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8/19/2019 Boletín-5.Comentarios-Enc-44-24-10-2012-
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PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD
EN BACTERIOLOGIA
INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
BOLETIN INFORMATIVO Nro. 5 OCTBRE - !"#!
COMENTARIOS ENCESTA $$
C%&a N'#( Proteus mirabilis
Esta cepa correspondía a un aislamiento de P. mirabilis a)sla*o *% or)na *%
+n &a,)%n% *% s%o /%0%n)no ,on )n/%,,)1n +r)nar)a ba2a no
,o0&l),a*a. P. mirabilis es uno de los agentes más frecuentes de infecciones
urinarias de la comunidad aunque también se lo puede asociar a infecciones
intrahospitalarias. Este microorganismo es, dentro la familia
Enterobacteriaceae, uno de los más sensibles a los antibióticos ß-lactámicos,
probablemente por la gran permeabilidad de su membrana externa y por una
expresión prácticamente indetectable de su ß-lactamasa cromosómica. or ello,
las cepas sal!a"es de P. mirabilis presentan sensibilidad incluso a ampicilina. #a
resistencia a los antibióticos ß-lactámicos es casi siempre debida a la
adquisición de distintas en$imas plasmídicas. ara esta cepa, el #aboratorio
%acional de &eferencia '#%&( recibió la respuesta de )** laboratorios. El +*,
'n)/*( de los laboratorios informaron correctamente género y especie. 0abla
1.a
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Tabla #.a. C%&a #( 2oncordancia en la 3denti4cación bioquímica.
%ue!e laboratorios '5,( contestaron 6género correcto y especie incorrecta7,
estos informaron P. penneri '(, P. vulgaris '( y P. mulieris '1(. 8ólo un
laboratorio informó género incorrecto 'Staphylococcus epidermidis(
probablemente debido a una contaminación accidental, por lo que este dato fue
retirado del análisis global de pruebas de sensibilidad.
2on respecto a la sensibilidad, la 2epa 1 posee un mecanismo de resistencia
en$imático a 9-lactámicos ya que es portadora de una 3-la,a0asas )&o
A0&C *% na+ral%4a &las0*),a6 &%r%n%,)%n% a la /a0)l)a CIT7CM8.
#as 9-lactamasas tipo :mp2 plasmídicas ';#:( son en$imas de clase 2 de
:mbler y grupo 1 de ? elorigen es C. freundii. #as ;#:, al igual que sus progenitores cromosómicos,
confieren un patrón característico de resistencia a los antibióticos 9-lactámicos
que incluye@ resistencia a amino, carboxi y ureidopenicilinasA cefalosporinas de
primera y segunda generación y, en la mayoría de los casos, resistencia a
cefamicinas 'cefoxitina(. #a acti!idad in vitro sobre las cefalosporinas de tercera
generación '2)B( y el a$treonam es !ariable. : diferencia de las 9-lactamasas
de espectro extendido ';#EE( más frecuentes en nuestro país '20C-> y E&(, las
;#: tienen muy débil acti!idad sobre cefalosporinas de cuarta generación
'2B(. #os inhibidores clásicos de en$imas de clase : como ác. cla!ulánico,
sulbactam y ta$obactam tienen escaso poder inhibitorio sobre las ;#:, aunque
algunas pueden ser le!emente inhibidas por sulbactam y ta$obactam. #os
inhibidores por excelencia de estas en$imas son los compuestos deri!ados del
ácido borónico y oxacilina o cloxacilina ';eesley y cols. ;iochem D.1*@)1/A 1+5A
?agi y cols. D2>, )@5FF1A 5GGF(.
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El P. mirabilis en!iado presenta resistencia neta a los antibóticos ß-lactámicos
solicitados en la encuesta 'ampicilina, ampicilina=sulbactam, cefalotina( y
sensibilidad a ciproHoxacina, trimetoprima=sulfametoxa$ol y gentamicina. #osrangos de halos de inhibición obtenidos en el #%& se muestran en la 0abla 1.b.
Tabla #.b. C%&a #( &angos de referencia y resultados de interpretación de las
$onas de inhibición del #%&.
:ntimicrobiano &ango de referencia
'mm(
3nterpretación
:mpicilina /-/ &esistente
:mpicilina=sulbactam /-+ &esistente
2efalotina /-/ &esistente
2iproHoxacina )1-1 8ensible
0rimetoprima=sulfametox
a$ol5)-)G 8ensible
Bentamicina 1+-5F 8ensible
2on el en!ío de esta cepa se pretendía e!aluar la capacidad de los laboratorios
participantes de sospechar y detectar mecanismos de resistencia a 2)B
partiendo de los datos de un antibiograma mínimo como es el que puede
utili$arse en aislamientos de bacilo gram negati!os en muestras de infección
urinaria no complicada de la comunidad.
: ni!el general no se obser!aron di4cultades en la interpretación de las pruebas
de sensibilidad de esta cepa. #a concordancia global en la interpretación fue
+.. 8olo se detectaron 1,5 de errores en la interpretación '5*=555(, de los
cuales el FF,/ fueron errores menores '1F=5*(, 5F,+ muy gra!es '*=5*( y
1,F gra!es 'F=5*(. 0odos los errores menores y muy gra!es estu!ieron
asociados a los datos de sensibilidad de ampicilina=sulbactam. En el resto de los
antimicrobianos no se obser!aron di4cultades de interpretación, excepto F
errores gra!es en los antibióticos no ß-lactámicos '0abla 1.c(. Ina explicación
posible para los errores gra!es podría ser que en las lecturas de los halos de
inhibición se haya tenido en cuenta el 6sJarming7 'in!asión super4cial de los
halos de inhibición(, típico del género Proteus 'debemos recordar que éste no
debe ser tenido en cuenta en la determinación del diámetro de inhibición(.
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Tabla #.,. C%&a #( 2oncordancia en la interpretación de las $onas de inhibición
entre los labs. del 22-%:2 y el #%&.
%K&espuest
as
S I R
%K %K %K
:mpicilina )*) G G -- -- 9:9 #"":mpicilina=8ulbactam )*1 * 1,+ 1F 9$; ;$6#2efalotina )*F G G -- -- 9:5 #""2iproHoxacina )*F 9:$ ;;6: -- -- 1 G,)
0rimetoprima=8ulfametoxa$ol )* 9:! ;;65 -- -- 5 G,FBentamicina )* 9:! ;;65 -- -- 5 G,F
8@ sensible, 3@ intermedio, &@ resistente
&esultado correctoErrores menoresErrores gra!esErrores muy gra!es
#as $onas de inhibición informadas se encontraron, en su mayoría, dentro de los
rangos establecidos por el #%& con una concordancia global de +,5. Lubo
más de un + de concordancia para ampicilina y cefalotina, mientras que el55,F de los participantes obtu!ieron !alores de halos de inhibición por fuera
del rango esperado para ampicilina=sulbactam. #a concordancia para los
antimicrobianos no ß-lactámicos fue entre ), y +, '0abla 1.d(.
Tabla #.*. C%&a #( 2oncordancia en las $onas de inhibición entre los labs del
22-%:2 y el rango calculado por el #%&.
%K&espuest
as
D%nro *%l ran
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2omo ya se mencionó, el aislamiento en estudio presentaba una ;#:. In total
de )+ laboratorios respondieron sobre el mecanismo de resistencia utili$ando
el campo sugerido ad hoc '0abla 1.e(. El */,F de los laboratorios respondió
correctamente 6:mp2 plasmídico7. F laboratorios '15,+( indicaron como
mecanismo sugerido 6;#EE7 o 6;#EENimpermeabilidad7 posiblemente porque
algunos participantes detectaron una le!e inhibición 'efecto 6hue!o7( entreamoxicilina=ác. cla!ulánico y las 2)B. 8i bien el inhibidor característico de la
;#: son los deri!ados del ácido borónico, estas en$imas puede ser le!emente
inhibibles por ác. cla!ulánico, sulbactam y ta$obactam, por lo que puede
obser!arse dicho efecto. El aislamiento presentaba otros )n*),)os =+%
*%s,araban la &r%s%n,)a *% BLEE ,o0o >n),o 0%,an)s0o, como ser@
halos de sensibilidad para cefepime similares a las cepas sal!a"es ')Gmm( y
falta de agrandamiento OFmm para las combinaciones
cefotaxima=cefotaximaNac. cla!ulánico y ceftacidima=ceftacidimaNac.
cla!ulánico.
Tabla #.%. C%&a #( >ecanismo de resistencia sugerido.
M%,an)s0o *% r%/%r%n,)a )n/%r)*o
N'R%s&+%sa
s ?AMPC PLASMIDICO !@: :@65;#EE 5 15
IPERPRODCCION7DERREPRESION DE AMPC # 56!AMPC IMPERMEABILIDAD 5 #6$;#EEN 3>E&>E:;3#3P:P ) G,+
2:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& :; '2 #:8>3P32Q N 8E%83;3#3P:P P38>3%. : MR 1 G,)
;E0:#:20:>:8: 'Haemophilus spp.= Enterococcus spp. =Moraxella spp.( 1 G,)
%Q :#32: 1G 5,+
#os laboratorios que informaron como mecanismo inferido
hiperproducción=derrepresión de :mp2 no tu!ieron en cuenta que P. mirabilis no
posee naturalmente una :mp2 cromosómica por lo que el término
hiperproducción=derrepresión no sería aplicable a esta especie. El aislamiento
no poseía seSales de impermeabilidad ni sensibilidad disminuida a las
Huorquinolonas 'ác. nalidíxico@ 5mm, ciproHoxacina@ )/mm(. #a cepa no
presenta ningTn mecanismo que afecte la acti!idad de los carbapenemes. Es
importante recordar que el género Proteus presenta sensibilidad disminuida de
manera natural a imipenem 'los otros carbapenemes como meropenem o
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ertapenem no se !en afectados(. 8in embargo esta sensibilidad disminuida
difícilmente con4era !alores de resistencia.
%ota@ se recuerda a los participantes que la sospecha de carbapenemasa en
este genero requiere de halos disminuidos a dos carbapenemes
simultaneamente, a saber imipenen U55 N meropenem U5* mm.
D%%,,)1n *% BLAP
P. mirabilis no presenta resistencia natural a ningTn antibiótico 9-lactámico
acti!o sobre bacilos Bram negati!os, por lo que la r%s)s%n,)a n%a @00
obser!ada a ,%/alo)na debería haber sido un llamado de atención a la hora de
anali$ar los posibles mecanismos de resistencia in!olucrados. alos *%
,%/alo)na *% @00 son +na al%ra &ara la &r%s%n,)a *% -la,a0asas
)&o BLEE o BLAP %n las %n%roba,%r)as ,ar%n%s *% A0&C )n*+,)bl% 'E.
coli, lebsiella spp, P. mirabilis, Shigella spp, Salmonella sp y C. !oseri(, por lo
que amerita completar el antibiograma para caracteri$ar el mecanismo
implicado de resistencia a los ß-lactámicos.
:l completar el antibiograma se pudo obser!ar la resistencia a cefoxitina y
sensibilidad reducida a 2)B. 8e obser!aron halos de resistencia a cefotaxima
'55mm( y sensibilidad a ceftacidima '51mm(, con halos de inhibición muy
cercanos al punto de corte. 8e obtu!ieron los !alores de 23> para 2)B por
método automati$ado 'ViteW( y por dilución en agar. El !alor de 23> para
cefotaxima fue Xg=ml para ambos métodos siendo interpretado como
resistente, mientras que la 23> de ceftacidima fue de 1/ Xg=ml y Xg=ml
respecti!amente siendo resistente e intermedio segTn el método ensayado. El
aislamiento %Q presentó agrandamiento OFmm para las combinaciones
cefotaxima=cefotaximaNac. cla!ulánico ni ceftacidima=ceftacidimaNac.
cla!ulánico, característicos de las ;#EE y se obser!ó sensibilidad a
cefalosporinas de cuarta generación 'cefepime@ )Gmm, Y1Xg=ml(. Pe estamanera, se con4rma la ausencia de ;#EE en esta cepa.
0odos estos indicios nos conducen a sospechar de la presencia de una 3-
la,a0asa )&o A0&C &las0*),a. Pebido a que P. mirabilis no posee una 9-
lactamasa tipo :mp2 en su cromosoma, la detección de esta en$ima implica la
adquisición de un elemento mó!il 'plásmido(. ara la con4rmación fenotípica se
debe reali$ar la bTsqueda de s)n%r
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codi4cación cromosómica o plasmídica, y aunque también actTa como inhibidor
de carbapenemasas de clase : 'E, 3>3=%>2, etc(, esta característica no
di4culta la detección de ;#: en aislamientos que no presenten compromiso en
la sensibilidad a los carbapenemes. Qtro inhibidor de las 9-lactamasas tipo
:mp2 es la cloxacilina, que inhibe especí4camente a estas en$imas pero no a
las carbapenemasas de clase :. El desempeSo de este inhibidor fuerecientemente e!aluado en el #%& al desa4ar la capacidad de detección de
;#: de dos métodos comerciales ':mp2 2on4rm 3P acW y E8;#N:mp2 8creen
acW, &Q82Q Piagnostica( que comparan los halos de inhibición obtenidos con
discos de 2)B solas y su combinación con cloxacilina. :mbos métodos tu!ieron
un muy buen desempeSo en la detección de las ;#:. #as fallas de detección
correspondieron a mecanismos de ba"a pre!alencia y a cepas multirresistentes
con más de un mecanismo adquirido de resistencia a 2)B ';#EE más ;#:( 'Ver
osters ad"untos@ &apoport y col. 8:PE;:2 5G15(.
Qtra prueba simple para corroborar la naturale$a en$imática de la resistencia a
cefoxitina son los métodos microbiológicos '>asuda, Lodge, y modi4caciones
de éstos(. En presencia de ;#:, estos métodos presentan un resultado
positi!o, como el caso de la cepa en estudio. #as ;#: no son el Tnico
mecanismo que afecta cefoxitina@ la resistencia puede ser de naturale$a no
en$imática debida a impermeabilidad de la membrana externa. ara el
aislamiento en estudio, la sinergia con :; y el método de Lodge dieron
positi!os por lo que se con4rma la naturale$a en$imática de la resistencia a
cefoxitina, que posteriormente fue caracteri$ada por 2&, dando un resultado
positi!o para el gen cit"cmy
In/or0% *% BLAP
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Foto 1.
Siner&ia entre
'iscos 'e !-
amino (enil
bor)nico*AP+, vs.
ce(otaima
*C/, 0
ce(taci'ima
*CA,.APB CTXCAZ
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En el aislamiento en estudio se con4rmó la presencia de ;#: y la ausencia de
;#EE, por lo que las 2)B deberían ser informadas segTn los halos de inhibición
obtenidos '0abla 5: >1GG-855(. 8in embargo se obser!a un error minor para la
interpretación de ceftacidima frente al método de referencia 'dilución en agar(
ya que por disco debería interpretarse como sensible, mientras que por 23> se
informaría intermedio. : la fecha no existe consenso sobre el reporte de las 2)Ben cepas productoras de :mp2 plasmídico. Pel mismo modo, es escasa la
bibliografía internacional sobre la utilidad clínica de 2)B en infecciones
pro!ocadas por enterobacterias con ;#:. 8in embargo los nue!os puntos de
corte de 2#83 para 2)B '!igentes en el documento del 2#83 desde el aSo 5G1G y
mantenidos en ediciones posteriores@ 2:[@ &Y1*mm, 8O51mm, &O1/Xg=ml,
8YXg=ml y 20C@ &Y55mm, 8O5/mm, &OXg=ml, 8Y1Xg=ml( me"oraron
signi4cati!amente la detección de ;#:s con respecto a los puntos de corte
pre!ios '>1GG-81+, 5GG+(. 0eniendo en cuenta estos conceptos, a la hora de
guiar el tratamiento antimicrobiano, sería prudente e!itar el uso de las 2)B en
infecciones se!eras basado en las siguientes certe$as@ las resistencias
en$imáticas como las ;#: ele!an poblacionalmente las 23>s de los sustratos
afectados y a su !e$, estos !alores son plausibles de ser afectados por inóculos
bacterianos de alta densidad.
Ino de los puntos críticos en este tipo de aislamientos de infecciones se!eras
es descartar la presencia de ;#EE para poder informar correctamente la
sensibilidad de las 2B. :nte la con4rmación de ausencia de ;#EE, el cefepime
debe ser informado como sensible, en el caso que presentara sensibilidad in
vitro.
Con,l+s)on%s Jnal%s. #a bTsqueda de este tipo de en$imas es especialmente
significati!a en aquellos géneros y especies que carecen naturalmente de 9-
lactamasas tipo :mp2 cromosómicas, como es el caso de P. mirabilis, lebsiellaspp., y Salmonella y en aquellas que la producen en forma basal o en pequeSas
cantidades, como Escherichia coli y Shigella spp. 8e recomienda la utili$ación de
discos de :; cuando se sospecha la presencia de este mecanismo en estos
géneros bacterianos. or el contrario, %n a=+%llas %s&%,)%s &ro*+,oras *%
A0&C ,ro0os10),o Enterobacter s&&. C. freundii, M. morganii, P.
aeruginosa6 Serratia s&&.6 Providencia s&&. no %n*ra s%n)*o &robar
%l *)s,o *% APB &ara al Jn.
En :rgentina, la emergencia documentada de ;#: se remite a la descripciónde una en$ima tipo MQC-1 en un aislamiento de . pneumoniae en el aSo 1++
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'Bon$ale$ #ei$a >. y col. ::2 1++A )@51FG(. >ás recientemente, se describe
un brote de Shigella #exneri productora de 2>?-5 del Lospital >aterno 3nfantil
de >ar del lata '&apoport >. y col. 3D:: 5GGA )1@)F(. Pesde el aSo 5GG/, han
sido con4rmados en el 3%E3-:%#38 >albrán un nTmero creciente de casos de
;#: en P. mirabilis, . pneumoniae, Salmonella y Shigella. Estos datos de
emergencia nacional establecen la necesidad de estar alertas ante la apariciónde per4les de resistencia compatibles con el mecanismo aquí descripto. Este
reconocimiento permitirá alertar al cuerpo médico no sólo para la seguridad en
la elección del tratamiento del paciente, sino para el diseSo de medidas de
control a 4n de e!itar la diseminación !ertical u hori$ontal de este mecanismo,
ya que cepas con estas características probaron su habilidad para ocasionar
brotes de distinta magnitud.
C%&a N' !( Aerococcus urinae
8e trataba de un Aerococcus urinae aislado de orina, cuyo desafío era la
identi4cación bioquímica.
Pe los )** laboratorios que contestaron la encuesta, 5/F reali$aron laidenti4cación bacterianaA 5/ laboratorios '/,+( no reportaron dato y / la
informaron como no !iable '55,(.
El ,+ de los laboratorios '55F=5/F( informó correctamente género y especie,
el ), '1G=5/F( informó género correcto y omitió especie y el 1,F '=5/F(
informó género incorrecto '0abla 5.a(. En la 0abla 5.b se detallan los errores en
la identi4cación bacteriana.
Tabla !.a. C%&a !( 2oncordancia en la 3denti4cación bioquímica.
Con,or*an,)a
N'Por,%na2%
?Bénero y especie correctos 55F ,+
Bénero correcto 1G ),Bénero correcto y especieincorrecta 1,F
Bénero incorrecto 5/ +,
Tabla !.b. C%&a !( Errores en la 3denti4cación
Bénero y especie%K
laboratorios
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Aerococcus viridans 4
Streptococcus viridans 8Streptococcus viridans, alfahemol$ticos 1
Streptococcus mitis 2
Streptococcus sp. 2
Streptococcus acidominimus 1
Streptococcus agalactiae 1
Staphylococcus saprophyticus 1
Staphylococcus aureus 1Staphylococcus coagulasenegative 1
Staphylococcus epidermidis 1
Enterococcus sp. 1
%lobicatella sp. 1
&euconostoc sp. 1
'eisseria gonorrhoeae 1
(ligella urethralis 1
Proteus mirabilis 1
Aeromonas ureae 1
Co0%nar)os C%&a ! Dr. Carlos Va
#a familia Aerococcaceae 'de4nida principalmente sobre la base del análisis4logenético de las secuencias del :&%r 1/8( incluye dos grupos para4léticos@
Ino de ellos contiene Tnicamente al género Aerococcus, el otro a los géneros
Abiotrophia, )olosicoccus, Eremococcus, *ac!lamia, %lobicatella e
+gnavigranum.
El género Aerococcus, y la especie Aerococcus viridans fueron propuestos en
1+F) para contener a aquellos cocos gran-positi!os catalasa negati!os que se
diferenciaban de los estreptococos por su modo de agrupamiento. >ucho más
tardíamente, otras especies fueron incorporándose a ese género@ Aerococcus
christensenii, Aerococcus sanguinicola, Aerococcus suis, Aerococcus urinae,
Aerococcus urinaeeui y Aerococcus urinaehominis.
0odos ellos son cocos gran-positi!os, inmó!iles, que forman grupos, tétradas o
pares en medio líquido 'la especie A. christensenii forma a menudo cadenas
cortas(, aerobios y anaerobios, pero preferentemente, microaeró4los
' Aerococcus viridans crece en el primer centímetro superior del caldo
tioglicolato(, catalasa negati!os en su mayoría, sensibles a !ancomicina,
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capaces de crecer en caldo hipersalado '2l%a /,F(. :cidi4can la glucosa 'con
excepción de Aerococcus suis, especie de importancia en !eterinaria( y no
poseen ningTn antígeno de grupo de #ance4eld. #as reacciones de acidi4cación
de hidratos de carbono en caldo pTrpura de bromocresol suelen demorar
algunos días. 2on excepción de algunos aislados de A. viridans, hidroli$an el
hipurato.
Es muy importante destacar que para abordar la identi4cación de los cocos
gram-positi!os catalasa negati!os se requiere indefectiblemente, de la
obser!ación de la morfología que adoptan en medio líquido 'caldo tioglicolato(,
pues de lo contrario sería imposible identi4car correctamente a los diferentes
integrantes de este grupo.
#a 0abla 5.c muestra la utilidad de tres características fenotípicas para
diferenciar a los cocos gran-positi!os catalasa negati!os que forman &ar%s6
Kra*as o
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- - Aerococcus urinaeominis
:daptado de &uo\ anual of 2linical >icrobiology, 1G] Edición, 5G11.
a :. christensenii puede presentar cortas cadenas.
b 0etragenococcus halophilus 'Enterococcus solitarius( se diferencia de :erococcus
urinae por las reacciones positi!as de bilis-esculina y de arginina dehidrolasa':PL( y la
incapacidad de hidroli$ar hipurato. En el >anual de >icrobiología de la :8>, 1G] Edición,
5GG1A &uo\ informa que el género 0etragenococcus es ?& -, sin embargo MacWlam et
al. describen a 0etragenococcus halophilus como ?& NA en este caso la reacción
positi!a de la prueba :PL y de Voges-rosWauer y la ausencia de hidrólisis del hipurato
lo diferencian de :. sanguinicola.
#a F)
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5 - 5 -
- 5
5 -
a :bre!iaturas@ ?&@ yrrolidonil aril amidasaA #:@ #eucina aminopeptidasa, 9BI&@ ;eta-
glucuronidasa, Va ')G ^g(@ disco de !ancomicina de )G ^gA resistencia indica ausencia
de halo de inhibición.
b Helcococcus !un-ii es exigente, a menudo lipofílico y crece en anaerobiosis.
Aerococcus viridans forma colonias similares a las de los enterococos con un halo
marcado de hemólisis alfa. 2rece en la super4cie del caldo tioglicolato, pues desarrollan
pobremente o no lo hacen en anaerobiosis.
c othia mucilaginosa 'Stomatococcus mucilaginosus( forma colonias grandes blanco
grisáceas que suelen adherirse al medio de culti!o. 8on sensibles a bacitracina 'G,GI3(.
Aerococcus spp. forma parte de la microbiota ambiental@ se pueden hallar en el
suelo, el pol!o, el agua, la !egetación y por ende también en el ambiente
hospitalario. Pe allí que a !eces son contaminantes del #aboratorio de
>icrobiología, por lo que su halla$go debe ser e!aluado en contexto clínico.
Aerococcus viridans, la especie más !ie"a del género, causa enfermedad mortal
en las langostas marinas 'gafWemia( y es oportunista para el hombre.
Endocarditis, artritis séptica, bacteriemia, infección urinaria y espondilodiscitis
son las infecciones ocasionadas por esta especie más descriptas.
Aerococcus urinae fue descripto por 2hristensen en Pinamarca en 5+ pacientes
con sospecha de infecciones urinarias. 8e lo denominó 6:#Q7, es decir
microorganismo similar a los aerococos. En 11 de estos pacientes fue aislado
como Tnico microorganismo de la orina en un recuento superior a 1GG.GGG
ufc=ml. El FG de los pacientes presentaban trastornos locales o sistémicos
'diabetes, neoplasias del sistema urinario o de otros sitios, litiasis urinaria(. #os
pacientes con septicemia o endocarditis por estos microorganismos erangerontes con enfermedades subyacentes tales como diabetes, cáncer de
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Aerococcus
Esculin
Dolosigran
Facklamialanguida
"otia mucilaginosac
Gemella
Aerococcus#:
Aerococcus urinae
Aerococcus
8/19/2019 Boletín-5.Comentarios-Enc-44-24-10-2012-
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próstata e infarto de miocardio. #uego !arias comunicaciones han sido
publicadas en la que se demuestra de4niti!amente la capacidad de esta
especie de causar infecciones urinarias con o sin bacteriemia y endocarditis.
&ecientemente, 8enneby et al., han presentado un traba"o que muestra las
características clínicas y microbiológicas de las bacteriemias por Aerococcus
urinae. Pe 1/ paciente con bacteriemia 1F eran hombres de más de *G aSos y15 presentaban condiciones urológicas subyacentes. El foco urinario fue
sospechado en la mayor parte de los casos, sin embargo el microorganismo fue
raramente aislado de la orina en esta serie. %ue!e pacientes presentaron sepsis
y uno falleció. 0res pacientes presentaron endocarditis, uno presentó
espondilodiscitis como complicación de la misma y otro paciente embolia
cerebral. En esta re!isión los pacientes fueron tratados con antibióticos beta-
lactámicos, aunque también fueron utili$adas quinolonas y clindamicina.
Aerococcus urinae suele ser sensible a penicilina, amoxicilina y !ancomicina.
#as Huorquinolonas muestran moderada o buena acti!idad y algunas
cefalosporinas pobre acti!idad, con excepción de cefepima. 2attoir et al.,
estudiaron la sensibilidad de )G aislamientos de Aerococcus spp. ' A. urinae 5G,
A. sanguinicola y A. viridans 5( y demostraron que todos ellos, fueron
sensibles a amoxicilina, !ancomicina y teicoplanina y presentaron ba"o ni!el de
resistencia a los aminoglucósidos'gentamicina(. En este traba"o las
Huorquinolonas, la fosfomicina y el co-trimoxa$ol '0>8( tu!ieron acti!idad
!ariable. A. urinae fue a menudo resistente a 0>8 y sensible a fosfomicina, en
tanto que, A. sanguinicola fue resistente a fosfomicina y sensible a 0>8. 8in
embargo, MacWlam describe que 1G de 1F aislados de A. sanguinicola mostraron
sensibilidad intermedia a 0>8 y que la totalidad fueron muy sensibles a
penicilina '23> Y de G,G) ug=ml ( y cefotaxima '23> Y de G,5F ug=ml(. #a
resistencia a penicilina puede obser!ase en la especie A. viridans con relati!a
frecuencia.
A. christensenii ha sido aislado de !agina humana y A. urinaehominis de sangrey de orina respecti!amente. A. sanguinicola fue aislado principalmente de
sangre y de orina.
B)bl)o
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2hristensen D, Vibits L, Irsing D, et al. Aerococcus ZliWe organism, a neJly
recogni$ed urinary tract pathogen. D 2lin >icrobiol.5+@1G+-1GF), 1++1.
MacWlam &, #o!gren >, 8heJmaWer , 0yrell B. henotipic description and
antimicrobial susceptibilities of Aerococcus sanguinicola isolated from human
clinical samples. D 2lin >icrobiol 1@5F*-5F+5, 5GG).
#udJig _, 8chleifer icrobiology. 1GK Edición. Vol 1. 2apítulo 55. :8> ress,
_ashington P2, 5G11.
8enneby E, etersson :, &asmussen >. 2linical and microbiology features of
bacteremia Jith Aerococcus urinae. 2lin >icrobiol 3nfect. 1@F/-FFG, 5G15.
C%&a N' 9( Pseudomonas aeruginosa
#a cepa %K ) de esta encuesta pro!enía de hemoculti!os de un paciente con
bacteriemia. 8e en!iaron dos aislamientos de Pseudomonas aeruginosa
productores de carbapenemasa tipo metalo-beta-lactamasa '>;#(, diferentes
en cuanto al tipo de en$ima in!olucrada en dicho mecanismo de resistencia a
los antibióticos 9-lactámicos y a la sensibilidad=resistencia al resto de los
antibióticos solicitados@
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C%&a 9.#. P. aeruginosa MBL )&o IMP
C%&a 9.!. P. aeruginosa )&o VIM
.
#a mitad de los participantes del rograma recibió la 2epa ).1 y la otra mitad, lacepa ).5. En la 0abla ) se muestra un cuadro comparati!o con las
características fenotípicas y genotípicas diferenciales de las dos cepas en
cuestión@ la C%&a 9.# %ra r%s)s%n% *% alo n)H%l a ,%/a,)*)0a
,)&rooa,)na s%ns)bl% a a0),a,)na y la C%&a 9.! %ra r%s)s%n% *%
alo n)H%l a a0),a,)na6 r%s)s%n% *% ba2o n)H%l a ,%/a,)*)0a s%ns)bl%
a ,)&rooa,)na.
Tabla 9( Cara,%rs),as /%no&),as7 en mTltiples especies de
Enterobacterias. #os primeros halla$gos de >;# en P. aeruginosa pro!ienen de
Dapón '_antabe, 1++1( y Verona, 3talia '#aurenti, 1+++(, para en$imas de tipo
3> y V3> respecti!amente. osteriormente otras en$imas han sido reconocidas
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como parte de la familia de >;#s en aislamientos clínicos de P. aeruginosa
como 8>, B3>, :3> y %P>. Estas en$imas poseen capacidad hidrolítica sobre
penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes y cefamicinas 'cefoxitina(. 8ólo el
monobactam a$treonam ':[0( e!ade la acción de estas carbapenemasas,
siempre que se encuentre como mecanismo Tnico. #as en$imas de la familia
>;# pertenecen a la clase molecular )b de la clasi4cación de ;#s requieren de metales di!alentes '[n5N( en su sitio
acti!o, indispensable para su capacidad hidrolítica. Es por ello que en presencia
de EP0: u otros quelantes de metales di!alentes, como la combinación de
EP0:N8>: 'ácido etilendiaminotetraacético=mercaptoacetato de sodio(, estas
en$imas presentan una inhibición característica.
P. aeruginosa( D%%,,)1n *% ,arba&%n%0asas *%l )&o MBL
Gr+&o 9b *% ar%n B+s.
PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1%
imi7enem mero7enem
EDA8SMA
ce(taci'ima
Ce(taci'ima 5ac clav9lanico
a:treonam
ce(e7ima
Pi75ta:ob.
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#as !ariantes más comTnmente reportadas son 3>-1, 3>-1) y V3>-5, todas
ellas microbiológica y clínicamente similares que han alcan$ado proporciones
pandémicas debido a la mo!ili$ación de clones hiper-epidémicos.
En :rgentina, los primeros halla$gos de >;# se produ"eron a 4nales del aSo
5GG5. En la 2iudad :utónoma de ;uenos :ires se detecta por primera !e$ la
presencia de una nue!a !ariante de V3> 'V3>-11( en P. aeruginosa recuperada
de un paciente pediátrico 'asterán, 5GGF(. Pesde entonces, se ha !igilado
acti!amente en :rgentina la aparición de >;# en P. aeruginosa y también en
otros bacilos gram negati!os. En la actualidad, se ha podido identi4car la
dispersión en :rgentina de P. aeruginosa productoras de di!ersas >;#s con un
patrón regional característico y Tnico en el país. 3ndependientemente de la $ona
geográ4ca y las !ariantes in!olucradas, se obser!a una tendencia sostenida y
creciente de casos reportados durante los Tltimos dos aSos. Ello moti!ó el en!ío
de la presente cepa a los laboratorios participantes del rograma.
Cons%,+%n,)as ,ln),as@ #as consecuencias clínicas producto de la
emergencia de >;# han sido exploradas en los Tltimos aSos. #a mortalidad
asociada a infecciones se!eras por P. aeruginosa productoras de >;# asciende
al *G-+F '2armeli, 5G1GA [a!aschi, 5GG/(. 8egTn estas publicaciones, las
Tnicas !ariables con capacidad de ser modi4cadas, en todo intento por reducir
la mortalidad asociada, resultan el inicio preco$ del tratamiento antimicrobiano
y la apropiada selección de antibióticos. Es por ello que la detección preco$ de
este tipo de resistencia es crítica y debe ser reali$ada con la mayor precisión
diagnóstica por parte de los laboratorios de microbiología clínica. El régimen
antimicrobiano ideal para el tratamiento de infecciones producidas por P.
aeruginosa con >;# aTn no se ha determinado, pero sin lugar a dudas, el uso
clínico como monoterapia de sustratos afectados por la en$ima como
penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes, no debería ser considerado deprimera elección. Pebido a la multiresistencia asociada a cepas productoras de
>;#, colistina resulta el antimicrobiano con mayor acti!idad in !itro y ha sido
utili$ado para el tratamiento de estos gérmenes '8abuda, 5GG(. :l igual que
para enterobacterias productoras de carbapenemasa, la terapia combinada se
asocia a mayor éxito clínico '2armelli 5G1G(. #a inclusión de un carbapenem en
la combinación no ha sido explorado, tal !e$ por los altos !alores de 23> a
carbapenem frecuentemente asociados a P. aeruginosa con carbapenemasa, a
diferencia de las Enterobacterias que han adquirido estos mecanismos.
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D%%,,)1n /%no&),a@ en el ;oletín 3nformati!o %K ) -5G11, en los comentarios
de la 2epa )-Encuesta %K5@ P. aeruginosa
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MEROPENEM , 1/ 5 , ) E 15-5G
IMIPENEM , 1/ E E 1/ 1/ 11-1E
E-%s-
DQ≤
5^g=ml( y colistín '23> 5^g=ml(. resentabasensibilidad intermedia a a$treonam '23> 1/^g=ml, halo 1+ mm(.
2:[@ ceftacidima, ME@ cefepime, 0:[@ piperacilina=ta$obactam, :[0@ a$treonam,BE%@ gentamicina, : a imipenem y meropenem de este aislamiento por distintasmetodologías se presenta en la 0abla ).1.c. : pesar de algunas diferencias
obser!adas en los !alores absolutos de las 23>s a los carbapenemes, todas las
metodologías fueron capaces de detectar esta cepa como 6sospechosa de
carbapenemasa7 con las seSales de alarma de cada una de las metodologías
propuestas en el algoritmo del #%&. Ver :nexo )@ :lgoritmo para la bTsqueda de
carbapenemasas.
Tabla 9.#.,. C%&a 9.#( 23>s de 3mipenem y >eropenem por distintasmetodologías
#a presencia de >;# también se con4rmó fenotípicamente con el >étodo de
discos combinados producidos en el 8er!icio de :ntimicrobianos 'P)ster ICAAC
411; Pasterán 0 cols.
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>eropenem N EP0: '*FGug=disco(@ )5 mmPelta@ N1) mm3nterpretación@ ositi!o ' (
: ni!el general no se obser!aron di4cultades en la interpretación de las pruebas
de sensibilidad de esta cepa. #a concordancia global en la interpretación fue
+5,* . 8e detectaron *,5 de errores en la interpretación 'nG(, de loscuales / fueron errores menores 'F*,F(, + gra!es '11,)( y 5F muy gra!es
')1,5(. #a mayoría de los errores menores estu!ieron asociados a
piperacilina=ta$obactam ')/=/(, los gra!es estu!ieron asociados a amicacina
'+=+( y los muy gra!es se distribuyeron principalmente entre imipenem '
errores(, meropenem ' errores( y ciproHoxacina '* errores(. 8e detectó que
siete laboratorios cometieron error muy gra!e en la interpretación de
ciproHoxacina y error gra!e en amicacina, simultáneamente. Esto podría
deberse a que si bien se les en!ió la cepa ).1, informaron resultados
compatibles con el fenotipo de la cepa ).5. >ás del +G de los laboratorios
interpretaron como resistente imipenem, meropenem y ceftacidima '+5,F,
+,/ y +, respecti!amente(. '0abla ).1.d(
ara piperacilina=ta$obactam el rango de referencia fue 5G-5/ mm
correspondiéndose con la categoría de 3 o 8 del 2#83. Pe los 1*F laboratorios
que reportaron $onas de inhibición para este antibiótico, 1 './(
informaron este antimicrobiano dentro del rango de referencia. 15F laboratorios'/+,( lo interpretaron como 8, 1 '1G,1( 3 y )/ '5G,1( &. #a cepa presentó
un !alor de 23> de 1/ ug=ml cuando se ensayó por los métodos de referencia,
correspondiéndose con la categoría 6sensible7 del 2#83 'la 23> 6borderline7 que
presenta este antibiótico sería responsable del comportamiento descripto en el
método de difusión(. iperacilina=ta$obactam podría ser una opción terapeTtica
'alta dosis( en cepas de P. aeruginosa con >;# que presenten sensibilidad a
esta droga '[a!aschi, 5GG/(.
Tabla 9.#.*. C%&a 9.#( 2oncordancia en la interpretación de las $onas de
inhibición entre los labs. del 22-%:2 y el #%&.
%K&espuest
as
S I R
%K %K %K
3mipenem 1* ,) / ),5 1*) +5,F
>eropenem 1/ ,) 5 1,1 1*/ +,/
2eftacidima 1/ 5 1,1 1 G,F 1) +,iperacilina=0a$obact 1*+ 15F /+, 1 1G,1 )/ 5G,1
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am
2iproHoxacina 1* * ), 1 G,F 1*+ +F,*
:micacina 1/ 1** +F,5 - + , 8@ sensible, 3@ intermedio, &@ resistente
&esultado correctoErrores menoresErrores gra!esErrores muy gra!es
#as $onas de inhibición informadas se encontraron, en su mayoría, dentro de los
rangos establecidos por el #%& con una concordancia entre *+ y + para
todos los antibióticos solicitados. #a concordancia global en las $onas de
inhibición fue F, '0abla ).1.e(
Tabla 9.#.%. C%&a 9.#( 2oncordancia en las $onas de inhibición entre los labs
del 22-%:2 y el rango calculado por el #%&.
%K
&espuestas
D%nro *%l raneropenem 1** 11 *+,* )/ 5G,)
2eftacidima 1*/ 1/F +), 11 /,5iperacilina=
0a$obactam1*F
1 ,/ 5* 1F,
2iproHoxacina 1*/ 1/ +),5 15 /,
:micacina 1* 1G *,* ) 51,)
2on respecto al item “M%,an)s0o *% r%s)s%n,)a s+ecanismo de resistencia sugerido.
M%,an)s0o *% r%/%r%n,)a )n/%r)*o
N'R%s&+%sa
s ?CARBAPENEMASA INIBIBLE POR EDTA MBL #9; ::6!CARBAPENEMASA $652:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& EP0: '>;#( N ;#EE 5* 1F,G
2:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& :; 'E&>E:;3#3P:P 1 G,F
>#8b 3%PI23;#E N &E8380E%23: : MR 1 G,F
8E%83;3#3P:P P38>3%I3P: : M#IQ&RI3%Q#Q%:8 1 G,F
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%Q :#32: 1 G,F
#lama la atención la alta proporción de laboratorios 'n5*( que reportó la
coexistencia de ;#EE en esta cepa. #a caracteri$ación molecular permitió
demostrar que la cepa ).1 presentó sólo una beta-lactamasa adquirida, la
carbapenemasa tipo 3>. #a disociación de la sensibilidad a 3E&:23#3%:'dentro de la categoría 8( contrastando con la resistencia a ceftacidima que
presentó la cepa ).1, también es una característica frecuentemente asociada a
>;# del tipo 3>. &ecordamos a los participantes que la detección de ;#EE en
cepas con >;# requiere de métodos fenotípicos muchas !eces no disponibles
en la rutina como el agregado de EP0: al medio de culti!o y posterior repetición
del antibiograma estratégico. #os intentos de inhibir la >;# con el disco de
EP0: como reempla$o al medio suplementado para posterior examinación de
los discos de 3>-2:[ ba"o el gradiente de EP0:, son poco reproducibles y enextremo sub"eti!os.
C%&a 9.!( P. aeruginosa MBL )&o VIM
#a identi4cación bacteriana fue reali$ada por 1+ laboratorios. El +, de los
laboratorios '1/=1+( informó correctamente género y especie, el 1,1 '5
laboratorios( informó género correcto pero omitió especie. In laboratorio
informó género incorrecto. '0abla ).5.a(.
Tabla 9.!.a. C%&a 9.!( 2oncordancia en la 3denti4cación bioquímica.
Con,or*an,)a
N'Por,%na2%
?
Bénero y especie correctos 1/ +,
Bénero correcto 5 1,1Bénero correcto y especieincorrecta - -Bénero incorrecto 1 G,F
El aislamiento presentaba resistencia a carbapenemes, carboxi-, ureido-
penicilinas y cefalosporinas por la portación de >;# y además a amicacina '23>
O/ ^g=ml(, gentamicina '23> O1/ ^g=ml( y sensibilidad a a$treonam '23>
^g=ml(, ciproHoxacina '23> 1 ^g=ml( y colistín '23> 5 ^g=ml(.
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2:[@ ceftacidima, ME@ cefepime, 0:[@ piperacilina=ta$obactam, :[0@ a$treonam,BE%@ gentamicina, : a imipenem y meropenem de este aislamiento por distintas
metodologías se presenta en la 0abla ).5.c. :l igual que en la cepa ).1, todas las
metodologías detectaron este aislamiento como 6sospechoso de
carbapenemasa7 a pesar de las diferencias en los !alores absolutos de las 23>s
a carbapenemes
Tabla 9.!.,. C%&a 9. !( 23>s de 3mipenem y >eropenem por distintasmetodologías
%P@ no determinado
#a presencia de >;# también se con4rmó en este aislamiento con el método de
discos combinados producidos en el 8er!icio de :ntimicrobianos 'P)ster ICAAC
411; Pasterán 0 cols. http://cl.ly/290u3s3d022!@
>eropenem@ 1F mm
>eropenem N :; '/GGug=disco(@ 1F mmPelta@ G mm3nterpretación@ %egati!o 'U)(.
>eropenem N 2#QC:23#3%: ')GGGug=disco(@ 1* mmPelta@ N5 mm3nterpretación@ %egati!o 'U5(
>eropenem N EP0: '*FGug=disco(@ ) mmPelta@ N1+ mm3nterpretación@ ositi!o '(
PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
CA FEP TA ATM GEN AN CIP COL23>'^g=ml(
O/'&(
O/'&(
/'3( '8( O1/ '&( O/ '&( 1 '8( 5'8(
"
http://cl.ly/290u3s3d0O22http://cl.ly/290u3s3d0O22http://cl.ly/290u3s3d0O22
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: ni!el general no se obser!aron di4cultades en la interpretación de las pruebas
de sensibilidad de esta cepa. #a concordancia global fue +1,. 8e detectó ,5
de errores en la interpretación 'n+1(, de los cuales /F fueron errores
menores '*1,(, F gra!es 'F,F( y 51 muy gra!es '5),1(. #a mayoría de los
errores menores estu!ieron asociados a piperacilina=ta$obactam '=/F(, los
gra!es estu!ieron asociados a ciproHoxacina 'F=F( y los muy gra!es sedistribuyeron de manera uniforme entre imipenem '* errores(, meropenem '
errores(, ceftacidima 'F( y amicacina 'F errores(. >ás del +5 de los
laboratorios interpretaron como resistente imipenem, meropenem y ceftacidima
'+,/, +*.) y +5, respecti!amente(. '0abla ).5.d.( 8e detectó que los cinco
laboratorios cometieron error muy gra!e en la interpretación de amicacina y
error gra!e en ciproHoxacina, simultáneamente. Esto podría deberse a que si
bien se les en!ió la cepa ).5, informaron resultados compatibles con el fenotipo
de la cepa ).1. ara piperacilina=ta$obactam el rango de referencia fue 1) - 5G
mm correspondiéndose con la categoría de 3 o & del 2#83. Pe los 1
laboratorios que reportaron $onas de inhibición para este antibiótico, 1)F
'*F.( informaron este antimicrobiano dentro del rango de referencia.
laboratorios '5/,1( lo interpretaron como 8, )/ '1+,/( 3 y 1GG 'F,)( &. #a
cepa presentó un !alor de 23> de / ug=ml cuando se ensayó por los métodos
de referencia, correspondiéndose con la categoría intermedio del 2#83 'la 23>
6borderline7 que presenta piperacilina=ta$obactam sería responsable del
comportamiento descripto en el método de difusión(.
Tabla 9.!.*. C%&a 9.!( 2oncordancia en la interpretación de las $onas de
inhibición entre los labs. del 22-%:2 y el #%&.
%K&espuest
as
S I R
%K %K %K
3mipenem 1 * ), ) 1,/ 1* +,/
>eropenem 12" 5,5 1 G,F 1*+ +*,)
2eftacidima 12# F 5,* + ,+ 1*1 +5,iperacilina=0a$obactam
12" 5/,1 )/ 1+,/ 1GG F,)
2iproHoxacina 12" 1*F +F,1 5,5 F 5,*
:micacina 12! F 5,* - 1* +*,) 8@ sensible, 3@ intermedio, &@ resistente
&esultado correctoErrores menoresErrores gra!es
Errores muy gra!es
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#as $onas de inhibición informadas se encontraron, en su mayoría, dentro de los
rangos establecidos por el #%& con una concordancia entre G y +5 para
ciproHoxacina, imipenem, amicacina y meropenem y entre */ y * para
piperacilina= ta$obactam y ceftacidima. #a concordancia global fue ),5
'0abla ).5.d(.
Tabla 9.!.%. C%&a 9.!( 2oncordancia en las $onas de inhibición entre los labs
del 22-%:2 y el rango calculado por el #%&
%K
&espuestas
D%nro *%l raneropenem 1*/ 1/5 +5,G 1 .G
2eftacidima 1*/ 1) *, ) 51./iperacilina=
0a$obactam
1*
1)F *F, ) 5.12iproHoxacina 1** 1) G, ) 1+.5
:micacina 1*) 1F1 *,) 55 15.*
2on respecto al item “M%,an)s0o *% r%s)s%n,)a s+ecanismo de resistencia sugerido.
M%,an)s0o *% r%/%r%n,)a )n/%r)*o
N'R%s&+%sa
s ?CARBAPENEMASA INIBIBLE POR EDTA MBL #5$ 9.:CARBAPENEMASA 5 !.:2:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& EP0: '>;#( N ;#EE 1F .!2:&;:E%E>:8: 3%L3;3;#E Q& :; 'E&>E:;3#3P:P 1 G.F;#EE 1 G.F
>#8b 3%PI23;#E 5 1.1
>#8b 2Q%8030I03VQ 1 G.F
&E8380E%23: %Q E%[3>:032: : 2:&;:E%E>E8 1 G.F
%Q :#32: 5 1.5
#lama nue!amente la atención la alta proporción de laboratorios 'n1F( que
reportó la coexistencia de ;#EE en esta cepa. #a cepa ).5 por 2& presentó
solamente una beta-lactamasa adquirida, la carbapenemasa tipo V3>. :demás
en esta cepa no se obser!ó disociación entre 3E&:23#3%: y ceftacidima
PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” $
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'ambas dentro de la categoría &( que frecuentemente se asocia con ;#EE en P.
aeruginosa, pero como !imos en la cepa anterior, también con >;# tipo 3>.
&ecordamos a los participantes que la detección de ;#EE en cepas con >;#
requiere de métodos fenotípicos muchas !eces no disponibles en la rutina
'agregado de EP0: al medio de culti!o y posterior repetición del antibiograma
estratégico(.
Con,l+s)on%s Jnal%s
Pebido a la persistente diseminación de >;# en :rgentina y el ele!ado impacto
en la morbi=mortalidad de las infecciones asociadas a estos gérmenes,
alentamos a los laboratorios a reali$ar un esfuer$o y con4rmar fenotípicamente
los mecanismos de resistencia en aquellos aislamientos sospechosos decarbapenemasa segTn los puntos de corte epidemiológicos propuestos en el
algoritmo 'o remitir a 2entros 2entinela en caso de no poder efectuar estos
pasos con4rmatorios(. #a dinámica de diseminación de los mecanismos
descriptos y la emergencia de nue!os, hacen imprescindible la con4rmación
molecular por parte del 2entro %acional de &eferencia frente a todo halla$go
con4rmado fenotípicamente de carbapenemasa en P. aeruginosa.
An%o 9
Als=+%*a *% ,arba&%n%0asas. A,+al)4a,)1n !"#!.
PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” %
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Pr%
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fermentación manosa-, presenta resistencia a@ cefalotina, ampicilina, colistina y
nitrofurantoína.
a- Providencia stuartii
b- Providencia rettgeri
c- Proteus vulgaris
d- Proteus penneri
&ecibimos )*F respuestas. 551 'F,+( laboratorios informaron la opción
correcta@ c( Proteus vulgaris, 11G '5+,)( optaron por la &ta 6b7, )* '+,+(
laboratorios respondieron 6a7 y * '1,+( respondieron 6d7. Pos laboratorios no
en!iaron respuesta a la pregunta.
Proteus vulgaris es una de las F especies que poseen nombre, que integran el
género Proteus 'P. mirabilis, P. vulgaris, P. penneri, P. hauseri y P. myxofaciens(,
puesto que existen además, tres especies genéticas que aTn no han sido
nomencladas 'Proteus genoespecies , F y /(. Es la segunda especie enfrecuencia de aislamiento, de las que pueden infectar al hombre 'la especie P.
myxofaciens no ha sido aTn reconocida en especímenes clínicos humanos(.
Pado que no existen diferencias fenotípicas entre P. vulgaris 6sensu stricto7, y
las especies genéticas , F y / se considera que las especies forman el
2omple"o Proteus vulgaris. :simismo, desde un punto de !ista práctico a este
comple"o podría incluirse la especie P. hauseri pues sus características
fenotípicas son idénticas a las del 2omple"o . !ulgaris.
Dunto con Providencia y Morganella, el género Proteus, conforma la conocidatribu roteae.
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8=P@ sin dato
% K d e
# a b o r a t o r i o s
!!#'F,+(
##"'5+,)(
9:'+,+(
:'1,+(
&ta
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Este grupo '0ribu roteae( de la familia Enterobacteriaceae presenta las
siguientes características diferenciales con el resto de los integrantes de esta
familia@
>ó!iles 'la mayor parte de los aislamientos(
:usencia de fermentación de lactosa
Q%B ' 9 galactosidasa(@ :usente
Pecarboxilación de lisina e hidrólisis de #-arginina@ :usente
Peasaminación de fenil- alanina o triptófano
ara aquellos laboratorios que utili$an el medio :gar Lierro #isina ':gar #3:( la
desaminación de este aminoácido sólo se presenta en los géneros Proteus y
Providencia y está ausente en el género Morganella.
2abe mencionar que unas pocas Enterobacteriacea que infectan con muchamenor frecuencia al hombre que las pertenecientes a la tribu roteae pueden
desaminar la fenilalanina. : continuación, la 0abla 1, enumera las pruebas de
primera línea utili$adas en la identi4cación fenotípica en los laboratorios de
microbiología clínica, que excluyen a estas Enterobacteriacea infrecuente, de la
0ribu roteae@
Es&%,)% 7 /%n)lalan)na *%a0)nasa?a Pr+%ba*)/%r%n,)al b
ahnella auatilis '+F( lactosa N, Q%BN,
malonatoN, urea-, 9 Blu N,
inmó!il a )FK2
/utiaxella noac!iae '1GG( Q%BN, urea Z,
malonatoN
2omple"o Enterobacter agglomerans'5G( Q%B N, ig amarillo '*F(,
urea '5G(
Cronobacter 'Enterobacter (sa!asa!ii 'FG( lactosaN,Q%BN, QP2N,
:PLN, ig amarilloN
Pragia fontium '5G(c urea Z
0atumella ptyseos '+G( urea -, inmó!il a )FK2
a :daptado de Marmer DD 333, _right . Enterobacteriaceae. >anual of 2linical>icrobiology. 5GG*.b
N@ indica más del +G de los aislados producen la reacción positi!aA -@ indica menosdel 1G de los aislados producen la reacción positi!a. ig@ pigmento, Q%B@ o-nitro fenil
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9- galactosidasa, QP2@ ornitina decarboxilasa, :PL@ arginina dehidrolasa, 9 Blu@ 9-glucosidasa.c %o se ha encontrado en muestras de origen humano.
2omo corolario se puede resumir que las especies raras de Enterobacteriaceae
que desaminan fenilalanina a diferencia de la tribu roteae producen Q%B con
excepción de Pragia y 0atumella. Estas Tltimas no desaminan lisina.#os aislamientos pertenecientes al género Proteus se identi4can
presunti!amente por su olor típico desagradable, la in!asión en medios no
selecti!os y la producción de sulfuro de hidrógeno en agar 083. 8in embargo, el
olor desagradable también está presente en los culti!os de Morganella y
ProvidenciaA el fenómeno de la in!asión puede estar ausente en los aislados
clínicos y la producción de gas sulfídrico también. 8i bien en las tablas del
manual de la :8> se consigna con un porcenta"e de positi!idad del +, +F y
)G a la prueba de 8L5 en agar 083 para P. mirabilis, P. vulgaris y P. penneri,
respecti!amente, estos porcenta"es suelen diferir de los obser!ados por otros
microbiológos. Pe hecho en la Tltima edición de >anual de >icrobiología de
:8> 'Versalo!ic D. et al., 1G] edición, 5G11( en la tablas de diferenciación de
Proteus, Providencia y Morganella y sus respecti!as especies, la prueba de 8L5
en P. vulgaris se consigna como V '11-+ de positi!idad para la prueba(. :l
parecer, el porcenta"e del + para las producción de 8L5 en P. mirabilis es
excesi!amente alto, pues en nuestro medio es bastante habitual encontrar la
ausencia de tal característica en esta especie. Pe hecho, 2astro et al.
describieron sobre un total de * P. mirabilis aislados de muestras clínicas que
la producción de 8L5 fue detectada en el /*. :lgo similar sucedió con P.
vulgaris puesto que de 1G) aislados la producción de 8L5 fue del */. #a 0abla
5 muestra las principales características fenotípicas diferenciales entre los
géneros que integran la tribu rotege
0abla 5. 2aracterísticas fenotípicas diferenciales de los géneros que integran la
0ribu Proteae.
rueba Proteus Morganella
Providencia
Ireasa N N
Va
8L5 '083( V -b
-
3n!asión' )FK2( V -
-
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2itrato'8immons( V -
N c
Pes lis'#3:( d Nd -
-
QP2 V e Nf
-
>anosa=xilosa -=N N=-
N=-
Belatinasa Ng -
-
>anitol,arabitol, inostol,adonitol - -
N 'al menos uno de
ellos segTn especie(
a ro!idencia rettgeri N, ro!idencia stuartii V, ro!idencia alcalifaciens Zb :lgunos biotipos pueden producir una pequeSa cantidad de 8L5 en agar 083c :lgunos aislamientos pueden ser negati!osd Pes #is@ #isina deaminasa. penneri puede no desaminar la lisina o producir lareacción después de las 5 hs incubación.e mirabilis N, . !ulgaris . hauseri y penneri-. mirabilis puede producir la reacciónnegati!a.f :lgunos aislados puede producir la reacción negati!a.g Ino de cada dos . penneri producen la reacción positi!a. 8i se utili$a el método de
Mra$ier sólo es !álido para las cepas que no producen in!asión.
#a 0abla ) muestra las características diferenciales de las especies del géneroroteus
0abla )@ 2aracterísticas diferenciales de las especies del género Proteus que
infectan humanos.
2aracterística a P. mirabilis 2omple"o P. vulgaris
P. penneri
'3ncluye P.hauseri(
083 alcalino=ácido b ácido=ácido
ácido=ácido
8L5 '083( V V
V c
2itrato'8immons( V V
-
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QP2 N d -
-
3ndol - N
-
8acarosa - e N
N
>altosa - N
N
a 083@ agar hierro tres a$Tcares, QP2@ ornitina decarboxilsa. 8acarosa y maltosa@fermentación de, preferentemente en medio base de :ndrade.b 8ólo un pequeSo porcenta"e de P. mirabilis puede fermentar sacarosa y producir un 083ácido=ácido.c #a mayoría de los aislados no generan 8L5 en 083.d :lgunos aislados no decarboxilan la ornitina. En el esquema de identi4cación la
diferenciación se puede hacer a tra!és de las reacciones obtenidas en agar 083. #aprueba con4rmatoria es la fermentación de la maltosa.e In pequeSo porcenta"e fermenta sacarosa.
ara tener en cuenta@
Existen aislamientos de P. vulgaris que no in!aden y no producen 8L5. Estos
aislamientos presentan muchas similitudes fenotípicas con los aislamientos de
ro!idencia spp ureasaN 'P. rettgeri o P. stuartii(. #a 0abla muestra las
similitudes y las diferencias fenótipicas entre ambos.
0abla @ 2aracterísticas diferenciales y similitudes entre P. vulgaris 8L5- y
no in!asi!o y Providencia spp ureasaN.
rueba Proteus vulgaris
Providencia spp
'8L5-, %o in!asi!o('ureasa N(
:gar 083 ácido= ácido
alclino=ácido a
2itrato'8immons(b V
N
#3: c desaminada
desaminada
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3ndol c N
N
QP2 c -
-
>anosa d -
N
Cilosa d N
-
Belatinasa d N
-
>altosa N
-
a Es posible que aislamientos que fermentan la sacarosa 'más frecuentemente seobser!an en P. stuartii( produ$can un 083 ácido= ácido, es decir idéntico al que produceP. vulgaris.b 2itrato N 5G, en Marmer DD et al. >anual of 2linical >icrobiology, 5GG*. :islados deProvidencia spp pueden no crecer en citrato.c 2aracterísticas fenotípicas idénticas entre Providencia spp y P. vulgaris d 2aracterísticas diferenciales de género.
2on referencia al per4l de sensibilidad P vulgaris es portador de una 9
lactamasa de clase : de :mbler 'grupo 5e de
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:bbot 8. anual of 2linical >icrobiology. 1GK Edición. Vol 1. 2apítulo )*. :8>
ress, _ashington P2, 5G11.
Marmer DD 333, _right . Enterobacteriaceae. En >urray , ;aron L,
Dorgensen D, #andry >#, fller >. >anual of 2linical >icrobiology. +] Edición. Vol1. 2apítulo 5. :8> ress, _ashington P2, 5GG*.
2astro 8., &odrígue$ 2&, era$$i ;, &adice, >, a$ 8ticotti >, >u$ioL, Duáre$ D,
ButWind B, Mamiglietti :, 8antini , Vay,2. 2omparación de diferentes métodos
para identi4car las especies del género roteus. &e! :rgent >icrobiol. )@ 11+-
15, 5GG/.
QLara 2, ;renner M, >iller D. 2lassi4cation, identi4cation, and clinical
signi4cance of roteus, ro!idencia, and >organella. 2lin >icrobiol &e!. 1)@F)-
F/, 5GGG.
2ornaglia B, Mrugoni 8, >a$$ariol :, iacentini E, ;erlusconi :, Montana &.
:cti!ities of oral antibiotics on ro!idencia strains isolated from institutionali$ed
elderly patients Jith urinary tract infections. :ntimicrob. :gents 2hemother.
)+@51+Z55. 1++F.
http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Perazzi,B.%20E.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Radice,M.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Paz%20Sticotti,M.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Muzio,H.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Ju%C3%A1rez,J.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Gutkind,G.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Famiglietti,A.%20M.%20R.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Vay,C.%20A.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Perazzi,B.%20E.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Radice,M.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Paz%20Sticotti,M.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Muzio,H.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Ju%C3%A1rez,J.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Gutkind,G.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Famiglietti,A.%20M.%20R.&criteria=contributor:%27);http://%20hrefmainrequest%28%27/cgi-bin/query.pl?expression=Vay,C.%20A.&criteria=contributor:%27);