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EL SEÑOR MANUEL C. tiene 68 años y acaba de ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a un cuadro de dificultad respiratoria grave. Hace 2 años se estableció el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y a medida que ha empeorado dicha enfermedad, su hija Dora cuida del paciente en su hogar.

Cuando llega a la unidad asistencial, Dora se mueve por la habitación de su padre dando órdenes a los profesionales de enfermería. Pregunta de manera agresiva por qué no están efectuando pruebas específicas y después les grita diciendo que no saben lo que hacen. Una de las enfermeras le pide a Dora que vaya a la sala de espera de manera que sea posible acomodar a su padre en su nueva habitación para estabilizarle lo antes posible. Dora abandona de mala gana la habitación quejándose amargamente de los profesionales a medida que se aleja. Nos acabamos de enfrentar a lo que se denomina una hija controladora.

En este artículo vamos a echar un vistazo a los familiares que quieren tener el control de todo, con el consiguiente perjuicio para los cuidados. Vamos a ver cuáles son las razones de su actitud y a ofrecer recomendaciones de carácter práctico para abordar este tipo de comportamiento perturbador, de manera que los pacientes puedan recibir los cuidados que necesitan.

¿Quién tiene el control?La hija del señor Manuel C. presentaba una respuesta comportamental frente al estrés1. El estrés es frecuente entre los cuidadores, que experimentan un aumento en el riesgo de depresión, ansiedad y problemas físicos de salud2,3.A consecuencia del estrés, Dora se sintió en la obligación de controlar todo lo relativo a la enfermedad de su padre. Muchos familiares con un carácter controlador tienen algún tipo de experiencia previa con el sistema asistencial, tanto en relación con el cuidado de un familiar enfermo como con alguna experiencia laboral en el terreno asistencial. De la misma forma que Dora, otros muchos familiares han sido los cuidadores principales de un

Calmaantelos

familiaresdifíciles

Arlene Boudreaux, MSN, RN

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paciente y han seguido cuidadosamente las instrucciones que les han ofrecido el médico o la enfermera. Estas personas quieren comprobar que los profesionales del hospital saben el tipo de asistencia que deben prestar, pero pueden hacerlo de una forma agresiva o perturbadora.

Característicamente, los familiares que se comprometen plenamente en la asistencia de un ser querido se comportan de ciertas maneras predecibles. Pueden desear visitar a su ser querido en un momento que es conveniente para ellos, con independencia de las horas de visita, de otras actividades que se lleven a cabo en la unidad de hospitalización o de los aspectos relativos a la confidencialidad del paciente4. Pueden insistir en que se les permita permanecer con el paciente todo el tiempo. También pueden desear hablar con el profesional de enfermería que finaliza su turno, con independencia del estado del paciente durante el turno, o bien atrapan al médico en la visita de la mañana. Estos familiares pueden buscar información en internet y preguntan las razones por las que la información que encuentran en esta fuente dice una cosa mientras que los profesionales asistenciales planifican otra.

Las preguntas y respuestas como éstas pueden ser razonables y apropiadas, pero los familiares que pierden el control pueden hacer preguntas de forma inadecuada o en momentos inapropiados, con el objetivo de recuperar el control. En los casos extremos pueden ser intimidantes, acosadores e incluso amenazantes para los profesionales4. Todos estos comportamientos alteran la dinámica de la unidad e interfieren con los cuidados que recibe el paciente.

La raíz del problemaEl conocimiento de las razones por las que los familiares de carácter controlador sienten la necesidad de establecer la agenda del paciente puede ayudarnos a solucionar situaciones difíciles. El origen del comportamiento controlador está en el temor, la ansiedad y posiblemente el sentimiento de culpa en los casos en los que el paciente permaneció bajo la asistencia del familiar antes de su hospitalización. Estas personas pueden dirigir inadecuadamente las culpas hacia aquellos que están precisamente intentando ayudarlas5. Podemos escuchar comentarios como: “¡Usted no lo hizo como le dije y ahora mi madre va a morir!”, o bien: “¡Usted quiere que mi padre muera!”.

En el caso del señor Manuel C., el comportamiento de Dora está fundamentado en el temor y en el estrés. Su padre padece una enfermedad crónica y, dado que ella le ha estado cuidando en su casa, ahora se siente culpable por no haberle “cuidado suficientemente bien” como para evitar la hospitalización. Con independencia de que estos sentimientos tengan o no un fundamento real, el temor y el estrés superan la capacidad de Dora para afrontar adecuadamente la situación. Para resolver esta situación es necesario sustituir la culpa centrada en el problema por la colaboración centrada en la solución6.

Prestemos atenciónAyudar a familiares como Dora puede ser difícil si su comportamiento es intimidante. Podríamos sentir la tentación de enfrentarnos a estas personas o de evitarlas por completo, pero ninguna de estas respuestas es eficaz.

La primera norma es la de evitar la consideración del comportamiento de estos familiares como algo personal contra nosotros mismos. Hay que recordar que en la mayor parte de los casos estas personas hablan desde el miedo y que no son deliberadamente agresivas.

Es imprescindible desarrollar una relación de carácter terapéutico con los familiares del paciente. Los llevamos aparte y les pedimos que nos cuenten todo lo que les preocupa. Tenemos que ser pacientes; lo más importante es escuchar. No hay que adoptar una actitud defensiva incluso si los argumentos de los familiares parecen irracionales o injustificados. Es necesario que los familiares sepan que sus opiniones y conocimientos acerca del paciente son valorados y que van a ser utilizados para que reciba la asistencia óptima.

Hay que tener en cuenta que los familiares pueden sentir que ellos son los únicos que saben cómo atender adecuadamente al paciente. Podemos aprovechar esta actitud haciendo que se sientan miembros valorados del equipo asistencial de su familiar. Esta actitud reduce en sí misma el estrés de los familiares y les ayuda a recuperar una sensación de control con un matiz positivo.

Los profesionales de enfermería deben darse cuenta de que, con independencia de las preocupaciones que tengan los familiares, incluso las aparentemente más triviales son válidas y deben ser tenidas en cuenta7. Si no podemos responder una pregunta, tenemos que buscar a un

Diez datos comportamentales importantes que pueden indicar violencia

Amenaza de agresión. Habla agresiva. Intimidación. Puños apretados. Resistencia a las opciones terapéuticas. Miradas fijas prolongadas o intensas. Tuteo y utilización del nombre del profesional. Gritos. Irritabilidad. Movimientos rápidos.

Mantenimiento de la seguridad9

A la hora de abordar a una persona agitada, la prioridad máxima es la de protegernos frente a las lesiones. Para prevenir la violencia es necesario seguir las directrices generales que se indican a continuación y solicitar ayuda siempre que sea conveniente, en función de la normativa y de los protocolos de nuestro centro asistencial.

Mantener una distancia física cómoda y adecuada entre nosotros y la persona agitada.

Permanecer cerca de la puerta; no permitir que la persona se coloque entre nosotros y la puerta.

Hablar con calma y suavemente.

Mantener los brazos relajados a ambos lados de nuestro cuerpo.

Mantener nuestra mirada a nivel de la mirada de la persona, pero no mirarla directamente a los ojos.

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compañero que pueda hacerlo o bien solucionarla con el médico.

Los familiares pueden haber obtenido información errónea a partir de internet y de otras fuentes externas. Realmente, esta situación es una oportunidad excelente para educarles respecto a la enfermedad de su ser querido y al tratamiento de la misma, y también para dirigirles hacia sitios web fiables y adecuados para las personas que no son profesionales, tal como WebMD.com, AHA.org, Mayoclinic.com o los National Institutes of Health (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus). Si fuera adecuado, se les puede ofrecer una consulta con el médico para que solucionen sus dudas y preocupaciones respecto a los estudios diagnósticos y a las estrategias terapéuticas que han sido prescritos en el paciente.

Cómo controlar nuestro propio comportamientoCuando hablamos con familiares de carácter controlador debemos mantener una distancia cómoda. Nos podemos centrar en nuestra propia respiración; a medida que estos familiares adoptan una actitud de mayor agitación y exigencia, podemos respirar con mayor lentitud y profundidad. El mantenimiento de la calma y del equilibrio por nuestra parte también tiene el efecto de relajar a los familiares. Tenemos que evitar sentirnos agitados8.

Es importante permanecer alerta respecto a los datos que puedan indicar

una posible situación de violencia, tal como las miradas agresivas, los movimientos rápidos, el comportamiento agitado y los puños apretados8. (Véase el cuadro anexo Diez datos comportamentales importantes que pueden indicar violencia.) Usted debe conocer los protocolos de su centro asistencial respecto a las medidas de seguridad de enfermería y también debe establecer planes por la posibilidad de que se produzca una situación de violencia9. (Véase el cuadro anexo Mantenimiento de la seguridad.)

La unión hace la fuerzaUn elemento común en las personas con comportamiento controlador es el intento de “dividir y conquistar”, enfrentando entre sí a los profesionales de enfermería10. Por ejemplo, estas personas pueden señalar que “el enfermero fulano de tal me permitió ver a mi familiar fuera de las horas normales de visita”, indicando así que él es una excepción a las normas. Los profesionales de enfermería deben mantenerse unidos como grupo para valorar la situación, determinar las necesidades y definir las estrategias que permitan aplicar los métodos más adecuados de comunicación. Es necesario que la plantilla de profesionales realice sesiones de resolución de problemas y desarrolle patrones de respuesta uniformes frente a los distintos comportamientos controladores. Hay que designar a uno o dos profesionales

de enfermería como “portavoces” de cara a los pacientes, con objeto de reducir el riesgo de ofrecimiento de información contradictoria y de verificar la situación, planificar la asistencia y compartir la información pertinente con los familiares. El portavoz está en una posición adecuada para establecer una relación terapéutica con la familia, que ahora tiene designado un profesional de confianza al que puede solicitar información.

Planificación de antemanoLos familiares de carácter controlador dificultan los cuidados de los pacientes, pero cuando solucionamos sus temores se pueden convertir en personas muy valiosas para el equipo asistencial del paciente. La implementación de un plan de cuidados bien diseñado puede reducir el estrés, facilitar la educación sanitaria de los familiares y permitir su integración en el equipo asistencial, con el objetivo último de que el paciente reciba los cuidados que necesita. N

BIBLIOGRAFÍA

1. Bandiera DR, Pawlowski J, Goncalves TR, Hilgert JB, Bozzetti MC, Hugo FN. Psychological distress in Brazilian caregivers of relatives with dementia. Aging Ment Health. 2007;11(1):14-19.

2. Saban KL, Sherwood PR, DeVon HA, Hynes DM. Measures of psychological stress and physical health in family caregivers of stroke survivors: a literature review. J Neurosci Nurs. 2010;42(3):128-138.

3. Mohamed S, Rosenheck R, Lyketsos CG, Schneider LS. Caregiver burden in Alzheimer disease: cross-sectional and longitudinal patient correlates. Am J Geriatr Psychiatry. 2010;18(10):917-927.

4. Ingram RE, Trenary L, Odom M, Berry L, Nelson T. Cognitive, affective, and social mechanisms in depression risk: cognition, hostility, and coping style. Cognition Emotion. 2007;21(1):78-94.

5. Auerbach SM, Kiesler DJ, Wartella J, Rausch S, Ward KR, Ivatury R. Optimism, satisfaction with needs met, interpersonal perceptions of the healthcare team, and emotional distress in patients’ family members during critical care hospitalization. Am J Crit Care. 2005;14(3):202-210.

6. O’Sullivan KR, Russell H. Parents and professionals: breaking cycles of blame. Reclaiming Children and Youth. 2006;15(1):37-39.

7. Orcutt TA. Developing family support groups in the ICU. Nurs Crit Care. 2010;5(5):33-37.

8. Wilkes L, Mohan S, Luck L, Jackson D. Development of a violence tool in the emergency hospital setting. Nurse Res. 2010;17(4):70-82.

9. Centers for Disease Control and Prevention. Violence in the workplace. http://www.cdc.gov/ niosh/violrisk.html.

10. Utley-Smith Q, Colon-Emeric CS, Lekan- Rutledge D, et al. The nature of staff-family interactions in nursing homes: staff perceptions. J Aging Stud. 2009;23(3):168-177.

Arlene Boudreaux es educadora de enfermería en la unidad de cuidados intensivos de neurología/neurocirugía del Vanderbilt University Medical Center, en Nashville (Tennessee).

Es necesario que la plantilla de profesionales realice sesiones de resolución de problemas y desarrolle patrones de respuesta uniformes frente a los distintos comportamientos controladores.