Clozapina Experience

Casos Clnicos

AUTORES

PRLOGO

SUMARIO

Ttulo: CLOZAPINA EXPERIENCE. CASOS CLNICOS

Copyright Contenidos 2018: Los autores Copyright Edicin 2018: Adamed

ISBN: 978-84-16813-76-6

Servicios Editoriales: Enfoque Editorial S.C.Avda. Europa 16, chalet 1328224 Pozuelo de Alarcn. Madrid

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito de los titulares del copyright. Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de ADAMED, patrocinador de la obra.

AUTORES

COORDINADORES

AUTORESIcar Abad AcebedoUnidad de Hospitalizacin de Psiquiatra del Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (ASTURIAS)

Matilde Abadn VzquezComplejo Asistencial Universitario de Burgos (BURGOS)

Daniel Abejas DezHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

igo Alberdi PramoHospital Clnico San Carlos (MADRID)

Adela Alonso HuertaCSM Mieres (ASTURIAS)

Vanesa Aller LabandeiraComplejo Hospitalario Universitario de Ferrol (LA CORUA)

Ana Beln lvarez GmezHospital de Manacor (MALLORCA)

Sonia Alvela FernndezHospital Universitario de Burgos (BURGOS)

Marina Angelats MartnParc de Salut Mar (BARCELONA)

Virxinia AngostoHospital Universitario Basurto (VIZCAYA)

Antonio Arvalo SnchezHospital Sagrat Cor de Martorell (BARCELONA)

Edurne Aristegui RuesgaHospital de Galdakao-Usansolo (VIZCAYA)

Francisco Arnaiz de las Revillas AlmajanoHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Ainara Arnaiz MuozHospital de Zamudio (VIZCAYA)

Sara Arranz GarcaHospital Universitari Institut Pere Mata. Reus (TARRAGONA)

Idoia Astigarraga IriondoUnidad de Psicosis Refractaria (UPR). Hospital Psiquitrico de lava (LAVA)

Vctor Avelln JurezHospital Universitario Doctor Peset (VALENCIA)

Adrin Azanza BalmoriUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Mara Nieves Bez AmuedoCentro de Salud Mental de Jerez. UGC-SM Hospital de Jerez (CDIZ)Centro Mdico Puerto. Puerto de Santa Mara (CDIZ)

Manuel Barcel IranzoHospital Universitari i Politcnic La Fe (VALENCIA)

Mara Lorena Bartolom HerreroServicio de Psiquiatra. Complejo asistencial de Zamora (ZAMORA)

Gema Belmonte GarcaHospital Provincial de la Misericordia. Complejo Hospitalario de Toledo (TOLEDO)

Mara Victoria Beraza GastesiCentro San Francisco Javier. Pamplona (NAVARRA)

Juan A. Bermdez RiveraUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Ana Bezanilla IgaredaHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)Unidad Salud Mental Lpez Albo CH Liencres. Santander (CANTABRIA)

Tania Isabel Blanco PenaComplejo Hospitalario de Pontevedra. rea de Xestin Integrada Pontevedra-Salns (PONTEVEDRA)

Jos Antonio Campos PrezComplexo Hospitalario Universitario Ourense (ORENSE)

Carlos Knecht ArmengodHospital Universitario Doctor Peset (VALENCIA)

Fermin Mayoral CleriesHospital Regional Universitario de Mlaga (MLAGA)

Gemma Safont LacalHospital Universitari Mtua Terrassa (BARCELONA)

PRLOGO SUMARIO

Rafael Blnquez HernndezCentro Asistencial San Juan de Dios (MLAGA)

Andrea Blasco GarridoComplejo Asistencial Universitario de Burgos (BURGOS)

Esther Boix-Quintana Unidad de Psicosis Refractaria (UPR). Hospital Psiquitrico de lava (LAVA)

Carlos Bonelli FrancoHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Jos Manuel Brito JinorioHospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria (GRAN CANARIA)

Joan Brotons LpezHospital Universitario Doctor Peset (VALENCIA)

Pol BrugueraHospital Clnic de Barcelona (BARCELONA)

Sonia Bustamante MadariagaHospital Universitario Basurto (VIZCAYA)

M ngeles Caballero GonzlezCTSM UGCSM Hospital Universitario Virgen del Rocio (SEVILLA)

Patricia Caballero MartnezEquipo Lehenak de Atencin a Primeros Episodios Psicticos. Osakidetza. Bilbao (VIZCAYA)

Janire Cabezas GarduoHospital Universitario de Cruces. Baracaldo (VIZCAYA)

Claudio CabreraUnidad de Salud Mental de La Feria. Las Palmas de Gran Canaria (GRAN CANARIA)

Beatriz Mara Cabrera SurezHospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria (GRAN CANARIA)

Carmen CamaesConsorcio Hospital General Universitario de Valencia (VALENCIA)

Laura Campos BergaHospital Universitari i Politcnic La Fe (VALENCIA)

Paloma Cano RuizComplejo Hospitalario Universitario de Albacete (ALBACETE)

M Angeles Canseco NavarroConsorcio Hospital General Universitario de Valencia (VALENCIA)

Silvia Caas FraileComplejo Hospitalario Universitario de Albacete (ALBACETE)

Aurora Carranza RomnUnidad Conductas Adictivas/Hospital Universitario Nuestra Seora del Perpetuo Socorro (ALBACETE)

Diego Carranza TresoldiHospital Comarcal de la Vega Baja. Orihuela (ALICANTE)

Blanca Carretero QuevedoHospital Son Lltzer. Palma de Mallorca (BALEARES)

Carmen Maura Carrillo de Albornoz CalahorroHospital Santa Ana. Motril AGS (GRANADA)

M Cristina Casas GmezUnidad de Salud Mental Comunitaria de Morn de la Frontera (SEVILLA)

Sandy Castillo UrbanoUnidad de Salud Mental Comunitaria Marbella. Hospital Universitario Virgen de la Victoria (MLAGA)

Jos Cervera MartnezHospital Universitario Doctor Peset (VALENCIA)

Montserrat Civera ArjonaHospital Marina Salud de Denia (ALICANTE)

Daniel Sadia CohenComplejo Asistencial de Segovia (SEGOVIA)

Ana Colon Lpez de DicastilloHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Fernando Collado RuedaHospital Torrecrdenas (ALMERA)

Fernando Contreras Fernndez. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat (BARCELONA)

Delia Corona LpezHospital Campus de la Salud (GRANADA)

Beatriz Corral AlonsoHospital Comarcal de la Vega Baja. Orihuela (ALICANTE)

Guadalupe Czar SantiagoHospital General Universitario de Valencia (VALENCIA)

Jos Manuel Crespo IglesiasComplejo Hospitalario Universitario de Ferrol (LA CORUA)

Ana Culiez CasasHospital General Universitario de Elche (ALICANTE)

Isabel del Amo MansillaUnidad Conductas Adictivas/Hospital Universitario Nuestra Seora del Perpetuo Socorro (ALBACETE)

Maria Elena DazHospital Padre Jofre (VALENCIA)

Sonia Daz CastilloHospital Campus de la Salud (GRANADA)

Mara Dolores Daz PieiroComplejo Asistencial Universitario de Burgos (BURGOS)

Javier Domnguez CutandaComplejo Hospitalario de Toledo. Servicio de Psiquiatra (TOLEDO)

Elena Dutilh FernndezHospital Virgen del Puerto. Plasencia (CCERES)

Cristina Emeterio DelgadoUnidad de Hospitalizacin de Psiquiatra del Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (ASTURIAS)

Francisco Esparza MorenoHospital Psiquitrico Romn Alberca (ETAC). El Palmar (MURCIA)

Iria Espio DazHospital Universitario Lucus Augusti (LUGO)

Inmaculada Esteban PinosHospital Santa Ana. Motril (GRANADA)

David Fachal VzquezComplejo Hospitalario Universitario de Pontevedra (PONTEVEDRA)

Manuel Fernndez-Torija DazaHospital Provincial de la Misericordia. Complejo Hospitalario de Toledo (TOLEDO)

AUTORESPRLOGO SUMARIO

AUTORESDavid Fernndez DazCentro de Salud Jos Luis Santamara Gerencia de Atencin Primaria de Burgos (BURGOS)

Juan Jos Fernndez MirandaCentro de tratamiento Integral. AGC Salud Mental V-SESPA. Gijn (ASTURIAS)

Marta Fernndez MongeHospital Universitario de Puerto Real (CDIZ)Centro Mdico Puerto. Puerto de Santa Mara (CDIZ)

Francisco Javier Fernndez OsunaUnidad de Salud Mental Comunitaria Macarena Norte (SEVILLA)

Sonia Fernndez RojoHospital Universitario Infanta Leonor (MADRID)

lex Ferrer AlbertiHospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat (BARCELONA)

Eva Fontela VivancoComplejo Hospitalario Universitario de Ferrol (LA CORUA)

Blanca Franco LovacoHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Rosa M Gabernet FlorensaCentro de Salud Mental de Adultos de Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell (BARCELONA)

Gadea del Castillo SComplejo Asistencial de Segovia (SEGOVIA)

Liliana Galindo GuarnHospital del Mar (BARCELONA)

Irene Glvez AlcobaHospital Psiquitrico Romn Alberca (ETAC). El Palmar (MURCIA)

Julia Garca-AlbeaHospital Clnico San Carlos (MADRID)

Juan Jos Garca-OrozcoHospital Clnico Universitario de Valencia(VALENCIA)

Carolina Garca AlejoHospital Psiquitrico Romn Alberca (ETAC). El Palmar (MURCIA)

Gemma Garca AlonsoUnidad de Psicosis Refractaria (UPR). Hospital Psiquitrico de lava (LABA)

Gabriel Garca lvarezUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Laura Garca AyalaHospital Universitario Araba. Santiago Apstol. Vitoria-Gasteiz (LAVA)

Miguel Alfonso Garca EscuderoHospital General Universitario de Elche (ALICANTE)

Leire Garca FernndezEquipo Lehenak de Atencin a Primeros Episodios Psicticos. Osakidetza. Bilbao (VIZCAYA)

Lara Garca GonzlezUnidad de Hospitalizacin de Psiquiatra del Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (ASTURIAS)

Carmen Garca MorenoComplejo Hospitalario Universitario de Albacete (ALBACETE)

Clemente Garca RizoHospital Clnic de Barcelona (BARCELONA)

Jos Manuel Garca VallsCentro Especfico Enfermos Mentales de Btera (VALENCIA)

Alberto Garrands FernndezHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Mara Grriz FornCentro de Salud Mental Buztintxuri. (NAVARRA)

Maria Concepcin Gelado MatellnServicio de Psiquiatra. Complejo asistencial de Zamora (ZAMORA)

Rosario Genovs MuozHospital Universitario Doctor Peset (VALENCIA)

Patxi Gil LpezEquipo Lehenak de Atencin a Primeros Episodios Psicticos. Osakidetza. Bilbao (VIZCAYA)

Jordi Gimnez-Salinas BotellaFundacin Althaia. Xarxa Assistencial de Manresa. Divisin de Salud Mental. Hospital Sant Joan de Du. Manresa (BARCELONA)

Braulio Girela SerranoHospital Santa Ana. Motril AGS (GRANADA)

Germn GmezHospital Obispo Polanco (TERUEL)

David Gmez GmezHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Alicia Gmez PeinadoComplejo Hospitalario Universitario de Albacete (ALBACETE)

Marcos Gmez RevueltaHospital Universitario Araba. Santiago Apstol. Vitoria-Gasteiz (LAVA)

Diego Gonzlez PeaHospital Universitario Lucus Augusti (LUGO)

Mara Fernanda Gonzlez RomeroHospital Universitari i Politcnic La Fe (VALENCIA)

Aida Gonzlez SurezCSM Mieres (ASTURIAS)

Zelma Gonzlez VegaHospital Obispo Polanco (TERUEL)

Sara Gonzlez VivesHospital Clnico San Carlos (MADRID)

Francisco Gotor Snchez-LuengoUnidad de Salud Mental Comunitaria de Morn de la Frontera (SEVILLA)

Carmen Gradn PurroyCentro de Salud Mental Buztintxuri. Pamplona (NAVARRA)

Marc Grifell GuardiaHospital del Mar (BARCELONA)

Margarita Guerrero JimnezHospital Santa Ana. Motril AGS (GRANADA)

Elena Guillot de MergelinaHospital Clnico Universitario - CSM Malvarrosa (VALENCIA)

Marcia Guitin DomnguezUnidad de Hospitalizacin Breve. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Pedro Gurillo MuozUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (ALICANTE)

PRLOGO SUMARIO

Susana Gutirrez MorenoHospital de Poniente. El Ejido (ALMERA)

Mara Arnzazu Gutirrez OrtegaHospital Universitario de Burgos (BURGOS)

Roco Gutirrez RodrguezHospital Universitario Virgen del Roco (SEVILLA)

Gonzalo Gutirrez VzquezUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Mario Hernndez AlemnHospital Virgen del Puerto. Plasencia (CCERES)

Fabin Hernndez lvarezUsurbilgo Sendategia (GUIPZCOA)

Cristina Hernndez HerreroCentro de Salud Mental El Escorial. Hospital Universitario Puerta de Hierro (MADRID)

Patricia Hervas HiguerasHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

ngeles Hevia MarotoUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Pedro Manuel Holgado MaderaCentro de Salud Mental de Carabanchel (MADRID)

Elisa Ibez SorianoCentro Especfico Enfermos Mentales de Btera (VALENCIA)

Guillermo Isidro GarcaUnidad de Hospitalizacin Breve. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Ana Ivorra MayoralComplejo Hospitalario Torrecardenas (ALMERA)

Csar Jvega ManjnHospital Marina Salud de Denia (ALICANTE)

Marta Jaln UrbinaUnidad de Hospitalizacin de Psiquiatra del Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (ASTURIAS)

Sergio Jess-SolerHospital Clnico Universitario de Valencia (VALENCIA)

Abigail Jubert FornellCentro de Salud Mental de Adultos de Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell (BARCELONA)

Adriana Junquera BlancoHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Katarzyna Sylwia KwiatkowskaHospital Marina Salud de Denia (ALICANTE)

Javier Labad AriasCentro de Salud Mental de Adultos de Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell (BARCELONA)

Inmaculada Lara EspejoHospital General Universitario de Elche (ALICANTE)

Patricia Latorre ForcnHospital Clnico Universitario Lozano Blesa (ZARAGOZA)

Jorge Lpez lvarezCentro de Salud Mental de Usera (MADRID)

Sandra Lpez GallegoHospital Psiquitrico Romn Alberca (ETAC). El Palmar (MURCIA)

Jos Lpez GilComplejo Hospitalario de Navarra. Pamplona (NAVARRA)

Miren Lpez LarekiCentro de Salud Mental Buztintxuri. Pamplona (NAVARRA)

Rafael Lpez VelascoCentro San Francisco Javier. Pamplona (NAVARRA)

Esteban LucasHospital Padre Jofre (VALENCIA)

Pilar Lucas BorjaHospital Torrecrdenas (ALMERA)

Ins Madrazo del Ro-HortegaUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Salvador Maldonado OrellanaHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Marta Marn MayorCentro de Salud Mental de Usera (MADRID)

Laura Maroto MartnHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Javier Martn ZuritaHospital Insular de Gran Canaria (GRAN CANARIA)

Miguel ngel Martnez AntnHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Silvestre Martnez BentezHospital Psiquitrico Romn Alberca (ETAC). El Palmar (MURCIA)

Araceli Martnez CarrascosaComplejo Hospitalario Universitario de Albacete (ALBACETE)

Mireia Martnez CortsUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (ALICANTE)

Olga Beatriz Martnez GarcaHospital Santa Ana. Motril (GRANADA)

Carlos Martnez HinojosaHospital Universitario Virgen de las Nieves (GRANADA)

Juan Jos Martnez JambrinaUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Ivn Martnez MolinaHospital Universitario Virgen del Roco (SEVILLA)

Pedro Martnez MollUnidad de Salud Mental de Catarroja (VALENCIA)

Jos Martnez RagaHospital Universitario Doctor Peset (VALENCIA)

Alicia del Carmen Martnez RomeroHospital General Universitario de Guadalajara (GUADALAJARA)

Jos Manuel Matamoros CastilloHospital Marina Salud de Denia (ALICANTE)

Mara ngeles Medina FernndezComplejo Asistencial Universitario de Burgos (BURGOS)

AUTORESPRLOGO SUMARIO

Mara Tiscar Mndez MagaaHospital Virgen del Puerto. Plasencia (CCERES)

Diego Ral Mndez MarequeComplejo Hospitalario Universitario de Ferrol (LA CORUA)

Isabel Menndez MirandaUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Gregorio Montero GonzlezRed de Salud Mental de Bizkaia (RSMB) (VIZCAYA)

Germn Montero HernndezHospital Clnico San Carlos (MADRID)

Laura Montes ReulaComplejo Hospitalario de Navarra. Pamplona (NAVARRA)

Fernando Mora MnguezHospital Universitario Infanta Leonor (MADRID)

Yolanda Morant LujnCentro Especfico Enfermos Mentales de Btera (VALENCIA)

Teresa Moreno CalleEquipo Lehenak de Atencin a Primeros Episodios Psicticos. Osakidetza. Bilbao (VIZCAYA)

Mara Jos Morln CoarasaComplejo Hospitalario de Toledo. Servicio de Psiquiatra (TOLEDO)

Carlota MoyaUnidad de Hospitalizacin de Psiquiatra del Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (ASTURIAS)

Amparo Moya RodrigoUSM Xtiva (VALENCIA)

Vctor Navaln MonllorHospital Obispo Polanco (TERUEL)

Mara Jos Navarro ClementeComplejo Hospitalario Torrecardenas (ALMERA)

Reyes Navarro PabloUnidad de Salud Mental Comunitaria Morn de la Frontera (SEVILLA)

Oihana Narvarte-MorazaHospital Clnico Universitario de Valencia (VALENCIA)

Enrique Negueruela AzarolaHospital San Telmo. Complejo Asistencial Universitario Palencia (PALENCIA)

Daniel Nez AriasComplejo Hospitalario Universitario de Ferrol (LA CORUA)

Nora Olazbal EizaguirreHospital Universitario Basurto (VIZCAYA)

Fernando Orellana RicoUnidad de Salud Mental Comunitaria Mlaga Centro. Unidad de Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional Universitario de Mlaga. Servicio Andaluz de Salud (MLAGA)

Pablo Orgaz BarnierHospital Universitario Basurto (VIZCAYA)

Elena Orqun SeguraUnidad de Salud Mental de Catarroja (VALENCIA)

Mara Constanza Pacheco SantanderConsorcio Hospital General Universitario de Valencia (VALENCIA)

Ins Padilla LucasHospital Universitario Virgen de las Nieves (GRANADA)

lvaro Palma ConesaHospital del Mar (BARCELONA)

Mara Visitacin Palomero LoberaHospital Clnico Universitario Lozano Blesa (ZARAGOZA)

Carmen Pascual CalatayudCentro Especfico Enfermos Mentales de Btera (VALENCIA)

Alfonso Pastor RomeroHospital Clnico Universitario. CSM Malvarrosa (VALENCIA)

lvar Pea RotellaHospital Universitario de Cruces. Baracaldo (VIZCAYA)

Lorena Pereyra GrustnHospital Obispo Polanco (TERUEL)

Isidro Prez FernndezHospital Universitario de Cruces. Baracaldo (VIZCAYA)

Candela Prez lvarezHospital Clnico Universitario Lozano Blesa (ZARAGOZA)

Jos Ildefonso Prez RevueltaHospital General de Jerez de la Frontera (CDIZ)

Alejandro Prez RizoHospital Universitari i Politcnic La Fe (VALENCIA)

Blanca Prez RodrguezHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Ana Pia BaenaUnidad de Salud Mental Comunitaria Macarena Norte (SEVILLA)

Guillermo Prez MoraUnidad de Salud Mental de Vecindario. Las Palmas de Gran Canaria (GRAN CANARIA)

Oriol Porta OlivaresHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Joaqun Puig NavarroHospital Padre Jofre (VALENCIA)

Laia Pujol CanadellParc de Salut Mar (BARCELONA)

Francisco Quintana RodrguezHospital Virgen del Puerto. Plasencia (CCERES)

Mara Luz Ramrez BonillaHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Ana Isabel Recio MndezHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Diana Rey SoutoComplejo Hospitalario Universitario de Ferrol (LA CORUA)

Mara Antonia Ribot MiquelHospital Son Lltzer. Palma de Mallorca (BALEARES)

Francisco Ricote TrigoHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Jos D. Rivas PrezUnidad de Hospitalizacin Psiquitrica. Hospital Universitario San Agustn. Avils (ASTURIAS)

Carmen Rodrguez GmezHospital General de Jerez de la Frontera (CDIZ)

Carlos Rodrguez Gmez-CarreoHospital General Universitario de Ciudad Real (CIUDAD REAL)

AUTORESPRLOGO SUMARIO

Laura Rodrguez IncioHospital Universitario de Ceuta (CEUTA)

Mara del Mar Rodrguez PrezHospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria (GRAN CANARIA)

Silvia Rodrguez PortilloHospital Clnico Universitario de Valencia (VALENCIA)

Jos Manuel Rodrguez SnchezEquipo Lehenak de Atencin a Primeros Episodios Psicticos. Osakidetza. Bilbao (VIZCAYA)

Ana Rodrguez SanzHospital Universitario Doctor Rodrguez Lafora (MADRID)

Sandra Rodrguez VargasComplejo Hospitalario Torrecardenas (ALMERA)

Sara Romero Gonzlez Hospital Virgen del Roco (SEVILLA)

Rodrigo Romero JimnezHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Roco Rosell MiradaCentro Especfico Enfermos Mentales de Btera (VALENCIA)

Laura Rubio RodrguezCentro de Tratamiento Integral de Montevil. Gijn (ASTURIAS)

Ewa Malgorzata Rybak KoiteComplejo Asistencial de Segovia (SEGOVIA)

Hctor Saiz GarcaComplejo Hospitalario de Navarra. Pamplona (NAVARRA)

Mery Saiz NavarroHospital Xtiva (VALENCIA)

Luca Snchez BlancoHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Sonia Snchez EspnHospital de Poniente. El Ejido (ALMERA)

Javier Snchez GarcaCentro Hospitalario Tratamiento Adiccin (MADRID)

M Arnzazu Snchez GarcaCentro de Tratamiento Integral de Montevil. Gijn (ASTURIAS)

Mara Dolores Snchez GarcaComplejo Hospitalario Universitario de Albacete (ALBACETE)

Pedro Snchez GmezUnidad de Psicosis Refractaria (UPR). Hospital Psiquitrico de lava (LAVA)

Ada Snchez PalacioHospital Universitario de Cruces. Baracaldo (VIZCAYA)

Gabriela Snchez Ruiz de la CuestaCentro de Salud Mental Buztintxuri. Pamplona (NAVARRA)

Silvia Sanz LlorenteHospital Obispo Polanco (TERUEL)

Rafael Segarra EchabarraHospital Universitario de Cruces. Baracaldo (VIZCAYA)

Elisa Seijo ZazoUnidad de Hospitalizacin de Psiquiatra del Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (ASTURIAS)

Juan Manuel Sern LunaHospital Universitario Virgen del Roco (SEVILLA)

Silvia Somonte SegaresUnidad de Hospitalizacin Breve. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (CANTABRIA)

Marta Soto LagunaHospital Provincial de la Misericordia. Complejo Hospitalario de Toledo (TOLEDO)

Catalina Surez ViasUHP Hospital de Jove. Gijn (ASTURIAS)

Kazuhiro Tajima PozoHospital Fundacin Alcorcn (MADRID)

Santiago Nicanor Trraga DazUnidad Conductas Adictivas/Hospital Universitario Nuestra Seora del Perpetuo Socorro (ALBACETE)

Vicente Tordera TorderaHospital Xtiva (VALENCIA)

Esther TorioUnidad de Hospitalizacin de Psiquiatra del Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (ASTURIAS)

Roco Torrecilla OlavarrietaCentro de Salud Mental Villamartn. UGC-SM Hospital de Jerez (CDIZ)

Meritxell Tost BonetCentro de Salud Mental de Adultos de Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell (BARCELONA)

Ana Cristina Trujillo MorenoHospital Virgen del Puerto. Plasencia (CCERES)

Amadeo Valoria MartnezHospital Comarcal de la Vega Baja. Orihuela (ALICANTE)

Cristina Valverde HernndezHospital Universitario de Basurto (VIZCAYA)

Dulcinea Vega DvilaHospital Insular de Gran Canaria (GRAN CANARIA)

Rosario Vega PrezHospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrn. Las Palmas de Gran Canaria (GRAN CANARIA)

Beatriz Vela SnchezHospital Universitario Virgen de las Nieves (GRANADA)

Juan Francisco Verdugo VerdugoHospital San Telmo. Complejo Asistencial Universitario Palencia (PALENCIA)

Javier Vicente GarcaUSM distrito III. Servicio Psiquiatra Burgos (BURGOS)

Ana Mara Vidal LpezHospital de da de Salud Mental. Hospital la Inmaculada de Huercal - Overa (ALMERA)

Eric Vives HidalgoHospital Obispo Polanco (TERUEL)

ngela Vivero PovedaCentro Salud Mental Aranjuez. Hospital del Tajo (MADRID)

Marta Zubia MartnHospital psiquitrico de Bermeo (VIZCAYA)

AUTORESPRLOGO SUMARIO

C lozapina Experience es una recopilacin de casos clnicos presentados en un concurso nacional que reuni ms de 170 trabajos elaborados por psiquiatras de toda la geografa espaola. Un Comit de Expertos evalu la calidad, originalidad y utilidad clnica de todo el material y procedi a su compilacin en estos cuatro libros. Todos ellos tienen un enfoque eminentemente prctico y recogen fielmente los aspectos clnicos y los problemas relacionados con la indicacin y manejo de clozapina en la prctica clnica.

Clozapina constituye el frmaco de eleccin en casos de esquizofrenia refractaria o ante la falta de respuesta a otros antipsicticos segn las recomendaciones de consensos de expertos y guas de prctica clnica. Pero, junto a estas indicaciones, tambin existen casos complejos y situaciones particulares en las que el uso de clozapina demuestra claras ventajas frente a otros frmacos.

El compendio de casos presentado en esta obra presenta un panorama real de la utilizacin de clozapina en nuestro medio, mostrando lo que ya todos conocemos, su efectividad en los casos resistentes o su utilidad en la prevencin de conductas violentas, como el suicidio en la esquizofrenia. Pero, al mismo tiempo, se muestran otros mltiples ejemplos de utilizacin exitosa en otras indicaciones clnicas como las enfermedades neurolgicas con sntomas psicticos (Parkinson, hipersensibilidad a sntomas extrapiramidales, discinesias, etc.), el trastorno bipolar, la comorbilidad con abuso de sustancias y condiciones clnicas especiales, como los pacientes de edad avanzada, las mujeres embarazadas y los primeros episodios psicticos.

A lo largo de la obra tambin se presentan casos que ilustran aspectos del manejo clnico como son la utilizacin de niveles plasmticos, la asociacin y combinacin con otros frmacos, la dosificacin y los controles hematolgicos y el manejo de sntomas secundarios.

La obra que os presentamos refleja el trabajo diario y el buen hacer de un gran nmero de psiquiatras espaoles que vuelcan sus esfuerzos en la mejora de la Salud Mental y de la calidad de vida de sus pacientes.

Esperamos que esta obra despierte el inters de los lectores y resulte de utilidad para la mejora del uso de clozapina y del tratamiento de las personas con esquizofrenia.

Queremos agradecer el esfuerzo a todos los que han participado y han hecho posible este proyecto.

Jurado del Concurso Clozapina Experience

Dr. Jos Antonio Campos, Dr. Carlos Knecht, Dr. Fermn Mayoral, Dra. Gemma Safont

PRLOGO

AUTORES SUMARIO

SUMARIO

1. ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA

1.1 Esquizofrenia resistente .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................15

1.2 Esquizofrenia resistente con clozapina en monoterapia ................................................................................................................................................123

1.3 Esquizofrenia resistente con clozapina en combinacin ...............................................................................................................................................153

1.4 Clozapina y TEC ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................193

2. MS ALL DE LA ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA

2.1 Esquizofrenia y riesgo suicida.............................................................................................................................................................................................................................................................................227

2.2 Esquizofrenia y consumo de sustancias ...........................................................................................................................................................................................................................263

2.3 Esquizofrenia y agresividad ........................................................................................................................................................................................................................................................................................321

2.4 Psicosis asociada a trastornos del movimiento ........................................................................................................................................................................................343

2.5 Otros trastornos mentales

Trastorno bipolar................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................405

Trastorno esquizoafectivo ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................419

Retraso mental .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................445

Demencia ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................452

Trastornos de personalidad .............................................................................................................................................................................................................................................................................................455

2.6 Clozapina en situaciones especiales ..........................................................................................................................................................................................................................................459

3. MANEJO DE CLOZAPINA

3.1 Clozapina en primeros episodios psicticos .............................................................................................................................................................................................................499

3.2 Clozapina y embarazo .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................533

3.3 Clozapina en esquizofrenia asociada a otras complicaciones ......................................................................................................................541

3.4 Manejo de efectos secundarios ..........................................................................................................................................................................................................................................................................559

AUTORES PRLOGO

1ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA

15

ESQUIZOFRENIA RESISTENTE1.

SUMARIO

Caso 1

La esquizofrenia tiene un efecto devastador en el paciente y su familia, se considera un grave problema de salud. Un amplio porcentaje de pacientes no responde al tratamiento farmacolgico y el 30% sufren una recada el primer ao de tratamiento con antipsicticos convencionales.

Segn la OMS, la esquizofrenia est caracterizada por un disturbio fundamental de la personalidad, pensamiento, delusiones bizarras, percepciones alteradas, respuestas emocionales inapropiadas y un grado de autismo. Estos sntomas son experimentados en presencia de conciencia clara y, generalmente, capacidad intelectual conservada. Para K. Schneider, los sntomas de primer orden son:

n Or los propios pensamientos expresados en voz alta.

n Dilogo alucinatorio de interlocutores que se refieren al paciente en tercera persona.

n Voces alucinatorias en forma de comentario continuo.

n Alucinaciones somticas atribuidas a la accin de agentes externos.

n Robo del pensamiento.

n Influenciacin del pensamiento: difusin, transmisin del pensamiento.

n Percepcin delirante.

Presentamos el siguiente caso clnico por su riqueza, as como el difcil manejo institucional, farmacolgico y social.

Mndez Mareque DR, Nez Arias D, Fontela Vivanco E

16

| CLO

ZA

PIN

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| SUMARIO

DESCRIPCIN

Paciente varn de 37 aos, soltero. Vive con sus padres, una hermana y una sobrina. Pensionista.

ANTECEDENTES

Antecedentes familiares: sin antecedentes familiares de enfermedad psiquitrica.

Antecedentes mdico-quirrgicos: no alergias medicamentosas. No antecedentes personales mdicos y/o quirrgicos de inters.

Antecedentes psiquitricos: paciente con al menos 5 ingresos en nuestra Unidad desde el ao 2000 al 2005, por alteraciones de conducta y conductas heteroagresivas, con diagnstico de trastorno adaptativo, con predominio de alteraciones disciales y de las emociones (2002); trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, personalidad lmite (2005) y en 2008 es diagnosticado de esquizofrenia paranoide.

En el ao 2000 comienza con alteraciones de la conducta, as como episodios de heteroagresividad, acompaado en todo momento por sntomas positivos persistentes, con difcil manejo conductual, as como social (retraimiento), difcil manejo en la toma de tratamiento con mltiples episodios de falta de adherencia.

Presenta una sintomatologa psictica florida, a pesar de las mltiples pautas de medicacin introducidas, as como persistente con repercusin conductual y angustia psictica asociada, de forma cambiante en su expresin, pero con conductas muy influidas por la misma. Alucinaciones auditivas, imperativas con obediencia automtica, alucinaciones tctiles, auditivas y cenestsicas. Fenmenos de difusin del pensamiento y tipo telepata. Ideacin delirante desestructurada, asociaciones, creencias de ser dios, paranoides, delirios de identificacin. Refiere no poder salir a la calle porque se le pegan; asimismo describe auras que le aprietan el pecho, refiriendo que tiene un sistema de expulsin y que el inyectable las alivia. Sintomatologa psictica persistente a pesar de mltiples pautas de medicacin, por lo que se decide en la Unidad el comienzo de tratamiento con clozapina.

Actualmente se encuentra en seguimiento en la Unidad de Hospital de Da de nuestro centro (desde 2008 hasta la fecha).

Hbitos txicos: en la actualidad consume tabaco. Y en un pasado fue consumidor de cannabis y cocana.

TESTS

Se han realizado, durante los ingresos, protocolos de exploraciones complementarias (tomografa cerebral, hemograma, bioqumica bsica y anlisis de txicos en orina), resultando normales en todos los casos. Tambin se le ha realizado monitorizacin de clozapina en sangre encontrndose el paciente entre concentracin en plasma y respuesta teraputica con un margen asociado a buena respuesta clnica entre 350 y 420 ng/ml.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNSTICO

En un primer momento, como queda reflejado en la descripcin del caso clnico, se realizaron otros diagnsticos, dado el difcil manejo conductual as como el policonsumo de sustancias txicas.

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SUMARIO

TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

Tras el inicio con clozapina y ajuste de dosis se objetiva en el paciente una estabilidad conductual, as como disminucin de angustia psictica.

En el da de hoy se relaciona con su entorno y es capaz de realizar actividades por su cuenta como por ejemplo acudir al hospital de da solo en su coche (recientemente se compr un coche), a pesar que las ideas de perjuicio y alucinaciones auditivas, as como los fenmenos de pasividad del pensamiento persisten, l mismo relata una mejora subjetiva en el control de sus sntomas.

Tratamiento actual: levomepromazina 25 mg (0-1-2), lamotrigina 100 mg (1-0-1), biperideno 2 mg (2-1-0), lormetazepam 2 mg (0-0-0-1/2), clorazepato 10 mg (1-1-1), zuclopentixol decanoato depot 200 mg c/14 das, quetiapina 300 mg (0-0-1), risperidona 6 mg (1-0-0), clozapina 100 mg (1-0-2).

CONCLUSIN

Aproximadamente, del 10 al 60% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia que reciben tratamiento, responden de forma inadecuada a este. Es importante la rpida identificacin de estos pacientes resistentes al tratamiento para limitar su progresin hacia el deterioro mediante aproximaciones multifactoriales, teniendo en cuenta el curso longitudinal de la enfermedad, sintomatologa y limitaciones. El termino de esquizofrenia resistente (ERT) trata de abarcar todas las dimensiones del trastorno, siendo el tratamiento recomendado clozapina. Dos formas de resistencia al tratamiento:

n Precoz, condicionada por la gravedad de las alteraciones subyacentes, formas de inicio temprano y sntomas negativos prominentes y mala evolucin.

n Tardo, que supone periodos prolongados de sintomatologa activa, frecuentes recadas por factores del tratamiento y ambientales.

Tiene importantes implicaciones, ya que la identificacin y el tratamiento precoz modifica el pronstico funcional del paciente.

Se puede indicar como factores demogrficos tpicos de ERT: el sexo masculino, el inicio temprano, la mayor duracin del trastorno, el mayor nmero de descompensaciones, un pobre estado premrbido, importante tiempo de psicosis no tratada, una historia familiar de esquizofrenia y ausencia de factores precipitantes. La teora integradora presenta: un primer estadio con alteraciones neuroqumicas, con alteracin del neurodesarrollo; un segundo estadio de fenmenos patolgicos de la enfermedad y un tercero con fenmenos neurotxicos.

Tras el inicio con clozapina y el ajuste de dosis se objetiva en el paciente una estabilidad conductual, as como disminucin de angustia psictica.

A da de hoy, se relaciona con su entorno y es capaz de realizar actividades por su cuenta como por ejemplo acudir al Hospital de Da solo en su coche (recientemente se compr un coche), a pesar de las ideas de perjuicio y las alucinaciones auditivas. Los fenmenos de pasividad del pensamiento persisten, aunque l mismo relata una mejora subjetiva en el control de sus sntomas.

PUNTOS CLAVE

n De lo expuesto en nuestro caso clnico podemos deducir que nuestro paciente cumple criterios para el diagnstico de esquizofrenia resistente al tratamiento, as como de la mejora subjetiva y objetiva tras el tratamiento adecuado para esta patologa como es clozapina.

n Tambin es necesario puntualizar que, a pesar de que el paciente actualmente se encuentra en politerapia (anteriormente estaba en similar situacin sin mejora), la introduccin de clozapina ha podido ampliar la funcionalidad de nuestro paciente, por lo que creemos que es una buena opcin teraputica en estos casos.

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BIBLIOGRAFA

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Caso 2

Es histrica la relacin sintomatolgica, y tambin el estudio de la misma, entre la psicosis y los sntomas obsesivos. Diversos autores han ofrecido su opinin particular, bien en el sentido de coexistir ambos trastornos, o bien enfatizando en una perspectiva evolutiva donde la neurosis obsesiva puede evolucionar hacia una esquizofrenia.

La presencia de sntomas obsesivos en la esquizofrenia ha estado bien documentada con una horquilla de prevalencia variable segn los estudios, desde un 3,5% hasta el 10-15%. El estudio ECA encontr tasas de comorbilidad del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) con la esquizofrenia del 12,2%.

Por otra parte, diversos factores se han asociado a la presencia de sntomas obsesivo-compulsivos en la esquizofrenia, como son: sexo masculino, mayor incidencia de problemas perinatales, mayor incidencia de anormalidades en pruebas de neuroimagen, mayor duracin de la fase prodrmica, inicio insidioso o mayor prevalencia de sntomas negativos. La presencia de sntomas obsesivos en la esquizofrenia se asocia a un peor pronstico del trastorno y, de este modo y con una finalidad heurstica, se han intentado identificar una serie de caractersticas que delimitaran el subgrupo de pacientes esquizofrnicos con sntomas obsesivos. Dichas caractersticas seran la no aparicin de los sntomas obsesivos nicamente durante los periodos agudos de la enfermedad, la persistencia de los sntomas obsesivos tras la mejora de los episodios agudos, la no respuesta adecuada de estos sntomas exclusivamente al tratamiento antipsictico y la respuesta favorable al tratamiento antiobsesivo.

DESCRIPCIN

Paciente afecta de una esquizofrenia hebefrnica de evolucin crnica, con clnica consistente en graves trastornos de la conducta, autolesiones y una clnica de aspecto obsesivoide, con inicio de la misma a edades tempranas. Si bien la introduccin de clozapina tuvo lugar en las primeras fases, esta fue pautada en dosis relativamente bajas, por considerar otros diagnsticos en primera instancia, como TOC y trastornos de la conducta en paciente con cierto grado de retraso mental. No fue hasta la confirmacin diagnstica de una esquizofrenia hebefrnica cuando dichas dosis son implementadas hasta una dosificacin con eficacia teraputica para esta indicacin, logrando finalmente la estabilizacin de la paciente.

ANTECEDENTES

Antecedentes personales: mujer de 32 aos de edad, diagnosticada de esquizofrenia hebefrnica (F. 20.1 de la CIE-10) y retraso mental leve (F.70 de la CIE-10). Reside desde febrero de 2013 en un Centro Especfico de Enfermos Mentales (CEEM), ubicado en el municipio de Torrent, en la provincia de Valencia.

Antecedentes familiares: padre con trastorno del espectro obsesivo, una hermana diagnosticada de trastorno bipolar y otra con sntomas de tipo obsesivo.

Antecedentes mdico-quirrgicos: meningitis a la edad de 6 aos. Hipotiroidismo.

Antecedentes psiquitricos: el trastorno tuvo su inicio contando la paciente con 12 aos, cursando con sntomas de aspecto obsesivoide que provocaban en la paciente una lentitud mrbida y rituales de orden y simetra, con un lenguaje circunstancial, con un lenguaje repleto de explicaciones inmersas en la lnea del pensamiento. Presentaba asimismo ideas de referencia y perjuicio vagas en relacin a los compaeros del instituto, con tendencia

Garca Valls JM, Morant Lujn Y, Pascual Calatayud C, Rosell Mirada R, Ibez Soriano E

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a las interpretaciones paranoides del entorno. A nivel conductual tenda a los comportamientos poco organizados y a presentar crisis de agresividad fsica en relacin a las dificultades del manejo de situaciones estresantes cotidianas. Asociaba una dificultad en las interacciones sociales, tendencia al aislamiento y dificultades para tomar decisiones en el contexto de una inteligencia general baja. Sin consumo de txicos.

Desde los 25 aos, la paciente ha requerido mltiples ingresos en varios dispositivos asistenciales, entre ellos Unidades de Hospitalizacin Psiquitrica (UHP Hospital General Universitario de Valencia) y Unidades de Media Estancia hospitalaria (UME Hospital Padre Jofr de Valencia), por persistencia de clnica consistente en desrdenes comportamentales, irritabilidad, disforia, violencia verbal y fsica contra familiares, inestabilidad emocional (alternancia de llanto y risas), humor insulso, discurso empobrecido, enlentecimiento psicomotor con rituales e ideas delirantes de perjuicio. En una ocasin lleg a perpetrar una autolesin tirndose por las escaleras. Unido a todo ello resultaba tangible un empobrecimiento ideativo, apata, abulia y anhedonia, como sntomas residuales crnicos asociados a su proceso esquizofrnico.

TESTS

n WAIS, con resultado de CI total=65.

n Analticas sanguneas con bioqumicas, hemogramas y funcin tiroidea sin hallazgos de significacin patolgica.

n Serologas con marcadores de hepatitis, VIH y RPR negativos.

n TAC cerebral sin hallazgos patolgicos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

n Trastorno obsesivo-compulsivo; se diferencia de este por la presencia de ideacin delirante autorreferencial y persecutoria y el sndrome defectual ms caractersticamente esquizofrnico presente en el caso que nos ocupa.

n Retraso mental con trastornos de la conducta; el caso que presentamos asocia un pensamiento delirante, lenguaje incoherente y un inicio del deterioro a edades puberales ms tpico del proceso esquizofrnico hebefrnico.

n Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto; se descartan por la grave afectacin defectual, la presencia de ideas delirantes y la clnica obsesivo-compusiva, en ausencia de una clara psicoreactividad ambiental, as como la tara gentica que orienta ms hacia un trastorno clnico que caracterial.

n Trastorno mental de etiologa orgnica; descartado ante la normalidad de las diversas exploraciones complementarias.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

La introduccin de clozapina se llev a cabo en este caso tempranamente, cuando comenzaron a reiterarse los ingresos con la clnica referida de agitacin, autoagresiones de gravedad y la conducta ritualista y obsesivoide. Las dosis de clozapina fueron inicialmente bajas (100 mg/da), asociando a risperidona inyectable de liberacin prolongada y quetiapina, as como a diversos ISRS (como escitalopram y sertralina), en busca de un efecto eminentemente antiobsesivo.

Se aprovech asimismo uno de los ingresos para iniciar el tratamiento con cido valproico para evaluar a medio/largo plazo su efectividad sobre la afectividad y el control de la irritabilidad y agresividad presentes en la paciente desde el debut de su enfermedad.

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SUMARIO

Ante el riesgo para ella y terceras personas debido a su heteroagresividad y la refractariedad de la clnica y la reiteracin de los ingresos se lleg a administrar tambin durante uno de los mismos sismoterapia (10 sesiones de TEC), sin incidencias orgnicas y con inicio de la recuperacin a partir de la quinta-sexta administracin, pero recidivando rpidamente la clnica.

La refractariedad de la sintomatologa a todos los ensayos teraputicos hizo plantear la posibilidad del diagnstico de esquizofrenia hebefrnica refractaria y la dosificacin al alza de clozapina para esta indicacin.

Tratamiento actual: clozapina 300 mg/da, en asociacin con fluvoxamina 200 mg/da, cido valproico 1000 mg/da y aripiprazol 10 mg/da, constituyendo la medicacin que finalmente ha logrado la estabilizacin definitiva de la paciente.

CONCLUSIN

Aunque se ha documentado la exacerbacin de sntomas obsesivos en pacientes con esquizofrenia al instaurar el tratamiento con clozapina, este extremo se ha llegado a poner en duda, incluso se ha documentado tambin la aparicin de sntomas obsesivos en pacientes esquizofrnicos al retirar clozapina.

Tambin han sido descritos casos en los que la administracin de clozapina ha mejorado los sntomas obsesivos en el contexto de esquizofrenias crnicas.

Nuestro caso corresponde a la tercera de las hiptesis, encontrando una mejora sustancial de la clnica ms disruptiva, la agitacin, la ansiedad y las autolesiones, sin existir un empeoramiento de la clnica obsesivoide acompaante.

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Caso 3

La refractariedad al tratamiento en la esquizofrenia paranoide se define como la presencia de una discapacidad que engloba aspectos funcionales y psicosociales y que persiste, a pesar de haberse realizado varios ensayos de tratamiento adecuados en trminos de dosis, duracin y cumplimiento. Clozapina ha tenido un papel clave en la gestacin del actual concepto de refractariedad.

A continuacin, se presentar el caso de un paciente con esquizofrenia paranoide de larga data, con mltiples tratamientos antipsicticos previos que le generaron importantes efectos secundarios (extrapiramidales y epilepsia) y que no lograron controlar la sintomatologa, motivo por el cual se inici tratamiento con clozapina, logrando que desaparecieran los secundarismos y consiguiendo la estabilizacin psicopatolgica del paciente. Adems, se plantear el posible efecto coadyuvante de otros frmacos (N-acetilcistena).

DESCRIPCIN

MOTIVO DE CONSULTA

Varn de 44 aos que ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatra del Hospital Universitario de Cruces/Gurutzeta por descompensacin psictica, sintomatologa obsesiva y alteracin conductual.

ANTECEDENTES

Antecedentes personales: destaca una encefalopata fija perinatal, una epilepsia generalizada secundaria a psicofrmacos tras inicio hace diez aos de olanzapina 15 mg, junto a decanoato de flufenazina 25 mg intramuscular, requiriendo tratamiento con carbamazepina 400 mg/12 horas, finalizado dos aos antes del ingreso actual, siendo dado de alta de Consultas Externas de Neurologa el ao previo de este episodio.

No se conocen alergias ni consumo de txicos.

Antecedentes psiquitricos: a los 28 aos fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide, requiriendo 6 ingresos en Unidades de Corta Estancia y uno en Unidad de Subagudos. Ha recibido diferentes tratamientos antipsicticos (olanzapina, quetiapina, pimozida, haloperidol, flufenazina, perfenazina, sertindol) con mala tolerancia dada su alta sensibilidad a los efectos secundarios de tipo extrapiramidal, llegando a presentar crisis convulsivas generalizadas; ha recibido tambin TEC en dos ocasiones. Ha requerido mltiples apoyos psicosociales. Actualmente reside en el domicilio familiar y realiza seguimiento psiquitrico ambulatorio y seguimiento en Hospital de Da de Ezkerraldea.

La pauta farmacolgica en el momento del ingreso consista en amisulprida 600 mg cada 12 horas y clonazepam 1 mg cada 8 horas.

El paciente es derivado para ingreso por su psiquiatra, tras la reaparicin de los sntomas psicticos, durante las dos ltimas semanas, tras sealar sentirse vigilado y perseguido por compaeros del Hospital de Da al que acude, encontrndose ms irritable, llegando a mostrarse heteroagresivo.

Debido a su miedo a dormir y ser atacado ha comenzado a disminuir las horas de sueo y mantiene conductas disruptivas en domicilio. Tambin cree que han podido envenenarle y seala que no defeca desde hace aos abusando de laxantes y dieta rica en fibra. Por dichos motivos, se aument dosis de amisulprida a 800 mg/da, con reaparicin de sintomatologa extrapiramidal (acatisia, rigidez en rueda dentada y discinesia orofacial).

Prez Fernndez I, Snchez Palacio A, Pea Rotella A

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TESTS

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

Consciente y orientado en las tres esferas. No datos de abstinencia. Acatisia, rigidez en rueda dentada, inquietud psicomotriz leve-moderada. Ligera discinesia orofacial. Discurso parco en palabras, concretismo, empobrecimiento ideoafectivo con marcada alogia. Ideacin delirante poco estructurada, de perjuicio, seala que alguien le ha echado mal de ojo, ir a la crcel junto a pensamientos rumiativos, intrusivos, negativistas y catastrficos, egodistnicos, de los que s realiza buena crtica y no se objetiva patrn delirante pero s obsesivo.

Interpretaciones somticas delirantes tengo un pitido en el odo, mal las tripas, quiere decir que me hacen magia, pensamiento tumultuoso. Escasa repercusin emocional de la clnica delirante sealada. Niega alteraciones sensoperceptivas de estirpe psictica, niega fenmenos de pasividad del pensamiento.

Ligero embotamiento afectivo, sin anhedonia ni abulia. Ligera irritabilidad y ansiedad, sin datos de trastorno afectivo mayor en curso. Niega intencionalidad autoltica o heteroltica.

No fallos mnsicos, praxias conservadas.

Sueo y apetito conservados durante el ingreso.

Exploracin fsica sin alteraciones reseables para la edad del paciente. ndice de masa corporal de 26, estable durante el tratamiento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Como pruebas complementarias se realiza analtica de sangre con hematimetra, coagulacin, perfil renal, glucmico, lipdico, frrico, heptico, tiroideo, serologas, dentro de la normalidad. Electrocardiograma, electroencefalograma y resonancia magntica craneal, dentro de la normalidad.

Durante el ingreso, present una infeccin respiratoria de vas altas, con odinofagia, aumento de secreciones respiratorias y ligero malestar general, tratado tras interconsulta con Neumologa con N-acetilcistena e ibuprofeno.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNSTICO

Los diferentes diagnsticos a plantear se encuadran en el espectro esquizofrnico, debido a la persistencia y primaca de sintomatologa psictica, con escasa presencia de sntomas afectivos o de otra ndole psicopatolgica. Debido a la evolucin longitudinal crnica y recurrente, se descartaran aquellas psicosis de inicio agudo, pudindose plantear diagnsticos de CIE-10 de esquizofrenia residual (descartada por la presencia casi continua de sntomas positivos y sintomatologa negativa en un segundo plano), hebefrnica (descartada tanto por la edad de inicio de sntomas, como por el tipo de afectividad, desorganizacin del pensamiento y de conductas), plantendose ms bien el de esquizofrenia paranoide por la evolucin crnica y persistencia de sntomas.

TRATAMIENTO

Valorado por Neumologa con diagnstico de infeccin respiratoria de vas altas, tratadas con N-acetilcistena e ibuprofeno 400 mg/12 horas, con mejora tanto de dicho cuadro como, de forma significativa de la sintomatologa obsesiva.

Valorado por interconsulta de Neurologa, quien mantuvo diagnstico de epilepsia generalizada secundaria a psicofrmacos. Tras estudio, sealaron no objetivar contraindicacin neurolgica para iniciar clozapina, sin requerir ms tratamiento por su parte que seguimiento ambulatorio.

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Por todo ello, se retir progresivamente amisulprida y, tras informar a pacientes y familiares de efectos secundarios, riesgos y beneficios del tratamiento con clozapina, adems de realizar pruebas complementarias necesarias y firma de consentimiento informado, se inici dicho tratamiento a dosis bajas y con monitorizacin estrecha del paciente. Se alcanz dosis de 350 mg/da, sin efectos secundarios reseables, ni alteraciones en las analticas sanguneas de rigor. Con ello se consigui por un lado la mejora de la sintomatologa positiva y de desorganizacin del pensamiento y conducta, as como la desaparicin de la acatisia y resto de sintomatologa extrapiramidal.

CONCLUSIN

Se presenta el caso de un varn de 44 aos con un diagnstico de esquizofrenia paranoide con una evolucin trpida, caracterizada por mltiples descompensaciones e ingresos psiquitricos. Ha requerido varios tratamientos antipsicticos, que por regla general han sido mal tolerados y han tenido una eficacia parcial. Entre los principales efectos secundarios que ha presentado se encuentran los de tipo neurolgico, con sntomas extrapiramidales (discinesias orales, acatisia, etc.) y tambin una epilepsia secundaria al ser tratado con olanzapina y decanoato de flufenazina.

A pesar de la refractariedad al tratamiento, con reduccin parcial de la sintomatologa psictica y de los frecuentes efectos extrapiramidales, nunca se haba planteado el inicio de tratamiento con clozapina. Tras realizar revisin exhaustiva de la historia del paciente, se objetiva que no se haba iniciado por el temor a la aparicin de nuevas crisis convulsivas, tanto por el riesgo directo del frmaco, como por su similtud estructural con olanzapina, uno de los dos antipsicticos que se asociaron a su cuadro epilptico.

Durante el presente episodio se revalor el riesgo y beneficio de forma conjunta con Neurologa, el paciente y los familiares. Se acuerda el inicio progresivo de clozapina, inicialmente a dosis bajas y con un aumento lento y progresivo. Tras conseguir alcanzar dosis teraputicas de 350 mg/da comenz a presentar mejora de la sintomatologa positiva, con desaparicin de la clnica delirante y del pensamiento tumultuoso, mejora del embotamiento, la alogia y el fin de la sintomatologa extrapiramidal. Durante el ingreso no present ningn efecto secundario, tampoco aparecieron nuevas crisis convulsivas. Durante las diferentes pruebas complementarias (incluyendo las analticas sanguneas seriadas) no se objetiv ninguna alteracin.

Como hallazgo anecdtico se objetiv una mejora de la sintomatologa obsesiva que presentaba y que podra estar en relacin con el tratamiento con N-acetilcistena pautado como mucoltico; se trata de un efecto ya conocido en la literatura.

Tambin se objetiv una mejora de la sintomatologa negativa, una hiptesis ya reflejada en bibliografa cientfica, que plantea un efecto sinrgico de clozapina y N-acetilcistena, debido a los efectos de la segunda molcula en la regulacin de la transmisin glutamatrgica, dopaminrgica y el estrs oxidativo. Todo ello plantea la hiptesis del tratamiento coadyuvante con dicho frmaco, lo que sugiere la necesidad de investigaciones adicionales para establecer una relacin clara.

PUNTOS CLAVE

n A travs de este caso se ha objetivado la eficacia de clozapina en la esquizofrenia refractaria, tratamiento de eleccin en dicha patologa.

n Una de las conclusiones principales en este estudio, teniendo en cuenta las limitaciones del mismo, es la buena evolucin clnica de un paciente tratado con clozapina con esquizofrenia y una epilepsia generalizada secundaria a psicofrmacos.

n Los resultados de este caso apoyan la posibilidad del tratamiento concomitante con N-acetilcistena tanto para la sintomatologa negativa de la psicosis como para los sntomas obsesivos.

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BIBLIOGRAFA

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Caso 4

En la mayora de los pacientes el tratamiento psicofarmacolgico puede suprimir los sntomas psicticos, pero un 20% de ellos son resistentes al tratamiento.

DESCRIPCIN

Paciente de 42 aos, con diagnstico de esquizofrenia hebefrnica desde que tena 20 aos. La clnica predominante consiste en desorganizacin conductual, inquietud psicomotriz, actitud desafiante y hostil, discurso a rfagas incoherente, con bloqueos de pensamiento, afectividad inadecuada, humor disfrico, con gran presin del habla, negacin de ideacin delirante y de la existencia de su enfermedad.

ANTECEDENTES

Antecedentes psiquitricos: destaca en su historial de ingresos varios intentos de autolisis, en contexto de descompensacin psictica a travs de venoclisis o intento de ahorcamiento. Su evolucin clnica de ingresos previos fue trpida e incluso en uno de ellos precis TEC.

Durante los tres das de su ingreso, el paciente se encontr contenido mecnica y farmacolgicamente. Se mantuvo el tratamiento con el que lleg a su ingreso: quetiapina 400 mg prolong (1-0-2), valproico crono 500 mg (1-0-1), citalopram 30 mg 1/24 horas. Secundariamente se pauta tratamiento intramuscular debido a la negativa del paciente a la toma de medicacin: haloperidol IM/12 h (6 das) + propanolol 40 mg 1/24 h.

Se reajusta a continuacin el tratamiento inicial con risperidona solucin 6 ml al menos durante una semana sin respuesta. Se inician otras alternativas con olanzapina 10 mg velotab (1-0-2), fluoxetina 20 mg (1-0-0), propanolol 40 mg (1-0-0), pero de nuevo vuelve a tener reticencias con el tratamiento y adems comienza con episodio de acatisia, con importante angustia y con inquietud psicomotriz.

Finalmente se pauta tratamiento en combinacin con clozapina 100 mg (1-0-2), ms amisulprida 300 ml (1-0-0) como optimizacin del tratamiento. Se mantuvo el tratamiento con valproico solucin (2,5-0-2,5 ml), fluoxetina 20 mg 1/24 horas. Tras dos semanas del tratamiento en combinacin, se percibe una mejora del paciente a nivel conductual y afectivo, mayor conciencia de enfermedad, aceptacin del tratamiento y menor presin de contenidos delirantes.

El paciente se mantuvo ingresado durante 98 das.

TESTS

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

A la exploracin psicopatolgica se muestra tenso, suspicaz en estado de hiperalerta, con intensa inquietud psicomotriz. Angustia psictica. Discurso tangencial, con pararrespuestas y bloqueos de pensamiento. Verbaliza ideas de perjuicio poco estructuradas, pero con repercusin conductual. Nula conciencia de enfermedad y heteroagresividad verbal manifiesta.

Bez Amuedo MN, Fernndez Monge M, Torrecilla Olavarrieta R

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se realiza analtica con hemograma y bioqumica con resultados normales.

Txicos en orina con resultados positivos a cannabis y benzodiacepinas.

TAC sin alteraciones.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNSTICO

En este caso, el diagnstico diferencial ante su orientacin diagnstica no mostr grandes dificultades ya que se trataba de un paciente con un diagnstico de larga evolucin. Las dificultades se encontraron ante el plan de tratamiento a seguir.

TRATAMIENTO

Se lleg a proponer el uso de terapia electroconvulsiva, pero se rechaz debido al no consentimiento de los familiares y del propio paciente. Aun as, existen pacientes no respondedores a la terapia electroconvulsiva y s con mejor respuesta a dosis medias de clozapina 300 mg y amisulprida 300 mg, tratamiento que fue elegido tras varios reajustes farmacolgicos.

CONCLUSIN

Es importante destacar la peculiaridad de este caso debido al elevado tiempo de estancia hospitalaria y la dificultad del manejo del paciente, en ocasiones se acortan los tiempos de cambios de antipsicticos, no esperando suficiente para su respuesta.

n En casos de esquizofrenia resistente, clozapina destaca por ser un tratamiento de primera eleccin mejorando la sintomatologa psictica, as como la adherencia al tratamiento. Se intenta perseguir la monoterapia, pero ante situaciones de experiencias reales la optimizacin de un tratamiento con clozapina puede darnos la clave de la efectividad del mismo.

n En segundo lugar, se propone tambin clozapina como segunda eleccin de lnea de tratamiento para pacientes con riesgo suicida y pacientes con conductas agresivas y violentas, as como usos de sustancias.

n La optimizacin de clozapina con amisulprida ofrece un excelente perfil de complementacin dopaminrgica (D2 y D3), por lo que se debe tener en cuenta en combinacin, adems de la rpida respuesta. Esta ventaja suele verse tras 6 meses de tratamiento, iniciado sobre los sntomas negativos y positivos.

BIBLIOGRAFA

n Katona L, Czobor P, Bitter I. Real-world effectiveness of antipsychotic monotherapy vs. polypharmacy in schizophrenia: to switch or to combine? A nationwide study in Hungary. Schizophr Res. 2014 Jan;152(1):24654.

n Safont G, Bernardo M. Documento de posicionamiento de consenso por el Colectivo de Psiquiatras por la Actualizacin de Clozapina. Psiquiatr Biolgica. 2017;24(2):646.

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Caso 5

En la mayora de los pacientes, el tratamiento psicofarmacolgico puede suprimir los sntomas psicticos. Presentamos un paciente con cuyo cuadro nos debemos remontar a las antiguas parafrenias de Emil Kraepelin, un discurso de inagotables delirios.

Los delirios de la estructura parafrnica se caracterizan por un singular contraste entre la adaptacin al mundo real, la conservacin de la lucidez y, a la vez, la elaboracin de construcciones delirantes fantsticas, por lo comn, grandiosas, csmicas, mgicas, paralgicas, de apariencia maniforme. Se observan en la esquizofrenia paranoide. El enfermo tiene conciencia parcial de su delirio, vive en dos mundos: el de sus fantasmas y el de la realidad y pasa de uno a otro con asombrosa desenvoltura, sin que su delirio altere durante mucho tiempo la eficacia de su comportamiento prctico y social.

DESCRIPCIN

Paciente varn de 42 aos que acude al servicio de Urgencias de su hospital acompaado de las Fuerzas del Orden Pblico por presentar una actitud hostil y desconfiada hacia su padre, permaneciendo aislado en su habitacin desde hace un mes. Se decide ingreso hospitalario en Salud Mental.

ANTECEDENTES

Antecedentes personales y familiares: niega antecedentes personales y familiares de inters. No reacciones alrgicas medicamentosas. Nunca ha estado en tratamiento psiquitrico, aunque, al parecer, segn los datos aportados por familiares, viene presentando sntomas psicticos desde hace al menos cinco aos.

Se trata de un varn divorciado, con una hija de 13 aos con la que refiere contacto espordico. Actualmente en desempleo. Sus familiares verbalizan que desde hace unos cinco aos coincidiendo con la ruptura matrimonial, la prdida de empleo y traslado a otra ciudad verbaliza cosas que a ellos les resultan extraas (que en la televisin le conocen casi todos, que le hablan, etc.), pensando que sera algo que se le pasara con el tiempo.

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente lleva aos viviendo de manera independiente. Ha estado viviendo en distintas localidades tras su separacin conyugal. Sus familiares refieren aislamiento, tras regresar el paciente al domicilio familiar, en el cual convive con su padre.

Verbalizaciones cada vez ms extraas (ideas delirantes con contenidos megalomanacos y paranoides). En este contexto delirante, el paciente llega a mostrarse muy exigente hacia su padre, determinando estas conductas su hospitalizacin. Sin embargo, el paciente relata que su ingreso es un malentendido con su padre, ya que yo le ped mi Ferrari y l no me lo dio porque desconoce que tengo tanto dinero, de hecho, este hospital lo hice yo.

Torrecilla Olavarrieta R, Bez Amuedo MN, Fernndez Monge M

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TESTS

EXPLORACIN PSICOPATLOGICA

Se muestra consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Mantiene un buen contacto, correcto y colaborador. Desde un primer momento, los contenidos megalomanacos y, con menor intensidad, tambin paranoides inundan su discurso. Todo intento de extraer datos concretos de su psicobiografa o de su situacin actual desemboca en un sinfn de ancdotas (segn l las refiere) repletas de contenidos delirantes y fantasas.

No hay claros fenmenos alucinatorios en un primer momento; s se evidencian fenmenos de difusin del pensamiento y refiere la presencia de cmaras tengo escuchas para saber lo que pienso y digo en cualquier momento, con la cantidad de empresas que dirijo necesitamos poder estar comunicados.

Recuerdos delirantes expansivos-parafrnicos. En su discurso y en su pensamiento no existen lmites impuestos de la realidad. No hay presin del habla. Nula conciencia de enfermedad. No alteraciones del sueo ni apetito.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma sugestivo de rasgo talasmico. Bioqumica con colesterol 304 mg/dl, GGT de 84,9; resto normal. Hormonas dentro de la normalidad. Coagulacin normal.

Serologa: negativa.

Txicos en orina: negativo en cannabis, cocana, anfetaminas y opiceos.

Tomografa axial computarizada craneal: sin hallazgos significativos.

Electroencefalograma: sin hallazgos patolgicos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNSTICO

En un primer momento, durante la hospitalizacin, se le diagnostic de parafrenia, pero habra que hacer el diagnstico diferencial con la esquizofrenia paranoide segn el curso evolutivo de la enfermedad, ya que precisamos de una visin longitudinal del paciente.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

El tratamiento en el ingreso fue clozapina 200 mg/da. Se contempl como mejor opcin clnica, porque el paciente ya fue resistente a dos antipsicticos, adems sabemos que clozapina se asocia a un bajo ndice de discontinuacin de tratamiento, bajo uso de antipsicticos adicionales y tratamiento de sintomatologa extrapiramidal que le haban provocado otros antipsicticos.

Durante su hospitalizacin, la entrevista se convierte en un monlogo en el que recrea la historia, mezclando acontecimientos, introducindose como un protagonista excepcional en todos los grandes hechos y relatando ancdotas cotidianas con cada personaje histrico.

Relata que con tres aos ya era la mano derecha de Hitler, Franco se agachaba para abrocharle los zapatos, estuvo en el Concilio de Trento, escribi canciones para los Beatles, Elvis, Antonio Flores, etc. Elton John me lo peda de rodillas. Ha rodado pelculas con Disney, Chaplin, George Clooney y Robert Redford; Hice las letras de tres premios de Eurovisin, Le prest mi castillo a Harry Potter para las pelculas.

En resumen, en su delirio, es l quien propicia el triunfo de los dems, el motor que mantiene el planeta. La Historia de la humanidad tiende a ser vivida autorreferencialmente, siendo l protagonista (aunque en

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segundo plano) de todos los acontecimientos que se mencionen. Todo ello es referido sin presin alguna del habla, aportando ancdotas vividas con cada personaje en cuestin. La estructura del delirio es expansiva-parafrnica.

Tras un mes hospitalizado, al alta se observa una clara mejora. Se aprecia una tendencia a realizar una doble contabilidad de la realidad realidades diferentes (la de los recuerdos extraordinarios y la que comparte con su familia). Diferenciando con facilidad entre ambos registros y omitiendo hacer alusiones a todo aquello que no se ajusta a la realidad de los dems.

CONCLUSIN

Se podra pensar, como explicacin para comprender la psicopatologa del paciente, en la compensacin delirante, ya que en esta aparece el delirio como una realidad sustitutiva de la realidad msera y dolorosa. El sujeto sano siente su deseo insatisfecho, busca posibilidades de satisfaccin y sufre al no lograrlas, por lo que algunas personas tienden a aliviar esa carga con una compensacin delirante. Al precio de una distorsin psictica, el enfermo encuentra cumplido su deseo en el delirio: el delirio se convierte en una realidad sustitutiva.

El paciente que presentamos, al igual que el protagonista del libro de Jack London El vagabundo de las estrellas, necesita crear un mundo fantstico porque la vida real es demasiado dura como para soportarla.Para nuestro paciente el verse sin trabajo, separado de su nica hija, con una mala relacin con su exmujer y con disfunciones familiares importantes para el protagonista de la novela, el verse encarcelado con una camisa de fuerza hace que deje volar la fantasa. Utilizan el delirio como un lcito mecanismo de defensa, de supervivencia. Pero a cun alto precio.

BIBLIOGRAFA

n Berrios German E. Historia de los sntomas de los trastornos mentales. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 2008.

n Stroup TS, Gerhard T, Crystal S, Huang C, Olfson M. Comparative Effectiveness of Clozapine and Standard Antipsychotic Treatment in Adults With Schizophrenia. Am J Psychiatry 2016 Feb 6;173(2):16673.

n Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra. Barcelona: Masson; 2011.

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Caso 6

Clozapina es el primer frmaco antipsictico atpico que sali al mercado alrededor de los aos sesenta. Desde el inicio, present grandes ventajas respecto a los antipsicticos tpicos existentes, como menores efectos adversos extrapiramidales y mayor efectividad en pacientes que no respondan a otros tratamientos. An hoy en da es un frmaco de primera lnea en esquizofrenia resistente, mejorando sustancialmente la calidad de vida de nuestros pacientes. Como efectos adversos importantes encontramos agranulocitosis, de baja incidencia y fcil prevencin cuando se realiza correctamente el protocolo de control hematolgico. Dicho control consiste en realizar hemogramas seriados, inicialmente semanales y posteriormente se van espaciando a lo largo del tratamiento.

DESCRIPCIN

Mujer de 37 aos, natural de Santa Coloma (Catalua), que est realizando seguimiento ambulatorio en nuestro CSMA desde diciembre de 2015.

ANTECEDENTES

Antecedentes personales: es la segunda de una fratria de dos hermanas. Convive con sus padres en el domicilio familiar. Tuvo un parto a trmino, niegan alteracin del psicodesarrollo con adquisicin del habla a los 12 meses e inicio de deambulacin a los 14 meses.

Tuvo un bajo rendimiento acadmico desde el inicio de la escolarizacin, con necesidad de clases de refuerzo, aunque no tuvo que repetir ningn curso. Finaliz sus estudios secundarios de formacin profesional de primer grado y auxiliar de enfermera. Ha trabajado de los 19 a los 29 aos en varios trabajos no cualificados y refiere dificultades de adaptacin al mundo laboral. Desde hace 4 aos tiene reconocida una incapacidad laboral permanente y un grado de discapacidad del 65%, por el que percibe una pensin.

Dificultad de relacin con iguales desde la infancia y crculo social escaso.

Antecedentes mdico-quirrgicos: niega alergias medicamentosas conocidas. Tiene alergia respiratoria a los caros. Refiere cifras tensionales en el lmite superior, no toma tratamiento mdico. Asma en tratamiento con salbutamol, ipratropio y budesnida/formoterol fumarato dihidrato.

Antecedentes de haber presentado hipotiroidismo subclnico, realiz tratamiento con levotiroxina 25 g/da que actualmente no toma.

Hbitos txicos: consumo puntual de alcohol en la adolescencia, niega otros consumos.

Antecedentes familiares: familiar de tercer grado con diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo. Posible clnica ansiosa no filiada en familiar de segundo grado.

Antecedentes psiquitricos: personalidad premrbida referida como rumiativa, aunque difcil de determinar dadas las caractersticas de inicio precoz del trastorno psiquitrico.

Refiere inicio de seguimiento psiquitrico y psicolgico a los 19 aos (en 1999 dos visitas) a raz de clnica psictica en forma de ideaciones delirantes de complot extendidas en el mbito laboral. Explica haber acudido a Urgencias de hospital referente y haber realizado seguimiento en CSMA con tratamiento de haloperidol 7 mg/da y seguimiento psiquitrico privado posteriormente. Niega recuperacin de

Pujol Canadell L, Angelats Martn M

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niveles premrbidos y persistencia de importantes rumiaciones. Niega haber presentado alucinaciones auditivas en la evolucin, por lo que inicialmente se orient como clnica obsesiva y realiz tratamiento con clomipramina. Describen posibles rituales relacionados con la realizacin de compras compulsivas de objetos de vestir. Niega pensamientos intrusivos egodistnicos ni pensamiento mgico asociado. Niega haber presentado episodios maniformes en la evolucin.

El primer ingreso en Unidad de Agudos fue en julio de 2012 con orientacin diagnstica de trastorno psictico no especificado. Presentaba clnica psictica de vigilancia y complot y durante el ingreso no se objetiv clnica del espectro obsesivo, aunque s una personalidad obsesiva con importantes rumiaciones. Al alta se paut tratamiento con litio 800 mg/da, olanzapina 25 mg/da y clomipramina 37,5 mg/da.

El segundo ingreso en Unidad de Agudos ocurri en mayo/junio de 2015 con orientacin diagnstica al alta de esquizofrenia paranoide subcrnica, donde se inici clozapina (100 mg/da al alta, junto con paliperidona 6 mg/da). En este ingreso, la clnica psictica consista en desorganizacin conductual, ideacin delirante de perjuicio y alucinaciones visuales simples con elevado riesgo autoltico por verbalizacin de la misma paciente. Al alta se deriv a Hospital de Da para continuar tratamiento.

Ha acudido a Centro de Da durante ms de un ao, con buena vinculacin.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer derivada desde Hospital de Da para continuacin de seguimiento ambulatorio con la orientacin diagnstica de esquizofrenia paranoide subcrnica y en tratamiento con clozapina hasta 150 mg/da y sertralina 50 mg/da. Durante su estancia en Hospital de Da, la paciente present buena adaptacin a las actividades. Farmacolgicamente se retir tratamiento con paliperidona por amenorrea, se reajust la dosis de clozapina a 150 mg/da y se aadi sertralina hasta 50 mg/da por posible empeoramiento de la clnica obsesiva con buena tolerancia y mejora parcial.

Ha habido una alteracin de las transaminasas en contexto de tratamiento con clozapina, pero actualmente la paciente se encuentra en estudio pendiente de una ECO-abdominal. Tambin se deriv a Centro de Da con buena vinculacin y evolucin. Segn la familia refiere, las obsesiones siguen siendo referidas a las compras.

TESTS

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

n Inicial (diciembre 2015): vigil, consciente y orientada auto y alopsquicamente. Contacto parcialmente sintnico. Aspecto cuidado. Tranquila y colaboradora. Niega alteraciones en la psicomotricidad. Discurso espontneo, poco fluido y lenguaje globalmente coherente, sin alteraciones en la forma ni el contenido del pensamiento. Niega ansiedad en el momento actual ni en domicilio. Se refiere como eutmica, con fluctuaciones anmicas dentro de este estado. No se objetiva clnica afectiva endgena. Niega alteraciones del sueo (regulado con tratamiento farmacolgico) ni alteraciones del apetito. Niega ideacin delirante de vigilancia, perjuicio o complot.

Presenta cierta autorreferencialidad con posibles interpretaciones del entorno. Niega fenmenos de lectura, robo, insercin o control del pensamiento. Persiste clnica obsesivoide relacionada con las compras. Presenta miedos inespecficos, como por ejemplo miedo a coger el metro por si se cae. Niega ideacin autoltica estructurada en el momento actual, ni ideas pasivas de muerte. Buen soporte familiar. Clnica residual marcada.

n ltima visita (julio 2017): vigil, consciente y orientada en las tres esferas. Aspecto cuidado. Eumnsica y euprosxica, sin alteraciones en la psicomotricidad. Contacto parcialmente sintnico, pueril. Discurso espontneo, direccional, globalmente coherente, sin alteraciones formales del pensamiento. Describe autorreferencialidad en va pblica espordica, sin repercusin afectiva ni conductual. Niega otra clnica

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psictica ni alteraciones sensoperceptivas. Clnica obsesiva relacionada con las compras, que se ha mantenido estable a lo largo del seguimiento. Estado de nimo subjetivamente eutmico, aplanamiento afectivo y ciertas limitaciones cognitivas. Niega ideacin autoltica ni ideas pasivas de muerte. Persistencia de clnica negativa. Biorritmos conservados. Buen soporte familiar.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

n Analticas de control (diciembre 2015-junio 2017): hemograma sin alteraciones. Destaca discreto incremento de Gamma GT, con cifras variables entre 62 mg/dl y 102 mg/dl.

n Ecografa abdominal (febrero 2016): hgado de tamao y morfologa normal. No se objetivan alteraciones hepticas.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

DIAGNSTICO

Como hemos descrito anteriormente, la paciente inicialmente se orient como clnica obsesiva, sin llegar a cumplir criterios de trastorno obsesivo compulsivo porque en ese momento no presentaba clnica psictica. En el segundo ingreso, tras el debut de la clnica psictica, se cambia el diagnstico a esquizofrenia paranoide y se sospecha que la clnica obsesiva es secundaria a trastorno psictico.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIN

Durante el ao y medio de seguimiento en CSMA la paciente ha presentado estabilidad de clnica psictica, con persistencia de cierta autorreferencialidad y especialmente clnica negativa, que se ha trabajado desde Centro de Da consiguiendo una mayor activacin conductual y mantenimiento de actividades habituales.

En cuanto a la clnica obsesiva, la paciente ha presentado un empeoramiento de esta coincidiendo con el aumento de dosis de clozapina, por lo que paralelamente ha sido necesario tambin ajustar la dosis del antidepresivo, objetivndose una mejora parcial.

En el momento actual, la paciente mantiene estabilidad psicopatolgica con limitaciones referidas anteriormente.

En relacin al tratamiento, consta en historia clnica que ha sido tratada con varios frmacos: litio, clomipramina, diazepam, aripiprazol, quetiapina, cido valproico, topiramato y fluoxetina. Se han descrito efectos extrapiramidales con risperidona y haloperidol, amenorrea con paliperidona, importante incremento de peso con olanzapina y falta de eficacia con aripiprazol.

Tratamiento actual: clozapina 200 mg/da, sertralina 100 mg/da y lorazepam 1 mg/da.

CONCLUSIN

Se ha objetivado que un total de 30,7% de los pacientes con esquizofrenia presentan sntomas obsesivos a lo largo de su enfermedad, siendo ms frecuentes en la fase crnica de la esquizofrenia (32%). As mismo, se ha descrito que un 51% de los pacientes con esquizofrenia presentan sntomas obsesivos en algn momento de la evolucin, mientras que solo un 13,4% de estos los presenta de manera continua. Segn la aparicin de la sintomatologa obsesiva se distinguen varias etiologas:

n Si se inicia previamente a la aparicin de sntomas psicticos podran ser prdromos (EMARS) o un trastorno obsesivo compulsivo que curse con sntomas psicticos.

n Si se inicia conjuntamente con la sintomatologa psictica estos sntomas obsesivos podran formar parte de la propia esquizofrenia.

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n Por ltimo, si se inician en fases avanzadas de la psicosis podran ser sntomas inducidos por antipsicticos pro-obsesivos entre los cuales se encuentra clozapina.

Por lo tanto, para hacer un diagnstico diferencial de los sntomas obsesivos en pacientes con esquizofrenia es necesario valorar diversos aspectos de dichos sntomas. En primer lugar el insight (bueno en pacientes con TOC), el contenido (sntomas obsesivos, no suelen estar relacionados con la ideacin delirante), la asociacin o no con los sntomas de la esquizofrenia, el momento en el que aparecen y el curso de estos sntomas dado que si persisten cuando han remitido los sntomas psicticos pueden no estar relacionados con estos 1.

En cuanto a caractersticas clnicas de pacientes con esquiz