Date post: | 25-Jan-2016 |
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CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES
DRA. GEORGINA CRUZ MORALES R2GO
INTRODUCCIÓN
EMBRIOLOGÍA
ANATOMÍA
HISTOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
PATOLOGÍA
CUADRO CLÍNCO
ESTADIFICACIÓN
PATRONES DE DISEMINACIÓN
DIAGNÓSTICO
FACTORES PRONÓSTICO
RECURRENCIA
SEGUIMIENTO
TEMARIO
Problema mundial de salud Tercer lugar en frecuencia 75% de los diagnósticos corresponde a
países en vías de desarrollo 20 a 30% de los cánceres femeninos
Altas tasas de incidencia se encuentran en: África, Asia, Centro y Sudamérica
Torres-Lobatón A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.
INTRODUCCIÓN
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Sadler E. Langman´s Medical Embriology. 2011
EMBRIOLOGÍA
Sadler E. Langman´s Medical Embriology. 2011
EMBRIOLOGÍA
Sadler E. Langman´s Medical Embriology. 2011
ANATOMÍA
Tercio inferior del útero
Porción fibromuscular
Forma cilíndrica o cónica
Longitud 3 a 4 cm
Diámetro 2,5 cm
Canal EC 6-8 mm
2 porciones:• Supravaginal• Infravaginal
ANATOMÍA
Skandalakis J. Surgical Anatomy, 2004.
Medios de Fijación
ANATOMÍA
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
Irrigación y Drenaje Venoso
ANATOMÍA
Gray’s Anatomy. 2008.
Inervación
ANATOMÍA
Gray’s Anatomy. 2008.
Drenaje linfático
HENRIKSEN
PRIMER GRUPO
GANGLIONAR
- Para-cervicales
- Parametria
les- Obturador
es- Hipogástri
cos- Iliacos externos
- Sacros
SEGUNDO GRUPO
GANGLIONAR
- Iliacos comunes
- Para-aórticos
- Paracavales
- Inguinales
- Retrocavale
s-
Intercavoaorticos
ANATOMÍA
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
HISTOLOGÍA
HISTOLOGÍA
EXOCÉRVIX
A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
HISTOLOGÍA
ENDOCÉRVIX
A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
HISTOLOGÍA
EscamosoGlandular
A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia527624 casos
(7.6%)
Mortalidad265653 casos
(7.5%)
Prevalencia1547161 casos
(9%)
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
2do Lugar en frecuencia y mortalidad.Incidencia 13,960 casos
Mortalidad 4,769 casos
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
Ann Intern Med 2011; 155:698-705
INFECCIÓN POR VHP
El + importante. Infección por VPH de alto riesgo
Necesaria pero no suficiente Detectable en el 99.7% con CaCu Persistencia** Cofactores que aumentan el riesgo y
persistencia de la infección
Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258
INFECCIÓN POR VHP
HABITOS SEXUALES
FACTORES REPRODUCTIVOS
FACTORES SOCIO- ECONÓMICOS
Ann Inter Med 2001:155:698-705
INFECCION VIH /CLAMIDYA / HERPES VIRUS
RAZA BLANCANIVEL SOCIOECÓMICO BAJO
FACTORES DE RIESGO
• 8,097 CaCU escamoso• 1,374 CaCU adeno• 26,445 controles• 12 estudios
epidemiológicos
• RR 3.00(2.50-3.60) para c. escamoso
• RR 2.95 (2.11-4.13) para adeno
No. Parejas sexuales (+6)
• RR 2.09 (1.95-2.24) para c. escamoso
• RR 1.91 (1.66-2.20) para adeno
Edad de primer embarazo (<18)
• RR 2.12(1.95-2.24) para c. escamoso
• RR 1.76 (1.48-2.11) para adeno
No. partos de término (+5)
• RR 2.77(2.42-3.19) para c. escamoso
• RR 1.85 (1.34-2.56) para adeno
Edad de primer parto (<17)
• RR 1.08 (1.06-1.09) para c. escamoso
• RR 1.07 (1.04-1.11) para adenoUso de AO
• SIN SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICAIMC
• RR 1.33 (1.19-1.49) para c. escamosoTabaquismo
• RR 1Tamizaje (Pap)
95%
IC
FACTORES DE RIESGO
11.161 mujeres con carcinoma invasivo5402 mujeres con NIC 333.542 mujeres sin CaCu25 estudios epidemiológicos
MULTIPARAS: RR 1,76 ( IC del 95 % : 1,53 a 2,02 )
EDAD DEL PRIMER EMBARAZO A TÉRMINO (< 17 AÑOS): RR 1,77 ( IC DEL 95 % : 1,42 A 2,23 )
* Fue similar en todos los estratos geográficos y sociales, la educación, el tabaquismo, la historia de Prueba de
Papanicolaou y el uso de métodos anticonceptivos
• PH del embarazo (concentraciones de estrógeno y progesterona)
• Traumatismo en el periodo expulsivo • Ectopia
• Inmunosupresión asociada al embarazo
• Uso de anticonceptivos orales durante 10 años a partir de los 20 años a 30 años incidencia acumulada de CaCu
FACTORES DE RIESGO
FUMADORES ACTUALES Aumento del riesgo de carcinoma de células escamosas del cuello uterino en
comparación a los NO fumadores(RR 1.60 IC 95 % : 1,48 a 1,73)
13,541 mujeres CaCU 23.017 mujeres sin CaCU23 estudios epidemiológicos
Aumento de riesgo de los EX FUMADORES aunque en menor
medida ( RR 1.12 IC 95%: 01.01 a
01.25) NO HUBO ASOCIACIÓN ENTRE EL
TABAQUISMO Y EL ADENOCARCINOMA DEL CUELLO
UTERINO(RR 0,89 ( 0,74-1,06 ) y RR 0,89 ( 0,72-1,10 ) para los fumadores actuales y ex
fumadores, respectivamente)
Metabolitos acción directa en el ADN
Disminución de las cel. de Langerhans (alteración de la respuesta mediada por células)
Inhibición de genes supresores de la familia FHIT
FACTORES DE RIESGO
• DURACIÓN < 5 AÑOS • RR 1,1 ( IC 95 % 1.1 -
1.2 )• 5-9 AÑOS
• RR 1,6 ( IC 95% 1.4 -1.7 )
• 10 O MÁS AÑOS • RR 2,2 ( IC 95% 1.9 -2.4
)
• 28 estudios • 12 531 mujeres CaCU
VPH serotipo 16 secuencia de nucleótidos progesterona transcripción génica del virus
Estrógenos: inducen la actividad de c-Jun y las prots de la familia API, aumentando la transcrip E6 y E7 del serotipo 16
Interacción directa en el CC
FACTORES DE RIESGO
• Entre los casos de VPH - positivoy los controles • Riesgo de desarrollar CaCu
escamoso en pacientes seropositivas fue elevado• OR 1.8 ; IC del 95 % 1.2 a
2.7)• El efecto de C. trachomatis no
asoció con adenocarcinoma o adenoescamoso• OR 1; IC del 95%: 0.53 a 1.9)
• Estudio de casos y controles • 1238 casos de CaCu y 1.100
controles • Detección de anticuerpos en
suero se realizó por microfluorescencia
Infecciones genitales por C. trachomatisson clínicamente caracterizadas por atipia cervical y la inflamación
Puede inducir la metaplasia inmadura
No se relaciona con el adenocarcinoma: células glandulares endocervicales su objetivo
La cronicidad de la infección por C. trachomatis en cofactor con el VPH
FACTORES DE RIESGO
• Estudio de casos y controles • 1.263 casos de pacientes con cáncer
invasivo• 1.158 CE• 105 adeno – o AE
• 1117 controles • Western Blot : VHS - 2 y HSV - 1 • Inmunofluorescencia: Chlamydia
trachomatis
• VHS- 2 fue mayor entre los casos con CE (44.4 %)
• VPH + y VSH–2 + se asoció con un mayor riesgo de CaCu • CE: OR = 2,19 , IC 95 % =
1,41-3,40 • A/AE: OR = 3,37 , IC 95 %
= 1,47-7,74
VSH- 2 UEC
Cervicitis Herpética 70% -90%
Lesiones genitales externos recurrentes en un 12-25%
Facilitanel acceso de VPH a la capa de células basales
RI inducida por VHS pueden interferir en la resp vs VPH (Supresión de TCD4 / Inducen producción de ON)
FACTORES DE RIESGO
Salud Publica Mex 2005;47:342-350.
FACTORES DE RIESGO
Objetivos. Evaluar la asociación entre CaCu invasor y VPH-AR (carga viral/tipo 16), así como con factores ginecológicos y socioeconómicos. Material y métodos. Casos y controles215 casos con CaCu invasor.420 controles. Entre los años 2000 y 2001. Variables evaluadas (ginecológicas y socioeconómicas) y asociadas con VPH (carga viral y el tipo 16). .
Salud Publica Mex 2005;47:342-350.
FACTORES DE RIESGO
Salud Publica Mex 2005;47:342-350.
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
• 1970: Dr. Harald Hausen.
• Familia: Papillomaviridae.
• Virus de tamaño pequeño: 45 a 55 nm de
diámetro. • Estructura icosaédrica:
72 capsómeros.
• Doble cadena de ADN circular
• 8000 PB.
• Amplia distribución.
• Tropismo epitelial (piel y mucosas).
• Clasificación: secuencia genómica.
López –Saavedra Y, Li Zano-soberón. Cancerología 1, 2006: 31-55
Schiffman M, Et Al. Lancet 2007; 370: 890-897
VPH
40 tipos infectan el
tracto genital.
80% de las lesiones
intraepiteliales se asocian a
VPH (detección por
métodos moleculares)
IARC los clasifica de acuerdo al
riesgo oncogénico.
Schiffman M, Et Al. Lancet 2007; 370: 890-897
BAJO RIESGO6, 11, 42, 43, 44, 53.
ALTO RIESGO 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59 y 66.
VPH
CE
• 16 (59 %) • 18 (13%) • 58 (5%)• 33 (5%)• 45 (4%)
Adenocarcinoma
• 18 (37%)• 16 (36 %)• 45 (5 %)• 31( 2%)• 33 (2%)
Li N, Et Al. Int J Cancer 2011; 128:927
VPH
Cérvix normal • 60% Regresión 2-3
años
Infección
latente• 15% Progresión 3-4
años
Lesión premali
gna• 30-70% Progresión 10 años
Cáncer
Depuración
Infección
Progresión
Depuración
Invasión
DALLENBACH-HELLWEG G. DOEBERITZ M. HISTOPATHOLOGY OF THE CERVIX UTERI. 2A ED. 2006.
CROSBIE E, ET AL. LANCET. 2013.
VPH
PATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA CA
CU
EPITELIALES
GLANDULARES
NO GLANDULARES
MIXTOS
NO EPITELIALES
MESENQUIMATOSOS
GERMINALES
VARIOS
CÉLULAS ESCAMOSASVERRUCOSOCONDILOMATOSOPAPILARLINFOEPITELIALSARCOMATOIDE
ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA MUCINOSOADENOCARCINOMA ENDOMETROIDEVILLOGLANDULARADENOMA MALIGNOADENOCARCINOMA TIPO INTESTINALADENOCARCINOMA CEL ANILLO SELLOADENOCARCINOMA COLOIDEADENOCARCINOMA DE CELULAS CLARASADENOCARCINOMA SEROSO PAPILARADENOCARCINOMA MESONEFRICO
ADENOESCAMOSOCELULAS VIDRIOSAS MUCOEPIDERMOIDEADENOIDEO QUISTICOADENOIDEO BASAL CELULAS PEQUEÑASCARCINOIDECORIOCARCINOMA GEST
A practical manual of visual screening for cervical Neoplasia. IARC Screening Group.
EUA
Howlader y cols.
Registros del SEER, del 2005 al 2009
Incidencia de cáncer de cérvix de 8.1 por cada 100 mil mujeres
16 952 casos reportados
67.1% fueron carcinomas epidermoides (el más frecuente células no queratinizantes 9%)
26.6% correspondió a adenocarcinomas
13.9% adenoescamosos
HOWLADER ET AL. SEER CANCER STATISTICS REVIEW, 1975-2009
PATOLOGÍA
DISTRITO FEDERAL
RHNM 2004 2006
7,817 casos nuevos de cáncer cervical
El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma epidermoide (66.6%)
Células grandes no queratinizante (35.1%)
Adenocarcinoma (12.1%)
Adenoescamoso (4%)
RHNM 2004-2006
PATOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad
100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son asintomáticas
Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun en etapas tardías
CUADRO CLÍNICO
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
El primer síntoma: hemorragia vaginal
Flujo fétido seroso
En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores
Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
CUADRO CLÍNICO
ESTADIFICACIÓN
Sistema de clasificación clínica del CaCU Incluye la inspección, la palpación (si es
necesario bajo anestesia), colposcopia, histeroscopia, cistoscopia, proctoscopia, urografía intravenosa, y evaluación Rx
Tasa de error de 24 a 39 %
FIGO 2009
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
Afección Ganglios Linfáticos Factor de mal pronóstico independiente
para extensión de la enfermedad Métodos quirúrgicos Métodos de imagen
La estadificación debe ser clínica
Cambios:• Tamaño del tumor• Etapa 0
FIGO 2009
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104.American Joint Committee on Cancer , 2010.
Estadio IA
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
5mm
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
≤4 cm
Estadio IB
> 4cm
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
Estadio IIA – IIB
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
Estadio IIIA - IIIB
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
Estadio IV
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
Etapas tempranas
Localmente avanzado
Superv
ivenci
a a
5ª
FIGO 2009
AJCC 2010
LiLACS
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA vs RADIOLÓGICA Estadios IB2 – IVA Estudio fase III Objetivo:
Determinar si la estadificación paraórtica pre-quirúrgica seguida de QT/RT se asocia a mayor sobrevida en comparación a estadificación radiológica con PET / CT
SLE / MORBILIDAD / LOCALIZACIÓN DE NODOS PARAORTICOS METASTÁSICOS EN RELACIÓN CON LA ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR.
Frumovitz Et Al. J Minim Invasive Gynecol, 2014.
PATRONES DE DISEMINACIÓN
Invasión directa• A través de los
ligamentos de fijación
• Hacia conducto endocervical
Diseminación ganglionar • Relación con la
invasión estromal• De modo
secuencial
Diseminación hematógena • Etapas avanzadas
• Pulmón,hueso e hígado
Herrera y Granados , 2013
PATRONES DE DISEMINACIÓN
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
DIAGNÓSTICO
HC y EF
• Revisión• Biopsia • Cono
Patología
BH, PFH, QS
• Rx tórax• TAC/PET-CT• RM
Imagen
Cistoscopía
Proctoscopía
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
NCCN Guidelines Version 2.2015
•Etapas tempranas: Inspección general normal.
•Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cérvix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa
* Afección loco regional* Diseminación Linfática
EXPLORACIÓN FÍSICA
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
OBJETIVO: ATHENA evalúa la Prueba de VPH como prueba principal para el cáncer de cuello uterino en mujeres ≥25 años.Comparar el desempeño de las diferentes pruebas de tamizaje.
Mayo 2008-agosto 200942,209 mujeres ≥25 años con citología y test de VPH41,955 (99%) cumplieron criterios de inclusión40,901 fueron analizadas
Wright, Et Al. Gynecol Oncol 2015 ; 136: 189-197
CONCLUSIONES: • Prueba vph en ≥25 años es tan
eficaz como una estrategia de cribado híbrido que utiliza citología si 25-29 años y test VPH si ≥30 años.
Wright, Et Al. Gynecol Oncol 2015 ; 136: 189-197
240 CIN 2 319 CIN 320 ADENOCARCINOMAS IN SITU 8 CA CU INVASIVO
USG
MR
TAC
PET CT
Siegel et al. J Am Coll Radiol 2012; 9: 395-402
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Cancer supplement 2003 : 98(9)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Cancer supplement 2003 : 98(9)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
FACTORES PRONÓSTICO
ESTADIO
AFECCIÓN GANGLIONAR
TAMAÑO TUMOR
PROFUNDIDAD DE INVASIÓN AL ESTROMA CERVICAL
INVASIÓN LINFOVASCULAR
TIPO HISTOLÓGICO
GRADO
INVASIÓN PARAMETRIAL
MÁRGEN QUIRÚRGICO
Cancer 1991; 67 (11): 2776-85FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer
FACTORES PRONÓSTICO
En etapas tempranas Enfermedad ganglionar Invasión del espacio vascular y linfático Tamaño desarrollado del tumor Profundidad de la penetración del estroma
cervical
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
FACTORES PRONÓSTICO
En estadios localmente avanzados Enfermedad ganglionar Tamaño del tumor Hb Estado funcional
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
FACTORES PRONÓSTICO
Etapa Clínica GG Pélvicos GG PA
IA1 0 % 0 %
IA1 + PVL 2 - 4 % 0 %.
IA2 5 - 6% 1 %
IA2 + PVL 10 - 11 % 1 – 3 %
IB 20 % 5 %
IIA 25 % 11 %
IIB 31 % 19 %
III 45 % 30 %
IV 55 % 40 %
DISEMINACIÓN GANGLIONAR
DiSaia. Clinical Gynecologic Oncology. 2012
OBJETIVO: Utilidad de la relación de los GL para definir a las pacientes de alto riesgo con cáncer de cuello uterino etapa temprana + ganglios positivos.
MÉTODOS:Estudio retrospectivo MD Anderson Enero 1990 a Diciembre 2011EC I y II con ganglios positivosSometidas histerectomía radical + LPB +/- para-aórtica PLE / SG
Fleming Nd, Et Al . Gynecol Oncol 2015; 136:48-53
RESULTADOS:95 pacientes Estadio más frecuente IB1(88%)CE (61%)PLV (81%)G3 (65%)TT 30MMPROFUNDIDAD DE INVASION 11MMMediana de GL: 19Mediana de GL +: 158 (61%): QT/RT concomitante 27 (28%): RT
Fleming Nd, Et Al . Gynecol Oncol 2015; 136:48-53
CONCLUSIONES:RGL parece ser una herramienta útil para identificar a los pacientes con peor pronóstico en el cáncer de cuello uterino en estadio temprano con ganglios positivos.
Factor de riesgo importante En estadios tempranos Se relaciona con el volumen tumoral, la
profundidad de invasión en milímetros absolutos y la fracción de penetración al estroma
Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)
TAMAÑO DEL TUMOR
OBJETIVO : Determinar el riesgo de afección del parametrio y el pronóstico de la etapa IB1 en pacientes sometidas a qx radical con tumores cervicales con diámetro <= 2cm diámetro
MÉTODOS:Estudio Retrospectivo 1998-200220-70 años CI: CCE, HR, DIAM DE TUMOR POR RM O CONO
*Sobrevida a 5ª *Incidencia de invasión
parametrial*SLR
Kato T, Et Al. Gynecol Oncol 2015.
Tamaño <2cm, limitada invasión profundidad, ausencia de PLV y GL(-): afección parametrial aprox 1%
RESULTADOS:
1.269 pacientes FIGO IB1571 se sometieron a histerectomía radical (323 con T ≤ 2 cm y 248 con T> 2 cm).Involucro parametrios : presente en el 1,9% (6/323) con la T ≤ 2 cm y 12,9% (32/248) con T> 2 cm. SG 95.8% Tumores ≤ 2 cm SG 91,9% Tumores > 2 cm SLR 93.3% Tumores ≤ 2 cm SLR 89.5% Tumores >3 cmCONCLUSIONES: Los pacientes con la TC ≤ 2 cm tenían menor riesgo de afectación del parametrio y más favorable la supervivencia global a los 5 años.
Kato T, Et Al. Gynecol Oncol 2015 .
FACTORES PRONÓSTICO
Cancer supplement 2003 : 98(9)
RECURRENCIA
Mets (15-61%)
Pelvis (28-37%)
Central (25-56%)
Bajo riesgo
• Tumores menores a 4cm
• Ganglios negativos• PVL • Afección estromal
máxima 1/3• 2.2% PELVIS
Riesgo intermedio
• Tumor mayores a 4cm
• Con o sin PVL• Invasión de uno o
dos tercios del cérvix
• Invasión hasta el 1/3 externo de cérvix
• PVL• 13.5% PELVIS• 1.3% METS
Riesgo alto
• Ganglios positivos• Márgenes positivos• Afección parametrial• 25.9% PELVIS• 48.3% METS
Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2)Surgical Oncology 2012; 21: e59-66
PATRONES DE RECURRENCIA
• Pulmón – 21 %
• Hueso –16 %
• G. paraaórticos –11 %
• Cavidad abdominal – 8 %
• G. supraclaviculares – 7
%EC RECURRENCIA
IB 10%
IIA 17%
IIB 23%
III 42%
IVA 74%
SEGUIMIENTO
Am J Obstet Gynecol 2011; 204:466.
SEGUIMIENTO
Vigilancia post tratamiento HC + EF
3-6 MESES POR 2 AÑOS 6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS POSTERIORMENTE ANUAL EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
PAP SUSPENDER TABAQUISMO ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES
EN QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**
SEGUIMIENTO
NCCN Guidelines Version 2.2015