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EL CÁNCER COLORRECTAL es un tumor maligno cuya frecuencia diagnóstica ocupa el tercer lugar en los países industrializados. En 2008 se estableció este diagnóstico en aproximadamente 150.000 personas en Estados Unidos, y alrededor de 50.000 fallecieron por esta enfermedad1.El término de cáncer colorrectal incluye los tumores malignos del colon y del recto. El cáncer que se inicia distalmente al intestino delgado y por encima de los 15 cm finales del tracto gastrointestinal (GI) se denomina cáncer de colon, y puede afectar a cualquiera de los cuatro segmentos del colon:

Colon ascendente. Colon transverso. Colon descendente. Colon sigmoide.

El cáncer rectal se localiza en los 15 cm últimos del tracto GI2. (En el cuadro anexo Un vistazo al colon y al recto hay más detalles de ello.)

Dado que el tratamiento médico y quirúrgico, así como las complicaciones, de los cánceres de colon y de recto son distintas, en este artículo nos centramos en el cáncer de colon. Los fallecimientos debidos a cáncer de colon han disminuido

a lo largo de los 30 últimos años, posiblemente debido al diagnóstico precoz que se consigue con las medidas de detección y también debido a la mejora de los tratamientos. En este artículo usted puede aprender lo que debe enseñar a su paciente respecto a las pruebas de detección, y también aprenderá a controlar los efectos del tratamiento a las personas con diagnóstico de cáncer de colon.

Cómo proporcionar educación sanitaria a su paciente sobre

las medidas de detección y control del cáncer de colon, y también sobre las reacciones adversas secundarias al tratamiento.

Janice C. Colwell, RN, CWOCN, MS, FAAN, y Barbara Gordon, RN, OCN, MSN

Ayudar al paciente a combatir

el cáncer de colon

Ayudar al paciente a combatir

el cáncer de colon

Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermería una visión global del tratamiento del cáncer de colon.

Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de:1. Describir el tratamiento para el paciente

con cáncer de colon.2. Enumerar las intervenciones de

enfermería para los pacientes con cáncer de colon.

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¿Qué personas presentan riesgo?El riesgo de cáncer de colon es similar en los dos sexos, y aumenta con el envejecimiento. Más del 90% de los casos se diagnostica en personas de 50 o más años de edad. Otros factores de riesgo adicionales son los antecedentes personales o familiares de pólipos adenomatosos y de cáncer colorrectal, de enfermedad intestinal inflamatoria

y de síndromes hereditarios de cáncer de colon y rectal (p. ej., la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis). Los factores de riesgo modificables son los siguientes:

Consumo de cigarrillos. Consumo de una dieta con cantidades

elevadas de carnes rojas (ternera, cordero, hígado) y de carnes procesadas (perritos calientes, carne picada y fiambres), y con contenido escaso en frutas y verduras.

Obesidad. Diabetes de inicio en la edad adulta. Actividad física limitada2.

Desarrollo del cáncer de colonEs muy posible que el cáncer de colon se desarrolle a consecuencia de una serie de episodios celulares, más que de uno solo. Los investigadores están comenzando a definir las modificaciones del ácido desoxirribonucleico (ADN) que pueden hacer que las células normales se conviertan en cancerosas. Los cánceres pueden deberse a cambios en el ADN que alteran la división celular, lo que hace que algunas células muestren activación de oncogenes (genes que incrementan la frecuencia la división celular) y anulación de genes de supresión tumoral (genes que reducen la frecuencia de la división celular). Para la aparición del cáncer colorrectal parecen ser necesarias modificaciones en varios genes2.Hay pruebas de que la mayor parte de los cánceres de colon se origina a partir de pólipos adenomatosos, aunque no todos los pólipos del colon son adenomatosos y más del 90% de todos los pólipos nunca evoluciona hacia cáncer3. La determinación de cuáles son los pólipos que se van a convertir en cáncer es imposible, de manera que se recomienda la colonoscopia para detectar y eliminar los pólipos adenomatosos. La extirpación completa de los adenomas de colon disminuye significativamente el riesgo de que los pólipos se malignicen.

La localización y el estadio de la enfermedad determinan los síntomasLos signos y los síntomas del cáncer de colon dependen de la localización del tumor y del estadio de la enfermedad. La enfermedad en un estadio temprano puede no causar ningún signo específico de alarma, pero en los casos más avanzados puede aparecer cualquiera de los siguientes:

Enfermedad localizada en el colon ascendente. Las heces que atraviesan el colon ascendente son líquidas, de manera que los tumores localizados en este segmento pueden alcanzar un tamaño muy grande antes de inducir una obstrucción en el flujo de las heces. Los tumores del colon ascendente tienden a causar una hemorragia poco aparente, de manera que el primer signo del problema puede ser una anemia.

Enfermedad localizada en el colon descendente. Los tumores localizados en este segmento pueden impedir el paso de heces más sólidas, lo que hace que el paciente presente cuadros de dolor abdominal y estreñimiento que se prolongan más de unos pocos días.

Enfermedad localizada en el colon sigmoide. Los tumores del colon sigmoide se asocian a la eliminación a través del recto de sangre de color rojo brillante, alteraciones en los hábitos de la defecación y disminución del calibre de las heces eliminadas.

La obstrucción secundaria a un cáncer de colon es más frecuente en los segmentos de colon sigmoide y descendente, y se acompaña de distensión abdominal y estreñimiento. Otras complicaciones son hemorragia GI, perforación intestinal y metástasis con alteración de la función de otros órganos.

Pruebas de detecciónEl cáncer de colon es una enfermedad que presenta muchas posibilidades de curación cuando se detecta de forma temprana. Si se diagnostica en una fase precoz, la supervivencia a los 5 años es de aproximadamente el 90%, por lo que las pruebas de detección son vitales2. A finales de 2008, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) elaboró un informe con recomendaciones relativas a la detección del cáncer colorrectal4. Según estas directrices, las personas adultas de 50 a 75 años de edad que presentan un riesgo medio y que no muestran signos ni síntomas sugestivos de cáncer colorrectal pueden elegir una de las opciones siguientes:

Colonoscopia cada 10 años. Sigmoidoscopia cada 5 años, con

una prueba de detección de sangre oculta en heces (FOBT, high-sensitivity fecal occult blood test) de alta sensibilidad cada 3 años.

FOBT de alta sensibilidad anual.

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La colonoscopia es el método más fiable para la detección del cáncer de colon, ya que permite la visualización directa de todo el colon, la detección y eliminación de los pólipos, y la obtención de muestras tisulares con un objetivo diagnóstico. Las personas que presentan factores de riesgo conocidos deben ser valoradas mediante colonoscopia a los 40 años de edad, según su nivel de riesgo. Sin embargo, en los casos de riesgo elevado (antecedentes familiares de cáncer colorrectal o de enfermedad intestinal inflamatoria crónica) las pruebas de detección se deben iniciar antes de los 40 años2.

En una persona con riesgo medio en la que se ha realizado una colonoscopia y no se han detectado signos de cáncer de colon ni pólipos adenomatosos no es necesaria la realización de una nueva prueba de detección hasta transcurridos 10 años. Sin embargo, en una persona de características similares pero con pólipos benignos en la primera colonoscopia es necesario repetir la prueba de detección cada 3-5 años3.

La USPSTF desaconseja la realización de pruebas sistemáticas de detección en los adultos de 76 a 85 años de edad, excepto en circunstancias especiales, dado que a partir de los 75 años

disminuyen los efectos beneficiosos de la detección y el tratamiento tempranos. En los ancianos mayores de 85 años no se recomiendan las pruebas de detección, pues en este grupo los riesgos superan a los efectos beneficiosos4.

Las pruebas de seguimiento ofrecen información importanteA los 60 años de edad, Iciar F. es evaluada mediante una colonoscopia de detección y el médico extrae tres pólipos. En el estudio anatomopatológico de éstos se observa un adenocarcinoma, de manera que es necesario realizar varias pruebas diagnósticas adicionales a la señora Iciar F.:

Hemograma completo para descartar la anemia secundaria a una hemorragia local.

Panel bioquímico para determinar lo avanzada que está la enfermedad. El incremento en las concentraciones de las enzimas hepáticas puede indicar la presencia de metástasis en el hígado.

Prueba del antígeno carcinoembrionario (CEA). Si la concentración sanguínea del CEA en el paciente está elevada antes de la extirpación quirúrgica del tumor, la vigilancia postoperatoria de dichas concentraciones puede ser útil para detectar la recidiva tumoral tras la resección.

Tomografía computarizada (TC), que puede detectar metástasis en el hígado o en otros órganos.

La cirugía persigue la curaciónLa cirugía es el método terapéutico que se acompaña de una probabilidad mayor de curación en el cáncer de colon, aunque el tipo de intervención y la extensión de la resección dependen de la localización y del estadio del cáncer. Un indicador importante del pronóstico es la profundidad de la infiltración tumoral en la pared intestinal. Cuanto mayor es esta infiltración, peor es el pronóstico. La afectación de los ganglios linfáticos locales también empeora el pronóstico.

El objetivo de la cirugía en el cáncer de colon es la curación, si es posible, y también la prevención de la recidiva. Aunque la cirugía es el tratamiento principal, puede no ser una opción adecuada en algunos ancianos que padecen otras enfermedades graves, especialmente cardiovasculares o respiratorias. El médico debe considerar con detalle los posibles efectos beneficiosos de cualquier intervención propuesta, en comparación con los riesgos. Dado que la señora Iciar F. es por lo demás una persona sana, se decide el tratamiento mediante cirugía.

El tratamiento quirúrgico convencional del cáncer de colon es la colectomía (en ocasiones denominada hemicolectomía o resección segmentaria), que conlleva la eliminación de parte del colon y de los ganglios linfáticos regionales, así como la anastomosis primaria (unión de los dos extremos restantes del intestino mediante sutura o grapas). Para la determinación precisa de la intensidad de la afectación de los ganglios linfáticos, el cirujano extirpa de 12 a 15 ganglios y los remite para su estudio anatomopatológico. La extracción de un número menor de ganglios linfáticos se considera un factor de riesgo relativamente elevado en términos del pronóstico y es relevante en el proceso de toma de decisiones relativo a la necesidad del tratamiento adyuvante.

En los pacientes intervenidos quirúrgicamente por cáncer de colon no suele ser necesaria la colostomía permanente; sin embargo, cuando hay perforación del colon puede ser necesaria la colostomía temporal hasta que se produce la curación de la zona de resección.

Entre los pacientes con cáncer de colon, el 80% puede ser intervenido mediante cirugía potencialmente curativa; en el grupo de pacientes con recidiva del cáncer de colon, el 80% presenta metástasis hepáticas. En el grupo de los pacientes que solamente muestran metástasis hepáticas, una proporción

El colon presenta cuatro segmentos:

El colon ascendente se inicia en el ciego, a través del cual el intestino delgado se une al colon ascendente localizado en la parte baja del abdomen derecho, desde donde presenta una dirección ascendente. El colon transverso va desde el

lado derecho del abdomen superior hasta el lado izquierdo.

El colon descendente sigue una dirección inferior en el lado izquierdo del abdomen. El colon sigmoide presenta una

configuración en S.

La incidencia mayor de cáncer de colon tiene lugar en los segmentos sigmoide y ascendente del colon. El recto corresponde a los 15 cm finales del tracto digestivo.

Un vistazo al colon y al recto

Colon descendente

Colon sigmoideRecto

Ciego

Colon ascendente

Colon transverso

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importante de ellos puede sobrevivir a largo plazo mediante la resección quirúrgica de dichas metástasis5.

Establecimiento del estadio con vistas al tratamiento continuadoLa estadificación del cáncer permite describir la extensión y la diseminación de la enfermedad. En el cáncer de colon el sistema de estadificación utilizado es el denominado TNM:

T (tumor): indica el grado de infiltración del tumor primario en las distintas capas de la pared colónica.

N (ganglios linfáticos, nodes): presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos, y número de ganglios infiltrados (en su caso).

M (metástasis): ausencia o presencia de metástasis en órganos distantes.

Tras obtener toda la información diagnóstica, se diseña un plan terapéutico en función de criterios oncológicos médicos y quirúrgicos.

Tratamiento adyuvante para reducir el riesgo de recidivaEl tratamiento adyuvante es una forma de tratamiento sistémico que se aplica para reducir el riesgo de recidiva del cáncer y para incrementar las posibilidades de curación. El método principal de tratamiento adyuvante en el cáncer de colon es la quimioterapia, que generalmente se inicia de 6 a 7 semanas después de la cirugía.

La quimioterapia adyuvante en el cáncer de colon en estadio III que puede ser extirpado de manera completa mejora la supervivencia a largo plazo. Se están realizando ensayos clínicos de carácter continuado en los que se evalúan los efectos beneficiosos de la quimioterapia adyuvante en los pacientes de riesgo alto con enfermedad en estadio II, pero hasta el momento no hay datos que apoyen el uso de la quimioterapia adyuvante en los pacientes con enfermedad en estadio I6,7.

El estadio asignado al cáncer de colon de la señora Iciar F. es T1, N2, M0 (es decir, es un cáncer en estadio III), lo que quiere decir que el tumor ha alcanzado la submucosa de la pared colónica y ha infiltrado cuatro o más ganglios linfáticos regionales, pero no ha dado lugar a metástasis en zonas distantes. Este estadio hace que la paciente sea candidata a la quimioterapia adyuvante.

Los fármacos clave de la quimioterapia frente al cáncer colorrectal desde hace 40 años han sido el fluorouracilo (5-FU) y el leucovorin. Los nuevos medicamentos son el irinotecán, el oxaliplatino y la capecitabina. La National Comprehensive Cancer Network recomienda uno de

los tratamientos siguientes: 5-FU/leucovorin/oxaliplatino; capecitabina; 5-FU/leucovorin, o la participación en un ensayo clínico de observación sobre pacientes con enfermedad en estadios III o IV e intervenidos quirúrgicamente7. El régimen más habitual es 5-FU/leucovorin/oxaliplatino; los demás tratamientos se utilizan en función de los efectos adversos de este régimen o en función de la progresión tumoral.

Tratamiento dirigido con anticuerpos monoclonalesEl tratamiento dirigido, también denominado tratamiento biológico, persigue la interrupción del crecimiento de las células cancerosas. Se puede utilizar de manera aislada o junto con la quimioterapia. Los anticuerpos monoclonales constituyen una forma de tratamiento dirigido y pueden reconocer y atacar estructuras específicas de las células neoplásicas. Se está realizando un importante número de ensayos clínicos relativos al uso de estos medicamentos dirigidos a combatir el cáncer de colon. Los anticuerpos como el cetuximab y el panitumumab (que actúan sobre el receptor del factor de crecimiento epidérmico), y el bevacizumab (que actúa sobre el factor de crecimiento del endotelio vascular), han sido eficaces frente a las metástasis7.

Seguimiento a largo plazoNo se ha llevado a cabo una estandarización de las recomendaciones de vigilancia a aplicar durante el seguimiento en los pacientes con cáncer de colon e intervenidos quirúrgicamente. En la señora Iciar F. se debería realizar una colonoscopia 1 año después de la intervención; si el resultado de esta prueba fuera normal, tendría que someterse a una nueva colonoscopia a los 3 años y, después de ello, cada 5 años, siempre y cuando en estos intervalos no aparezca ninguna alteración2. Si se detecta la presencia de un pólipo en la colonoscopia, la recomendación es repetir la colonoscopia a cabo de 1 año.

La vigilancia durante el seguimiento debe incluir la realización de la historia clínica y el examen físico cada 3-6 meses durante los 2 primeros años y, después de ello, cada 6 meses hasta un total de 5 años. En los pacientes cuyo cáncer presenta un estadio II o superior se puede determinar la concentración sérica del CEA cada 3-6 meses durante 2 años y, después de ello, cada 6 meses hasta un total de 5 años. Además, durante los 2 primeros años también se puede realizar una TC torácica, abdominal y pélvica anual si el paciente presenta un riesgo elevado de recidiva.

Educación sanitaria del paciente respecto a las expectativasCualquier paciente con diagnóstico de cáncer se enfrenta a muchas situaciones y sentimientos nuevos con los que no está familiarizado. La superación de la noticia del diagnóstico de cáncer, la realización de las pruebas diagnósticas, la recuperación de la cirugía y la toma de decisiones respecto al tratamiento pueden ser realmente en conjunto una tarea abrumadora.

La aceptación por parte de la señora Iciar F. de que va a tener que vivir con un cáncer de colon puede ser una de las dificultades más importantes a las que haya tenido que hacer frente en su vida. Usted debe insistir en el hecho de que el cáncer de colon es una enfermedad tratable y que, a pesar del tumor, la paciente puede llevar a cabo una vida plena. Tiene que estimularla a que adopte una actitud activa en el control de su enfermedad y a que siga el plan terapéutico recomendado por su médico.

La educación sanitaria que podemos ofrecer los profesionales de enfermería respecto a lo que pueden esperar los pacientes en esta situación y respecto a cómo adaptarse a los cambios físicos tiene una gran importancia. Es necesario que los pacientes identifiquen a las personas que les pueden apoyar, como sus familiares o amigos, y debemos pedirles permiso para incluir a estas personas en nuestra tarea educativa.

La señora Iciar F. debe saber que sus hábitos de defecación pueden cambiar tras la cirugía sobre el colon. Característicamente, se produce un incremento de la defecación, con eliminación de heces sueltas. Es importante tranquilizar a la señora Iciar F. en el sentido de que, según la longitud del intestino resecado, estas modificaciones pueden ser temporales hasta que se produzca la curación de las heridas quirúrgicas.

El tejido de coloración rosada que se observa en el interior de la pared del colon corresponde a un

adenocarcinoma.

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También hay que indicar a la señora Iciar F. que mantenga una dieta con contenido bajo en residuos durante las 6 primeras semanas después de la intervención, evitando alimentos como las frutas crudas y las verduras. A medida que remite el edema intestinal posquirúrgico, la paciente puede volver a introducir estos alimentos. Asimismo, usted debe explicarle que, aunque frecuentemente puede presentar heces sueltas hasta que se produce la curación, en el futuro va a tener que utilizar suplementos de fibra para disminuir la frecuencia de la defecación e incrementar la consistencia de las heces.

Cómo controlar los efectos adversos de la quimioterapiaLas reacciones adversas frente a la quimioterapia son variables, pero generalmente consisten en modificaciones del apetito, fatiga, exantema vírico en las manos y los pies −también denominado síndrome mano-pie (eritema en las palmas de las manos y las plantas de los pies)−, neuropatía, mucositis y diarrea.

Modificaciones del apetito. Si nuestro paciente presenta una disminución del apetito, se le debe sugerir que ingiera diariamente 5 o 6 comidas pequeñas. Los tentempiés cuando tiene hambre pueden ser útiles para mantener la nutrición apropiada durante la quimioterapia. Además, puede sugerírsele lo siguiente:

Consumir líquidos entre las comidas, más que con las comidas. La ingestión de agua o líquidos durante la comida puede dar lugar a una sensación de saciedad rápida.

Consumir comida a temperatura ambiente con objeto de disminuir su olor y reducir su sabor. Los alimentos que producen poco olor tienen menos posibilidades de inducir náuseas.

Realizar un ejercicio físico suave, como un paseo de unos 20 min cada día una hora antes de las comidas, con objeto de estimular el apetito.

Tomar tentempiés nutritivos con contenidos calórico y proteico elevados. Entre ellos, los siguientes: frutos secos, nueces, yogur, queso, huevos, batidos de leche, helados de leche, cereales, pudin y barritas de granola.

La mucositis (lesiones ulcerativas en boca, labios y tracto GI) puede contribuir a la disminución del apetito. Debemos explicar a la señora Iciar F. que la mejor forma de tratamiento de las úlceras en la cavidad oral es su prevención y su tratamiento precoz. Si la paciente está

recibiendo quimioterapia con 5-FU u otros medicamentos que causan mucositis, se le debe aconsejar que introduzca pequeños trozos de hielo en su boca 5 min antes de la perfusión y que los mantenga durante 30 min. (Si lleva dentadura postiza, hay que retirarla antes.) Para tratar la mucositis pueden ser útiles los anestésicos o analgésicos locales, debido a que reducen el dolor. Otras sugerencias son las siguientes:

Cepillado suave de los dientes con una pasta de dientes con flúor y con uso de un cepillo de dientes blando.

Aplicar suavemente la seda dental. Realizar enjuagues o gargarismos

con una solución de agua salada y de bicarbonato sódico (media cucharadita de sal y media cucharadita de bicarbonato sódico en 25 g de agua).

Retirar la dentadura postiza entre las comidas si el tejido sobre el que se ajusta presenta irritación.

Consumir alimentos que requieran una masticación escasa o nula.

Evitar los alimentos ácidos, picantes, salados, ásperos y secos.

Fatiga. Es normal la aparición de una cierta fatiga durante la quimioterapia. Usted debe recomendar a la señora Iciar F. que se eche una pequeña siesta a lo largo del día, si es posible. La paciente también debe saber que tiene que avisar a su médico si presenta disnea o si sigue mostrando fatiga después del reposo; estos síntomas pueden deberse al efecto de la quimioterapia sobre las células normales de la médula ósea que muestran una división celular rápida. En el caso de que la quimioterapia altere la producción de hematíes, disminuye el número de los mismos en la sangre circulante a lo largo del tiempo, con anemia. Según cuáles sean los síntomas de la paciente, puede ser necesaria la realización de estudios analíticos de la sangre durante la quimioterapia para descartar la presencia de anemia, leucopenia y trombocitopenia.

Pérdida de la sensibilidad en los dedos de las manos y de los pies. El síndrome mano-pie puede aparecer a consecuencia de la quimioterapia y mantenerse después de ella. La piel de las manos y de los pies adquiere una coloración rojiza y presenta descamación, además de que es dolorosa. Algunos medicamentos de quimioterapia, como el oxaliplatino, pueden dar lugar a hormigueos, pérdida de la sensibilidad o dolor en los dedos de las manos y los pies. Estas sensaciones pueden empeorar al sostener o coger objetos

fríos, de manera que el paciente debe saber que tiene que evitar el contacto con las bebidas frías y los alimentos congelados.

Su papel puede incrementar la supervivencia del pacienteMediante la educación sanitaria de sus pacientes respecto a la detección del cáncer de colon y a través de la ayuda prestada a los pacientes con dicho cáncer respecto al cumplimiento del tratamiento, usted puede incrementar la supervivencia frente a este tumor maligno frecuente y susceptible de tratamiento. N

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Janice C. Colwell y Barbara Gordon son enfermeras en el University of Chicago (Illinois) Medical Center.

Las autoras declaran que no presentan conflictos de intereses económicos en relación con este artículo.