sangrado menstrual abundante
• Inflamación o infección endometrial.• Anormalidades en respuesta inflamatoria
local.• Aberraciones en vasculogénesis endometrial.
Sangrado intermenstrual
AUB – I (Iatrogenic)
• Uso externo de hormonas• DIU de cobre• Por la erosión epitelial superficial por efecto
mecánico, y consecuente liberación de prostaglandinas y activación de mastocitos y macrófagos, aumento de leucocitos productores de citoquinas y elevación de la actividad fibrinolítica local
• Medicamentos que interfieren en el metabolismo de la dopamina (pueden provocar desordenes ovulatorios). Ej. amitriptilina
Etiologías:
AUB – N (Not yet classified)
• Malformaciones arteriovenosas.• Hipertrofia miometrial.
Ejemplos:
Existen algunas afecciones que pueden o no contribuir al (o causar) sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras.
• Después de la investigación adecuada, puede encontrarse que una mujer tiene una o múltiples causas potenciales de −o contribuyentes a− su molestia de sangrado uterino anormal.
• En consecuencia, el sistema se diseñó para permitir la categorización y registro.
• El abordaje formal sigue el ejemplo de la estadificación TNM de la OMS (tumor, ganglios, metástasis), con cada componente evaluado para todos los pacientes.
• Puede haber alguna afección, como un leiomioma subseroso, pero que se piensa que no contribuye al sangrado uterino anormal.
• En consecuencia, la investigación de la mujer con sangrado uterino anormal debe realizarse en forma diligente y exhaustiva como sea posible, dada la situación clínica y la disponibilidad de recursos.
Sistema de Anotación
• Se registra con:• 0 si es ausente,• 1 si está presente y• “?” si aún no se evalúa.
• El último ejemplo muestra como en ausencia de cualquier anormalidad queda el item “causas endometriales (E)” como un diagnóstico de exclusión.
Sistema de Anotación
• Cada uno de estos casos tiene más de una categoría positiva.
• Por ejemplo: en el panel superior existe un leiomioma submucoso (LSM), así como una hiperplasia endometrial atípica (M) diagnosticada por muestreo endometrial.
Enfrentamiento inicial
• Exámenes complementarios: deben comprender hemoglobina, hematócrito (o ambos), las pruebas apropiadas para las características que podrían contribuir a un trastorno ovulatorio (función tiroidea, prolactina, andrógenos séricos) y, si la historia estructurada con base en el Cuadro de sospecha de coagulopatia es positiva, refiera a un hematólogo o realice las pruebas apropiadas para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand.
Enfrentamiento inicial
Transvaginal ultrasound (TVUS); , magnetic resonance imaging; (MRI); Saline infusion sonography (SIS)
Estudio del flujo rojo
Datos GeneralesAdolescencia 90 % de los casos presentan metrorragias post menarquia por 2 a 3 años
Se presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotálamo- hipófisis
Post-menopausia Atrofia endometrial
TRH
Pólipos
Hiperplasia endometrial
Cáncer cervicouterino
Cáncer de endometrio
Uso de Tamoxifeno
Estudio del flujo rojo
AnamnesisImpacto en la calidad de Vida
Evaluación cuali-cuantitativa del flujo rojo genital
Antigüedad de esta Alteración
Otros signos asociados
Uso de método anticonceptivos
Fecha de ultima regla «normal»
Antecedente de toma de PAP
Estudio del flujo rojo
Examen Físico GeneralHemodinamia
Signos de Hipotiroidismo
Signos de Coagulopatias
Estudio del flujo rojo
Examen Físico Específico
Insp
ecci
ón
Determinar Origen
Vulva
Vagina
Cuello uterino
Cavidad uterina
Estudio del flujo rojo
Examen FísicoTa
cto
Vagi
nal
Utero > tamaño duro y nodular: Mioma
Utero > tamaño sensible y asociado a dismenorrea Adenomiosis
Tumor anexial con limites imprecisos y doloroso Emb. Ectópico
Utero aumentado de tamaño , blando. Embarazo
Utero aumentado de tamaño con tumores anexiales palpables, con
muchas molestias gestosicasEmb. molar
Estudio del flujo rojo
Examen FísicoEs
pecu
losc
opia
Polipos endocervicales
Miomas pediculafos
Cervicitis
Ectropion sangrante (ACO larga data)
Cuello sospechoso de neoplasia
Material con aspectos de restos ovulares
Traumatismos del canal blando
Estudio del flujo rojo
Estudio Complementario Hemograma
Pruebas de Coagulación
TSH
Ecografía Transvaginal
Histerosalpingografía
Histerosonografía
Histeroscopia
Biopsia Endometrial
Derivación a Atención Secundaria
• Usuaria de DIU con Test embarazo ( + )
• Embarazo intrauterino atípico o sin signos de vitalidad
• Embarazo intrauterino con flujo rojo abundante o escaso persistente
• Metrorragia con Línea Endometrial post menstrual mayor de 6 mm u otra patología uterina
• Metrorragia en usuaria de ACO que persiste luego de aplicar medidas generales
• Metrorragia en adolescentes
• Metrorragia de la post menopausia