BIOMARCADORES DE INFECCIÓN
EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS
Dr. Enrique Ricart Álvarez
Servicio Análisis Clínicos
Hospital Verge dels LLiris. Alcoy
Sesión Clínica
Miércoles, 25 de marzo de 2015
ABREVIATURAS
• ADA (Adenosina desaminasa). Biomarcador de tuberculosis.
• DPP. Derrame Pleural Paraneumónico. Se asocia a una neumonía bacteriana, a un absceso pulmonar o a bronquiectasias. Simple o Complicado.
• ESPECTROMETRÍA DE MASAS (Matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-
flight Mass Spectrometry (MALDI-TOF MS) ). Técnica rápida de detección de proteínas bacterianas.
• LA. Líquido Ascítico.
• LCR. Líquido Cefalorraquídeo.
• LPC. Líquido Pericárdico.
• LPE. Líquido de dializado peritoneal.
• LPL. Líquido Pleural.
• LS. Líquido Sinovial.
• LV. Líquido Desconocido.
• PBE. Peritonitis bacteriana espontánea.
• PCR. Proteína C reactiva. Biomarcador de inflamación aguda.
• PCR. Reacción en cadena de la polimerasa.
• PCT. Procalcitonina. Biomarcador de bacteriemia sistémica.
• sTREM-1. Receptor de inmunoglobulinas en las células mieloides.
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LÍQUIDOS BIOLÓGICOS
• LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)
• LÍQUIDO SINOVIAL (LS)
• LÍQUIDO DIÁLISIS PERITONEAL (LPE)
Líquidos
NO SEROSOS
• LÍQUIDO PLEURAL (LPL)
• LÍQUIDO PERICÁRDICO (LPC)
• LÍQUIDO ASCÍTICO (LA)
Líquidos
SEROSOS
• LÍQUIDO DE DRENAJE QUIRÚRICO
• LÍQUIDOS DESCONOCIDOS
Líquidos VARIOS (LV)
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ENFERMEDADES DE CAUSA INFECCIOSA EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS
LCR
• Meningitis
• Absceso cerebral
• Encefalomielitis
PLEURAL
• Derrame paraneumónico
• Empiema
• Derrame tuberculoso
ASCÍTICO
• Peritonitis Bacteriana Espontánea
• Peritonitis Bacteriana Secundaria
• Peritonitis tuberculosa
SINOVIAL
• Artritis séptica bacteriana
• Artritis tuberculosa
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BIOMARCADORES DE INFECCIÓN EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS
MARCADORES CELULARES - Recuento de Leucocitos - Recuento diferencial de Leucocitos
• MARCADORES BIOQUÍMICOS - pH y pCO2 - Glucosa - Proteínas totales y Albúmina - LDH - Lactato - ADA - PCR - PCT
MARCADORES MICROBIOLÓGICOS
- Tinciones
- Cultivos bacteriológicos
- Inmunoanálisis
- Espectrometría de Masas (MALDI-TOF MS)
- Biología molecular
Aislamiento e Identificación de microorganismos
LCR: MARCADORES CELULARES
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RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS : > 10 células/µL en adultos ó > 30 en neonatos: Compatible con Meningitis.
Punto de corte de 320 células/µL (S 81% y E 82%) sospecha de Meningitis bacteriana en niños.
RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Diagnóstico diferencial entre M. Bacteriana y Vírica:
- M. Bacteriana: Predomino de PMN.
- M. Vírica: Predominio de LMN.
LCR: MARCADORES BIOQUÍMICOS
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Presenta una relación lineal con la glucosa sérica GLUCOSA • Valores de referencia: 80% (45-80 mg/dL) de la glucemia. Hipoglucorraquia: < 45 mg/dL.
• M. bacteriana: está disminuida.
• M. Vírica o TBC: normal o ligeramente disminuida.
• Mayor eficacia diagnóstica: Cociente GLULCR / GLUsuero < 0,4 en M. bacteriana (S 93%) y (E 96%).
En función de la edad PROTEÍNAS • En el inicio de una Meningitis no suelen estar elevadas.
• Pueden ser normales en el 50% de las M. bacterianas y en el 99% de las víricas.
• M. Bacteriana: punto de corte 150 mg/dL (E 99%).
• Excluye M. Bacteriana una concentración < 60 mg/dL.
Es la décima parte de la LDH sérica LDH • M. Bacteriana: en el 90% de los casos está elevada.
LCR: MARCADORES BIOQUÍMICOS
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Jeringa heparinizada y refrigerada. Gasometría. pH
• Poco útil.
Refleja el metabolismo cerebral anaerobio debido a incremento leucocitario, hipoxia tisular o isquemia cerebral (fallo en la oxigenación).
LACTATO
• En M. Bacteriana: Mejor marcador que la GLU, PT o LEU.
• Punto de corte > 35 mg/dL es diagnóstico de M. Bacteriana (S 93%) y (E 96%).
Prueba útil en el diagnóstico precoz de la M. TBC ADA
• Punto de corte > 15 U/L (S 79%) y (E 91%) indicaría M. TBC.
LCR: MARCADORES BIOQUÍMICOS
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No tienen mayor eficacia diagnóstica en el líquido que en suero.
PCR y PCT
• M. Bacteriana: PCT en LCR y suero (S 100%)y (E 74%) en LCR y del (93%) en suero).
• Si PCR sérica dentro de los valores de referencia: elevado VPN en M. Bacteriana.
En investigación.
OTROS BIOMARCADORES
• TNFα: Punto de corte > 76 pg/mL (S 100%) y (E 100%) diferencia entre M. bacteriana y viral. Correlaciona con la gravedad de la infección.
• INTERLEUCINAS: IL-6, IL-12 e IL-1β.
• sTREM-1: Punto de corte > 20 pg/mL (S 73%( y (E 77%) diagnostica M. bacteriana. Amplifica la respuesta inflamatoria en un proceso infeccioso.
LCR: PATRONES DE MENINGITIS
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ETIOLOGÍA ASPECTO LEUCOCITOS DIF LEUCO GLUCOSA GLU LCR/GLUS
PROTEÍNAS
BACTERIANA Turbio > 900 PMN < 40 < 0.3
> 100
DECAPITADA Claro < 600 PMN+LMN < 40 < 0.5
< 200
VÍRICA Claro < 600 LMN PMN (f. precoz)
45 – 80 > 0.5
< 100
TBC Claro < 500 LMN PMN (f. precoz)
< 45 < 0.5
< 200
LISTERIA Claro < 100 LMN < 45 < 0,5
> 300
MICOSIS Claro < 400 PMN+LMN < 45 < 0.5
< 200
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA (S 99%) y (E 99%):
GLU < 34 mg/dL; PT > 220 mg/dL; LEU > 2000 cel/µL ó PMN > 1200 cel/µL
LCR: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS
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• Tiempo de realización: 30 minutos.
• Especificidad 99%. Sensibilidad, en función del germen: - 69-93% en Streptococo pneumoniae - 30-89% en Neisseria meningitidis - 25-65% en Haemophilus influenzae - 25-50% en Listeria monocytogenes
• OTRAS TINCIONES: - T. de Tinta China en Cryptococcus neoformans (S 60%). - T. Ziehl-Neelsen en TBC: S (10-50%) si > 104 bacilos/mL.
TINCIÓN DE GRAM
• Es el patrón oro.
• Sensibilidad entre 80-90% (15-30% serán Negativos).
• Si hay tratamiento previo antibiótico, S (30%).
• Cultivo Lowenstein: S (25-79%) si > 102 bacilos/mL.
CULTIVOS
LCR: TINCIÓN DE GRAM
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COLOR
FORMA
TAMAÑO
AGRUPACIÓN
PRESENCIA LEUCOCITOS
S (25%) si < 103 ufc/mL
S (60%) si 103 – 105 ufc/mL
S (97%) si > 105 ufc/mL
GRAM POSITIVO Resistente a la decoloración Violeta fuerte a azul claro
GRAM NEGATIVO Se tiñen con el colorante de contraste Rosa a rojo
Características
Neisseria meningitidis Diplococo (grano de café)
Streptococcus pneumoniae Diplococo
Haemophilus influenzae Bacilo/cocobacilo
Stafilococcus aureus Coco (tétradas)
Neisseria gonorrhoeae Diplococo
Listeria monocytogenes Bacilo/cocobacilo
REACCIÓN DE GRAM
SENSIBILIDAD
Streptococcus pneumoniae
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Streptococcus agalactiae
Cryptococcus neoformans (Gram) Cryptococcus neoformans (Tinta china)
LCR: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS
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• Detectan Ag y/o Ac capsulares bacterianos específicos.
• Técnicas rápidas pero de baja sensibilidad, entre el 50-100% en función del método y del germen.
• Métodos: - Inmunocromatografía (ICT) - Enzimoinmunoanálisis (EIA) - Contrainmunoelectroforesis (CIE) - Aglutinación de partículas de látex (AGL) - Inmunofluorescencia Directa (IFD) o Indirecta (IFI)
• Microorganismos: meningococo A,B, C, Y/W135; neumococo; E. Coli K1; Streptococcus grupo B; H. influenzae; Listeria; Cryptococcus. También Treponema Pallidum (VDRL).
• Indicación: sospecha de M. bacteriana con T. de Gram y Cultivos a las 48h son negativos. Suelen corresponder a pacientes con tratamiento antibiótico previo.
INMUNOANÁLISIS
LCR: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS
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• Técnica rápida. Detecta proteínas bacterianas.
• No utilizar en caso de sospecha de Streptococcus pneumoniae.
ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF MS)
• Útil en bacterias, enterovirus, herpesviridae y Cryptococcus.
• Especificidad 95-100%.
• Sensibilidad: - 99% S. pneumoniae - 92% H. influenzae - 88% N. Meningitidis - 50-75% en M. por Mycobacterium tuberculosis - 98% en virus (técnica más rápida y sensible).
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
SOSPECHA MENINGITIS AGUDA
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LEUCOCITOS
(Pleocitosis)
Mixta
PMN+LMN
MENINGITIS DECAPITADA
Predominio
PMN
HIPOGLUCORRAQUIA
TINCIÓN DE GRAM
CULTIVOS
(POSITIVOS)
TINCIÓN DE GRAM
CULTIVOS
(NEGATIVOS)
NORMOGLUCORRAQUIA
M. DECAPITADA
M. VÍRICA (F. PRECOZ)
Predominio
LMN
HIPOGLUCORRAQUIA
TBC
MICOSIS
PARASITOSIS
SARCOIDOSIS
CARCINOMATOSIS
NORMOGLUCORRAQUIA
VÍRICA Identifica el germen
Identifica el germen
CARCINOMATOSIS
SARCOIDOSIS
Hemocultivos
Ag capsulares
Maldi-Tof MS
PCR
Enterovirus (70%)
Herpesvirus 1 (15%)
Varicela-zoster (11%)
Arenavirus
Virus Toscana (verano)
Inmunodeprimidos:
VIH, CMV, VEB
ETIOLOGÍA MENINGITIS BACTERIANA
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EDAD GERMEN
RN (<1 mes) S. agalactiae
E. coli (K1)
L. monocytogenes
< 2 años S. agalactiae
E. coli (K1)
H. influenzae
< 10 años S. pneumoniae
N. meningitidis
L. monocytogenes
< 18 años N. meningitidis
< 64 años N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
> 65 años S. pneumoniae
N. meningitidis
L. Monocytogenes
BGN
FACTOR GERMEN
Inmunodeprimidos S. pneumoniae
N. meningitidis
L. monocytogenes
BGN
Neurocirugía S. aureus
S. coagulasa neg
BGN
Fractura base cráneo / Fístula
S. pneumoniae
H. influenzae
S. grupo A
Derivación LCR S. coagulasa neg
S. aureus
BGN
Neumonía, Otitis, Sinusitis
S. pneumoniae
BGN: Bacilos aerobios gram-negativos: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Pseudomona aeruginosa
SINOVIAL: MARCADORES CELULARES
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RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS:
Con PMN del < 25% el líquido casi nunca es séptico.
Artritis séptica bacteriana: Punto de corte del 90% de PMN (S 82%) y (E 67%).
RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS:
Representa el elemento más importante del análisis del LS.
Refleja el grado de inflamación articular.
Artritis Séptica: Punto de corte 50000 células/µL. (S 73%) y (E 92%).
SINOVIAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS
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Escasa eficacia diagnóstica GLUCOSA
• Punto de corte <70 mg/dL (S 20%) y (E 84%).
• GLUSIN / GLUS 0.4-0.8 y LEU 2000-50000/µL: Artritis Gonocócica.
• GLUSIN / GLUS < 0.4 y LEU >60000/µL: Artritis No Gonocócica.
Escasa eficacia diagnóstica PROTEÍNAS
• Artritis Séptica: PT > 3 g/dL (S 50%) y (E 47%).
Poco estudiada LDH
• Todas las Artritis Sépticas presentan valores >250 U/L.
• Punto de corte > 600 U/L (S 60%) y (E 68%).
SINOVIAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS
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Escasa eficacia diagnóstica pH
Eficacia diagnóstica para diferenciar artritis séptica de la gotosa LACTATO
• Se eleva en la Artritis Séptica.
• Niveles > 90 mg/dL son casi exclusivos de Artritis Séptica.
• Niveles < 39 mg/dL hacen muy poco probable el diagnóstico de Artritis Séptica.
Poco estudiada ADA
• Punto de corte > 31 U/L (S 83%) y (E 97%).
SOSPECHA ARTRITIS SÉPTICA
ARTROCENTESIS
TINCIÓN GRAM
TINCIÓN ZIEHL-NEELSEN
Centrifugación-
Sedimento
Muestra tubo 1 Muestra tubo 2 y 3
• BIOQUÍMICA
• INMUNOLOGÍA
Muestra con
anticoagulante
Tratar con
Hialuronidasa
CULTIVO
BACTERIOLÓGICO
• MICROSCOPÍA ÓPTICA DE LUZ POLARIZADA
Directo Muestra sin
anticoagulante
Directo Centrifugación-
Sobrenadante
• RECUENTO LEUCOCITOS
• FÓRMULA LEUCOCITARIA
Centrifugación-
Sedimento
< 2000 LEU/µL > 3000 LEU/µL
MECÁNICO INFLAMATORIO CRISTALES
< 50000 LEU/µL
Baja probabilidad
de Artritis Séptica
> 50000 LEU/µL
Alta probabilidad
de Artritis Séptica
o Microcristalina
PATRONES DE ARTRITIS SÉPTICA
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NO INFLAMATORIO (MECÁNICO)
INFLAMATORIO TBC MICOSIS VIRICA
SÉPTICO MICROCRISTALINO
ASPECTO Pajizo Opalescente Purulento Opalescente
LEUCOCITOS < 3000 3000 - 30000 > 50000 2000 - 50000
FÓRMULA LEUCOCITARIA
< 25% PMN 25 - 50% PMN > 75% PMN > 50% PMN
GLUCOSA 60-100 < 60 < 40 60-100
PROTEÍNAS < 3 > 3 > 5 > 3
VISCOSIDAD ELEVADA ELEVADA MUY BAJA MODERADA
PATOLOGÍA ARTROSIS
CONDROMATOSIS NEUROARTRITIS
AR PSORIASIS
GOTA CONDROCALCINOSIS
BACTERIANA GOTA CONDROCALCINOSIS
SINOVIAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS
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• Muy buena eficacia diagnóstica.
• Sensibilidad en función del germen: - 75% en Stafilococcus aureus - 50% en BGN - 35% en Neisseria gonorrhoeae
TINCIÓN DE GRAM
• Especificidad 90%.
• Sensibilidad 80% en Artritis no gonocócica.
• Sensibilidad 25% en Artritis gonocócica.
CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS
ETIOLOGÍA ARTRITIS SÉPTICA
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EDAD GERMEN
RN (< 6 meses) Staphilococcus spp
Streptococcus spp
Enterobacterias (BGN) Neisseria gonorrhoeae
Niños < 10 años Staphilococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Adultos jóvenes Neisseria gonorrhoeae (60%)
Stafilococcus aureus
Adultos > 40 años Staphilococcus aureus (60%)
Haemophilus influenzae
Mycobacterium tuberculosis
Micosis Virus
LÍQUIDO (DIALIZADO) PERITONEAL
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PRUEBAS FUNCIONALES: TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) - Valoración de la capacidad de ultrafiltración del peritoneo en pacientes en diálisis - Infusión de 2 litros de una solución glucosada hipertónica durante 10 min - Muestras de líquido drenado (dializado): t0 – t30 – t60 – t120 – t180 – t240 - Pruebas: GLU – URE – CRE – PT – NA – K – CA – FOS - AU
• PERITONITIS AGUDA o de REPETICIÓN - Aspecto turbio - ≥ 100 leucocitos / µL - ≥ 50% de PMN
PRUEBAS FUNCIONALES: TEST KT/V
- Análisis del dializado de 24 horas
- Semanal, Mensual o Anual
- Hasta cuatro muestras:
t0 – t120 – t240 – tNoche
- Pruebas: GLU – URE – CRE - TP
Aislamiento e Identificación de microorganismos: Tinción Gram y Cultivo bacteriológico
ETIOLOGÍA PERITONITIS (DIALIZADO) PERITONEAL
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FRECUENCIA GERMEN
Más frecuentes (70%): Gram positivos
Stafilococcus epidermidis (30%) Stafilococcus aureus (17%) Streptococcus sp (16%)
Menos frecuentes (20%): Gram negativos
Escherichia coli (13%) Pseudomona sp (13%)
Raros Mycobacterium tuberculosis (< 1%) Polimicrobiana (13%) Fúngica (3%): Candidas (2-8%)
Cultivo negativo 10 – 26%
BIOMARCADORES DE INFECCIÓN
EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS
Dr. Enrique Ricart Álvarez
Servicio Análisis Clínicos
Hospital Verge dels LLiris. Alcoy
Sesión Clínica
Miércoles, 8 de abril de 2015
PLEURAL: MARCADORES CELULARES
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RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Diferencia entre proceso agudo y crónico:
Proceso Agudo: Predominio de PMN. En Crónico hay predomino de LMN.
En DPP casi siempre está elevados los PMN.
RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS: Relativa utilidad.
Exudado Pleural: la mayoría presentan > 1000 células/µL.
PLEURAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS
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Valores normales similares a la glucosa sérica. GLUCOSA
• DPP y TBC: presentan GLU < 60 mg/dL.
• Si GLU < 40 mg/dL: indicación de tubo drenaje o toracostomía.
Sólo para diferenciar entre Exudado-Trasudado. PROTEÍNAS
• Todos los Derrames infecciosos son exudados y deben cumplir al menos uno de los criterios de Light. Un trasudado no cumple ninguno.
• Exudado (Criterios de Light): - Relación PT Pleural / PT sérica > 0,5 - Relación LDH Pleural / LDH sérica > 0,6 - LDH Pleural mayor de 2/3 del LRS sérico
Su elevación refleja el grado de inflamación de la pleura
LDH
• Sirve para diferenciar Exudado-Trasudado. Criterios de Light.
• DPP presenta valores de LDH muy elevados.
• LDH > 1000 U/L: indicación de tubo de toracostomía en un DPP.
PLEURAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS
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Valores normales similares a la gasometría pH
• DPP: pH está disminuido. pCO2 está elevada.
• Si pH <7.20: indicación de tubo de drenaje torácico. Mejor que la GLU o LDH.
• Punto de corte >48 mmHg de pCO2: diferencia DPP simples de complicados (S 91%) y (E 79%).
LACTATO
• Elevado en DPP y TBC.
• DPP: Punto de corte > 50 mg/dL (S 70%) y (E 87%).
• Pleuritis Infecciosa: Punto de corte > 90 mg/dL (S 94%) y (E 100%).
Utilidad en pleuritis TBC. ADA
• Punto de corte óptimo > 40 U/L (S 92%) y (E 90%) indicaría DPP por TBC.
• ADA > 70 U/L (S 100%) y (E 97%) confirma TBC.
PLEURAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS
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No tienen mayor eficacia diagnóstica en el líquido que en suero.
PCR y PCT
• La PCT pleural y la sérica tienen baja Sensibilidad y Especificidad en el dd del DPP.
• La PCR sérica es la que presenta mayor eficacia para el diagnóstico del DPP.
En investigación. OTROS
BIOMARCADORES
• TNFα: Punto de corte > 80 pg/mL diferencian entre DPP Complicados y Simples.
• INTERLEUCINAS: IL-8 > 1000 pg/mL diferencian entre DPP Complicados y Simples.
• sTREM-1: Punto de corte > 180 pg/mL indica DPP.
• PROTEÍNA DE UNIÓN A POLISACARIDO: Niveles < 7 µg/mL excluye la posibilidad de una etiología infecciosa.
PATRONES DE DERRAME PLEURAL
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TRASUDADO EXUDADO
LEUCOCITOS < 1000 > 1000
FÓRMULA LEUCOCITARIA LMN PMN
GLUCOSA 70-110 < 60
PROTEÍNAS < 3 > 3
* GASP > 1.2 < 1.2 (15% Falsos positivos)
**CRITERIOS DE LIGHT PT LPL / PT S
LDH LPL / LDH S
LDH LPL
< 0.5 < 0.6 < 250
> 0.5 > 0.6 > a los 2/3 del LSR sérico
(*) GASP: Gradiente Albúmina sérica – Albúmina líquido
(**) Sensibilidad en exudados del 100%.
Especificidad 15-30% de los trasudados se clasifican como exudados
PLEURAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS
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• Su hallazgo es diagnóstico de DPP Complicado e indicación de drenaje con tubo de toracostomía.
• OTRAS TINCIONES: T. de Zielh-Neelsen tiene un rendimiento muy bajo excepto en empiemas TBC o infección por VIH.
TINCIÓN DE GRAM
• Sensibilidad 20% para el diagnóstico del DPP.
• Es indicación de drenaje con tubo de toracostomía en DPP Complicado.
CULTIVOS
• Técnicas rápidas.
• Detectan Ac y/o Ag capsulares bacterianos específicos en el LPL (ICT; AGL; IFD) y en orina (ICT; EIA; CIE): - Streptococcus pneumoniae - Legionella pneumophila - Haemophilus influenzae
INMUNOANÁLISIS
PLEURAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS
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• No utilizar en caso de sospecha de Streptococcus pneumoniae
ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF MS)
• Especificidad 95-100%.
• Sensibilidad: - 99% S. pneumoniae - 92% H. influenzae - 50-75% en DPP por Mycobacterium tuberculosis - Mycoplasma, Pneumocystis jiroveci, Virus gripe (A/B)
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
SOSPECHA DERRAME PLEURAL INFECTADO
CRITERIOS DE LIGHT
PURULENTO
TRASUDADO EXUDADO
TURBIO
ICC
CIRROSIS
ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
TBC
LEUCOCITOS < 1000
pH > 7.40
SEROFIBRINOSO
EMPIEMA
PARANEUMÓNICO
Hemocultivos
Ag capsulares
Maldi-tof MS
PCR
LMN: Leucocitos linfomononucleares
PMN: Leucocitos polinucleares
PAJIZO
LEUCOCITOS > 50000
↑PMN
pH > 7.40
GLU < 40
LEUCOCITOS > 10000
↑PMN
pH > 7.45-7.30
GLU < 60
LEUCOCITOS 5000- 10000
↑LMN o PMN+LMN
pH > 7.45-7.30
GLU < 60
ADA > 45
ETIOLOGÍA DERRAMES PLEURALES
39
FRECUENCIA GERMEN
Más frecuentes Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydofila pneumoniae
Menos frecuentes Coxiella burnetti
Legionella pneumophila
Virus de la gripe
Raros Haemophilus influenzae
Stafilococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Enterobacterias
Pseudomona aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis
Virus respiratorio sincitial Virus varicela-zoster
ASCÍTICO: MARCADORES CELULARES
40
RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS: Valorar si es > 250 células/µL.
Peritonitis Bacteriana Secundaria: la mayoría presentan > 2000 células/µL.
RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Es diagnóstico.
PBE: si > 250 PMN/µL en ascitis de origen cirrótico.
Si hay predominio de LMN: sospechar Carcinomatosis o Tuberculosis peritoneal.
ASCÍTICO: MARCADORES BIOQUÍMICOS
41
Valores similares a la glucosa sérica GLUCOSA
• En Peritonitis y Carcinomatosis: está disminuida.
No es válida para diferenciar Exudado-Trasudado PROTEÍNAS • Mayor riesgo de PBE si PT ascitis < 1 g/dL.
• Para diferenciar entre Exudado-Trasudado se utiliza el Gradiente ALB sérica – ALB ascitis: - Trasudado: Gradiente ≥ 1.1 g/dL. Es una Hipertensión Portal. Puede presentar una PBE. - Exudado: Gradiente < 1.1 g/dL. Excluye una Hipertensión Portal. Puede presentar una Peritonitis bacteriana secundaria entre otras causas.
Valores normales un 40% menor que el suero LDH
• Si está elevada: posibilidad de Peritonitis o Carcinomatosis.
ASCÍTICO: MARCADORES BIOQUÍMICOS
42
Valores entre 7.35 y 7.59. pH
• PBE: está disminuido (< 7.35).
• Si pH < 7.35 y gradiente pH arterial – pH líquido es > 0.1 son diagnósticos de Peritonitis Bacteriana. La ausencia de ambos hallazgos prácticamente la excluye.
LACTATO
• PBE: Punto de corte > 40 mg/dL (E 90%).
Alta eficacia para el diagnóstico de peritonitis TBC. ADA
• Punto de corte óptimo > 30 U/L (S 94%) y (E 92%) indicaría peritonitis TBC.
• Punto de corte 21 U/L (S 92%) y (E 85%) diferencia entre peritonitis TBC y Carcinomatosis.
PATRONES DE PERITONITIS BACTERIANA
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ASCITIS NO COMPLICADA
PBE PB SECUNDARIA TBC
ASPECTO Pajizo Turbio Purulento Pajizo
LEUCOCITOS < 250 > 500 > 10000 > 500
FÓRMULA LEUCOCITARIA
LMN > 250 PMN > 500 PMN > 70% LMN
GLUCOSA 70-110 < 60 < 50 70-110
PROTEÍNAS < 3 > 3 > 7 > 3
* GASA > 1.1 > 1.1 > 1.1 < 1.1
CRITERIOS DE LIGHT PT LA / PT S
LDH LA / LDH S
LDH LA
< 0.5 ≤ 0.4 < 250
> 0.5
> 0.4 (si >0.85 (E 100%)
> a 2/3del LSR sérico
> 0.5
> 0.4 (si >0.85 (E 100%)
> a 2/3del LSR sérico
(*) GASA: Gradiente Albúmina sérica – Albúmina líquido
ASCÍTICO: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS
44
• Muy poco sensible (S 10%)
• Tinción Zielh-Neelsen: S 2%
TINCIÓN DE GRAM
• No es necesario para el diagnóstico de PBE.
• Sensibilidad del 50%.
• Cultivo Mycobacterium spp: S 62-83%
CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS
• No utilizar en caso de sospecha de Shigella spp
ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF MS)
• Sensibilidad 60% en Mycobacterium tuberculosis
PCR
SOSPECHA ASCITIS COMPLICADA
RECUENTO DE LEUCOCITOS
ASCITIS NEFRÓTICA
CARCINOMATOSIS
GASA < 1.1 g/dL
< 500 LEU; PMN < 250 / µl > 500 LEU; PMN > 250 / µL
PB SECUNDARIA
GASA ≥ 1.1 g/dL
• CIRROSIS NO
COMPLICADA
• ASCITIS CARDIACA
• CARCINOMATOSIS
• ASCITIS PANCREATICA
• TBC
• CLAMYDIA
GASA ≥ 1.1 g/dL GASA < 1.1 g/dL
< 10000 LEU
> 50% PMN > 10000 LEU
> 80% PMN
PB ESPONTANEA
< 50% PMN
Hemocultivos
Ag capsulares
Maldi-tof MS
PCR
GASA: Gradiente Albúmina sérica – Albúmina líquido
PMN: Leucocitos polinucleares
ETIOLOGÍA ASCITIS COMPLICADA
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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA
No está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo
Relacionada con una complicación intraabdominal (perforación del tubo digestivo, úlcera péptica, ruptura del apéndice, postcirugía)
Niños: Streptococcus pneumoniae
Adultos (cirrosis): Escherichia coli (50%)
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus
Mycobacterium tuberculosis
Flora mixta aerobia y anaerobia: E. Faecalis
Proteus
Psudomonas
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens
MUCHAS GRACIAS por su atención
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“La medicina es la ciencia de la incertidumbre,
el arte de la probabilidad y la técnica del tiempo”
William Osler (1849)