Date post: | 24-Jun-2015 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | respira-vida |
View: | 311 times |
Download: | 3 times |
GOBIERNO REGIONAL DE LA GOBIERNO REGIONAL DE LA LIBERTADLIBERTAD
GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTADGERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
REVISIÓN DE AVANCES Y DESAFIOS
EN LA RESPUESTA REGIONAL
A LA TUBERCULOSIS
EN EL MARCO DE LA POLITICA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
Tasa de morbilidad, incidencia y TBP FP, 2000 - 2013
Fuentes: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
LA TB DESDE UNA MIRADA MULTISECTORIALLA TB DESDE UNA MIRADA MULTISECTORIAL
FUENTE: GERESA/SGCI/ESPCTB
FUENTE: GERESA/SGCI/ESPCTB
LA TB DESDE UNA MIRADA MULTISECTORIALLA TB DESDE UNA MIRADA MULTISECTORIAL
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
Muy Alto Riesgo >47.6
Alto Riesgo 27.6-47.6
Mediano Riesgo 14.5 - 27.5
Bajo Riesgo < 14.4
ESTRATIFICACION DISTRITAL SEGÚN INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS FROTIS POSITIVO. GERESA LL 2013
LEYENDA C h a o
V ir u
O n g o n
B o l i v a r
C h ic a m aU s q u i l
L a r e d o
P a ta z
H u a s o
P a c a n g a
S a r in
C a s c a s
O t u z c oP ia s
S a n t ia g o d e c h u c o
S im b a l
Q u i r u v i l c a
C h u g a y
S i n s ic a p
C a s a g ra n d e
C h i l l i a
R a z u r i
P a rc o y
L u c m aM a rm o t
S a n p e d ro d e l lo c
A s c o p e
C h e p e n
G u a d a lu p i t o
S a lp o
H u a m a c h u c oS a n a g o r a n
S a la v e r ry
S i t a b a m b a
S a r t im b a m b a
T a y a b a m b a
H u a n c h a co J u lc a n
C o c h o rc o
M a rc a b a l
S a y a p u l lo
C a r a b a m b a
C o n d o rm a r c a
B u ld ib u y oC a c h i c a d a n
A g a l lp a m p a
S a n jo s e
U c h u m a r c aL o n g o t e a
H u a y oP o ro to
T a u r i ja
H u a n c a s p a ta
U r p a y
G u a d a lu p e
P a i j a n
B a m b a m a r c a
A n g a s m a rc a
C h o c o p e
U c u n c h a
H u a ra n c h a l
H u a y l i l l a s
M a g d a le n a d e c a o
S a n t a c r u z d e c h u c a
S a n t ia g o d e c a o
S a n t ia g o d e c h a l la s
T ru j i l loM o c h e
P a c a s m a y o
P a ra n d a y
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
Detección de SRI, Tasa de Incidencia TBP FP, casos MDR y casos XDR, 2008 - 2013
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
LA TB DESDE UNA MIRADA MULTISECTORIALLA TB DESDE UNA MIRADA MULTISECTORIAL
FUENTE: GERESA/SGCI/ESPCTB
TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES . LA LIBERTAD 2013
SITUACION ESPECIAL N°
COMORBILIDAD TB -VIH 46
COMORBILIDAD TB -DM 124
GESTANTES 8
PERSONAL DE SALUD 12
FALLECIDOS 53
EJES DE TRABAJO DE LA POLÍTICA REGIONAL DE SALUD
EN LA REGIÓN LA LIBERTAD
SE CONSTRUYO POLITICA REGIONAL DE SALUD Y EJES DE TRABAJO
ENFOQUES DE LA POLÍTICA REGIONAL DE SALUD
ENFOQUE PREVENTIVO y PROMOCIONAL
“La Nueva forma de la salud es dirigir la mirada hacia la promoción y prevención de la salud, carácter complejo,
dinámico, articulador y vinculante”
ENFOQUETERRITORIAL
El territorio es el espacio local, social y político por excelencia,
en donde se pueden consolidar y enriquecer transformaciones justas
y democráticas
ENFOQUETRANSECTORIAL
Roles, acuerdos y responsabilidades de todos los actores sociales y la
movilización de todas las capacidades y habilidades de los
ciudadanos•con la finalidad de avanzar hacia el
cuidado integral de sus familias.
EN SINTESIS LOS 3 ENFOQUES NOS PERMITEN EL ABORDAJE DE DETERMINANTES SOCIALES Y AMBIENTALES DE LOS TERRITORIOS
NEUMONIANEUMONIAINFANTILINFANTIL
EM
BA
RA
ZO
EM
BA
RA
ZO
NO
DE
SE
AD
O
NO
DE
SE
AD
O
DIA
RR
EA
DIA
RR
EA
INF
AN
TIL
INF
AN
TIL
VIOLENCIA
VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR
INTRAFAMILIAR DELINCUENCIA
Y
DELINCUENCIA
Y
PANDILLAJE
PANDILLAJE
VISIONVISIONSALUDSALUD20102010
ADECUACION A LOS ESPACIOS TERRITORIALES DE GOBIERNO TRANSECTORIAL
UNA MOVILIZACIONSOCIAL PARA
REDUCCION DE: MUERTE MATERNA
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES: TUBERCULOSISENF. NEOPLÁSICAS
DESNUTRICION INFANTIL
PRIORIDADES SANITARIAS REGIONALES
Biología
Estil
o de
Vid
aM
edio Ambiente
Sistema deAtención Sanitaria
Debilidad en el controlde infecciones
Baja cobertura de detección de SR
Limitado número de consultores regionales
en manejo de TB
Deficiente conocimiento por parte de la población
Problemas sociales:Alcoholismo, Drogas
Hacinamiento:6.8%
Subempleo (58.5%)Desempleo (4.3%)
Inequidades económicas (IDH 0.621)
Pobreza38.9%
Estigma y Discriminación Inadecuados
hábitos alimenticios
Presencia del BK (sensible y resistente)Desnutrición (27.2%) , comorbilidad
Estados de inmunosupresión
Fuente de Datos: INEI- 2009 Compendio
Estadístico 2012- La Libertad
LA TB DESDE UNA MIRADA MULTISECTORIALLA TB DESDE UNA MIRADA MULTISECTORIAL
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBCOMPROMISO 1: Articular la gestión y las acciones intersectoriales en respuesta a la problemática de la
tuberculosis en el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y los lineamientos de política sectorial y Planes Estratégicos Multisectoriales existentes.
Se ha elaborado el Documento Técnico Rol de Actores Sociales en el Abordaje Transectorial para la
Prevención de Tuberculosis, el cual ha sido aprobado con Resolución Gerencial Regional N° 425-2013
La Gerencia Regional de Salud como parte integrante de la
COREMUSA y los actores de la Sociedad Civil que la integran
vienen elaborando el PERM TB en el marco del PEM TB 2010 – 2019.
En el marco del Convenio de Cooperación Interinstitucional entre el Ministerio de Salud, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos y el Instituto Nacional Penitenciario, a nivel de la Región La Libertad se aprobó el Plan De Promoción Y Prevención De Daños En Salud En Los Establecimientos Penitenciarios De Trujillo (Ex Milagro) 2013-2014, con RGR Nº 1004-2013-GR-LL/GGR-GRS siendo uno de sus objetivos: Disminuir la incidencia de Enfermedades Transmisibles: tuberculosis y VIH/SIDA.
COMPROMISO 1A: Apoyar el fortalecimiento desde el GORE a los equipos de trabajo regionales de TB coordinando acciones con la GERESA – ESR PCT.
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
COMPROMISO 1B: Promover, financiar e implementar estrategias de comunicación para difundir medidas preventivo-promocionales y de lucha contra el estigma y discriminación en TB.
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
Total 17 Agendas
Transectoriales
AGENDA TRANSECTORIALEs un acuerdo explicito que aborda de manera integral la respuesta territorial (distrital) para el cuidado integral de la salud generando el desarrollo humano, asimismo, define los compromisos para la respuesta local a las prioridades de salud de la población a través de la concertación transectorial y control social, que se encuentra dentro del eje de trabajo de la Política Regional de Salud: Descentralización Y Movilización Social Para Una Equidad Solidaria.
MONITOREO DE AGENDAS TRANSECTORIALES: SALUD Enero - Diciembre 2013PROVINCIA DISTRITO PRIORIDAD RESUMEN AVANCE DE ACCIONES
ASCOPE
RAZURIDesnutrición Infantil, enfermedades trasmisibles, riesgo
de muerte materna
Se ha aprobado un Plan Distrital de Salud Local, con un monto de inversión ascendiente a S/. 20 0000.00 nuevos soles para la ejecución de actividades educativas, preventiva promocionales. Así también se viene contratando a 7 trabajadores de salud: 1 médico, 1 enfermera, 1 obstetra y 4 técnicos en enfermería. Se viene implementando el Plan de Familias saludables.
CHOCOPE Desnutrición infantil Saneamiento Básico, Trasmisibles
Campaña de sensibilización 25-26 de Marzo. Asignación de presupuesto de S/. 3000.00. Así también se ha ejecutado las siguientes actividades: difusión radial de medidas preventivas en dengue, peste y TB. Campaña informativa en TB, peste y dengue.
CASA GRANDEPRESENCIA DE CASOS DE PESTE, RIESGO DE DENGUE Y TUBERCULOSIS
En TBC/ VIH-SIDA se está realizando las sesiones educativas en las I.E. En nutrición hay el proyecto de Loncheras Saludables en donde se está entregando antiparasitarios y fierro a los niños menores de 5 años.
SANTIAGO DE CAO
Enfermedades Transmisibles: Peste, Dengue, TBC, ITS-VIH/SIDA. Saneamiento Básico y Desnutrición
Se ha colocado comunicados en los postes sobre prácticas claves. Se viene contratando a profesionales: 1 médico, 1 obstetra y 3 técnicos de enfermería. Cartavio es el distrito con alto índice de Tuberculosis por lo que se está trabajando con las I.E.
MAGDALENA DE CAO
Desnutrición infantil, ENFERMEDADES TRANSMISIBLES: TBC, PESTE, DENGUE Y CONTAMINACION AMBIENTAL
Se continúa contratando 1 obstetra para el P.S. Magdalena de Cao, 1 Tec. Ef. En Salamanca, 1 Tec. Ef. En Tícmar. Se ha realizado en conjunto la Movilización Social por el día de la Tuberculosis. Contribuyen con 200 copias mensuales, combustible para el motocard, para las visitas de seguimiento.
CHEPEN PUEBLO NUEVOSaneamiento Básico, Incorporación de la población al SIS, Prevención de enfermedades trasmisibles, desnutrición infantil
Contratación de 4 técnicas de enfermería que contribuirán al trabajo extramuro llegando a las familias de riesgo para
educar en prácticas saludables.
MONITOREO DE AGENDAS TRANSECTORIALES: SALUD Enero - Diciembre 2013PROVINCIA DISTRITO PRIORIDAD RESUMEN AVANCE DE ACCIONES
SANTIAGO DE CHUCO
SANTA CRUZ DE CHUCA
Desnutrición , Saneamiento Básico, Embarazo En Adolescentes, Prevención de Transmisibles Realización de talleres para ACS. Elaboración el plan de Trabajo De lucha contra TBC.
MOLLEBAMBADesnutrición , Saneamiento Básico, Trasmisibles
En el del trabajo articulado entre salud y gobierno local, se viene contratando 2 técnicas de enfermería
QUIRUVILCA
Desnutrición , Saneamiento Básico, Prevención De Muerte Materna, Pandillaje Y Alcoholismo
Realización de sesiones educativas sobre el control de la tuberculosis. Realización de talleres para la formación de promotores de salud.
TRUJILLO
TRUJILLOPREVENCION DE LAS ENFERMEDADES TBC, VIH/SIDA. PESTE
CAMPAÑAS INTEGRALES DE SALUD A NIVEL PROVINCIAL
Llevar una atención de salud integral gratuita a los sectores de mayor necesidad
IMPLEMENTACION DE CONSULTORIOS MUNICIPALES EN CENTROS POBLADOS MENORES
CONSEJERIA DE PARES DE TB Experiencia municipal líder en el abordaje del problema de la tuberculosis a través de la estrategia de consejería de pares, quienes realizan una labor de sensibilización casa por casa a los afectados con TBC para prevenir abandonos. Asimismo se fortalecen aspectos educativos para la prevención de esta enfermedad
CONSEJERIA DE PARES DE VIH/SIDA Experiencia municipal líder en el abordaje del problema de vih/sida a través de la estrategia de consejería de pares, quienes realizan una labor de sensibilización a los afectados para fortalecer la adherencia al tratamiento; en coordinación con targa y la estrategia regional. asimismo se fortalecen aspectos preventivos en los diferentes espacios de comunicación social
VICTOR LARCO
TRASMISIBLES: Dengue, TBC y Saneamiento Básico,
desnutrición, seguridad ciudadana
Slogan educativo sobre Dengue y Tuberculosis difundidos en recibos de impuestos municipales. Pasacalle sobre prevención de TBC Y Dengue realizado, así mismo concurso de afiches prevención de TBC. Spot difundidos en radio Santa Rosa, aporte del gobierno local, Aporte de la Municipalidad Distrital de Víctor Larco
Aporte de la Municipalidad, con Equipo de Perifoneo y Movilidad, para la difusión de prácticas saludables sobre Dengue y TBC en los diversos sectores de nuestra jurisdicciónImpresión de 5 millares de dípticos de prevención de tuberculosisEducación a Familias casa por casa, especialmente a familias en riesgo y entrega de folletos educativos (financiados por la Municipalidad), sobre prevención de Dengue y Tuberculosis
Difusión de Slogan educativos sobre Dengue y Tuberculosis en los recibos de impuestos municipalesBrigada de Salud (04 personas) contratada por la Municipalidad para la Prevención y Control de la TBC, desde el mes de Noviembre 2013.
POROTOPrevención de la desnutrición ,prevención de TBC y Prevención de Muerte Materna
Se está contratando a 1 enfermera y 1 obstetra. Se ha contribuido con 20 almuerzos para los ACS. Así también se ha contribuido con combustible para algunas salidas extramurales.
ACTIVIDADES DE COMUNICACIÓN Y MOVILIZACION SOCIAL
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
DIFUSION POR EL DIA MUNDIAL DE LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
II MARATHON: ALTO A LA TB EN MI GENERACION
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
ACTIVIDADES DE COMUNICACIÓN Y MOVILIZACION SOCIAL
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
ACTIVIDADES DE COMUNICACIÓN Y MOVILIZACION SOCIAL
III FESTIVAL DE CANTO A LA VIDA
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
LANZAMIENTO DEL DIA MUNDIAL DE LUCHA
CONTRA LA TUBERCULOSIS
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
PASACALLE
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
ACTIVIDADES DE COMUNICACIÓN Y MOVILIZACION SOCIAL
COMPROMISO 1C: Monitorear el adecuado registro e información de casos de TB que permita una evaluación consistente para la toma de decisiones.
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
www.diresalalibertad.gob.pe/esn/tuberculosis
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
Informe Operacional en Portal Web
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
AVANCES E LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES E LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
COMPROMISO 1D: Establecer reuniones de monitoreo semestrales descentralizadas para compartir experiencias, evaluar el desarrollo de las intervenciones y fortalecer capacidades de los equipos de gestión del Gobierno Regional y el grupo de trabajo técnico de las Estrategias Sanitarias de TB.
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
Taller de Sistema de Información Operacional
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
COMPROMISO 2: Desarrollar e implementar políticas regionales y locales de lucha contra la TB.
AÑO PROVINCIA
DISTRITOEMISION DE POLÍTICAS PÚBLICAS
MUNICIPALES
N° ORDENANZA
MUNICIPAL/RESOLUCION DE
ALCALDIA
AVANCES DE IMPLEMENTACION AL 2013
2011
TRUJILLO POROTO PREVENCION Y CONTROL DE TUBERCULOSISORDENANZA
MUNICIPAL Nº 007 -2011-MDP
Se organizó la movilización por el Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis .La Municipalidad en el presente año dispuso que los choferes de combis y mototaxis que brindan servicio en el distrito presente examen médico para prevenir la TBC. Así mismo, facilita transporte y refrigerios al personal de salud cuando brindan capacitaciones de prevención de TBC en comunidades rurales.
TRUJILLO LA ESPERANZA Ordenanza para la prevención y control de la Tuberculosis
Ordenanza Municipal N° 014-
2012
Se está promoviendo la capatación del SR. En las zonas de riesgo y la educaci´´on sanitaria en las medidas para prevenir la TBC.
TRUJILLO MOCHEOrdenanza para establecer acciones de
prevención y control de la Tuberculosis en el Distrito de Moche
Ordenanza N° 005-2012 MDM
Se ha fortalecido el sistema de vigilancia comunitaria para la identificación oportuna del SR y educación sanitaria en medidas preventivas
ASCOPE CHOCOPEPREVENCION Y CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES PESTE, DENGUE Y TUBERCULOSIS
ORDENANZA MUNICIPAL Nº
003-2011-MDCH
Se ha organizado con todas las autoridades el Día Mundial de Lucha contra la Tuberculosis. Así también se está educando en las instituciones educativas sobre la prevención de la tuberculosis.
VIRÚ CHAOORDENANZA QUE ESTABLECE ACCIONES DE PREVENCIÓN PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
ORDENANZA MUNICIPAL Nº 009-2011-MDCH
Se está realizando sesiones educativas sobre prevención de las enfermedades transmisibles: TBC. Se está realizando difusión masiva de las medidas preventivas de la TBC. Se está promoviendo la captación del sintomático respiratorio
SGO DE CHUCO
ANGASMARCAORDENAZA MUNICIPAL ESTABLECE ACCIONES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
ORDENAZA MUNICIPAL Nº 003-2011 MDA
Se ha elaborado un plan de abordaje de las enfermedades transmisibles que involicra la participación de los actores sociales.Formulación de proyectos de inversión para la prevención y control de tuberculosis. Realización de talleres para la Formación de promotores de Salud. Promoción actividades preventivas
SANTA CRUZ DE CHUCA
PRUEBA LA IMPLEMENTACION DE LA ORDENANZA MUNICIPAL PARA LA
PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
ORDENANZA MUNICIPAL 10-2011-MDSCCH
Trabajo con agentes comunitarios en medidas preventivas de tuberculosis.Realización de sesiones educativas sobre el control de la tuberculosis. Realización de talleres para la
formación de promotores de salud.Realización de talleres para la Formación de promotores.
SGO DE CHUCO
ORDENANZA MUNICIPAL PARA LA EJECUCION DE ACCIONES DE PREVENCION
DIRIGIDAS AL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
ORDENANZA MUNICIPAL 018-
2011-MDSCH
Trabajo con agentes comunitarios en medidas preventivas de tuberculosis.Realización de sesiones educativas sobre el control de la tuberculosis. Realización de talleres para la
formación de promotores de salud.Realización de talleres para la Formación de promotores de Salud. Elaboración el plan de de Trabajo De lucha contra la tuberculosis.
Promoción de actividades preventivas.
2012
BOLIVAR UCHUMARCAOrdenanza que establece acciones preventivas y de control de la Tuberculósis en el distrito de Uchumarca
Ordenanza Municipal N°0005-2012-A/MDU
Se está educando en medidas preventivas para prevenir la tuberculosis. Difusión masiva de las medidas preventivas en la radio local
VIRU GUADALUPITOOrdenanza que establece acciones preventivas y de control de la Tuberculósis en el distrito de Uchumarca
Ordenanza Municipal N°0006-2012-MDG
Se está educando en medidas preventivas para prevenir la tuberculosis. Difusión masiva de las medidas preventivas en la radio local
ASCOPE MAGDALENA DE CAO
ORDENANZA MUNICIPAL, QUE REGULA CARNET DE SANIDAD 10 DE FEBRERO 2012
ORDENANZA MUNICIPAL N° 001-2012- MDMC
Se está que se examina con BK de esputo a todos los trabajadores y radiografía de tórax
2013
ASCOPE ASCOPE
Ordenanza Municipal de Promoción de la salud, Prevención y control de la Peste y Tuberculosis, como estartegia de gestión de territorio para la construcción de Municipio Saludable.
Ordenanza Municipal N° 002-2013-MPA
Se está contribuyendo para mejorar la cobertura del indicador trazador. Se está invirtiendo en abastecer el PANTB a nivel de toda la provincia.
CHEPÉN PACANGA Ordenenza Municipal que aprueba La Prevención y Control de la Tuberculosis
Ordenanza Municipal N° 010-
2013. MDPEstá en proceso de implentación
13 POLITICAS PUBLICAS EMITIDAS POR GOBIERNOS LOCALES 13 POLITICAS PUBLICAS EMITIDAS POR GOBIERNOS LOCALES
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
POLITICAS PUBLICAS – PREVENCIÓN Y CONTROL DE TB
Fuente: GERESA LA LIBERTAD/SGCI/ESPCTB
COMPROMISO 3: Priorizar los proyectos de inversión pública que desarrollen capacidades y promuevan recursos estratégicos para la respuesta a la TB.
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
AVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TBAVANCES EN LA RESPUESTA REGIONAL A LA TB
COMPROMISO 4: Apoyar y promover las iniciativas que se generen desde la sociedad civil y las organizaciones de afectados en TB.