Volumen 3, n° 3 julio-septiembre 2017 BOLETÍN Atención Integral de PERSONAS VIH con de Poner fin a la epidemia de sida para 2030 1 UNAIDS Data 2017. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2017. 2 ONUSIDA. Estrategia de ONUSIDA. 2017; http://www.unaids.org/es/goals/unaidsstrategy. Consultado: Octubre 2, 2017. 3 ONUSIDA. Acción acelerada para acabar con el sida: Estrategia ONUSIDA 2016-2021. Ginebra: Programa Conjunto de las Nacio- nes Unidas sobre el VIH/Sida 2016. Disponible en: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS-strategy- 2016-2021_es.pdf Desde los primeros casos de VIH hace más de 35 años, 78 millones de personas se han infectado por el VIH y 35 millones han muerto por enfermedades relacionadas con el Sida. A finales de 2016 el número de personas que vivían con el VIH ascendía a 36,7 millones y más de la mitad (19.5 millones de personas) ya están recibiendo tratamiento antirretroviral 1 . En su 37ª reunión, la Junta de Coordinación del ONUSIDA aprobó una nueva estrategia para poner fin a la epidemia de Sida en cuanto amenaza para la salud pública para el 2030. La estrategia de ONUSIDA para 2016-2021 es una de las primeras del sistema de las Naciones Unidas que se alinea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que establecen el marco de la política de desarrollo mundial para los próximos 15 años, y entre los que se incluye poner fin a la epidemia de Sida para el 2030 2 . La estrategia de ONUSIDA 3 busca objetivos y metas de gran alcance que se deben cumplir para el año 2020: Reducción de las nuevas infecciones por el VIH a menos de 500 mil. Reducción de las muertes asociadas al sida a menos de 500 mil. Eliminación del estigma y la discriminación relacionados con el VIH. La Estrategia de ONUSIDA es global, guiando y dando apoyo a la respuesta mundial al Sida. Se sustenta en principios que han servido a la respuesta al sida y que ha generado los resultados observados en la actualidad. Estos principios incluyen la tolerancia, la igualdad y la no discriminación, la inclusión y la solidaridad. La Estrategia reconoce la necesidad de respuestas localmente adaptadas, en un marco que fomente marcos de liderazgo y rendición de cuentas regionales. Desde que se puso en marcha en 1996, ONUSIDA ha liderado e inspirado el liderazgo, la innovación y la colaboración a nivel mundial, nacional y local para conseguir acabar con el VIH definitivamente.
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Volumen 3, n° 3 julio-septiembre 2017
BOLETÍN Atención Integral
de PERSONAS VIH con
de
Poner fin a la epidemia de sida para 2030
1 UNAIDS Data 2017. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2017.
2 ONUSIDA. Estrategia de ONUSIDA. 2017; http://www.unaids.org/es/goals/unaidsstrategy. Consultado: Octubre 2, 2017. 3 ONUSIDA. Acción acelerada para acabar con el sida: Estrategia ONUSIDA 2016-2021. Ginebra: Programa Conjunto de las Nacio-
nes Unidas sobre el VIH/Sida 2016. Disponible en: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS-strategy-2016-2021_es.pdf
Desde los primeros casos de VIH hace más de 35 años, 78 millones de personas se han infectado por el VIH y 35 millones han muerto por enfermedades relacionadas con el Sida. A finales de 2016 el número de personas que vivían con el VIH ascendía a 36,7 millones y más de la mitad (19.5 millones de personas) ya están recibiendo tratamiento antirretroviral1.
En su 37ª reunión, la Junta de Coordinación del ONUSIDA aprobó una nueva estrategia para poner fin a la epidemia de Sida en cuanto amenaza para la salud pública para el 2030. La estrategia de ONUSIDA para 2016-2021 es una de las primeras del sistema de las Naciones Unidas que se alinea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que establecen el marco de la política de desarrollo mundial para los próximos 15 años, y entre los que se incluye poner fin a la epidemia de Sida para el 20302.
La estrategia de ONUSIDA3 busca objetivos y metas de gran alcance que se deben cumplir para el año 2020:
Reducción de las nuevas infecciones por el VIH a menos de 500 mil.
Reducción de las muertes asociadas al sida a menos de 500 mil.
Eliminación del estigma y la discriminación relacionados con el VIH.
La Estrategia de ONUSIDA es global, guiando y dando apoyo a la respuesta mundial al Sida. Se sustenta en principios que han servido a la respuesta al sida y que ha generado los resultados observados en la actualidad. Estos principios incluyen la tolerancia, la igualdad y la no discriminación, la inclusión y la solidaridad. La Estrategia reconoce la necesidad de respuestas localmente adaptadas, en un marco que fomente marcos de liderazgo y rendición de cuentas regionales.
Desde que se puso en marcha en 1996, ONUSIDA ha liderado e inspirado el liderazgo, la innovación y la colaboración a nivel mundial, nacional y local para conseguir acabar con el VIH definitivamente.
Boletín de Atención Integral de Personas con VIH
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Consejo Editorial
Editor Dr. Carlos Magis Rodríguez
Coeditores Lic. Enrique Bravo García Mtra. Marisol Valenzuela Lara
Colaboradora Mtra. Marisol Ponce Ramos
Contenido
En portada 1
Editorial 2
Artículo original 3
Actualización epidemiológica
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Directorio 16
Si tiene interés en colaborar con esta publicación, favor de enviar su artículo original al
E l fin de la epidemia del VIH para el 2030 es un objetivo muy difícil de alcanzar.
Han transcurrido 35 años desde que surgió el VIH como uno de los retos en salud más importantes del siglo XX. Con el desarrollo de la terapia antirretroviral altamente efectiva en 1996, el Sida ha transitado de enfermedad mortal a una infección crónica controlable.
A pesar de que aún no existe vacuna o terapia médica capaz de erradicar el VIH de la sangre, actualmente se dispone de un conjunto de medidas preventivas que permiten reducir el número de personas que se infectan cada año: tratamiento como prevención (TasP), tratamiento pre-exposición (PrEP), profilaxis post exposición (PEP) y la prevención combinada.
¿Son estas medidas suficientes para terminar con la epidemia en el año 2030?. En un mundo ideal, podría suponerse que sí. En el mundo real, se ve muy complicado.
Las barreras estructurales que limitan el acceso de las personas a la atención médica, el elevado costo de los medicamentos antirretrovirales, el estigma y discriminación hacia las poblaciones clave, el bajo nivel educativo, la falta de oportunidades laborales y la pobreza, son algunos de los determinantes sociales que dificultan el logro de este objetivo. No es un asunto que pueda resolverse únicamente desde el sector salud con medidas biomédicas. Se requiere de un enfoque integral que incluya la participación de los sectores educativos, laboral y social.
México tiene una epidemia estable, concentrada principalmente en poblaciones clave. Existe acceso universal y gratuito al tratamiento antirretroviral desde el año 2003. A partir del 2008, la mortalidad ha disminuido. Se trabaja aceleradamente en lograr las metas 90-90-90 en el año 2020. El uso del condón ha crecido en las últimas dos décadas.
Sin embargo, hoy en día, el fin de la epidemia del VIH para el 2030 parece más un objetivo aspiracional que factible.
Dr. Carlos Magis Rodríguez Director de Atención Integral
E D I T O R I A L
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Introducción
Al 31 de diciembre de 2016, las 139 unidades médi-cas de Secretaría de Salud y los Servicios Estatales de Salud estaban proporcionando terapia antirretroviral contra el VIH (TAR) a 82,960 personas en todo el país [1]. Dicha red de atención está integrada por 75 Centros Ambulatorios para la Prevención y Atención en SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS); 55 Servicios de Atención Integral (SAI), que operan dentro de hospitales de segundo y tercer nivel; y 9 hospitales federales e Institutos Na-cionales de Salud (HINS).
Una de las principales barreras para el acceso a la atención médica es la distancia y tiempo de recorrido que realiza una persona para acceder a los servicios de salud. En el caso de las personas que viven con el VIH, en México no se existen estudios previos que hayan analizado esta situación.
Este estudio presenta el mapeo georreferenciado a nivel nacional de las rutas de acceso a la red de servi-cios de salud implicados en la atención especializada en VIH, correspondientes a las personas sin seguri-dad social.
Material y métodos
Se utilizó como fuente primaria la base de datos del SALVAR al 31 de diciembre de 2016, integrada con la información de 152,915 pacientes atendidos en las unidades médicas de la Secretaría de Salud federal y de los Servicios Estatales de Salud [2].
Se realizó la estandarización y codificación de los lu-gares de residencia de los pacientes que reciben aten-ción especializada en VIH, de acuerdo con el catálogo
de localidades del INEGI [3]. Se identificaron las unidades médicas que integran la red de SAI/CAPASITS, utilizando el catálogo del CLUES de la Secretaría de Salud [4]. Con base en las fuentes de datos anteriores, se realizó la georreferenciación de los lugares de residencia [ORIGEN] así como de las unidades médicas [DESTINO].
A continuación, se identificaron los diferentes re-corridos ORIGEN-DESTINO, es decir, entre la localidad de residencia del paciente y la unidad médica que lo atiende. Con base en dicha infor-mación, se utilizó la aplicación Google Maps API [5] para calcular la distancia en auto por carretera y el tiempo de duración del recorrido.
Los resultados obtenidos fueron integrados en una base de datos y exportados al programa estadístico SPSS para su procesamiento [6]. Las mapas fueron elaborados con el software Mapa Digital de Méxi-co del INEGI [7].
Resultados El 19.6% de las personas (16,225) son atendidos en la Ciudad de México por su Programa de VIH/Sida (Clínica Especializada Condesa y Clínica Es-pecializada Condesa-Iztapalapa), así como por hospitales federales e institutos nacionales de sa-lud. El segundo sitio en volumen corresponde a Veracruz en donde son atendidas 7,623 personas (9.2%). El tercer sitio lo ocupa el Estado de Méxi-co con 7,265 personas (8.8%). A continuación, se ubican Jalisco con 5,444 personas (6.6%) y Chia-pas que atiende a 4,021 personas (4.8%). En su conjunto, estas cinco entidades atienden al 48.9%, es decir, casi la mitad de las personas de todo el país (tabla 1).
A R T Í C U L O O R I G I N A L
Georeferenciación de los recorridos que realizan los pacientes con VIH para recibir atención en las unidades médicas de la Secretaría de Salud en México
Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el Sida
Enrique Bravo-García
Boletín de Atención Integral de Personas con VIH
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Tabla 1. Personas recibiendo TAR contra el VIH en unidades médicas, según entidad de atención. Secretaría de Salud, 2016
Por el contrario, las cinco entidades con menor nú-mero de pacientes atendidos son: Zacatecas (405, 0.5%), Baja California Sur (419, 0.5%), Aguasca-lientes (493, 0.6%), Durango (553, 0.7%) y Coli-ma (624, 0.8%). En forma conjunta, atienden úni-camente al 3.1% de las personas en el país (tabla 1).
Como resultado de una revisión minuciosa de los
registros, se logró establecer con precisión los lugares de residencia en 62,051 registros, lo que representa el 74.8% de las personas que reciben atención en es-pecializada en VIH en todo el país. A partir de esta información, fue posible calcular la distancia en auto por carretera y el tiempo de duración del recorrido entre la localidad de residencia del paciente y la uni-dad médica.
Al analizar el tiempo de recorrido, se obtuvo una me-diana nacional de 1.03 horas. Campeche tiene la ma-yor mediana de tiempo de recorrido con 3.49 horas, seguido de Michoacán con 2.56 horas. El tercer ma-yor tiempo corresponde a Oaxaca con una mediana de 1.88 horas. A continuación, aparecen Quintana Roo y Tabasco con tiempo medianos de 1.85 y 1.60 horas, respectivamente (figura 1).
Figura 1. Mediana del tiempo de recorrido a las unida-des médicas, de las personas recibiendo TAR, según en-tidad de atención. Secretaría de Salud, 2016
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Los menores valores de la mediana en tiempo de recorrido corresponden a Baja California Sur (0.34 horas), Durango (0.521 horas), Puebla (0.72 horas), Baja California (0.77 horas y Coahuila (0.79 horas) (figura 1).
La georeferenciación realizada permitió la elabo-ración de mapas de los distintos recorridos de las localidades de residencia de los pacientes [ORIGEN] hacia las unidades médicas de salud de atención [DESTINO], que utilizan las personas para acceder a las unidades médicas de atención en todo el país (figura 2).
Debido a las limitaciones de espacio, se incluyen a manera de ejemplo, las rutas de traslado de Campeche, Chiapas, Michoacán y Yucatán, las cuales muestran distintas modalidades de la dis-tribución de las unidades de atención y las diver-sas rutas de acceso.
Conclusiones
Es el primer estudio en México sobre los recorridos que realizan los pacientes con VIH sin seguridad social de las localidades de residencia hacia las uni-dades médicas de salud de atención.
Debido a que se trata de un análisis descriptivo de datos, los resultados mostraron únicamente el tiempo y la distancia recorridos, en función de sus valores centrales. Es importante señalar que se en-contraron importantes variaciones en los valores centrales de las diferentes entidades federativas, pero sobre una importante variabilidad interna.
El estudio permitió integrar una base de datos geo-referenciados, integrada al sistema SALVAR, lo cual permitirá que futuras investigaciones analicen las barreras de acceso con el abandono a tratamien-to, la sobrevida y la mortalidad de las personas con VIH.
Figura 2. Recorridos de las pacientes a las unidades médicas que proporcionan TAR contra el VIH, según entidad de atención. Secretaría de Salud, 2016
Nota: Para facilitar la lectura de los mapas, se utilizó una línea recta para conectar los puntos de [ORIGEN] y [DESTINO], aunque el tiempo y distancia del recorrido se realizó con las rutas por carretera y tiempo de trasla-do estimados por Googles Maps.
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Bibliografía 1. CENSIDA, Boletín de Atención Integral de Personas con
2. CENSIDA, Base de datos del SALVAR al 31 de diciem-bre de 2016. 2017, Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA. Dirección de Atención Inte-gral,: México.
3. INEGI. Catálogo Único de Claves de Áreas Geoestadísti-cas Estatales, Municipales y Localidades - consulta y descarga. 2017 [cited 2017 Mayo 25]; Available from: http://www.inegi.org.mx/geo/contenidos/geoestadistica/CatalogoClaves.aspx.
4. Secrretaría de Salud. Catálogo CLUES (Clave Única de Establecimientos de Salud) 2017 [cited 2017 Mayo 30]; Available from: http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/intercambio/clues_gobmx.html.
5. Google. Google Maps API. 2017 [cited 2017 Junio 4]; Available from: https://developers.google.com/maps/?hl=es-419.
6. IBM Corp., IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0 Released 2012, IBM Corp.: Armonk , NY.
7. INEGI. Mapa digital de México [versión 6.1]. 2017; Avai-lable from: http://www.inegi.org.mx/geo/contenidos/mapadigital/.
Figura 3. Recorridos de las pacientes a las unidades médicas que proporcionan TAR contra el VIH. Chiapas, Mi-choacán . Secretaría de Salud, 2016
Chiapas
Michoacán Yucatán
Campeche
Nota importante: Para facilitar la lectura de los mapas, se utilizó una línea recta para conectar los puntos de [ORIGEN] y [DESTINO], aunque el tiempo y distancia del recorrido se realizó con las rutas por carretera y tiempo de traslado estimados por Googles Maps. Cada mapa incluye los distintos recorridos [ORIGEN]-[DESTINO], aunque un recorrido puede corresponder a uno o más pacientes de la locali-dad de residencia [ORIGEN].
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Personas con VIH en tratamiento antirretroviral en la Secretaría de Salud Figura 1. Personas con VIH en tratamiento antiretroviral por trimestre
68,319 (78.5%)hombres en TAR, de los cuales 7 son
hombres trans
18,478 (21.5%) mujeres en TAR, de las cuales, 438 son mujeres trans
Figura 2. Proporción de hombres y mujeres en tratamiento ARV, 2012-2017
Figura 3. Proporción de personas en tratamiento ARV
Tabla I. Personas en TAR por lugar de atención y razón de masculinidad
Figura 5. Proporción de mujeres con VIH en cada estado de las personas que han iniciado TAR en 2017 en la Secretaría de Salud
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Estatus inmunológico de personas con VIH al inicio de la atención
*Personas con VIH en tratamiento ARV o en control sin ARV, con fecha de alta en SALVAR y fecha de primer CD4 registrado en SALVAR durante enero-septiembre de 2017.
Figura 6. Estado inmunológico de las personas con VIH al momento de la vinculación a los servicios de salud por entidad federativa, 2017
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Durante enero-septiembre de 2017 se registró el primer recuento de CD4 de mil 680 mujeres y 7 mil 945 hombres, de los cuales el 41 y 43 por ciento, res-pectivamente, presentaron recuentos de CD4 menores a 200 células/mm3
(figura 7).
Este indicador busca medir el estado in-munológico de las personas con VIH al momento de su vinculación a los servi-cios de salud, ante lo cual se observan importantes diferencias entre las entida-des: mientras en Sinaloa el 74% de per-sonas con primer registro de CD4 tuvo 200 o más/CD4, en los Instituto y Hos-pitales fue el 35%. (figura 6).
Estas diferencias se mantienen al com-parar la atención tardía de hombres y mujeres al interior de las entidades; co-mo el caso de los Institutos y Hospitales, en donde el 69% de las mujeres tuvieron un primer CD4 menor a 200 células/mm3, mientras que en hombres fue del 64%.
La información analizada brinda un acercamiento sobre el estado inmunoló-gico de las personas con VIH al momen-to de llegar a la atención en las entida-des. En algunas entidades como Jalisco, se observa que la atención tardía es alre-dedor del 40% de los casos, indepen-dientemente del sexo (figura 7).
Se encontraron proporciones de aten-ción tardía igual o superior al 60% de las mujeres, en Tlaxcala y Zacatecas, así como en los Institutos y Hospitales.
En hombres, únicamente Tlaxcala tuvo una atención tardía igual o superior al 60%, así como los Institutos y Hospita-les.
Figura 7.Atención tardía de hombres y mujeres con VIH por entidad federativa, 2017 (< 200 / CD4 en la primer cuenta registrada)
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Tabla IV. Porcentaje de indetectabilidad en personas en TAR* 6 meses o
Eficacia del tratamiento antirretroviral de las personas con VIH
*Acorde a la fecha de primer esquema registrado en SALVAR, carga viral menor igual a 50 copias/ml
Figura 9. Porcentaje de indetectabilidad en personas en TAR por más de 6 meses y con CV reciente por sexo, 2012-2017
Figura 10. Proporción de personas con más de 6 meses en TAR sin CV reciente por entidad federativa, 2017
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Al 30 de junio de 2017 había 87 mil 081 personas con VIH en tratamiento ARV, de las cuales 79 mil 253 tenía más de 6 meses en tratamiento ARV. Sin embargo el 25% (9,602) no contaba con un carga viral en los últimos 6 meses, por lo que se excluyeron del análisis.
Las entidades con mayor proporción de personas en TAR sin CV reciente fueron Michoacán (80%), Coahuila (62%), Oaxaca (61%), Sinaloa (52%) y Baja California (51%) (figura 10).
Se analizaron un total de 59 mil 651 personas con VIH en tratamiento ARV por más de 6 meses y con CV reciente. Se encontró un porcentaje de indetectabilidad en dicha población del 85.0% en hombres y 81.9% en mujeres (figura 9).
Las entidades con menor indetectabilidad fueron Tabasco (68%), Nayarit (73%) y Baja California, Sonora y Tamaulipas con 77%. Baja California Sur (92%), Guanajuato (92%), Zacatecas (92%), Institutos y Hospitales (90%) y Puebla (90%) tuvieron la mayor indetectabilidad (Tabla IV).
Figura 11. Porcentaje de indetectabilidad en personas en TAR por más de 6 meses y con CV reciente, por sexo y entidad federativa, 2017
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Retención al tratamiento antirretroviral de las personas con VIH
Tabla V. Retención al tratamiento ARV de personas con VIH en TAR durante 12 meses
Se analizaron 4 mil 304 personas con VIH que tuvieron como fecha de asignación de primer esquema el período julio-septiembre de 2016. Se encontraron activas 3 mil 462 personas (80%) a los 12 meses de tratamiento, siendo el porcentaje de retención mayor en hombres que en hombres (81% vs. 79%). Las entidades con menor porcentaje de retención fueron: Ciudad de México, Aguascalientes y Nayarit.
Figura 12. Porcentaje de retención de personas con VIH a los 12 me-ses de haber iniciado TAR por entidad y sexo, 2016-2017
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Razón de mortalidad de personas con VIH en tratamiento antirretroviral
Durante los últimos 12 meses se registraron 1,179 defunciones, 18% en mujeres y 82% en hombres. La razón de mortalidad, que es un indicador basado en la relación entre las defunciones de los últimos 12 meses y el total de personas en TAR, muestra una tendencia descendente desde 2012.
Tabla VI. Defunción de personas con VIH en TAR durante los últimos 12 meses
Figura 13. Porcentaje de razón de mortalidad de personas con VIH en TAR por sexo, 2012-2017
Figura 14. Porcentaje de razón de mortalidad de personas con VIH en TAR por entidad y sexo, 2017
Dirección General Dra. Patricia E. Uribe Zúñiga
Dirección de Atención Integral
Dr. Carlos Magis Rodríguez Director de Atención Integral
Dra. Lucila Villegas Icazbalceta Subdirectora de Coordinación Estatal
Lic. Juan René Hernández Rodríguez Subdirector de Investigación y Modelaje
Mtro. Juan Carlos Jaramillo Rojas Subdirector de Normatividad y Apoyo Técnico
Mtra. Liliana Marisol Ponce Ramos Jefa del Depto. de Detección y Consejería
Mtra. Adriana Villafuerte García Jefa del Depto. de Programas Estatales
Lic. Roberto Carlos Avilés Cisneros Jefe del Depto. de Normatividad y Derechos Humanos
Dirección de Investigación Operativa
Dr. Francisco Javier Posadas Robledo Director de Investigación Operativa
Mtra. Pilar Rivera Reyes Subdirectora de Monitoreo de Indicadores
Dirección de Prevención y Participación Social
Lic. Agustín López González Director de Prevención y Participación Social
C.D. Paloma Ruiz Gómez Subdirectora de Programas Multilaterales
Lic Sergio Alberto Barrón Limón Jefe del Depto. de Organizaciones de la Sociedad Civil
Lic. Alberto Herrera Beltrán Jefe del Depto. de la Promoción de la Salud Sexual
