Bacterièmies

ACICI 2004

16.12.2004

Guió:

1. Microbiologia

Dra. Mariona Xercavins Microbióloga

2. Vigilància

Núria Freixas Infermera Control Infecció

3. Transcendència clínica

Dra. Ester Calbo Unitat de Enfermetats Infeccioses

MICROBIOLÒGIA

Dra. Mariona Xercavins

DEFINICIONS

• Bacterièmia: presència de bacteris en la sang

que s'aïllen en els hemocultius

• Fungemia: presència de fongs en la sang aïllats en

els hemocultius

• Hemocultius: cultiu de la sang

• Extracció: sang per venopunció, normalment dos

flascons (aerobi i anaerobi)

FISIOPATOLOGIA

• La bacterièmia es produeix quan els microorganismesinvadeixen el torrent sanguini i es multipliquen a un ritmeque supera la capacitat del sistema reticuloendotelial pereliminar-los.

• Aquesta invasió pot ser:

– Focus infecciós extravascular

• Capil·lars sanguinis

• Vasos limfàtics

– Focus infecciós intra -vascular:

• Endocarditis

• Infecció catèters intravenosos o arterials

INDICACIONS DELS

HEMOCULTIUS

• Sospita clínica de :

– Sepsis - Infeccions greus pell

– Meningitis - Neumonía

– Osteomielitis - Endocarditis

– Pielonefritis - Artritis

– Infecció intraabdominal

– Febre d’origen desconegut

• Abans de la administració de la teràpia

antimicrobiana sistèmica

SIGNES BACTERIÈMIA

• Febre o hipotermia (nounats, ancians)

• Calfreds

• Leucocitosi o granulocitopenia

• Deteriorament uni o multiorgànic d’etiologia no

coneguda

• Shock

• Compromís hemodinàmic de causa no coneguda

• Combinació d’algun d’aquests

QUAN REALITZAR ELS

HEMOCULTIUS

• Extracció el més ràpid possible després de

l’inici de la febre i els calfreds .

• Si la bacterièmia es contínua (focus

intravascular) el moment de l’extracció és

indiferent

QUI REALITZA ELS HEMOCULTIUS

• Personal d’infermeria del laboratori de

Microbiologia

• Nit i festius: personal d’infermeria del

laboratori d’urgències

• Pediatria/Nounats: personal d’infermeria

d’aquests serveis

TÈCNICA D’EXTRACCIÓ

• Venopunció

– Venes de l’avantbraç

– L’utilització de sang arterial no ha demostrat

avantatges sobre la venosa

– Cada extracció s’obtindrà de llocs de

venopunció diferents

ASÈPSIA DE LA PELL (1)

• Palpació vena escollida

• Neteja de la zona amb alcohol etílic 70º

durant 30 segons

• Aplicació solució iodada cobrint una àrea

d’uns 4 cms de diàmetre

• Povidona iodada al 10% durant 1 minut

ASÈPSIA DE LA PELL (2)

• Deixar assecar el compost iodat per a que

exerceixi l’acció oxidant

• Evitar tocar amb els dits el lloc de la venopunció

• No parlar ni tossir en el moment de realitzar

l’extracció

• En els malalts al·lèrgics als compostos iodats

realitzar dues neteges amb alcohol etílic

EXTRACCIÓ DE LA MOSTRA DE

SANG (1)

• Abans es netejaran els taps dels flascons dels

hemocultius amb un antisèptic, deixant assecar .

• A continuació s'inserirà l’agulla a la vena escollida

i s’extraurà el volum de sang sense emprar

anticoagulant.

• No s‘ha d’utilitzar cotó ni altre material no estèril

sobre l’agulla en el moment de retirar-la de la

vena

EXTRACCIÓ DE LA MOSTRA DE

SANG (2)

• S’ha d’introduir ràpidament la sang en els flascons

d’hemocultius per evitar la coagulació de la sang a

la xeringa, travessant-los amb l’agulla en posició

vertical

• Diferent estudis demostren que el canvi d’agulles

no disminueix la taxa de contaminació i si

augmenta el risc de punxada accidental.

• Primer s’inocula el flascó anaerobi i després

l’aerobi. Inversió varies vegades.

NOMBRE E INTERVAL DE LES

EXTRACCIONS

• Nº òptim d’extraccions:2 de llocs diferents

• En casos de sospita d’endocarditis amb

hemocultius inicialment negatius o amb

aïllament d’estafilococus coagulasa

negatiu, pot ser útil realitzar un major

nombre d’extraccions

VOLUMEN DE SANG

• Volumen:

– Adults: 10 ml per extracció / 2 flascons

– Pediatria:1-5 ml per punció. Per flascons no

més de 3 ml

CONTAMINATS

• Amb una tècnica d’asèpsia correcta el nombre de

hemocultius contaminats no ha de ser superior al

3%.

• En general es consideren microorganismes

contaminats:

– Estafilococus coagulasa negatiu

– Bacillus spp.

– Propionibacterium acnes

– Corynebacterium spp.

DIAGNÒSTIC SEPSIS PER CATÈTER

• Extracció de sang vena perifèrica i extracció de

sang a través de catèters. Una darrere d’altre. El

mateix volumen de sang.

• Incubació simultània

• Si l’hemocultiu fet a través del catèter es fa positiu

abans de 2 hores que el perifèric,l’origen de la

sepsis es el catèter

Ann Intern Med 2004;140:18-25

TRANSPORT AL

LABORATORIO

• La petició del hemocultiu ha de estardegudament complimentada

• Cada flascó ha d’estar identificat amb elnom del pacient i el nº d ‘extracció

• En el laboratori s’introdueixen en elsistema automatitzat d’hemocultius

• Si no fa falta incubar-los a l‘estufa a 35-37ºC

PROCESSAMENT

• Mètodes manuals

• Sistemes automàtics : son sistemes comercials queeliminen tota manipulació, realitzen agitació imonitorització contínua, amb tècniques noinvasores de lectura.

Es basen en la detecció de la producció de CO2 perels microorganismes i difereixen en el mètode dedetecció d’aquest.

• Les dades obtingudes a cada lectura es

transmetien a un ordinador on

s’emmagatzemen i s’analitzen segons

sofisticats algoritmes que determinen quan

es produeix creixement bacterià (producció

de CO2), a la vegada que minimitzen el

nombre de falsos positius i de falsos

negatius

SISTEMES AUTOMATITZATS

• BacT/Alert® (Organon Teknica): detecció

colorimètrica.

• Bactec-9240 ® (Becton Dickinson): detecció de

fluorescència

• Sistema Vital® (bioMerieux):detecció de

fluorescència

• ESP ® (Difco Laboratories): detecció

manomètrica

PERÍODE INCUBACIÓ

• 5 dies

• Pediatria: 7 dies

• Pacients: 15 dies

– VIH + / SIDA

– Endocarditis

– Fungèmia

• Brucel·losi: 30 dies

HEMOCULTIUS POSITIUS

• Detecció de flascó positiu

• Tinció de Gram

• Sembra a medis de cultius adients

• Proves d’identificació i de susceptibilitat prèvies

• Informe preliminar

• Identificació definitiva

• Susceptibilitat estandarditzada

• Informe definitiu

HEMOCULTIUS NEGATIUS

• Si no s’ha detectat positivitat a l’acabar el

temps d’incubació s’informaran els

hemocultius com a negatius.

• Especificar el temps d’incubació

SESSIÓ DIÀRIA

• Participants: microbiologia, malalties

infeccioses, UCI, pediatria i infermeres

control d’infeccions

• Informació, entre d’altres, de tots els

hemocultius positius i seguiment posterior

VIGILÀNCIA DE LES

BACTERIÈMIES

Núria Freixas Infermera C.I.

Impacte de les

bacterièmies nosocomials:

• USA 35M ingressos hospitalaris cada/any.

• 2,5M pacients desenvolupen una infecció nosocomial.

• Aprox. 250.000 bacterièmies.

• Mortalitat entre 12 - 80% (total/UCI).

• Mortalitat atribuible 16% - 40%.

• Allarga l’estada hospitalària entre 7,5 i 32 dies.

• 62500 morts directament atribuïblesCID 2004:39(1 August)

Metodologia de vigilància:

1. Definicions

2. Raons pel seguiment

3. Equip responsable

4. Recollida de dades

5. Elaboració de resultats

6. Comunicació dels resultats

1.- Definicions:

• Bacterièmia nosocomial:

Un o més hemocultius positius per bacteris o fongs, obtinguts a partir de les 48 h. de l’ingrés a l´hospital.

• Bacterièmia comunitària

Hemocultiu positiu obtingut abans de l'ingrés o dintre les primeres 48h.

Contaminant o

pseudobacterièmia:

• Hemocultius que s’ha fet positius en el laboratori però no corresponen a la realitat del pacient.

Succeeix quan els bacteris o fongs aïllats s’han originat fora de la sang del pacient.

• Es determina per la revisió de l'historia clínica del pacient, exploració física, temperatura, leucòcits, nombre de cultius positius, altres resultats de cultius, curs clínic i resposta terapèutica.

Classificació segons el

focus:

• Bacterièmia primària:

– Quan s’aïlla un microorganisme sense

relació amb un altre focus d’infecció.

• Bacterièmia secundària:

– Quan el microorganisme aïllat a la sang és

a conseqüència d’una infecció en un altre

lloc del organisme.

2.- Raons pel seguiment de

les bacterièmies:

• Vigilar de la infecció nosocomial.

• Detecció i investigació de brots.

• Control de qualitat del laboratori de

microbiologia.

• Adequació del tractament antibiòtic.

• Pronòstic de la malaltia.

• Seguiment epidemiològic.Pittet

3.- Equip responsable:

• Microbiòleg

• Metge adjunt de la Unitat de Malalties

Infeccioses.

• Infermeres pel control d’infecció.

4.- Recollida de dades:

Full:

• Identificació del pacient

• Dades microbiologiques

• Diagnòstic d’ingrés i de asèpsia

• Gravetat

• Origen de la bacterièmia

• Factors intrínsecs

• Factors extrínsecs

• Focus

• Tractament

• Evolució

Circuit:

11:30 Sessió Microbiologia

Hemocultius pendents Hemocultius nous

Metge U. Malalties InfecciosesInfermera C.I.

AltaTrasllat

UCIESUnitat hospitalització

Localització del pacient

Entrevista telefònica

CAPMissatgeria

AssesoramentRecollida de dades

Introducció dades PC

5.- Elaboració dels resultats:

• Revisió de dades per a detectar

possibles errors (dates, camps en

blanc, classificació etc.).

• Explotació estadística.

6.- Comunicació de resultats:

• Comissió d’Infeccions.

• En brots o epidèmies al servei afectat.

• Bacterièmies per catèter, a la supervisora de la unitat d’infermeria.

• Al Departament de Sanitat, malalties de declaració obligatòria.

• Anualment en la memòria d’epidemiologia.

BACTERIÈMIES:

LA TRASCENDÈNCIA

CLÍNICA

Esther Calbo

Servei de Medicina Interna i Malalties Infeccioses.

Hospital Mútua de Terrassa.

SÍNDROMES CLÍNIQUES

• COLONITZACIÓ:creixement de bacteris sense resposta inflamatòria acompanyant i que succeeix en teixits o cavitats que habitualment no són estèrils.

• INFECCIÓ:fenomen caracteritzat per la resposta inflamatòria deguda a la presència de microorganismes o per la invasió de teixits normalment estèrils.

• BACTERIÈMIA:presència de bactèries viables en sang, a la pràctica equivalent a un hemocultiu positiu. Un sol hemculitiu positiu és suficient excepte per microorganismes habitualment contaminants (SPCN)

• SÍNDROME RESPOSTA INFLAMOATÒRIA SISTÈMICA (SIRS):resposta clínica generalitzada a una àmplia gamma d’agressions (infecció, traumatisme, inflamació...) Es defineix en base a paràmetres clínics (FR, FC,Tª) i analítics (leucos)

• SEPSIS:SIRS per infecció

• SHOCK:Hipotensió deguda a sepsis, malgrat una correcta expansió del volumen intravascular, amb alteració de la perfussió d’algun òrgan.

Crit Care Med 1992;20:864-74.

OBJECTIU

• Dissenyar un INICIALMENT un tractament

empíric i UN COP REBUDA la informació del

laboratori de microbiologia un tractament

definitiu adequat.

• L’adequació entre el tt atb i la sensibilitat del

patogen té un impacte en MORTALITAT,

ESTADA MITJA, COST, SELECCIÓ DE

MULTIRESISTENTS, IATROGÈNIA

PUNTS A CONSIDERAR

• 1.FORMES DE TRANSMETRE LA

INFORMACIÓ (equip de control de

bacterièmies)

• 2. CLASSIFICACIÓ SEGONS EL LLOC

D’ADQUISICIÓ, (impacte en la

epidemiologia, disseny del tractament

empíric)

PAPER DE L’INFECTÒLEG

• 297 bacterièmies en un hospital terciari.

• Comparació entre tres grups de

bacterièmies:

– informació directa del laboratori

– a més a més nota escrita a la HC recomanant

atb

– a més a mes informació oral de l’ IC

d’infeccioses

Bouza E. CID 2004; 39:1161-9.

PAPER DE L’INFECTÒLEG

• El grup amb més informació:

– major número de dies amb tt atb adequat

(66.3%, 92.1%, 91.2%)

– major nº de dies amb DDD correctes (16.4,

22.2, 20.7)

– menor cost (€580.63 vs €537.98 vs €434.53)

– no demostren menor estança mitja o menor

mortalitat

LLOC D’ADQUISICIÓ DE LA

BACTERIÈMIA

• BACTERIÈMIA NOSOCOMIAL: hemocultiu positiu obtingut en un

pacient hospitalitzat més de 48 h. Si el pacient és traslladat d’un altre

hospital es considera com data la de l’inici del primer ingrés.

• BACTERIÈMIA RELACIONADA AMB EL MITJÀ SANITARI:

bacterièmia documentada en les primeres 48 h d’ingrés en un pacient

que compleix qualsevol dels següents criteris:

– Tractament ev o cures a domicili

– Pacient en hemodiàlisi o que ha rebut QT ev en els 30 dies previs

– Pacient amb ingrés superior a 2 dies en els 3 mesos previs

• BACTERIÈMIA COMUNITÀRIA: bacterièmia documentada en les

primeres 48 h d’ingrés en un pacient sense cap dels criteris previs

Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7

FOCUS DE LA BACTERIÈMIA EN

FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓFOCUS COMUNITÀRIA

N=143

RELACIONADA

N=186

NOSOCOMIAL

N=175

CATETER

0 42% 52%

INFECCIÓ

URINÀRIA 46% 17% 18%

PNEUMÒNIA

27% 16% 16%

INFECCIÓ

TRACTE

GASTROINTES.4% 17% 13%

MICROORGANISME MÉS FREQÜENT EN

FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓ

COMUNITÀRIA RELACIONADA NOSOCOMIAL

Escherichia coli Staphylococcus

aureus

Staphylococcus

aureus

Streptococcus

pneumoniae

Staphylococcus

epidermidis

Enterococcus spp

Candida (10/175)

Candida

(2/143)

LLOC D’ADQUISICIÓ DE LA

BACTERIÈMIA

• Els pacients amb bacterièmia relacionada

amb el mitjà sanitari són similars a les

nosocomials en:

– Origen de la bacterièmia

– Freqüència d’aïllament d’ Staphylococcus

aureus (a considerar MRSA).

– Comorbilitat (neoplàsia i infecció per VIH)

– Mortalitat

MICROORGANISME MÉS FREQÜENT EN

FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓ. HMT

COMUNITÀRIA

N=151

RELACIONADA

N=79

NOSOCOMIAL

N=83

Enterobacteris

67,5%

Enterobacteris

41%

Staphiyococcus

epidermidis

32%

Streptococcus

pneumoniae

13%

Pseudomonas

aeruginosa

19%

Enterobacteris

22%

Staphylococcus aureus

3,3%

Staphylococcus aureus

6,3%

Pseudomonas

aeruginosa

19%

Staphylococcus

epidermidis

1,3%

Streptococcus

pneumoniae

6,3%

Staphylococcus aureus

7,2%

Candida

0%

Staphiyococcus

epidermidis

5%

Candida

1,2%

CONCLUSIONS

• La presència de bacteris en sang és una síndrome clínica que requereix sempre tractament antibiòtic.

• La precocitat en instaurar un tractament adient té repercussions en la mortalitat.

• El coneixement de les característiques epidemiològiques del malalt permet acurar el tractament empíric.

• La informació microbiològica acompanyada del consell clínic millora els resultats.