Blue Cross Community Family Health Plan · si tiEnE alguna PrEgunta dEsPués dE rEvisar la...

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Entrada en vigor: octubre de 2014 www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com

Bienvenido

Blue Cross Community Family Health PlanSM

2 Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697

LLAME Atención al Cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 (para obtener información sobre servicios médicos, dentales, de la visión, de salud del comportamiento y sobre medicamentos recetados)

Atendemos en los siguientes horarios:Del 1.° de octubre al 14 de febrero De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro) Los siete (7) días de la semana

Del 15 de febrero al 30 de septiembre De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro) De lunes a viernes

Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.

Línea de enfermería 24/7 Nurseline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-343-2697

Reservas de transporte que no es de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837

SITIO WEB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com

En Caso dE EmErgEnCia, llamE al 911.

Comuníquese con nosotros

si tiEnE alguna PrEgunta dEsPués dE rEvisar la inFormaCión dE su kit dE BiEnvEnida o soBrE su Plan dE salud, Estamos aquí Para ayudarlo.

nos alegra que haya elegido Blue Cross Community Family Health Plan sm como su plan de salud. queremos que obtenga la atención de salud que necesita, cuando la necesita. Esta guía lo ayudará a comenzar. téngala a mano para aclarar algunas de las dudas más comunes sobre el plan de salud.

tEnga En CuEnta lo siguiEntE:

Si necesita ayuda para traducir o entender este documento, llame al 1-877-860-2837, TTY/TDD 711.

Puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información, de manera gratuita, en otros idiomas. Llame al 1-877-860-2837. La llamada es gratuita.

You can get this document in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call 1-877-860-2837. The call is free.

Como miembro nuevo de nuestro plan, tendrá 90 días a partir de su fecha de inscripción para probarlo. Durante los primeros 90 días, si quiere cambiar de plan por cualquier motivo, comuníquese con el Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois (ICES) al 1-877-912-8880 (TTY/TDD 1-866-565-8576). Los clientes pueden cambiar de plan solo una (1) vez durante los primeros 90 días de la inscripción inicial. Luego de 90 días, si usted aún es elegible, continuará inscrito en el plan actual por los siguientes nueve meses.

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Su pRoveedoR de AteNCióN pRimARiA (pCp) su PCP es su proveedor principal de atención de salud. Puede visitar a cualquier especialista de la red de BCBsil sin necesidad de una remisión de su PCP; sin embargo, es importante que su PCP sepa a qué médicos visita.

un PCP puede ser uno de los siguientes profesionales:

• un pediatra;

• un médico general o de familia;

• un obstetra/ginecólogo (oB/gyn);

• un internista (medicina interna);

• un practicante de enfermería (nP) o un asistente de médico (Pa);

• una clínica, como los centros de salud habilitados federalmente (FqHC) y las clínicas rurales de salud (rHC), también pueden ser PCP.

qué dEBE HaCEr:

debe elegir un PCP de la red de proveedores del Community Family Health Plan.

use el directorio de proveedores para lo siguiente:

ò Elegir un PCP para su hijo: Busque en "medicina familiar", "Pediatría" o "medicina general".

ò Elegir un PCP para una miembro que está embarazada: Busque en "obstetricia y ginecología", "medicina familiar", "medicina interna" o "medicina general".

ò Elegir un PCP para los adultos de su familia: Busque en "medicina familiar", "medicina interna" o "medicina general".

Puede llamar a Atención al Cliente para obtener ayuda para elegir un PCP. también puede solicitar en atención al Cliente que le envíen el directorio de proveedores por correo. El sitio web tiene un directorio en línea y una herramienta denominada "Provider Finder®".

su Coordinador dE atEnCión

Como miembro del Blue Cross Community Health Plan, puede obtener servicios de coordinación de atención. dentro de los 60 días de inscribirse en el plan, nos comunicaremos con usted y le haremos algunas preguntas relacionadas con su salud. se realizará una evaluación de riesgos de salud (Hra) por lo menos una vez al año después de eso.

la Hra nos ayuda a determinar el nivel de servicios de coordinación de atención que puede necesitar y, de ser necesario, ofrecerle un coordinador de atención. El coordinador de atención trabajará con usted y otras personas involucradas en su atención, como su PCP, para ayudarlo con sus necesidades de atención de salud. Estos recursos se denominan "equipo de atención interdisciplinaria". Ellos trabajan con usted para determinar cuáles son sus necesidades y elaborar un plan de atención que lo ayude a alcanzar sus objetivos de atención de salud.

los coordinadores de atención también realizan las siguientes tareas:

• Planifican visitas personales o llamadas con usted. • Escuchan sus inquietudes. • lo ayudan a obtener los servicios que usted

y su familia necesitan, como servicios de transporte.

• lo ayudan a organizar la atención con médicos y otros miembros del equipo de atención de salud.

• lo ayudan a usted, a su familia y a su cuidador a entender mejor sus afecciones, medicamentos y tratamientos.

Cómo Programar una Cita

Para programar una cita, siga los siguientes pasos:

• llame al consultorio de su PCP con tiempo.

• infórmele al personal del consultorio que usted es miembro del Blue Cross Community Family Health Plan y tenga a mano su tarjeta médica de illinois Healthcare and Family services (HFs).

• también puede comunicarse con el coordinador de atención asignado, en caso de tenerlo, para que lo ayude.

Es posible que el proveedor no pueda atenderlo si acude al consultorio sin haber programado una cita. Comuníquese con su proveedor antes de ir al consultorio.

Su proveedor de atención primaria (PCP)

Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com Atención al Cliente: 1-877-860-2837 • TTY/TDD 711 • Línea de enfermería 24/7 Nurseline: 1-888-343-2697

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la herramienta Provider Finder le permite buscar proveedores y hospitales en la red del Blue Cross Community Family Health Plan. Para usar esta herramienta, visite www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com.

• Busque por nombre, ciudad, estado o código postal; especialidad o servicio.

• Busque proveedores que acepten pacientes nuevos.

• obtenga una lista de nombres de proveedores, números de teléfono y direcciones.

• Conozca las especialidades, el sexo y los idiomas que hablan los proveedores.

• google maps™ le permite ver la ubicación del médico y obtener indicaciones.

• seleccione en Español para ver la herramienta Provider Finder en español.

Cómo obtener atención médica

¿qué dEBo HaCEr si mi Hijo o yo nECEsitamos Consultar a un médiCo dE inmEdiato?

1. llame al consultorio de su PCP. solicite una cita para ese mismo día.

2. si no puede consultar a su PCP de inmediato, llame a la línea de enfermería 24/7 Nurseline al 1-888-343-2697. Puede hablar con un enfermero registrado sobre sus opciones.

3. si aún necesita consultar a un médico, también puede visitar a un proveedor de atención urgente. llame a Atención al Cliente al 1-877-860-2837 si necesita ayuda para encontrar un proveedor.

si esperar para consultar al médico podría poner en peligro su salud o causarle un daño grave, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias (Er) más cercana.

¿Cuándo dEBo ir a una Er?

vaya a una Er o llame al 911 si usted o un familiar cubierto presenta alguno de los siguientes síntomas:

• dolor de pecho;

• falta de aire o problemas graves para respirar;

• sangrado intenso;

• está a punto de dar a luz;

• desmayos o convulsiones;

• dolor intenso o repentino;

• mareos repentinos, debilidad o cambios en el estado mental, de la visión o del habla;

• vómitos o diarrea intensos o persistentes;

• tos o vómitos con sangre;

• lesión traumática en la cabeza o cuello (como una herida de bala o cuchillo);

• fracturas en huesos importantes;

• quemaduras graves;

• envenenamiento o sobredosis.

Provider Finder®


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si va a la Er, asegúrese de llevar lo siguiente:

• su tarjeta de identificación de miembro;

• el nombre y número de teléfono de su PCP.

si es posible, también lleve lo siguiente:

• una lista de los medicamentos que toma;

• una lista de las afecciones y alergias a medicamentos que tenga.

Consultar a su PCP con regularidad puede ayudarlo a reducir las probabilidades de que necesite ir a una Er. también puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurseline al 1-888-343-2697. los enfermeros pueden ayudarlo a decidir si debe visitar a su médico, ir a un centro de atención urgente o a una Er.

no utilice la Er para obtener la atención de rutina. si lo hace, es posible que deba pagar esos servicios. no cubrimos las visitas a la Er por atención de rutina.

¿qué Es la atEnCión PrEvEntiva?

la atención preventiva lo ayuda a mantenerse saludable y está cubierta por su plan de salud. la atención preventiva incluye lo siguiente:

• controles regulares;

• exámenes oculares;

• vacunas;

• mamografías, pruebas de Papanicolaou y otras pruebas de detección de cáncer;

• otros servicios descritos en el manual para miembros.

Programe una cita con su PCP para obtener atención preventiva.

pRoveedoReS de LA Red y AutoRizACióN pReviA

¿qué Es un ProvEEdor dE la rEd?

los proveedores de la red son proveedores que tienen contrato con nosotros para brindar servicios a los miembros de nuestro plan. Cuando consulte a un proveedor de la red, no debe pagar nada. debe usar proveedores de la red para que el Blue Cross Community Family Health Plan pague los servicios, a menos que le hayamos emitido una autorización previa.

Ciertos servicios están cubiertos cuando usted usa un proveedor fuera de la red, como los servicios de atención urgente o de emergencia. Consulte el manual para miembros para conocer los detalles y las excepciones.

¿En qué Casos nECEsito oBtEnEr autorizaCión PrEvia?

necesita autorización previa del plan para usar proveedores fuera de la red, ser admitido en un hospital o recibir determinados servicios, como atención de salud en el hogar. Comuníquese con Atención al Cliente para obtener una lista completa. Es posible que el Blue Cross Community Family Health Plan no apruebe su solicitud. si se rechaza la solicitud para este tipo de servicios, nos comunicaremos con usted y su proveedor y les explicaremos el motivo del rechazo.

¿Cómo oBtEngo una autorizaCión PrEvia?

su PCP sabrá qué procedimientos necesitan autorización previa y se comunicará con el Blue Cross Community Family Health Plan en su nombre. Para saber si se ha aprobado la autorización previa, llame a Atención al Cliente al 1-877-860-2837. Consulte el manual para miembros para obtener información detallada.

¿qué Es un EsPECialista?

los especialistas tratan afecciones especiales. Por ejemplo, problemas cardíacos, alergias y diabetes. El especialista debe ser un proveedor de la red; de lo contrario, el servicio no estará cubierto.



La información sobre los beneficios que se brinda aquí es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, consulte el Manual para miembros incluido en su kit de bienvenida.

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mediCAmeNtoS

¿mi Plan CuBrE mEdiCamEntos rECEtados?

sí. los medicamentos recetados incluidos en la lista de medicamentos (formulario) del Blue Cross Community Family Health Plan están cubiertos.

debe obtener sus medicamentos recetados en una farmacia participante del Blue Cross Community Family Health Plan con una receta de un proveedor de la red; de lo contrario, no tendrán cobertura.

si un medicamento de marca tiene un equivalente genérico, se le proporcionará el medicamento genérico.

¿qué suCEdE si nECEsito un mEdiCamEnto rECEtado quE no Está En la lista dE mEdiCamEntos?

su médico debe obtener autorización previa de su plan de salud antes de que usted pueda obtener cobertura para un medicamento que no está en la lista.

¿mi Plan CuBrE mEdiCamEntos dE vEnta liBrE?

algunos medicamentos de venta libre y sin receta están cubiertos si tiene una receta de su médico, pero deben figurar específicamente como cubiertos en la lista de medicamentos.

Encontrará información detallada en el manual para miembros y en la lista de medicamentos. también puede comunicase con Atención al Cliente.

CobeRtuRA deNtAL y de LA viSióN

¿mi Plan CuBrE atEnCión dEntal y dE la visión?

blue Cross Community Family Health plan cubre los siguientes servicios dentales y de la visión:

• controles y radiografías dentales;

• limpiezas dentales (como beneficio estándar para miembros menores de 21 años de edad y mujeres embarazadas, y como beneficio adicional para miembros de 21 años de edad y mayores);

• exámenes oculares;

• anteojos.

Consulte el manual para miembros para obtener más información sobre la cobertura dental y de la visión, incluidos los límites de los beneficios.

Puede encontrar un dentista o un proveedor de atención de la visión llamando a Atención al Cliente o visitando www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com




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AteNCióN de SALud deL CompoRtAmieNtousted y sus dependientes cubiertos cuentan con beneficios para obtener servicios de salud del comportamiento. Esto incluye problemas mentales y emocionales, alcoholismo y problemas relacionados con las drogas. un coordinador de atención puede ayudarlo a averiguar qué servicios están cubiertos y si el servicio requiere autorización previa.

Puede llamar a Atención al Cliente al 1-877-860-2837. lo ayudarán a encontrar un proveedor o comunicarse con un coordinador de atención para obtener más ayuda.

En caso de emergencia (por ejemplo, si siente deseos de lastimarse o lastimar a otras personas, o si no puede cuidarse a sí mismo), llame al 911 o vaya a la Er.

Consulte el manual para miembros para obtener más información sobre la cobertura de salud del comportamiento.

SeRviCioS y Apoyo A LARgo pLAzo (LtSS)Como miembro del Blue Cross Community Family Health Plan, puede obtener servicios y apoyo a largo plazo (ltss). Estos servicios pueden ayudarlo a vivir en su propio hogar o en un ámbito comunitario cuando necesita apoyo continuo.

llame a Atención al Cliente y pida hablar con un coordinador de atención para obtener ayuda. también debe consultar el manual para miembros y el cuadernillo informativo de ltss.

tRANSpoRte

¿qué suCEdE si nECEsito traslado a una visita dE atEnCión urgEntE, un ProCEdimiEnto Programado o a una Cita Con El médiCo?

El plan ofrece transporte que no es de emergencia. llame a Atención al Cliente al 1-877-860-2837 de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro) para programar un traslado. necesitará proporcionar lo siguiente:

• su dirección completa y código postal;

• la dirección completa, el código postal y el número de teléfono del proveedor;

• la fecha y hora de la cita.

Asegúrese de llamar por lo menos tres (3) días hábiles antes de su cita. de lo contrario, es posible que el servicio de transporte no esté disponible. si usted tiene una cita ese mismo día para recibir atención urgente, el plan puede brindarle el servicio de transporte.




Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

Línea de enfermería 24/7 Nurseline: línea de ayuda las 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-888-343-2697, TTY/TDD 711

Atención de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911

Atención al Cliente del Blue Cross Community Family Health Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711Atendemos en los siguientes horarios:Del 1.° de octubre al 14 de febrero De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro) Los siete (7) días de la semana

Del 15 de febrero al 30 de septiembre De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro) De lunes a viernes

Durante los fines de semana y días festivos nacionales, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.

Departamento de Investigación Especial (SID) del Blue Cross Community Family Health Plan. . . . . . . 1-877-272-9741

Centro Nacional de Control de Toxicología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-222-1222Las llamadas se derivan a la oficina más cercana.

Transporte médico que no es de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711

Atención dental (DentaQuest) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-225-1733, TTY/TDD 711

Atención de la visión (Davis Vision) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-847-4661, TTY/TDD 711

Transporte (MTM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-844-549-8348, TTY/TDD 711

Servicios de salud del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711 Servicios de farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711

Quejas y apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-860-2837, TTY/TDD 711

Fraude y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-543-0867, TTY/TDD 711

Línea directa para incidentes críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-855-653-8127, TTY/TDD 711

Servicios de protección para adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-866-800-1409, TTY 1-888-206-1327

Línea directa del hogar de ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-800-252-4343, TTY 1-800-547-0466

Departamento de Servicios de Rehabilitación (DORS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-800-843-6154, TTY 1-800-447-6404

Sitio web . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com

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