Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Bulímia nerviosaPsicopatologia
XIX Setmanes de la Prevenció
FUNDACIÓ MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA
J. Toro Universitat Barcelona
Hospital Clínic
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criteris diagnòstics DSM-IV
A. Atipades recurrents, caracteritzats per:
1. Ingestió d’aliments en poc temps (p. ex., 2 hores) en quantitat superior a la invertida per la majoria, en temps i circumstàncies similars.
2. Sensació de pèrdua de control sobre la ingestió (p. ex., sensació de no poder deixar de menjar, o no poder controlar el tipus o quantitat de menjar).
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criteris diagnòstics DSM-IV
B. Conductes compensatòries inadequades, amb la finalitat de no guanyar pes, p. ex., provocació de vòmits; consum excessiu de laxants, ènemes, diürètics o altres fàrmacs; dejunis; exercici físic.
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criteris diagnòstics DSM-IV
C. Les atipades i les conductes compensatòries tenen lloc, com a mitjana, al menys 2 cops per setmana durant 3 mesos.
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criteris diagnòstics DSM-IV
D. L’autoevaluació està exageradament influïda pel pes i la silueta.
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criteris diagnòstics DSM-IV
E. L’alteració no apareix exclusivament en el decurs d’una Anorèxia Nerviosa.
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Criteris diagnòstics DSM-IV
Tipus Purgatiu: A l’episodi de BN el pacient es provoca regularment vòmits o consumeix en excés laxants, diürètics o ènemes
Tipus no Purgatiu: A l’episodio de BN el pacient incorreix en conductes compensatòries inadequades, p. ex., dejunis i exercici intensiu, però no recorreix regularment a vòmits ni consumeix laxants, diürètics o ènemes
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Població: Dones de 12 a 21 anys
ANORÈXIA NERVIOSAANORÈXIA NERVIOSA: : 0’14% - 0’69%0’14% - 0’69%
BULIMÍA NERVIOSABULIMÍA NERVIOSA: : 0’55% - 1’24%0’55% - 1’24%
TCA NO ESPECIFICATS: TCA NO ESPECIFICATS: 2’76% - 4’71%2’76% - 4’71%
TOTAL: TOTAL: 4’1% - 5’17%4’1% - 5’17%
Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
INSATISFACCIÓ CORPORAL
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA
INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA
ATIPADAATIPADA
INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA
ATIPADAATIPADA
ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA
INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA
ATIPADAATIPADA
ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA
INSATISFACCIO INSATISFACCIO CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA
ATIPADAATIPADA
ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA
INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
HUMOR NEGATIU
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA
ATIPADAATIPADA
ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA
INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
HUMOR NEGATIU
ESTRESSORS
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA
ATIPADAATIPADA
ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA
INSATISFACCIÓ INSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
HUMOR NEGATIU
ESTRESSORS
SITUACIONS CONDICIONADES
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
GANA INTENSA GANA INTENSA GRAN DISFÒRIAGRAN DISFÒRIA
ATIPADAATIPADA
ANSIETAT CULPAANSIETAT CULPA
VÒMITS LAXANTS VÒMITS LAXANTS DEJUNIS DEJUNIS
ACTIVITAT FÍSICAACTIVITAT FÍSICA
INSATISFACCIÓINSATISFACCIÓ CORPORALCORPORAL
DIETA DIETA RESTRICTIVARESTRICTIVA
HUMOR NEGATIU
ESTRESSORS
SITUACIONS CONDICIONADES
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
EVOLUCIÓ
Revisió de 88 estudis de seguiment (> 6 mesos)
• MORTALITAT: 0’3 % (0 % - 3 %)
• SEGUIMENT 5 - 10 ANYS: 50 % recuperats20 % B.N.
• RECAIGUDES: 1/3 durant els primers 4 anys KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P)
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ETIOPATOGÈNIA
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C. Canvis pubertat
Sexe
Neuroticisme
Impulsivitat
Reactivitat a malnutrició
Obsessivitat
Susceptibilitat a l’estrès
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C. Canvis pubertat
Sexe
Neuroticisme
Impulsivitat
Preocupació per cos/pes
--------- Dieta restrictiva
Reactivitat a malnutrició
Obsessivitat
Susceptibilitat a l’estrès
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C. Canvis pubertat
Sexe
Neuroticisme
Impulsivitat
MODEL CORPORAL
Societat . Família . Grup
Preocupació per cos/pes
--------- Dieta restrictiva
Reactivitat a malnutrició
Obsessivitat
Susceptibilitat a l’estrès
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C. Canvis pubertat
Sexe
Neuroticisme
Impulsivitat
MODEL CORPORAL
Societat . Família . Grup
Activitat física Rendiment esportiu
Preocupació per cos/pes
--------- Dieta restrictiva
Reactivitat a malnutrició
Obsessivitat
Susceptibilitat a l’estrès
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C. Canvis pubertat
Sexe
Neuroticisme
Impulsivitat
MODEL CORPORAL
Societat . Família . Grup
Activitat física Rendiment esportiu
Preocupació per cos/pes
--------- Dieta restrictiva B.N.
Reactivitat a malnutrició
Obsessivitat
Susceptibilitat a l’estrès
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C. Canvis pubertat
Sexe
Neuroticisme
Impulsivitat
MODEL CORPORAL
Sociedad . Família . Grup
Activitat física Rendiment esportiu
Preocupació per cos/pes
--------- Dieta restrictiva B.N.
Conseqüències biològiques i psicosocials
Reactivitat a malnutrició
Obsessivitat
Susceptibilitat a l’estrès
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
I. M. C. Canvis pubertat
Sexe
Neuroticisme
Impulsivitat
MODEL CORPORAL
Societat . Família . Grup
Activitat física Rendiment esportiu
Preocupació per cos/pes
--------- Dieta restrictiva B.N.
Conseqüències biològiques i psicosocials
Reactivitat a malnutrició
Obsessivitat
Susceptibilidad a l’estrès
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATRACONES BULIMICOS
Fenómenos básicos
CAUSES I CONSEQÜÈNCIES
DE LES
ATIPADES
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Àpats descontrolatsSituacions estressants
Humor negatiu Autoestima baixa Susceptibilitat a influències externes i
cognitives Dieta restrictiva
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATIPADES
Àpats descontrolatsSituacions estressants
Humor negatiu Autoestima baixa Susceptibilitat a influències externes i
cognitives Dieta restrictiva
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATIPADES
Àpats descontrolats
Ansietat
Situacions estressants Humor negatiu Autoestima
baixa Susceptibilitat a influències externes i
cognitives Dieta restrictiva
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATIPADES
Àpats descontrolats
Ansietat
Situacions estressants Humor negatiu Autoestima
baixa Susceptibilitat a influències externes i
cognitives Dieta restrictiva
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ATRACONES BULIMICOS
Fenómenos básicos
CAUSES I CONSEQÜÈNCIES
DE LES
ATIPADES BULÍMIQUES
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Estats afectius negatius per
Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN
ATIPADA BULÍMICA
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Estats afectius negatius per
Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN
ATIPADA BULÍMICA
Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima
baixa
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Estats afectius negatius per
Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN
Ansietat per senyals d’atipada
Horaris, Llocs, Aliments, Representacions de aliments,
Anticipació d’atipades
ATIPADA BULÍMICA
Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima
baixa
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Estats afectius negatius per
Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN
Ansietat per senyals d’atipada
Horaris, Llocs, Aliments, Representacions d’aliments,
Anticipació d’atipades
ATIPADA BULÍMICA
Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima
baixa
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
CONCORDÀNCIA ENTRE BESSONS
N MZ DZ
TREASURE i HOLLAND 29 50 % 6 %(1.989)
HSU i cols. 11 33 % 0 %(1.990)
FICHTER i NOEGEL 21 83 % 26 %(1.990)
KENDLER i cols. 58 23 % 9 %(1.991)
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
* Població gral.: 1.897 bessones Atipades: 23’6% Vòmits: 4’8%
Associació entre atipades i vòmits: OR: 8’78 (p < 0001)
HERETABILITAT: Atipades : 46% Vòmits : 72%
Sullivan et al. 1998
* * Població gral.: 8.045 bessons d’ambdós sexes.
HERETABILITAT : Atipades : 51%
Correlació entre factors genètics d’homes i dones: 0.57 Reichbom-Kjennerud et al. 2003
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ALTERACIÓ DEL RECEPTOR 5-HT2A
9 dones amb més d’1 any de remissió completa del seu BN i 12 controls
PET amb {18F} altanserina, antagonista específic del receptor 5-HT2A
* Les ‘controls’, però no les ‘ex BN’, presenten una reducció de la fixació a 5-HT2A associada a l’edat.
* Les ‘ex BN’ presenten una reducció de la fixació a 5-HT2A en escorça frontal orbital medial.
La vulnerabilitat per a TCA, impulsivitat y trastorns de l’humor poden implicar l’activitat 5-HT y del lòbul frontal.
Kaye et al., Am J Psychatry. 2001
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
ALTERACIONS SEROTONINÈRGIQUES DESPRÉS DE LA RECUPERACIO
30 ‘ex BN’ amb recuperació >1 any i 31 controls
* Les ‘ex BN’ presenten més depressió, ansietat, perfeccionisme i obsessivitat, així com elevacions en moltes escales de l’EDI.
* El 56% de les ‘ex BN’ experimenten necessitat de simetria i ordre.
* Les ‘ex BN’ tenen concentracions 5-HIAA significativament superiors en LCR (no HVA o MHPG)
* Les ‘ex BN’ responen amb ansietat i desorganització conductual davant la m-CPP
AQUESTES ALTERACIONS SEROTONÈRGIQUES I CONDUCTUALS PODEN SER “TRET” I INTERVENIR EN LA PATOGÈNESI DE LA BN
Kaye et al., 1998; AGP
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
2.509 noies de 12-21 anys, reevaluades 18 mesos després
* Neuroticisme augmenta el risc de TCA (OR: 3’3)
* Autoestima alta és un factor protector (OR: 0’32)
* Neuroticisme prediu TCA més que autoestima baixa Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
Taxes de comorbiditat amb T.A.E.:
26% - 42% Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999; Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002
Taxes de comorbiditat con T.A.E. + T.A.E. sub-sindròmic:
30% - 48% Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994; Yamatsuji et al. 2002
COMORBIDITAT AMB T. ESTACIONAL
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
48 BN amb abstinència total d’atipades y purgues després de Tract. Cognitiu Conductual avaluats després de 4 mesos
* Recaigueren el 44%
* Característiques dels qui van recaure:
- més preocupacions i ritualitzacions alimentàries
- menys motivació per al canvi
- menys temps d’abstinència durant el tractament Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
TERÀPIA DIALÈCTICA CONDUCTUAL
31 BN (al menys 1 episodi setmanal): 20 setmanes a teràpia dialèctica conductual o de llista d’espera
T. DIALÈC. COND. LLISTA D’ESPERA
Episodis en 4 setmanes Pre-tract. Post-tract. Pro-tract Post-tract p
Nº mitjà d’atipades 27 1’5 22 20 .001
Nº mitjà de purgues 40 1’0 28 28 .002
Safer et al. Am J Psychiatry. 2001
Teràpia Dialèctica Conductual: Desenvolupada per Linehan per a Trast. Límit de personalitat. S’ensenyen habilitats de regulació emocional per a reduir la taxa d’episodis bulímics.
Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es
10 -140
9 -130
8 -120
7 -110
6 - 90
5 -80
4 -70
3 -60
0’ 15’ 30’ 45’ 60’
SP
DPHR
SA
Figura 1. Evolució durant d una sessió de cue exposure de blood pressure (SP: sistòlica; DP: diastòlica), heart rate (HR) and subjective anxiety (SA). A les ordenades apareixen les dades de blood pressure, heart rate and anxiety (negretaes). Corresponen a una de les primeres sessions realitzades amb la pacient A.