Cáncer de Cuello Uterino

Universidad Privada Antenor OrregoUniversidad Privada Antenor OrregoFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

R2 Cirugía Oncológica

Trujillo – Perú2014

Edgar Fermín Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Ligamento redondo

IstmoMesosalpinx

AmpollaArteria ovárica

Ligamento suspensorio del ovario

Arteria uterina

Uréter

Ligamento ancho

Arteria vaginal

Fórnix lateral

Canal cervical

Orificio cervical interno

Fondo uterino

Cavidad uterina

Orificio cervical externo

Ligamento ovárico

ANATOMÍA


Fimbria

Ligamento redondo

Ligamento ancho

Fórnix de la vagina

Vagina


Fondo

Ligamento ovárico

Trompa uterina

Cuerpo

Orificio cervical interno

Istmo

Canal endocervical

Cérvix

Ovario

ANATOMÍA


EPIDEMIOLOGÍA




PROGRAMA DE PREVENCIÓN y DETECCIÓN (SCREENING) DEL CÁNCER

PREVENCIÓN PRIMARIA:-Información,-Comunicación y-Educación.-Consejería.-Vacunas.-Participación comunitaria.

TAMIZAJE: -Pacientes en riesgo-PAP Test.-Colposcopia.-Test ADN PVH-IVAA-VILI-Biopsia.-Tx. Precáncer

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CUIDADOS PALIATIVOS:-Cirugía Radical.-Radioterapia/BT-Quimioterapia.-Hormonoterapia.-Terapias Moleculares-Rehabilitación.


VIRUS PAPILOMA HUMANO

Alto riesgo :16,18,45,31,33, 52,58,35

¿Como se inicia el Cáncer cervical?

INFECCIÓN TRANSMISIÓN INFECCIÓN TRANSMISIÓN SEXUALSEXUAL

Representan 70%


Zona de transformación


Unión escamocelular original

Epitelio columnar

Unión escamocelular nueva



Zona de Transformación

Zona de Transformación

Zona dinámicaSusceptible procesos oncogénicos

Zona dinámicaSusceptible procesos oncogénicos

90% Neoplasias90% Neoplasias

Colposcopia:



SISTEMAS PRECÁNCER CÁNCER

RICHART (1967) NIC I NIC II NIC III CÁNCER INVASOR

REAGAN (1953)DISPLASIA LEVE VHP

ATÍPICA

DISPLASIA

MODERADA

DISPLASIA SEVERA

CÁNCER IN SITUCÁNCER INVASOR

BETHESDA (1991)

LESIÓN ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE

BAJO GRADO (LEIBG)

LESIÓN ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE

ALTO GRADO

(LEIAG)

LESIÓN ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE

ALTO GRADO

(LEIAG)

CÁNCER INVASOR

Classification CIN AG

Clasificación del cáncer de cérvixSistemas Richart, Reagan y Bethesda


Cuello uterino normal

Cambios relacionados con VPH

LIE Bajo GradoNIC 1

LIE Alto GradoNIC 2 - 3

Cáncer invasivo

Co factoresVPH

Alto riesgo

Infección por VPH

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD


HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICAL

EpitelioNormal

NIC2

Meses Décadas1-15 Años

LEIBG LEIAG

INFECCIÓN PERSISTENTE

Tamizaje-CribadoTratamiento

NIC = Neoplasia Intraepitelial cervicalLEI= Lesión Escamosa Intraepitelial

NIC1 NIC3/CISInfección VPH

Inicio actividad sexual

Carcinomainvasor80%

20%

Prevención primaria



Neoplasia intraepitelial cervical: Camino diagnóstico

CITOLOGÍA

COLPOSCOPÍA

HISTOLOGÍA


1. Citología Convencional – Papanicolaou

2. Citología de base líquida

3. Test DNA – PVH

4. IVAA

5. Colposcopía

Métodos de detección temprana



Detección temprana: Papanicolaou

• Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix

• Sensibilidad 30% - 70% (~51%)

• Especificidad > 90%

• Falsos negativos 30% - 50%

• Falsos positivos 5% - 70%

• Grupo de células con núcleos grandes

hipercromáticos

• Cromatina granular fina/ cromatina gruesa, frotis

con transfundo sucio – exudado fibrinoso, células

de tipo inflamatorio, restos necróticos


VAGINACÉRVIXOCE

FÓRNIX ANTERIOR

FÓRNIX POSTERIOR

PAPANICOLAOU (PAP) PAPANICOLAOU (PAP)


Clasificación citológica de Papanicolaou (1949)

• Clase 1: Ausencia de células anormales o atípicas

• Clase 2: Citología atípica pero sin evidencia de malignidad (hallazgos

inflamatorios)

• Clase 3: Citología sugestiva de, pero no conclusiva, de malignidad

(hallazgos atípicos pero no concluyentes)

• Clase 4: Citología fuertemente sugestiva de malignidad

• Clase 5: Citología conclusiva de malignidad



Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia

• Segunda escalón en la detección

• Visualización del cuello uterino con una lente de aumento

utilizando soluciones específicas

• Sensibilidad 95%

• Especificidad 30%

• Falsos negativos 10%

• Objetivo principal: GUIAR A LA

BIOPSIA



CONSIDERACIONES

Condiciones

• No estar menstruando

• Evitar uso de cremas – óvulos 5 días antes

• Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 días antes

• Evitar traumatismos previos (Histerometría, biopsias)



CONSIDERACIONES

Condiciones

• No estar menstruando

• Evitar uso de cremas – óvulos 5 días antes

• Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 días antes

• Evitar traumatismos previos (Histerometría, biopsias)



Satisfactoria No satisfactoria


Unión escamocelular original

Epitelio columnar

Unión escamocelular nueva



Colposcopia: Test Hinselmann

ANTES Ácido Acético DESPUÉS

ICAICA++

Causa una precipitación o coagulación reversible de las proteínas nucleares y las

citoqueratinas.


ICA (-) ICA (+)

• Epitelio escamoso original

• Epitelio columnar

• Zona de transformación normal

• Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia

• Punteado fino o grueso

• Mosaico fino o grueso

• Vasos atípicos




EPITELIO ACETOBLANCO

ICA (+)



Punteado fino

ICA (+)

Punteado grueso



Mosaico fino

ICA (+)

Mosaico grueso



Vasos atípicos

ICA (+)


El colposcopio solo puede sugerir la presencia de

una anormalidad; el diagnóstico final depende de un

examen anatomopatológico de una muestra

tisular.



Neoplasia intraepitelial cervical: Tratamiento

1. Observación

2. Terapia ablativa

3. Tratamiento de resección o excisionales

1) Electrocauterización

2) Crioterapia

3) Ablación con láser

1) Conos: Láser, LEEP, Frío

2) Histerectomía

Cuello uterino normal

LEI BAJO GRADONIC 1

Cambios relacionados con PVH

LEI ALTO GRADONIC 2 - 3

CÁNCER INVASIVO


Crioterapia

Inmediato

5 Minutos

30 días


Tratamiento de la NICTerapias de resección

• Cono láser

• Cono LEEP

• Cono frío

• Histerectomía



CONO LEEP

L oop

E xcision

E lectrosurgical

P rocedure


1. Procedimiento sencillo, rápido

2. Ambulatorio

3. Anestesia local

4. Trata todos los grados NIC

5. Se obtiene pieza operatoria (AP)

6. Cicatrización rápida, con mínimo disconfort

7. Buen seguimiento colposcópico

8. Relativamente barato

CONO LEEP Ventajas

CONO LEEP Ventajas


LEEPIndicaciones

LEEPIndicaciones

• LIE de alto grado

• LIE de alto grado con penetración no mayor a 1,5cm

• Paciente Inmunosuprimida

Dr. Gino Venegas R.





CONO FRÍO



CONO FRÍO DIAGNÓSTICO. Indicaciones

1. Colposcopía no satisfactoria

2. Sospecha de lesión mayor

3. Curetaje endocervical positivo

4. Disociación citohistológica

5. Adenocarcinoma in situ

6. Biopsia de microinvasión



CONO FRÍO TERAPÉUTICO. Indicaciones

1. NIC extenso

2. Díficil seguimiento

3. No se cuente con otros métodos de tratamiento ambulatorio



Clasificación Histológica

Carcinoma de células escamosas / epidermoide

(91.5%)

Adenocarcinoma(3.7%)

• Células grandes no queratinizantes (70%)

• Queratinizante (21%)• Células pequeñas

• Mucinoso• Endometrioide• Adenoma maligno• Células claras• Seroso• Mesonéfrico



Carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante microscopía. Invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm y una extensión horizontal < a 7 mm.

El compromiso del compartimento vascular, venoso o linfático no afecta la clasificación.

< 7 mm

5 mm

IA

CONFINADO AL ÚTERO


< 3

< 7Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad,

con una extensión horizontal < a 7 mm

IA2IA1

Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm de extensión horizontal.

Carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante microscopía.

CONFINADO AL ÚTERO


IB2Lesión clínicamente visibleIB1

CONFINADO AL ÚTERO

Puede incluir compromiso microscópico

también y no ser clínicamente visible (ver siguiente

diapositiva)


IB1

Lesión microscópica mayor que IA2.

Carcinoma invasor diagnosticado mediante microscopía.

Ejemplo: Invasión estromal vertical 6 mmInvasión estromal extensión horizontal 8 mm

CONFINADO AL ÚTERO


Carcinoma cervical que INVADE MÁS ALLÁ DEL ÚTERO, pero no compromete el tercio inferior de la vagina o la pared pélvica

II

Tumor sin invasión de parametrios Tumor con invasión de parametriosIIA1: < 4 cmIIA2: > 4 cm


IIITumor que compromete el tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared pélvica

y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal.

El tumor compromete el tercio inferior de la

vagina, sin extensión a la pared pélvica.

El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o alteración

de la función renal.

FIGO: IIIA FIGO: IIIB


El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvis (el edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4).

IVA

Tumor que invade la mucosa de la vejiga o del recto

Tumor que se extiende más allá de la pelvis verdadera


(1) Paracervical(2) Parametrial(3) Hipogástricos (iliacos internos) incluyendo los obturadores(4) Iliacos externos(5) Iliacos comunes(6) Presacros

GANGLIOS REGIONALES DEL CÉRVIX


Aórticos

Pre - aórticos

Rectal

Glútea superior

Inter iliaca

Obturador

Glútea inferior

Drenaje linfático cervical es representado por tres troncos dominantes (anterior, lateral y posterior)


Cáncer localmente avanzado y Avanzado

Ca Inicial : EC IA - IIA

Ca Localmente avanzado : EC IIB – IVA

Ca Avanzado (Metastásico) : EC IVB


Espacio de Retzius

Vejiga

Ligamento vesicouterino

Histerectomía abdominal tipo III

Histerectomía abdominal tipo II

Cervix

Histerectomía extrafascial

Espacio paravesical

Ligamento cardinal

Recto

Espacio presacro

Ligamento uterosacro

Espacio pararrectal


Art

eria

ilia

ca in

tern

a

Tipo de Histerectomía Radical: Clasificación de Piver

Histerectomía tipo 1 (Histerectomía extrafascial)

Parametrio derecho Parametrio izquierdo

Histerectomía tipo 2 (Histerectomía radical modificada)

Histerectomía tipo 2 =

Incluye resección de la: •Mitad de los parametrios (ligamentos cardinales y uterosacros)•Ligadura de la arteria uterina, en su cruce con el uréter• 1/3 superior de vagina

Histerectomía tipo 3(Histerectomía radical)

Histerectomía tipo 3 =

Arteria uterina

Art

eria

ilia

ca in

tern

a

• Resección de la totalidad de los parametrios• Ligadura de la arteria uterina en su lugar de origen• Resección de la mitad superior de vagina • Linfadenectomía pélvica y biopsias de ganglios paraaórticos



MANEJO DEL CÁNCER DE CÉRVIX

ESTADIO TRATAMIENTO

IA1

Histerectomía tipo 1 (Histerectomía extrafascial)

Histerectomía radical modificada más disección de ganglios linfáticos pélvicos si hay invasión linfovascular

Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) [7 Gy ambulatoria x 7 días] o Baja Tasa de Dosis (BTD) [75Gy

hospitalaria por 72 horas] cuando la cirugía está contraindicada

Histerectomía radical tipo 2 con disección ganglionar pélvica

Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) o Baja Tasa de Dosis (BTD)

IA2 Braquiterapia + RT pélvica (dosis al punto A: 75 – 80 Gy)

Traquelectomía radical (Extirpación del cuello con parametrios y mango vaginal) para preservar la fertilidad +

Disección de ganglios linfáticos pélvicos + muestreo de ganglios para aórticos

IB1

Histerectomía tipo 3 + Disección de ganglios linfáticos pélvicos ± muestras de ganglios linfáticos para aórticos

Braquiterapia + RT pélvica (dosis al punto A: 80 – 85 Gy)

Traquelectomía radical para preservación de fertilidad por lesiones menores de 2 cm

IB2

RT pélvica + QT concurrente que contiene Cisplatino + Braquiterapia (dosis al punto A > 85 Gy)

RT pélvica + QT concurrente que contenga Cisplatino + Braquiterapia (dosis al punto A : 75 – 80 Gy) +

Histerectomía Adyuvante

IIA1 < 4 cm Igual IB1

IIA2 > 4 cm Igual IB2

IIB – IV A Quimioradioterapia

IV B Tratamiento paliativo


• Historia y examen físico• Hemograma completo• Biopsia cervical, revisión de la

patología• Biopsia de cono como esta indicada• LTF/ estudios de función renal• Imágenes

(opcional para estadio < IB1):Radiografía de tóraxTC o TC – PET scanRMN como esta indicada

• Opcional (> IB2): EUA cistoscopia/proctoscopia Dejar de fumar e intervención de

orientación

Estadio IA1

ESTADIO CLÍNICOESTUDIOS

DIAGNÓSTICOS

Estadio IA2Estadio IB1

Estadio IB2Estadio IIA2

Estadio IIA1

Estadio IIBEstadio IIIA, IIIBEstadio IVA

Hallazgos incidentales o cáncer invasivo en histerectomías simples

1

2

3

4




(opcional para estadio < IB1):Radiografía de tóraxTC o TC – PET scanRMN como esta indicada


orientación

Estadio IA1

Preservación de la fertilidad

Biopsia de cono con márgenes negativos (preferiblemente un espécimen no fragmentado con 3 mm de márgenes negativos) (Si hay márgenes positivos, repetir la biopsia de cono o realizar traquelectomía)

Con invasión del espacio linfovascular

Sin invasión del espacio linfovascular

Biopsia de cono con márgenes negativos (preferiblemente un espécimen no fragmentado con 3 mm de márgenes negativos) + Traquelectomía radical + disección ganglionar pélvica (± muestreo de ganglios paraaórticos)

Sin preservación de la fertilidad

Con invasión del espacio linfovascular

Sin invasión del espacio linfovascular

Biopsia de cono

Márgenes negativos e inoperable

Márgenes negativos y operable

Histerectomía extrafascial

Observar

Márgenes positivos para displasia o carcinoma

Histerectomía extrafascial o histerectomía radical modificada + disección ganglionar pélvica

Histerectomía radical modificada + disección ganglionar pélvica ± muestreo ganglionar paraaórtico

o

Radioterapia pélvica + braquiterapia (Dosis total en el punto A: 70 – 80 Gy

Ver seguimiento

Ver seguimiento

Ver seguimiento

Ver hallazgos quirúrgicos


Ver seguimiento

ESTADIO CLÍNICO

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

TRATAMIENTO PRIMARIO

1

(MICROINVASOR)


Ganglios negativos

Ganglios pélvicos positivosy/o

Márgenes quirúrgicos positivos

y/oParametrios positivos

Radioterapia pélvica + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino ± braquiterapia vaginal

ObservaroRT pélvica si hay combinación de factores de alto riesgo (p.e. gran tumor primario, profundidad de la invasión estromal e invasión del espacio linfovascular)± Quimioterapia concurrente basado en cisplatino

Ganglios paraaórticos positivos por

estadiaje quirúrgico

TC tóraxo

PET – TC scan

Ver seguimiento

Negativo para metástasis a

distancia

Positivo para metástasis a

distancia

Considerar biopsia de áreas

sospechosas como se indica

Negativo

Positivo

RT de ganglios paraaórticos +

quimioterapia concurrente que contenga cisplatino

+ RT pélvica+ Braquiterapia

Terapia sistémica ± RT individualizada

TRATAMIENTO ADYUVANTEHALLAZGOS QUIRÚRGICOS


Estadio IA2

Biopsia de cono con márgenes negativos (preferiblemente un espécimen no fragmentado con 3 mm de márgenes negativos) oTraquelectomía radical + disección ganglionar pélvica (± muestreo de ganglios paraaórticos) Ver

seguimiento

Preservación de la fertilidad

Estadio IB1Traquelectomía radical + disección ganglionar pélvica (± muestreo de ganglios paraaórticos)


o

Radioterapia pélvica + braquiterapia (Dosis total en el punto A: 70 – 80 Gy


Ver seguimientoSin

preservación de la fertilidad

Estadio IA2Radiografía de tóraxTC o TC – PET scanRMN como esta indicada


orientación

Estadio IA2Estadio IB1

ESTADIO CLÍNICO




(opcional para estadio < IB1):

Estadio IIA1


o

Radioterapia pélvica + braquiterapia (Dosis total en el punto A: 80 – 85 Gy± QT concurrente conteniendo cisplatino


Ver seguimiento


Histerectomía radical modificada + disección ganglionar pélvica ± muestreo ganglionar paraaórticoo

Radioterapia pélvica + braquiterapia (Dosis total en el punto A: 80 – 85 Gy± QT concurrente conteniendo cisplatino


Ver seguimiento

Estadio IB1


2



Radiografía de tóraxTC o TC – PET scanRMN como esta indicada


orientación

Estadio IB2Estadio IIA2

ESTADIO CLÍNICO




(opcional para estadio < IB1):

Radioterapia pélvica + QT concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia (dosis total en el punto A > 85 Gy)

o

Histerectomía radical + disección ganglionar pélvica ± muestreo ganglionar paraaórtico

o

RT pélvica + QT concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia (dosis total en el punto A 75 – 80 Gy) + Histerectomía adyuvante

Ver seguimiento

Ver seguimiento


Estadio IIBEstadio IIIA, IIIBEstadio IVA


Sólo imagen radiológica

Adenopatía negativa

Negativo

Positivo

Estadio quirúrgico: Disección ganglionar laparoscópico o extraperitoneal

Radioterapia pélvica + QT concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia

Considerar biopsia con

aguja

Radioterapia pélvica + QT concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia

Adenopatía positiva

Ver estado ganglionar

Ver resultados de imagen

3


Ver seguimiento

Estadio IB2, IIA2Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVARESULTADOS DE IMAGEN


Adenopatía positiva por TC, RMN y/o PET

Ganglio pélvico positivo; ganglio paraaórtico negativo

Ganglio pélvico positivo; ganglio paraaórtico positivo

Metástasis a distancia con confirmación de biopsia como clínicamente esta indicado

RT pélvica + braquiterapia + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino ± RT ganglios paraaórticos

Disección ganglionar laparoscópica o extraperitoneal

Considerar disección ganglionar laparoscópica o extraperitoneal

Paraaórtico negativo

Paraaórtico positivo

RT pélvica + braquiterapia + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino

RT campo extendido + braquiterapia + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino

Terapia sistémica ± RT individualizado


Ganglio pélvico positivo y ganglio paraaórtico negativo por estadiaje quirúrgico

Ganglio paraaórtico positivo por estadiaje quirúrgico

Trabajo radiológico posterior como clínicamente esta indicado

Positivo para metástasis a distancia

Negativo

Positivo

Considerar biopsia o áreas sospechosas como esta indicado

Terapia sistémica ± RT individualizada

Negativo para metástasis a distancia

RT pélvica + RT ganglionar paraaórtica+ quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino+ braquiterapia

Radioterapia pélvica + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino + braquiterapia

Estadio IB2, IIA2Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVAESTADO GANGLIONAR



Observar u RT pélvica opcional ±

braquiterapia vaginal si hay tumor primario

grande, invasión estromal profunda y/o invasión del espacio

linfovascular

RT pélvica (RT ganglionar

paraaórtica si hay ganglios paraaórticos

positivos) + quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino ±

braquiterapia individualizada (si hay

margen vaginal postivo)

Ganglios negativos

Ganglios positivos y/o

márgenes quirúrgicos

positivos y/o parametrios

positivos

Considerar la citorreducción quirúrgica de

ganglios linfáticos

engrosados

Hallazgos incidentales o cáncer invasivo en histerectomías simples

Estadio IA1Revisión de la

patología

Estadio IA1 con sin

invasión del espacio

linfovascular

• Historia y examen físico• Hemograma• Imágenes (opcional para < estadio IB1): Radiografia de tórax TC o TC PET scan RMN como esta indicada

Márgenes negativos: Imágenes negativo

Márgenes positivos,

enfermedad residual

macroscópica o imágenes positivas

RT pélvica + braquiterapia

± QT concurrente conteniendo

cisplatino

Imágenes negativas para

enfermedad ganglionar

Imágenes positivas para enfermedad ganglionar

Completar parametrectomía + vaginectomía

superior + disección

ganglionar pélvica ± muestreo ganglionar paraaórtico

Ver seguimiento

Sin invasión del espacio

linfovascular

o

TRATAMIENTO PRIMARIO4


• Intervalo historia y examen físico cada 3 – 6 meses por 2 años, cada 6 – 12 meses por 3 – 5 años, luego anualmente basado en el riesgo del paciente de recurrencia de enfermedad

• Citología cervical/vaginal anualmente como esta indicado para la detección de neoplasia del tracto genital bajo

• Imágenes (radiografía de tórax, PET, PET/TC, RMN) como esta indicado basado en los síntomas o examen

• Evaluación del laboratorio (recuento de eritrocitos, urea, creatinina) como esta indicado sobre la base de los síntomas o hallazgos de la exploración sospechosas de recurrencia

• Recomendado el uso de dilatador vaginal luego de RT

• Educación del paciente respecto a los síntomas

SEGUIMIENTO

Persistencia o recurrencia de enfermedad

• Imágenes adicionales como clínicamente esta indicado

• Exploración quirúrgica en casos seleccionados

Ver terapia para recurrencia (recurrencia local/regional)

Ver terapia para recurrencia (metástasis a distancia)

ESTUDIO DIAGNÓSTICO


Recurrencia local/regional

Radioterapia previa

Enfermedad central

Considerar resección

quirúrgica si es posible

RT dirigida al tumor +

quimioterapia basada en platino

± braquiterapia

Enfermedad no central

Exenteración pélvica ± RT intraoperatoria

(RTIO)

En pacientes seleccionadas

cuidadosamente con lesiones

pequeñas (< 2 cm)

Histerectomía radical o

braquiterapia

Recurrencia

Recurrencia

QT

o

Cuidado de soporte

oEnsayo clínico

TERAPIA DE RECURRENCIA

No radioterapia previa o fracaso fuera del campo

tratado previamente

Resección con RTIO con márgenes cercanos o positivosoRT dirigida al tumor ± quimioterapiaoQuimioterapiaoCuidados de soporte oEnsayos clínicos


Metástasis a distancia

Múltiples localizaciones o irresecable

Resecable

Quimioterapiao

Mejorar cuidados de soporte

Considerar resección ± IORT o

RT ± quimioterapia concurrenteO

Quimioterapia

Ver seguimiento

TERAPIA PARA RECURRENCIA


TIEMPOS QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL

1. Laparotomía exploradora2. Ligamentos útero – ováricos y trompas3. Ligamentos redondos4. Ligamentos anchos5. Ligamentos infundibulopélvico6. Espacios vesico uterino, paravesical7. Espacio rectouterino y pararrectal8. Ligaduras de arterias uterinas9. Ligamentos cardinales10. Ligamentos uterosacros11. Linfadenectomía pélvica y paraaórtica12. Vaginal: Sección y cierre13. Revisión de hemostasia14. Reperitonización: No cierra peritoneo15. Cierre de pared abdominal


Disección por planos hasta identificar hallazgos

1. LAPARATOMÍA

Incisión mediana supra e infraumbilical


2. LIGAMENTOS UTERO OVÁRICOS Y TROMPAS

Pinza MayoPinza RochesterPinza HeaneyPinza KocherPinza OchsnerPinza Peán


2. LIGAMENTOS UTERO OVÁRICOS Y TROMPAS

Útero

Vejiga

Hoja anterior del ligamento

ancho

Trompa uterina

Vista lateral

Lig. ovárico

Lig. redondo

Hoja posterior de lig. redondo

Vejiga

VaginaRecto


3. LIGAMENTOS REDONDOS

Sutura ligación del ligamento redondo

Ligamento redondo cortado


Hoja anterior del ligamento ancho

Clamp colocado en la trompa uterina y ligamento utero ovárico

Clamp sobre el pedículo: ligamento redondo, trompa uterina y ligamento utero ovárico


Hoja posterior del ligamento ancho

Ventana en el ligamento ancho

3. LIGAMENTOS REDONDOS: Técnica transfixiante o instrumentada Kelly - Kelly

Ligamento infundíbulopélvico

Ligamento redondo


3. LIGAMENTOS REDONDOS

Ligamento redondo

Infundíbulo Uréter


Arteria mesentérica

superior

Uréter izquierdo

Arteria mesentérica inferior

Vena iliaca común izquierda

Arteria y vena ovárica izquierda

Trompa uterina

OvarioLigamento redondo

ÚteroRecto

Ganglios obturadores

Ganglios iliacos

externos

Arteria hipogástrica y ganglios

Uréter derechoGanglios paraaórticos

Vena ovárica derecha

Arteria iliaca común derecha

M. psoas

Útero

Hoja posterior

Vasos iliacos externos e

internos

UréterHoja anterior del ligamento ancho

Vasos uterinos

Ligamento redondo

Peritoneo posterior

Identificación de infundíbulo pélvico, ganglios paraaórticos


Apertura de la hoja anterior del

ligamento ancho

4. LIGAMENTO ANCHO


Hoja posterior

Hoja posterior

Ventana creada en el

ligamento ancho

Ligamento redondo

Pinza Crawford, Heaney o Pean colocado sobre el ligamento

infundibulopélvico

Creación de una ventana en la hoja posterior del ligamento

ancho

5. Ligamento infundíbulo pélvico


5. LIGAMENTO INFUNDIBULO PELVICO

Ligadura por transfixión

Punto de sutura

Punto de sutura


Ligadura por transfixión

Trompa de Falopio

Ligamento uteroovárico


Pinza Babcock


Pinza Crawford

Pinza Crawford

5. LIGAMENTO INFUNDIBULO PELVICO







Hoja posterior del ligamento ancho

Ventana en el ligamento ancho

Ligamento utero ovárico y trompas

Preservación de gónadas


6. Espacio vesicouterino y paravesical

DISECCIÓN DE LA HOJA ANTERIOR DEL LIGAMENTO ANCHO: ESPACIO VESICOUTERINO

Pliegue vesicouterino


Hoja anterior

Vasos uterinos


Ligamento redondo



Hoja posterior




Hoja posterior

Uréter

Vejiga

Ligamento redondoHoja

anteriorFascia

vesicouterina Tabique rectovaginal

DISECCIÓN DEL ESPACIO VESICOUTERINO Y PARAVESICAL

TIJERA METZENBAUM

Hoja peritoneal vesicouterina

6. Espacio vesicouterino y paravesical


7. Espacio rectouterino y pararrectal

Ligamentos uterosacros(de Mackenrodt)

Peritoneo

Vejiga

Ligamento redondo


DISECCIÓN DE HOJA POSTERIOR DEL LIGAMENTO ANCHO, ESPACIO RECTOUTERINO Y PARARRECTAL

Hoja posterior

Pinza Crawford, Mayo, Heaney, Peán

Hoja posterior del ligamento ancho dividida, abajo, hacia los ligamentos uterosacros para ayudar a separar el

útero y el sigma


Útero

Hoja anterior

Uréter

Arteria uterina

Ligamento cardinal

Cérvix

Vagina

Uréter

Vasos uterinos ligadosLIGADURAS Y SECCIÓN DE ARTERIAS UTERINAS

8. Arterias uterinas

Pinza MayoPinza HeaneyFaureHeissPinza Rochester


9. Ligamentos cardinales (Parametrios)

ÚteroLigamento

infundíbulopélvico

Ligamento redondo

Vejiga Uréter

Ligamento cardinal

Muñon de ligamento cardinal

Muñon de vasos uterinos

Clamp localizado sobre ligamentos cardinales,

seccionados y luego ligados

SECCIÓN DE LIGAMENTO CARDINAL: PARAMETRIOS

Vicryl No 1Vicryl No 0Catgut No 1Hilo No 10Vicryl No 2/0


Incisión en la pared vaginal

Vagina seccionada

Ligamento úterosacro

(Tensión)

SECCIÓN DE VAGINA:TÉCNICA ABIERTA: PINZA MOYNIHAN, WERTHEIMTÉCNICA CERRADA: ELECTROBÍSTURI

Pinza Moynihan, Wertheim

Vaginectomía

Cúpula vaginal seccionada cerca de cuello uterino

Clamps colocados justo debajo del cérvix


Tres suturas colocados en la pared vaginal

Ligamento uterosacro

Peritoneo

Peritoneo

Ligamento cardinalVejiga

Ligamento redondo

Pared anterior y borde de la vagina

Cierre vaginal



Date post:	06-Feb-2016
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Cáncer de Cuello Uterino

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