Date post: | 18-Nov-2014 |
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Dr. Luis M. Zetina Toaché Oncomédica. Multimédica Guatemala
Nuevas fronterasen el tratamiento
del cáncer
Dr. Luis M. Zetina ToacheDr. Luis M. Zetina Toache
Hematología-OncologíaHematología-Oncología
MultimédicaMultimédica
PRINCIPALES CAUSAS DE PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDADMORTALIDAD
PRINCIPALES CAUSAS DE PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDADMORTALIDAD
% DEL TOTAL DE MUERTES
US data/Adapted from Cancer Journal for Clinicians, 1994.
33.5%
Enf. C
ardi
ovas
cula
r
Accid
ente
s
Enf.
Cereb
rova
scul
ar
Cánce
r
23.5%
6.7%4.3% 4.0% 3.7%
2.2% 1.4% 1.2% 1.2%1.2%Dia
bete
s
ENf,. O
bstru
ctiva
crón
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ulm
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Neum
onía
e
Influ
enza
Suicid
ioCirr
osis
hepá
tica
HIV
Homici
dio
CARGA MUNDIAL DE CASOS DE CANCER
8.1 MILLONES DE NUEVOS CASOS 5.2 MILLONES DE MUERTES
Almzr J. National Cancer Institute. 2004. 204-209
FACTORES HEREDITARIOS FACTORES PERSONALES
FACTORES AMBIENTALES ESTILO DE VIDA
RAZONES DEL INCREMENTO EN INCIDENCIA
CONSUMODE ALCOHOL
TABACO
DIETA
VIRUSPARASITOS
EXPOSICIONAL SOL O RADIACION
ANCESTROS
El Uso del Tabaco y el CáncerAlgunas Substancias Químicas en el Humo del Tabaco que Causan Cáncer
Artwork by Jeanne Kelly. © 2004.
La Radiación de Baja Potencia
Luz Solar Anual(Radiación UV)
Incidencia delCáncer
De la Piel
Mayor
Dallas
Pittsburgh
Alta
Detroit
BajaMenor
La Radiación de Alta Potencia
Mayor
Alta
BajaMenor
Incidencia deLeucemia
Dosis de Rayos X(Radiación atómica)
Los Virus
El virus se inserta y cambia los genes para el crecimiento de la célulaVirus asociados con
cáncer
Los Ejemplos de los Virus del Cáncer Humano
Algunos Virus Asociados con Cánceres Humanos
Artwork by Jeanne Kelly. © 2004.
Las Bacterias y el Cáncer de Estómago
H. pyloriMuestra de tejido del paciente
Los Estudios Basados en la Población
CANADÁ:Leucemia
Regiones de Incidencia Más Alta
BRASIL:Cáncer cervical
EE.UU.:Cáncer decolon
AUSTRALIA:Cáncer de lapiel
CHINA:Cáncer de hígado
Reino Unido:Cáncer de pulmón
JAPÓN:Cáncer de estómago
INCIDENCIA CANCER MUJERES tasa por 100,000
INCIDENCIA DE CANCER HOMBRETasa por 100,000
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.
2%
15%
25%
5%
2%
11%
5%
2%
5%
4%
2%
21%
Melanoma of skin
Thyroid
Breast
Lung & bronchus
Pancreas
Colon & rectum
Ovary
Uterine corpus
Urinary bladder
Non-Hodgkin’s lymphoma
All others
3%
2%
30%
12%
2%
11%
4%
6%
2%
4%
22%
Brain & other nervous system
Breast
Lung & bronchus
Pancreas
Stomach
Colon & rectum
Ovary
Uterine corpus
Non-Hodgkin’s lymphoma
Leukemia
Multiple myeloma
All others
Estimated incidenceEstimated incidence Estimated deathsEstimated deaths
Female cancer statisticsFemale cancer statistics
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.
Estimated incidenceEstimated incidence Estimated deathsEstimated deaths
Melanoma of skin
Oral cavity & pharynx
Lung & bronchus
Pancreas
Kidney & renal pelvis
Colon & rectum
Prostate
Urinary bladder
Leukemia
Non-Hodgkin’s lymphoma
All others
4%
3%
14%
2%
3%
10%
29%
6%
3%
5%
19%
Esophagus
Lung & bronchus
Pancreas
Liver & intrahepatic bile duct
Stomach
Colon & rectum
Prostate
Urinary bladder
Leukemia
Non-Hodgkin’s lymphoma
All others
3%
31%
5%
3%
3%
10%
11%
3%
4%
5%
22%
Male cancer statistics
CANCER(concepto)
Cáncer es un grupo de enfermedades Cáncer es un grupo de enfermedades cuyo patrón general consiste en el cuyo patrón general consiste en el crecimiento descontrolado de las crecimiento descontrolado de las células, sin tener una limitación células, sin tener una limitación (inmortales) .(inmortales) .
El cáncer es letal sin tratamiento , El cáncer es letal sin tratamiento , invadiendo los tejidos adyacentes y invadiendo los tejidos adyacentes y distantes (metástasis)distantes (metástasis)
La Pérdida de Control del Crecimiento Normal
División de célula cancerosa
Cuarta mutacióno adicional(es)
Tercera mutación
Segunda mutación
Primera mutación
Crecimiento incontrolable
Suicidio celular o Apoptosis
Daño celular—no se puede reparar
División de célula
normal
La Invasión y Metástasis
3Las células cancerosas invaden nuevamente y crecen en un nuevo sitio
1Las células cancerosas invaden los tejidos y vasos sanguíneos vecinos
2Las células cancerosas son transportadas por el sistema circulatorio a sitios distantes
Por Qué el Cáncer Es Potencialmente Peligroso
Las células del melanoma viajan a través del torrente sanguíneo
Melanoma(tumor inicial)
Cerebro
Hígado
ONCOLOGIABiología tumoral
El proceso de doblajeEl proceso de doblaje
NormalNormalcellcell
DividingDividing
MalignantMalignanttransformationtransformation
2 cancer2 cancercellscells
DoublingDoubling 4 cells4 cells
DoublingDoubling
8 cells8 cells
DoublingDoubling
16 cells16 cells
1 million cells1 million cells(20 doublings)(20 doublings)undetectableundetectable
1 billion cells1 billion cells(30 doublings)(30 doublings)lump appearslump appears
1 trillion cells1 trillion cells(40 doublings – 2 lb/1kg)(40 doublings – 2 lb/1kg)
41 – 4341 – 43doublingsdoublings— Death— Death
EVENTOS EN LA PROGRESION DEL CANCER
proliferacion invasion angiogenesis metastasis
Tratamiento de cancer
ARMAS PARA LA DESTRUCCION, CONTROL
Y PREVENCION DEL CANCER
CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Tratamiento no dirigido para celula cancerosas
PROBLEMASPROBLEMASRELACIONADOSRELACIONADOS
POCA EFECTIVIDAD POCA SELECTIVIDAD EFECTOS SECUNDARIOS TRATAMIENTO A CORTO PLAZO
CANCERCANCER(Mejoría en Sobrevida)(Mejoría en Sobrevida)
Mejoría en Mejoría en imagenología imagenología y dx. Temprano.y dx. Temprano. Marcadores tumoralesMarcadores tumorales Conocimiento profundo de la Conocimiento profundo de la biología tumoralbiología tumoral Identificación de nuevos Identificación de nuevos sub grupos con sub grupos con
ffactores actores de riesgode riesgo.. Mejor Mejor manejo quirúrgicomanejo quirúrgico (ganglio centinela y (ganglio centinela y
cirugía conservadora)cirugía conservadora) Identificación de Identificación de nuevos nuevos receptores receptores
hormonaleshormonales (alfa y Beta) (alfa y Beta) Nuevos drogasNuevos drogas e indicaciones de e indicaciones de
hormonoterapia . (inh. de aromatasa)hormonoterapia . (inh. de aromatasa)
Cáncer (mejoría en Cáncer (mejoría en sobrevida)sobrevida)
Uso de Uso de QuimioterapiaQuimioterapia adyuvante y adyuvante y neoadyuvanteneoadyuvante
Hormonoterapia adecuada Hormonoterapia adecuada Nuevas drogas efectivas para tx.Nuevas drogas efectivas para tx. Usos de Aps. MonoclonalesUsos de Aps. Monoclonales (her-2),, (her-2),,
antiangiogénicas,antiangiogénicas, Tratamientos Tratamientos paliativos paliativos ( nuevos ( nuevos
bifosfonatos)bifosfonatos) Etc................Etc................
OPINION PUBLICAOPINION PUBLICAPESIMISTA............PESIMISTA............
A PESAR DE LA EVIDENCIA A PESAR DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA DE MEJORIA EN:CIENTIFICA DE MEJORIA EN:
SOBREVIDA,SOBREVIDA, PREVENCION,PREVENCION, CONTROL YCONTROL Y PROBABLE CURACION HASTA PROBABLE CURACION HASTA
EN FORMAS EN FORMAS AGRESIVAS.............AGRESIVAS.............
Opinión PúblicaOpinión PúblicaPesimista..........Pesimista..........
Factores emocionalesFactores emocionales PrejuiciosPrejuicios Retardo en el tratamiento Retardo en el tratamiento Nociones preconcebidas por Nociones preconcebidas por
parte de médicos, familiares parte de médicos, familiares y amigos.y amigos.
Mejoría DiagnosticoMejoría Diagnostico
Mejoría diagnóstico por Mejoría diagnóstico por imágenesimágenes
Imagenologia Imagenologia diagnósticadiagnóstica
Marcadores tumoralesMarcadores tumoralesSanguíneosSanguíneos
Gonadotrofina HCGGonadotrofina HCG Alfa feto proteinaAlfa feto proteina CEACEA PSAPSA CA 15-5,CA 15-5, CA 27-29CA 27-29 CA 125CA 125 CA 19-9CA 19-9
CoriocarcinomaCoriocarcinoma Testículo, ovarioTestículo, ovario Colon-rectoColon-recto PróstataPróstata MamaMama MamaMama OvarioOvario PáncreasPáncreas
Tratamiento medicoTratamiento medico
Nuevas drogasNuevas drogas Menos toxicidadMenos toxicidad Mas selectividadMas selectividad Manejo de efectos secundariosManejo de efectos secundarios
1.1. AntieméticosAntieméticos
2.2. Eritropoyetina (G.rojos)Eritropoyetina (G.rojos)
3.3. Factores para leucocitos Factores para leucocitos
PROGRESO ES POSIBLE POR ELADELANTO REVOLUCIONARIO EN LA
BIOLOGIA
DESCUBRIMIENTO
Genetica
Biologia Molecular
Ingenieria Genetica
Mecanismos de activacion celular
ACTIVACION DE LA CELULA TUMORAL POR DIFERENTES
FACTORES DE CRECIMIENTO
VEGF
HER-2CD-20
EGFR
INHB ATP
Tratamiento para leucemia crónicaTratamiento para leucemia crónica
GISTGISTTumor gastro intestinal Tumor gastro intestinal
estromalestromal
HER2 receptor dimer transmembrane HER2 receptor dimer transmembrane signal transduction pathwaysignal transduction pathway
Signaltransductionto nucleus
Nucleus
Binding site
Tyrosinekinase activity
Cytoplasm
Plasmamembrane
Growth factor
Gene activationCELL
DIVISION
Her2/neuHer2/neu
HERA (Randomization after chemotherapy)
Arm A No Herceptin
Arm B
Arm C
(1 yr)
(2 yr)
Only Arms 1 and 2 analyzed in this interim analysisn = 3,307, median follow-up ~ 1 year
HERA TrialHerceptin
ONCOMEDICA, ISTHMIAN MEDICAL RESEARH. GUATEMALAPrincipal Investigatior. Dr. Luis M. Zetina Toache. El Pilar
87%87% 85%85%
67%67%
75%75%
NN EventsEventsACACTT 16791679 261261ACACTHTH16721672 134134
%%
HR=0.48, 2P=3x10-12
ACACTHTH
ACACTT
Years From Randomization
Combined Analysis for DFS of NSABP B-31 / NCCTG – N9831
Linfomas y MabtheraLinfomas y Mabthera
Agentes Biologicos dirijidos a blancos moleculares específicos involucrados en la
formación y dersarrollo del tumor
HER1/EGFR = epidermal growth factor receptor; TKI = tyrosine kinase inhibitor; VEGF = vascular endothelial growth factor
CetuximabCetuximab
TarcevaTarceva
TKIs Control cellgrowth and
multiplication
rr
HER1/EGFR
VEGF receptor(controls
angiogenesis)
Avastin
VEGF
PTK/ZK(TKI)
Angiogenesis is involved throughout tumour Angiogenesis is involved throughout tumour formation, growth and metastasisformation, growth and metastasis
Adapted from Poon RT-P, et al. J Clin Oncol 2001;19:1207–25
Stages at which angiogenesis plays a role in tumour progression
Premalignantstage
Malignanttumour
Tumourgrowth
Vascularinvasion
Dormantmicrometastasis
Overtmetastasis
(Avasculartumour)
(Angiogenicswitch)
(Vascularisedtumour)
(Tumour cellintravasation)
(Seeding indistant organs)
(Secondaryangiogenesis)
Historia , actualidad y futuro del cáncer de colon
3 DROGAS+
TX. MOLECULAR
Mejor Cuidado Soporte 80s
meses
MEDIA SG
Nuevas armasNuevas armas
Aldara (imiquimod)Aldara (imiquimod) Sutent /Sunitinib)Sutent /Sunitinib) SorafenibSorafenib RevlimidRevlimid VelcadeVelcade
Ca. BasocelularCa. Basocelular Ca. RenalCa. Renal Renal avanzadoRenal avanzado MielodisplasiaMielodisplasia Mieloma MultipleMieloma Multiple
“ It is much more important to know what kind of patient has a disease,
than to know what kind of disease a patient has”
Caleb Parry. 18th Century physician, Bath.
“We used to think our fate was in our stars. Now we know, in large measure, our fate is
in our genes”J.D Watson. Time Magazine 20 March 1989
FARMACOGENOMICA EN ONCOLOGIA
Dr. Luis M. Zetina ToacheOncomédica-Multimédica
Human genoma projectHuman genoma projectHUMAN GENOME PROJECT
Molecular Medicine*
clinicalsymptoms
normal health SubclinicalDisease Process
Time (months / years)
Screening
Prognosis
Pharmacogenomics
Drug Monitoring
Predisposition
BenefitsBenefits
Disease preventionDisease prevention
Early detection & treatmentEarly detection & treatment
Rational , customized careRational , customized care
Surrogates / Monitoring
Dis
ease
Sev
erit
y
*Courtesy of Lilly-Millenium Collaboration
SintomasSintomas
•Anemia •Fiebre, escalofrios, o flu-like symptoms •Sangrado facil •Sudoracion nocturna•Dolor oseo o articular• Perdida de peso•Dolor y edema de ganglios linfaticos
Tipos de LinfomasTipos de Linfomas
Enfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin Linfomas no- HodgkinLinfomas no- Hodgkin
AgresivosAgresivos IndolentesIndolentes
Etapas ClínicasEtapas Clínicas
II IIII IIIIII IVIV
Sintomas A Sintomas A Sintomas BSintomas B
TratamientoTratamiento
Watch and WaitWatch and Wait QuimioterapiaQuimioterapia RadioterapiaRadioterapia Combinación de TratamientoCombinación de Tratamiento Tratamiento BiológicoTratamiento Biológico Radio inmuno drogasRadio inmuno drogas Trasplante de Medula Oseo o celulas madreTrasplante de Medula Oseo o celulas madre
BNLI Study for BNLI Study for Therapy of Therapy of
Follicular LymphomaFollicular Lymphoma RANDOMIZE
RANDOMIZE
Watch and WaitWatch and Wait
Rituximab x 4Rituximab x 4
Rituximab x 4, + Maintenance (1 dose q 8 wk x 2 yr)
Rituximab x 4, + Maintenance (1 dose q 8 wk x 2 yr)
Important Milestones in Therapy Important Milestones in Therapy for Aggressive Lymphomasfor Aggressive Lymphomas
1975 - Lymphoma reported curable 1975 - Lymphoma reported curable 1979 - Doxorubicin improves results in Pilot 1979 - Doxorubicin improves results in Pilot
SWOG study, becomes standard of careSWOG study, becomes standard of care1993 - SWOG reports no improved results with 1993 - SWOG reports no improved results with
use of other drugs besides those in CHOPuse of other drugs besides those in CHOP1994 - The International Prognostic Factor 1994 - The International Prognostic Factor
Index developed to define risk populations Index developed to define risk populations 2001 - R-CHOP reported as superior in older 2001 - R-CHOP reported as superior in older
patients with DLBCLpatients with DLBCL2003 – ECOG study confirms improved results 2003 – ECOG study confirms improved results
with rituximab and CHOPwith rituximab and CHOP
Terapia biologicaTerapia biologica