WILSON BUITRAGO OSMASCod. 21071004

Generalidades

Malignidad ginecológica más común en los países industrializados.

4ta. causa más común de cáncer por debajo del cáncer de mama, pulmón y colorrectal.

En Norteamérica: 8va. Causa más común de muerte por cáncer en mujeres.

95% ocurre en mujeres mayores de 40 años.

Edad promedio: 61 años.

Figure 32-1 Incidence curve for carcinoma of the endometrium by age. (From Elwood JM, Cole P, Rothman KJ, Kaplan SD: Epidemiology of endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 59:1055, 1977.)

2009 Estimated US Cancer Cases*

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2009.

Men766,130

Women713,220

27% Breast

14% Lung & bronchus

10% Colon & rectum

6% Uterine corpus

4% Non-Hodgkin lymphoma

4% Melanoma of skin

4% Thyroid

3% Kidney & renal pelvis

3% Ovary

3% Pancreas

22% All Other Sites

Prostate 25%

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10%

Urinary bladder 7%

Melanoma of skin 5%

Non-Hodgkin5% lymphoma

Kidney & renal pelvis 5%

Leukemia 3%

Oral cavity 3%

Pancreas 3%

All Other Sites 19%

2009 Estimated US Cancer Deaths

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.

Men292,540

Women269,800

26% Lung & bronchus

15% Breast

9% Colon & rectum

6% Pancreas

5% Ovary

4% Non-Hodgkin lymphoma

3% Leukemia

3% Uterine corpus

2% Liver & intrahepaticbile duct

2% Brain/ONS

25% All other sites

Lung & bronchus 30%

Prostate 9%

Colon & rectum 9%

Pancreas 6%

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney & renal pelvis 3%

All other sites 25%

Etiología

Bockhman, basándose en su etiología, clasificó los carcinomas endometriales en:

TIPO 1: Estrógeno dependientes → Mejor pronóstico

TIPO 2: No dependientes de Estrógeno → Pobre pronóstico

Etiología

La etiología más común es el exceso de estimulación estrogénica (CA Tipo I) sin oposición de progestinas generando una Hiperplasia Endometrial que posteriormente derivará en CARCINOMA ENDOMETRIAL.

El CA Tipo II representa aproximadamente un 10% de los casos. Es mucho más agresivo y más letal.

Hiperplasia Endometrial

La estimulación persistente y continua del endometrio por estrógenos, de

origen endógeno y/o exógeno originan una proliferación exagerada del

endometrio, lo que se conoce como: Hiperplasia Endometrial

Hiperplasia Endometrial

El grado de hiperplasia endometrial puede ser de diferente intensidad y, conjuntamente con otros factores de riesgo, se ha considerado una LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL.

Hiperplasia Endometrial – Clasificación

Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja Hiperplasia Atípica

Glándulas dilatadas Glándulas Agrupadas Glándulas Irregulares

Factores de Riesgo

El principal factor predisponente es: LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOS (endógenos ó exógenos)

SIN OPOSICIÓN POR PROGESTERONA

Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I.

Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

Factores de Riesgo

Manifestaciones Clínicas

Hemorragia Postmenopausica y hemorragias anormales premenopausicas y perimenopausicas son los síntomas primarios de un carcinoma endometrial.

Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma endometrial presentan hemorragia vaginal como único síntoma.

Dolor: es un síntoma inusual, cuando aparece se sospecha de enfermedad avanzada o hematometra-piometra (mal pronostico)

Diagnóstico

No existe un método efectivo de ESCRUTINIO (SCREENING) accesible para la detección temprana del cáncer de endometrio.

El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el horizonte clínico de la historia natural de la enfermedad.

El principal dato clínico es usualmente una HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobre todo en una MUJER POSTMENOPÁUSICA.

Diagnóstico

Medidas Generales

Inspección genital cuidadosa

Pap exo y endocervical

Palpación rectovaginal bimanual del útero, parametrios, anexos, cérvix, vagina y recto

Hemograma completo

Rx de tórax

Sangre oculta en heces

CA125: elevado en enfermedad avanzada

Diagnóstico

Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración. Es aceptada como el método Dx inicial en una paciente con hemorragia uterina anormal. Certeza Diagnóstica hasta en un 98% de los casos.

Histeroscopía + Dilatación y Curetaje fraccionado: Reservados para estenosis cervical, imposibilidad de realizar biopsia por aspiración, hemorragia recurrente con biopsia endometrial (-) o biopsia inadecuada.

Métodos diagnósticos adyuvantes: USG Transvaginal Resonancia Magnética Nuclear

2003-10-27Carcinoma of the Endometrium 21

Table 33.4 Classification of Endometrial CarcinomasTable 33.4 Classification of Endometrial Carcinomas

Endometrioid adenocarcinoma Villoglandular or papillary Secretory Adenoacantoma (squamous differentiation) 25%Mucinous carcinomaPapillary serous carcinomaClear cell carcinomaSquamous carcinomaUndifferentiated carcinomaMixed carcinoma

Fuente: Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition, 2007

Histología Ca Endometrio

CLASIFICACIÓN FIGO (1988)

IA Tumor confinado al endometrioIB Invasión menor a la mitad del miometrioIC Invasión mayor a la mitad del miometrioIIA Invasión a las glándulas endocervicalesIIB Invasión al estroma cervicalIIIA Invasión a serosa y/o anexosIIIB Metástasis vaginalIIIC Metástasis a ganglios pélvicos, y/o paraaórticosIVA Invasión a la mucosa vesical o intestinalIVB Metástasis a distancia.

Fuente: Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Limbergen E, Vergote I.

Endometrial Cancer. Lancet 2005; 366: 491-505.

CLASIFICACIÓN FIGO

CLASIFICACIÓN FIGO

CLASIFICACIÓN FIGO

Patrones de Diseminación

FACTORES PRONÓSTICOS

Cáncer de Endometrio. Tratamiento

• “ Histerectomía total y salpingo - ooforectomia bilateral son los procedimientos quirúrgicos de primera opción para el carcinoma de endometrio.”Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

• 5 a 7 % de los pacientes con carcinoma en estadio I presentan micro metástasis en anexos por lo cual se recomienda la salpingo – ooforectomia.

•Pacientes con tumores en estadio III o IV encuentran poco beneficio en la cirugía. Todos ellos requieran terapia adyuvante.

Cáncer de Endometrio. Tratamiento

INDICACIONES PARA LINFADENECTOMIA TOTAL

Incidencia de Nódulos para aorticos positivos.

Nódulos pélvicos positivos 55 %

Metástasis en anexos 43 %

Invasión miometrial profunda

17 %

Más sospecha de nódulos para aorticos presentes al examen físico

Cáncer de Endometrio. Tratamiento

HISTERECTOMIA

Cáncer de Endometrio.

RADIOTERAPIA

• “ Cirugía Primaria seguida de un programa individualizado de radioterapia se he vuelto el tratamiento más aceptado en pacientes con cáncer endometrial en estadio temprano”. Berek & Novak´s Gynecology, 14th edition, section VII Ginecologic Oncology, capítulo 33 Uterine Cancer, pag 1366.

• Sin embargo, un 5 a 15% de los pacientes no son aptos para cirugía. (ancianos, px obesos, con enfermedades crónicas, etc.)

Cáncer de Endometrio.

RADIOTERAPIA

• Con el uso de la radioterapia, se logro aumentar la tasa de sobrevivencia de cerca de un 40 % a un 60 %.

• En la actualidad, la radioterapia se usa en :

- Enfermedad Primaria de alto riesgo como una terapia adjunta.

- Como tratamiento definitivo en enfermedad primaria en pacientes no aptos para cirugía.

- Parte importante del manejo de enfermedad recurrente

Cáncer de Endometrio.

RADIOTERAPIA

• Irradiación pélvica vía vaginal y el external beam o ambos se pueden usar en el tratamiento post operatorio en pacientes con alto riesgo de recurrencias.

• El external beam posee la ventaja de ser relativamente más fácil de usar, mayor aceptación por parte del paciente, excelente homogeneidad en las dosis utilizadas en la región blanco.

• 70 % de cura en pacientes con estadio I y un 50 % en pacientes con estadio II que son inoperables

Cáncer de Endometrio.

Terapia Hormonal

• El cáncer de células bien diferencias de endometrio, usualmente es rico en receptores de estrógenos y progestágenos, por lo cual podría responder satisfactoriamente a terapia con progesterona.

• Si la terapia demuestra ser efectiva, esta debe ser continuada por tiempo indefinido.

• Se puede administrar Acetato de Medroxiprogesterona IM en dosis de 400 a 800 mg por semana.

• La preparación oral es el Acetato de Megestrol a dosis de 160 a 320 mg por día.

Cáncer de Endometrio.

Quimioterapia

• La quimioterapia tiene muy poco efecto en el tratamiento de cáncer de endometrio.

• A pesar que varios agentes logran inducir una respuesta, los tiempos de supervivencia son cortos y cualquier tipo de quimioterapia administrada deber ser considerada como paliativo.

• Los agentes más activos tenemos: doxorubicina, cisplatino y carboplatino y paclitaxel

• Las terapias combinadas logran respuesta en un 38 a 76% de pacientes

SARCOMAS UTERINOS

Generalidades.

Son tumores mesodérmicos poco frecuentes responsables de aproximadamente el 3% de los canceres uterinos.

Grupo de tumores heterogéneo , con lesión limitada.

Las principales lesiones son: liomiosarcomas, carcinosarcoma y sarcomas del estroma endometrial.

Clasificación: Los derivados mesodérmicos de los cuales pueden

surgir los sarcomas incluyen: musculo liso uterino, estroma endometrial y las paredes de los vasos linfáticos y sanguíneos. PUROS: solo están presentes elementos

mesodérmicos malignos. Liomiosarcoma. Sarcoma del estroma endometrial.

MIXTOS: están presentes elementos mesodérmicos malignos y elementos epiteliales malignos.

Carcinosarcoma.

Etapa I El sarcoma en etapa I se limita al cuerpo

uterino. Esta etapa representa el 50% de todas las presentaciones.

etapa IA: tumor limitado al endometrio etapa IB: invasión a menos de la mitad del

miometrio etapa IC: invasión a más de la mitad del

miometrio

Etapa II

El sarcoma uterino en etapa II significa que el cáncer ha complicado el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido afuera del útero.

etapa IIA: complicación glandular endocervical únicamente

etapa IIB: invasión estromática cervical

Etapa III

El sarcoma uterino en etapa III significa extensión fuera del útero pero limitada a la pelvis verdadera.

etapa IIIA: el tumor invade serosa y/o anexos y/o citología peritonealpositiva

etapa IIIB: metástasis a ganglios linfáticos pelvianos y/o paraaórticos

Etapa IV

El sarcoma uterino en etapa IV significa complicación de la vejiga o de la mucosa intestinal o metástasis a los sitios distantes.

etapa IVA: invasión tumoral de la vejiga y/o de la mucosa intestinal

etapa IVB: metástasis distantes, incluyendo los ganglios linfáticos intraabdominales y/o inguinales

LIOMIOSARCOMA

Se producen con mayor frecuencia en edades entre 45 y 55 años.

Responsables de aproximadamente el 30% de los sarcomas.

Surgen generalmente de novo a partir del musculo liso uterino, aunque raramente a partir de un liomioma preexistente.

TTO QUIRURGICO.

El único tto de valor curativo demostrado es la extirpación quirúrgica.

Casi siempre implica HTA + SOB . La diseminación es principalmente

hematogena, así que la estadificarían quirúrgica tiene menos importancia en estos tumores.

QUIMIOTERAPIA.

Un gran estudio sobre 1042 pacientes informo de la ausencia de cambios en la tasa de supervivencia a 5 años tras la introducción de la quimioterapia e los protocolos del tratamiento.

RADIOTERAPIA.

El resiente ensayo clínico aleatorizado sobre radiación pélvica externa adyuvante frente a observación en pacientes con liomisarcomas no metastasicos no revelo beneficio ni siquiera en termino de control loca.

TUMORES DEL ESTROMA ENDOMETRIAL.

Se dividen en dos categorías principales: Nódulos del estroma endometrial benignos . Sarcoma del estroma endometrial “sarcomas

uterinos indiferenciados”.

Se presenta en mujeres con una franja de edad entre los 42-53 años.

El síntoma inicial mas frecuente es el sangrado vaginal, con dolor abdominal y dilatación uterina.

Aunque pueden ser intramurales , la mayoría de los sarcomas del estroma endometrial afectan al endometrio y habitualmente se llega a un diagnostico tras un raspado uterino.

TTO QUIRÚRGICO.

La HTA+SOB con cirugía citorreductora radical de la afectación extrauterina, asido la recomendación estándar para los sarcomas del estroma endometrial.

QUIMIOTERAPIA O TTO HORMONAL.

Estos tumores suelen contener receptores de estrógeno y progesterona , y las pacientes con enfermedad avanzada y recurrente responden bien a los progestágenos o los inhibidores de la aromatasa como el letrozol.

RADIOTERAPIA.

La radioterapia no es apropiada para los sarcomas del estroma endometrial.

CARCINOSARCOMAS.

Los tumores mesodérmicos mixtos malignos se producen generalmente en un grupo de edad avanzada, la mayor parte de las pacientes son posmenopáusicas.

la mayoría de las pacientes tienen un útero agrandado y el tumor sobre sale en forma de pólipo por el orificio cervical en aproximadamente la mitad de ellas .

En la actualidad hay indicios convincentes de que la mayoría, aunque no todos , los carcinomas uterinos son tumores monoclonales y, en realidad, carcinomas metaplasicos.

CIRUGÍA.

La experiencia sugiere que es posible obtener tasa de supervivencia muy buenas en pacientes con carcinosarcomas si se someten a estadificación quirúrgica, radiación postoperatoria y quimioterapia adyuvante .

PRONOSTICO.

Los sarcomas uterinos altamente malignos tienen un pronostico desfavorable .

Si el liomiosarcoma surge en un fibroma benigno el pronostico parece algo mejor.

Los sarcomas del estroma endometrial son tumores relativamente inactivos con tendencia a recurrencia muy tardía