PRESENTACIÓNCASOCLÍNICON°3
CALCIFICACIONESENENDODONCIA:¿CÓMOSEGUIRELCAMINOCORRECTO?
Dra.DanielaVergaraOlmos.EspecialidaddeEndodonciaDirectoraPrograma:Dra.AliciaCaroMolina.Fecha:24.Junio.2012
ANTECEDENTESGENERALES
Paciente: J.S.V Sexo: Femenino Edad: 55 años Ocupación: Dueña de casa
Motivo de consulta: “Acude por derivación tras atención de urgencia por dolor”
ANTECEDENTESSISTÉMICOS
ENFERMEDAD CONTROLHipertensión arterial Hidroclorotiazida;
Losartán de potasioResistencia a la Insulina Metformina;
DietaHipotiroidismo Eutirox
Hipercolesterolemia Dieta
SALUDORAL
Paciente desdentado parcial superior e inferior. Poliobturaciones (mal estado) y policaries. Mala higiene oral. Salud periodontal: ‐ Periodontitis crónica generalizada incipiente.
FotografíasClínicas
Fotografía lateral derecha
Fotografía lateral izquierda
Fotografía perfil
FotografíasClínicas
Arco superior
Arco inferior
ANAMNESIS
Derivado de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.
Fecha de atención: 13.03.2012
Motivo de derivación:‐ Requerimiento de endodoncia en diente 2.6. ‐ Recibió tratamiento de urgencia en UCEOT día 6.03.2012
HISTORIAESPECÍFICADIENTE4.7
Historia de caries dentinaria profunda de larga data bajo obturación coronaria.
Presentó dolor leve, pero constante, durante un periodo aproximado de 2 meses.
Fue derivado por el alumno a UCEOT donde sólo se realizó EPC y sellado temporal.
Acude a atención en Especialidad, no relata dolor. Presenta obturación temporal parcial y caries remanente.
Examenintraoral específico
Sintomatología actual: Ausencia de dolor.
Examen dentario: Caries dentinaria penetrante. Obturación temporal extensa (parcial) Movilidad tipo I
Examen tejidos blandos: No presenta alteraciones.
Examenintraoral específico
Test de sensibilidad pulpar:
Diente control: 1.7 Calor: sin respuesta Frío: sin respuesta
Examenradiográfico
ROM moderada M y franca D. C. pulpar: calcificada. C. radiculares: levemente curvos; muy finos.
Raíces: ápices normales
Periápice normal Longitud de estudio:‐ Vestibulares:18 mm‐ Palatino: 23 mm
Rx Diagnóstico (13.03.2012 )
Radiografía previa a atención UCEOT (15.12.11)
HIPÓTESISDIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Caries dentinaria profunda (OM) ; obturación temporal parcial.
DIAGNÓSTICO PULPAR:Necrosis pulpar
DIAGNÓSTICO APICAL: Periápice normal
ALTERNATIVASDETRATAMIENTO
Tratamiento 1:• Endodoncia convencional + rehabilitación coronaria.
Tratamiento 2:• Endodoncia convencional + Cirugía paraendodóntica + rehabilitación coronaria.
Tratamiento 3:• Exodoncia y rehabilitación posterior.
ALTERNATIVASDETRATAMIENTORehabilitación coronaria: PFU PFPl Incrustación metálica/estética Reconstrucción con Composite
PRONÓSTICO DUDOSO
EVOLUCIÓN
PRIMERASESIÓN13.03.2012
Recepción del paciente, evaluación y presupuesto.
Confección de ficha clínica. Anestesia al 3%, aislamiento absoluto.
ETC, apertura endodóntica. Presencia de pulpolito cameral extenso, muy adherido:‐ U.S: punta troncocónica fina. ‐ Irrigación con suero ‐Magnificación (microscopio)
Pulpolito cameral
Rx diagnóstico (13.03.12)
PRIMERASESIÓN13.03.2012
Tras eliminación de pulpolito, se logra localizar conductos MV1, DV y P. MV1 muy calcificado.
Preparación de 2/3 coronarios con fresas Gates Glidden, control longitud (LAE) y PBM:
P= 21.5 mm (ref. cúsp. MV)/F5DV= 18mm (ref. MV)/F3
Permeabilización y control longitud MV1: 18 mm (ref. MV)
Irrigación de NaOCl al 5.25%, activación con US. Secado y medicación Ca(OH)2. Sellado con mota, fermín + CIV. Pulpolito cameral
SEGUNDASESIÓN28.03.2012
Se logra permeabilizar y preparar conducto MV1. No se localiza MV2 (solo surco). Repaso de PBM de los conductos ya preparados:
‐ MV1: 18mm (ref. MV)/F3‐ DV: 18mm (ref. MV)/F3‐ P: 21.5mm (ref. MV)/F5 Irrigación final: NaOCl 5.25%, EDTA 17%, NaOCl 5.25%., suero.
Ajuste de conos maestros y control preobturaciónradiográfico.
SEGUNDASESIÓN28.03.2012
Conducto MV no está abarcado completamente, por lo que se ajusta el cono maestro nuevamente previo a obturación radicular.
Radiografía Control de Preobturación
SEGUNDASESIÓN28.03.2012
Tras corrección, se realiza obturación con técnica termoplástica: tope apical de gutapercha más backfill. Cemento de obturación Topseal.
Control postobturación inmediato muestra interfase en conducto P, se corrige previo a sellado.
Sellado con cemento ionómero de vidrio. (Vitremer + Ionofill)
SEGUNDASESIÓN28.03.2012
Control rx inmediato postobtuación
Control rx postobtuación
TERCERASESIÓN17.04..2012
Sesión de Control: Ausencia de signos y síntomas inflamatorios/dolorosos. Radiografía adecuada en longitud y amplitud. Alta endodóntica. Se regresa a derivador de Quinto año.
Radiografía de control postobturación
Dificultadesdeltratamiento
Dificultad para alcanzar un adecuado acceso cameral. Dificultad en localización de conductos vestibulares. Dificultad en permeabilización de conductos radiculares.
Requerimiento de un mayor número de elementos para lograr el tratamiento de la mejor forma posible.
Desafíosdeltratamiento
Principalmente, lograr la conformación adecuada cameral y permeabilización de conductos para abordarlos y prepararlos de manera adecuada.
Uso de microscopía.
Conformar adecuadamente tanto en amplitud como longitud conductos tan finos.
Aprendizajeslogrados
Manejo de diferentes puntas de ultrasonido para localización y preparación.
Manejo de lupas y microscopio.
Conocimiento de conceptos teóricos relacionados con la formación de calcificaciones distróficas tanto a nivel cameral como radicular.
CALCIFICACIONESENENDODONCIA:¿CÓMOABARCARLAS?
INTRODUCCIÓN
Una adecuada preparación endodóntica requiere de la adecuada conformación y limpieza que se da al Sistema de conductos radiculares.
En ocasiones, existen elementos que obliteran o dificultan el paso para alcanzar una correcta preparación, entre estos encontramos las calcificaciones pulpares o radiculares.
El manejo de estas calcificaciones requiere de TRES componentes básicos:
CONOCIMIENTOS + PACIENCIA + INSTRUMENTAL ADECUADO
DEFINICIÓN
También denominadas calcificaciones distróficas.
Corresponden a depósitos de sales cálcicas y dentina secundaria que distribuyen en diferentes sectores del espacio pulpar.
Resultan de un proceso inflamatorio crónico de intensidad baja, como pueden ser la presencia de Trauma oclusal, Caries, Edad, otros irritantes.
Gutmann y col., 2007; Cohen y col., 2009
CLÍNICA
Variación del color de la corona clínica:‐ Amarillo (69‐72%)‐ Grisáceo (2.5%)
Gutmann y col., 2007; Cohen y col., 2009
‐ Tinte más oscuro‐ Pérdida de translucidez‐ Apariencia amarilla
CLÍNICACaracterísticas clínicas de los tejidos calcificados:
1. Distancia desde la superficie oclusal al techo cameral es mayor. (Bite‐wing)
2. El piso pulpar presenta un color amarillo , no gris.3. No se observan las líneas de fusión de los conductos
radiculares.4. La entrada de los conductos calcificados es muy fina, de
difícil observación.5. La ubicación de la entrada puede estar más centrada de
lo normal (retracción)
McCabe y col, 2012
CLÍNICA
Test de sensibilidad pulpar: Disminución progresiva de a respuesta pulpar frente a estímulos térmicos y eléctricos.
Diferencia entre conductos total y parcialmente calcificados.
Respuesta NEGATIVA NO implica necrosis pulpar
Oggini y col, 2009; McCabe y col, 2012
RADIOGRAFÍA
Calcificaciones hallazgo radiográfico. Existe obliteración total o parcial. La obliteración total no indica la inexistencia de conducto radicular, por lo general, SI presenta tejido pulpar.(sensibilidad radiográfica)
HISTOLOGÍAa) Agujas:⁻ Calcificaciones irregulares con forma de bastoncitos y hojas.
⁻ Ubicados principalmente en conductos radiculares con orientación paralela a vasos sanquíneos y nervios.
⁻ Mayormente relación con envejecimiento.
Rosende y col, 2009
HISTOLOGÍAb) Nódulos: ⁻ Masas o depósitos muy calcificados, bien definidos, ordenados y menos basófilos que agujas.
⁻ De forma esférica u oval, mayormente a nivel cameral.⁻ Existen 2 tipos:1. Verdaderos similar a dentina 2°. 2. Falsos sin túbulos dentinarioS.
Rosende y col, 2009
TRATAMIENTORequerimientos: Conocimientos claros de la anatomía normal del diente a tratar: localización de la cámara, eje longitudinal de las raíces, número de raíces, ubicación, otros.
Radiografías de gran precisión (bitewing + periapical)
Conocer las características clínicas de los tejidos calcificados.
Instrumental adecuado.
TRATAMIENTO
1. Incisivos y caninos.− Apertura con fresa redonda en 45°en palatino.
− Avance de 3 a 4 mm y cambio a eje longitudinal.
− Uso de explorador (DG‐16, sonda recta, c‐file)
− Fresa tallo largo.− Rx periapical
Sugerencia: acceso por borde inciso‐palatino (línea recta)
Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012
TRATAMIENTO
2. Premolares.− Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal. (ovoidal)
− Búsqueda en ubicación convencional.− Extensión mayor en sentido V‐P y no MD.
− Uso de explorador (DG‐16, sonda recta, c‐file)
− Fresa tallo largo.− Rx periapical
Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012
TRATAMIENTO3. Molares inferiores‐ Apertura con fresa redonda perpendicular a cara oclusal (trapezoide base mesial)
‐ Localizar inicialmente distal.‐ Evaluar simetría si se localizan 1 M y 1 D. (2 a 4 mm de distancia)
Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012
TRATAMIENTO4. Molares superiores‐ Apertura con fresa redonda perpendicular a cara
oclusal (trapezoide con base vestibular)‐ Por lo general se localizan de inmediato 2
conductos.‐ MV2 istmo o ranura en línea recta hacia P. (0.5 a
5mm de d)
Gutmann y col, 2007; McCabe y col, 2012
EQUIPAMIENTONECESARIO
1. Localización y penetración. Necesidad de instrumental rígido, penetrante.‐ Explorador DG‐16‐ Localización con rx‐ Uso de limas K n° 10 ó 15, no usar limas n° 6 u 8.
‐ Abridores de orificio‐ C‐file
Gutmann y col, 2007; Oginni y col, 2009
EQUIPAMIENTONECESARIO1. Localización y penetración. Magnificación con lupas o microscopio:
Usar magnificación mínima (mantención del campo)
Azul de metilenoAsiste en la localización tiñendo las zonas
de mayor profundidad.
Hipoclorito de sodio‐ Test de burbujeo o de la “champaña”. ‐ Aplicar unas gotas de la solución activando tejido remanente orgánico mediante el oxígeno.
EQUIPAMIENTONECESARIO1. Localización y penetración: Radiografía‐ Evaluación del alineamiento y dirección.‐ Bitewing o periapical.
EQUIPAMIENTONECESARIO1. Localización y permeabilización Ultrasonido:
a) VDW:• Cavi1: Presenta una punta en forma de bola para localizar conductos calcificados o que se encuentran bajo espolones de dentina (mb2), eliminar pulpolitos.
• Cavi2: Diseñada para mejorar la visibilidad.• Cavi3: Punta ultrasónica estándar.
EQUIPAMIENTONECESARIO
B) MAILLEFER StartX2: Localización de conductos. StartX3: Apertura de conductos calcificados. StartX5: Eliminación de calcificaciones pulpares. ProUltra1‐5: Localizar y abrir conductos calcificados, eliminar material de obturación del conducto, eliminar pulpolitos de la cámara pulpar.
EQUIPAMIENTONECESARIO Otras Sybron Endo, Satelec, BL.
EQUIPAMIENTONECESARIO2. Negociación del conducto y preparación. Uso inicial de lima K n° 8 de 21 mm 25 mm. No usar NiTi en esta etapa, se requiere de fuerza de torsión.
Uso de NaOCl al 5.25% para lubricar, intercalar con el uso de EDTA al 17% que permite eliminar detritus y decalcificar entrada constante
Permeabilización con movimientos circuferenciales, abriendo orificio.
Téc. Recomendada: crown down + avance lento.
IMPOSIBILIDAD DE TRATAMIENTO POR VÍA CONVENCIONAL
CIRUGÍA PERIAPICAL
RECOMENDACIONES1. Irrigación abundante y constante.2. Avance lento y bien orientado.3. Retirar instrumento y limpiar previo a nuevo
intento.4. Cuando se alcanza LT app, tomar radiografía.5. Uso de lubricantes6. Uso de ultrasonido para mejorar permeabilización a
nivel coronario.7. Preparar con técnica crown down.8. Sólo al realizar PBM utilizar NiTi.
http://www.proendo.com.ve/videos.html
VIDEOS
CONCLUSIONES La localización de conductos calcificados es un gran desafío y requiere
de tiempo y paciencia.
Se requiere de una adecuada magnificación, iluminación e instrumental.
La realización de una adecuada apertura inicial, permite localizar con mayor facilidad los conductos.
Uso de abundante irrigación y lubricación permite negociar de mejor forma los conductos.
Es importante conocer la gama de instrumentales disponibles e irrigación para llevar de mejor manera el tratamiento de estas situaciones clínicas.
BIBLIOGRAFÍA1. Oginni, Adekoya (2009): Evaluation of radiographs, clinical signs and
symptoms associated with pulp canal obliteration: an aid to treatmentdecision. Dent Traum 2009; 25:620‐625.
2. McCabe, Dummer (2012): Pulp canal obliteration: an endodonticdiagnosis and treatment challenge. Int Endod Jour 2012; 45:177‐197.
3. Gutmann, Dumsha (2007): ”Solución de problemas en Endodoncia”. 4°Edición, Elsevier Mosby. Cap. 5: Solución de problemas en la localización y permeabilización de conductos finos y calcificados. Pp:1 15‐142
4. Cohen, Hargreaves (2009): “Vías de la Pulpa”. 9° edición, ElsevierMosby. Cap.7: Morfología del diente y reparación de a cavidad de acceso. Pp:189‐192
BIBLIOGRAFÍA5. Monteiro, Berbert (2009): “Accidentes y complicaciones
en el tratamiento Endodóntico. Soluciones clínicas.” Editorial Santos. Cp.3: Accidentes y complicaciones en la apertura coronaria: Calcificaciones. Pp:46.54.
6. Rosende, Vallejos (2009): Investigación de las precipitaciones cálcicas pulpares relacionadas con otras patologías de la pulpa y edad del paciente. On line: https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:zOxoobZoSHUJ:www.unne.edu.ar/Web/cyt/cyt/2001/3‐Medicas/M‐074.pdf+Investigaci%C3%B3n+de+las+precipitaciones+c%C3%A1lcicas+pulpares+relacionadas+con+otras+patolog%C3%ADas+de+la+pulpa+y+edad+del+paciente.&hl=es&gl=cl&pid=bl&srcid=ADGEESjw2xlsO7y7aFA37MoCCLCJmWyx1x6gnBUC31rpOYWxxnDfbzy_oDenLCGQo5VLDZrusP0zLD7x6EiRtJT9Yxp89Tlh80HelIv7MczCdrcYHL9ohzZoFp0_8Y9ajseG‐InI38oz&sig=AHIEtbQFG_zWyRl3yN6YXxRc3smLgO7RQg