Cáncer de esófago:vías de acceso del esófago y de la faringe
Resumen. - Una de las características de la cirugía del cáncer de esófago es la multiplicidad delas vías de acceso que se pueden utilizar (abdominales, torácicas y cervicales). Estas vías deacceso se eligen en función de los imperativos quirúrgicos de resección y de reconstrucción aun-que también se debe tener en cuenta su repercusión, que es fundamentalmente respiratoria. Enla actualidad, la cirugía con videocontrol está poco difundida en el tratamiento del cáncer eso-fágico y sus ventajas para la función respiratoria postoperatoria no están todavía muy claras.
Palabras clave: cáncer de esófago (epidermoide, adenocarcinoma), vía de acceso al esófago,laparotomía, laparoscopia, toracotomía, toracoscopia.
Debido a la localización cervical, torácica y abdominal delesófago, la cirugía del cáncer esofágico requiere casi siempreuna vía de acceso doble o triple.La vía abdominal siempre es necesaria para realizar la gas-trólisis. En función de la extensión de la esofagectomía y dela realización o no de una limpieza ganglionar torácica, sepuede asociar una vía de acceso torácica (habitualmentederecha) y/o una vía de acceso cervical. La multiplicidad delas vías de acceso complica la elección de la técnica quirúr-gica, aumenta la repercusión de la intervención sobre la fun-ción respiratoria y, también, aumenta el riesgo de complica-ciones postoperatorias.En este trabajo, se describen sucesivamente las vías de acce-so al esófago y a la faringe y se detallan los elementos que sedeben considerar en el momento de elegir estas vías de acce-so y que, por lo tanto, guían el tipo de intervención.
Acceso abdominal 1
La vía de acceso abdominal permite realizar la disección delesófago abdominal, la exéresis de las cadenas ganglionaresabdominales que drenan el esófago y la preparación del órga-no que sustituirá al esófago. Este último punto explica porqué la vía abdominal es casi siempre necesaria, con la únicaexcepción de la intervención de Sweet, en la que se hace unatoracotomía izquierda asociada a una frenotomía (cf. infra).En caso de cáncer de cardias o del esófago inferior, se puedeutilizar una vía de acceso abdominal asociada a una aberturadel hiato para resecar el tumor y hacer una anastomosis en elmediastino inferior; sin embargo, la sección esofágica se prac-tica cerca del tumor y suele ser difícil hacer la anastomosis,aunque se emplee una pinza de sutura mecánica.
I Alaln Sauvanet : Professeur des Universités, praticien hospitolier, service de chirurgie digestive,hópital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
LAPAROTOMÍA
Habitualmente, se coloca al enfermo en decúbito supino odorsal, con el miembro superior derecho perpendicular alcuerpo. Sin embargo, esta posición puede variar según el tipode intervención elegida (esofagectomía sin toracotomía, resec-ción por doble vía simultánea; cf. infra). Cuando el enfermo escorpulento, se puede colocar un apoyo transversal bajo lapunta de los omóplatos para facilitar la exposición de la
región hiatal. La vía de acceso que se utiliza habitualmente esuna incisión supraumbilical en la línea media, que en losenfermos corpulentos se puede agrandar por la regióninfraumbilical. Es indispensable utilizar una valva autoestáti-ca (tipo valva de Rochard) para levantar el reborde costal ytener una buena visión de la región supramesocólica. Si esposible, este separador debe poder moverse lateralmente paramejorar la exposición del hipocondrio izquierdo (cuando seseccionen los vasos cortos gastroesplénicos) y del hipocondrioderecho en el momento de separar el duodeno del páncreas yde efectuar la piloroplastia. La colocación de un segundo sepa-rador autoestático en el sentido transversal (tipo separador deRicard o de Gosset) mejora aún más la exposición (fig. 1).En los enfermos obesos o que tienen un reborde costalancho, puede ser más conveniente hacer una incisión bisub-costal. En este caso, es útil colocar un separador autoestáticoa cada lado para abrir el reborde costal, levantándolo. Laincisión bisubcostal se considera menos dolorosa y menoslimitante de la función respiratoria que la incisión media. Sinembargo, según la experiencia de los autores, esta ventaja nose pudo demostrar en ningún estudio controlado 1131.En caso de cáncer epidermoide, aun cuando esté localizadoen la parte inferior del esófago, la carcinosis peritoneal esexcepcional y la exploración abdominal debe buscar sobretodo posibles metástasis hepáticas o adenopatías metastási-cas. En caso de adenocarcinoma de cardias o del esófagoinferior, es indispensable explorar el peritoneo de toda lacavidad abdominal, incluyendo el de la cavidad posterior delos epiplones.Para obtener una luz suficiente sobre la región hiatal, esnecesario movilizar el lóbulo izquierdo del hígado rechazán-
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1 Acceso abdominal por incisión media supraumbilical. El lóbulo hepáticoizquierdo ha sido rechazado hacia atrás después de seccionar el ligamentofalciforme, el ligamento triangular izquierdo y el epiplón menor. El esófagoabdominal se sujeta con cintas.
dolo hacia arriba y hacia la derecha, casi siempre después dehaber seccionado el ligamento falciforme, el ligamento trian-gular izquierdo y el epiplón menor (fig. 1).Cuando se secciona el ligamento triangular izquierdo, sedebe cuidar de no lesionar la vena hepática izquierda quehabitualmente se anastomosa con la vena frénica inferior
izquierda. Si el epiplón menor contiene una arteria hepáticaizquierda, se debe palpar el pedículo hepático en busca deuna arteria hepática media o una arteria hepática derecha: sino hay arteria en el pedículo hepático (disposición tipo arte-ria hepática izquierda-hígado total, observada en el 1 % delos casos), o si la arteria palpada en el pedículo tiene untamaño muy pequeño, se debe conservar la arteria hepáticaizquierda y la arteria gástrica izquierda, situada por encimade ésta. El lóbulo hepático izquierdo se mantiene dobladohacia arriba y hacia la derecha mediante una valva unida al
separador parietal.La disección del hiato comienza con la abertura del peritoneopor la cara anterior del esófago. Lateralmente, el peritoneo seabre por los bordes anteriores del pilar derecho, a lo largo delmismo, y por la parte superior del pilar izquierdo. El espacioinframediastínico se abre después de la incisión del ligamen-to frenoesofágico. El esófago se diseca con el dedo y se sepa-ra junto con los dos nervios neumogástricos. El paso retroe-sofágico es más sencillo si se efectúa en la parte alta de lospilares. En caso de cáncer de cardias o del esófago abdomi-nal, es conveniente dejar un collarete de hiato en contacto conel esófago y con el tumor, haciendo una incisión en el espesorde los pilares. Se colocan cintas alrededor del esófago y de losdos nervios neumogástricos y se tira hacia abajo (fig. l).Después, se deben distinguir dos casos posibles:
- Si se ha decidido hacer una esofagectomía con toracoto-mía, no es necesario agrandar más el orificio hiatal paraseguir la disección hacia arriba. El campo del que se disponepermite visualizar la cara posterior del pericardio, las dospleuras mediastínicas y la cara anterior de la aorta descen-dente. Sólo al final de la intervención será necesario agran-dar el hiato para evitar una compresión de la gastroplastia yde su pedículo gastroepiploico; esto se hace por sección par-cial del pilar derecho más o menos completada con la inci-sión del borde anterior hiatal hasta la vena frénica inferior.- Se ha optado por una esofagectomía sin toracotomía (oexcepcionalmente por una resección que se limita al esófagoinferior con anastomosis mediastínica baja por vía abdomi-nal) : en este caso, es necesario abrir lo suficiente el hiato porsu borde anterior después de haber despegado con el dedoel pericardio del diafragma y de haber seccionado, entre dosligaduras engastadas, la vena frénica inferior. Esta aberturase mantiene mediante hilos de tracción. Una abertura dia-
fragmática de 7 a 10 cm suele ser suficiente para obtener unaluz suficiente hasta el borde inferior de los dos bronquiosprincipales. Su visualización requiere una exposición perfec-ta que se obtiene apartando el corazón con una valva metá-lica, si es posible plana. Esta maniobra suele ser mal tolera-da desde un punto de vista cardiovascular y debe interrum-pirse regularmente para dejar que el paciente recupere unahemodinámica satisfactoria.Al terminar la intervención, se debe efectuar una reconstruc-ción laxa del hiato alrededor de la gastroplastia, suturandola incisión diafragmática desde adelante hacia atrás con pun-tos separados de hilo no reabsorbible. Para evitar la estran-gulación de la plastia y de su pedículo, se debe dejar unespacio de dos dedos entre la plastia y el hiato. Por otraparte, si el cierre es insuficiente, existe el riesgo de que seproduzca una hernia diafragmática inmediatamente des-pués de la intervención o tras un cierto tiempo 138].Teóricamente, el drenaje parece ser útil para eliminar el neu-moperitoneo postquirúrgico y facilitar de esta forma la movi-lidad diafragmática en el postoperatorio. Para ello, son sufi-cientes dos drenes de aspiración tipo Redon (uno en la regiónsubfrénica izquierda y otro en la región subhepática). No seha demostrado que este tipo de drenaje sea indispensable.Cuando se hace una piloroplastia, su drenaje resulta inútil.
LAPAROSCOPIA
También se puede explorar la cavidad abdominal por lapa-roscopia, lo que permite detectar pequeñas metástasis hepá-ticas (independientemente de la histología del tumor esofá-gico) y metástasis peritoneales (en caso de adenocarcino-ma). La exploración laparoscópica es más rentable cuantomenor es la calidad del estudio preoperatorio por imágenesy permite evitar laparotomías inútiles en el 10 al 30 % deenfermos 14,21]. No obstante, en alrededor del 3 % de los en-fermos 14.21], esta exploración no detecta metástasis hepáticaso peritoneales existentes.Por otra parte, la laparoscopia permite hacer la misma disec-ción del esófago y del cardias, y la misma gastrólisis que lalaparotomía. La limpieza ganglionar de las cadenas gástricaizquierda y celíaca se hace exactamente igual a la que se hacepor laparotomía " ID="I84.93.3">lul. Para hacer la gastrólisis por laparoscopia,es necesario utilizar seis trocares abdominales, dos de ellosde 10 mm (el n° 4 en la región supraumbilical y el n° 5 en lafosa ilíaca izquierda); estos trocares sirven para introducir elinstrumental óptico que debe estar colocado en fosa ilíacaizquierda para seccionar los vasos gastroepiploicos izquier-dos y los vasos cortos gastroesplénicos (fig. 2). Se necesita untrocar operador de 12 mm (n° 6) en el hipocondrio izquierdo.Los trocares de 5 mm se colocan en la parte derecha delabdomen (n° 1, 2 y 3) y se utilizan para introducir las pinzasde prehensión que exponen el campo operatorio.
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Cuando se elige una intervención por vía abdominal y torá-cica derecha, primero se hace la laparoscopia; la tubulizacióndel estómago, que permite resecar las cadenas ganglionaresde la parte vertical de la curvatura gástrica menor, se realizamás fácilmente por toracotomía derecha " ID="I85.5.6">[111.
Cuando se elige una esofagectomía sin toracotomía, el esófa-go se diseca por vía transhiatal (después de agrandar el hiatopor su borde anterior) hasta el borde inferior de los bronquiosprincipales, a cuyo nivel se seccionan los dos nervios neumo-gástricos " ID="I85.10.2">111,15]. El cardias se secciona por grapado lineal y eltrasplante gástrico se exterioriza transitoriamente a través deuna pequeña incisión situada delante del píloro. Esta incisiónpermite efectuar la tubulización gástrica por vía extracorpó-rea y la piloroplastia. Una vez realizada la tubulización, sereintroduce el estómago en el abdomen, se cierra la incisiónabdominal y la esofagectomía se completa por vía cervicalizquierda. Finalmente, el tubo gástrico se sube al mediastinoposterior y se anastomosa al esófago cervical.Esta técnica, que requiere una buena experiencia en laparos-copia, todavía no se evaluó correctamente y su utilidad esdiscutible en los casos de adenocarcinomas de cardias y de
esófago inferior, por la manipulación directa del tumor quesupone. Los autores de este fascículo reservan la técnica paralos carcinomas epidermoides del esófago torácico que no pre-sentan en las imágenes una extensión ganglionar celíaca " ID="I85.25.9">[111.También es discutible el beneficio que aporta esta técnica entérminos de función y de complicaciones respiratorias.Algunos autores estiman que reduce las secuelas respirato-rias de las esofagectomías y por lo tanto permite operar aenfermos con una función respiratoria alterada " ID="I85.30.7">za. Otros en
cambio, cuando la comparan con la laparotomía [28], no hanobservado ninguna ventaja sobre la función respiratoria.Cuando se combina con un acceso toracoscópico (en unaintervención de Lewis-Santy), esta vía parece reducir la hos-pitalización pero no parece que disminuya el porcentaje decomplicaciones respiratorias [221.
Acceso torácico
La vía torácica derecha es la que se elige con mayor frecuen-cia. Resulta difícil liberar el esófago por toracotomía izquier-
da debido a la presencia de la masa cardíaca, del cayado aór-tico y de la arteria subclavia izquierda.
TORACOTOMÍA DERECHA
La incisión habitual es una toracotomía posterolateral dere-cha que secciona el músculo dorsal ancho a nivel del quintoo del sexto espacio intercostal. Se coloca al enfermo en decú-bito lateral izquierdo con un apoyo transversal situadoinmediatamente por debajo de la punta del omóplato.Cuando se quiere disponer preferentemente de una buenaexposición del mediastino superior, se debe dejar que elmiembro superior derecho cuelgue hacia delante, posiciónque abre el ángulo situado entre el borde posterior del omó-plato y el raquis y que permite prolongar la incisión haciaatrás hasta iniciar la sección del músculo romboides; luegose secciona el quinto espacio intercostal (fig. 3). El serrato sesecciona después de ligar su pedículo vasculonervioso, o sedespega, desinsertándolo parcialmente hacia abajo seccio-nando sus inserciones costales.Cuando lo que se desea es disponer de una buena exposicióndel mediastino inferior, se debe hacer una incisión en el sextoespacio intercostal. El miembro superior derecho cuelgahacia delante o se coloca sobre la cabeza del enfermo dentrode un soporte o atado a una barra. En este último caso, esmás fácil seccionar el músculo serrato que desinsertarlo.La resección de una costilla no suele ser útil. El separadorautoestático (de tipo Finochietto o Lortat-Jacob) se colocacon la cremallera situada hacia el ayudante. La toracotomíadebe abrirse progresivamente desinsertando los músculosintercostales del borde superior de la costilla inferior, a lolargo de todo el espacio para limitar el riesgo de lesión de losvasos intercostales y de fractura costal. La exposición porarriba o por abajo puede mejorar seccionando el cuello de lacostilla supra o subyacente, respectivamente. La búsquedade metástasis pulmonares es más fácil en un pulmón cuyoaire se ha vaciado con una sonda de intubación selectiva.Para lograr la exposición completa del mediastino, es nece-sario seccionar el ligamento triangular (que contiene unaarteriola cuya hemostasia se debe realizar) y hacer la ligadu-ra-sección del cayado de la gran vena ácigos.Si no se hace una radioterapia preoperatoria, la disecciónsupra e infratumoral del esófago no provoca isquemia parie-tal esofágica y puede constituir una maniobra útil para valo-rar mejor la resecabilidad del tumor. Sin embargo, es prefe-rible hacer la disección directamente sobre la zona en la quela resecabilidad se presenta dudosa y, eventualmente, reali-zar un examen histológico extemporáneo. Esta intervencióna veces está indicada para un tumor inicialmente volumino-so que ha tenido una buena respuesta a la radioquimiotera-pia. En este caso, si se sospecha que existe una extensión tu-moral persistente en las estructuras mediastínicas que puedacontraindicar una resección, es conveniente no movilizarextensivamente el esófago supra e infratumoral para no des-vascularizar el tumor y evitar su necrosis si finalmente no se
extirpa.En caso de cáncer epidermoide (sea cual sea su nivel de loca-lización) o de adenocarcinoma de cardias o del esófago infe-rior, la presencia de adenopatías mediastínicas metastásicasno constituye una contraindicación para la resección deltumor. No obstante, el mal pronóstico de los adenocarcino-mas de cardias o de esófago con adenopatías recurrencialeso laterotraqueales metastásicas " ID="I85.100.4">131] puede incitar a iniciar laintervención de los ganglios sospechosos situados en estaregión y a rechazar la intervención si se desea evitar unacirugía paliativa.Antes de cerrar, es conveniente comprobar la correcta reex-pansión pulmonar, facilitando la desaparición de las zonasatelectasiadas por palpación suave del parénquima. Esindispensable colocar un doble drenaje pleural: se coloca un
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dren anterosuperior lejos de los vasos subclavios y un drenposterior cerca de la plastia y de la anastomosis. El drenajemediastínico es inútil y peligroso (riesgo de ulceracióndigestiva o vascular).El cierre se hace plano por plano con hilo reabsorbible.Los puntos que acercan las costillas pueden pasarse a travésde la costilla inferior para evitar lesionar el nervio intercos-tal subyacente a la incisión. El drenaje parietal sólo es con-veniente cuando la neumólisis ha sido difícil y ha provocadouna fuga importante de aire que pueda provocar un enfise-ma parietal a pesar del drenaje torácico.
TORACOTOMÍA IZQUIERDASe deben distinguir dos casos:- Se opta por una toracotomía izquierda cuando no sepuede hacer una toracotomía derecha (antecedente quirúrgi-co o de tuberculosis pleuropulmonar derecha) o cuando sedebe explorar quirúrgicamente una lesión torácica izquierda(nódulo pulmonar, por ejemplo): la incisión consiste enton-ces en una toracotomía posterolateral izquierda que abre elquinto o el sexto espacio intercostal. Tanto la colocación delpaciente, como la incisión parietal y su cierre tienen las mis-mas particularidades que la toracotomía derecha. Sin embar-go, la movilización del esófago (que requiere un descruza-miento con el cayado aórtico) y la realización de una anasto-mosis intratorácica supraaórtica (dificultada por la presenciadel cayado de la aorta y de la arteria subclavia izquierda)exige una excelente exposición del mediastino superior. Enla práctica, después de la toracotomía izquierda, resulta amenudo más fácil hacer una anastomosis cervical;- la toracotomía izquierda constituye la vía de accesoexclusiva para tratar un cáncer de la unión esofagogástrica oun adenocarcinoma del esófago inferior. Se trata de la inter-vención de Sweet (cf. infra).
TORACOSCOPIA
El acceso por toracoscopia, que sólo ha sido descrito en el ladoderecho, requiere una exclusión del pulmón por intubaciónselectiva y la colocación de cinco trocares. El trocar que per-mite introducir la cámara debe colocarse inmediatamente pordebajo de la punta del omóplato, con el enfermo en decúbito
lateral izquierdo y el brazo levantado en abducción. La insu-flación se hace a una presión inferior a 6 mmHg 121. Se seccio-na el ligamento triangular derecho por coagulación y el caya-do de la vena ácigos con una grapadora. Por esta vía, es posi-ble disecar el esófago, sujetarlo con cintas, y liberarlo íntegra-mente del orificio hiatal hacia el espacio cervicotorácico.Además de esta exéresis, se puede hacer limpieza ganglionarmediastínica y pinzamiento del conducto torácico en su entra-da en el mediastino. El resto de la intervención se hace porlaparotomía (gastrólisis, gastroplastia y piloroplastia) y porcervicotomía (disección y anastomosis cervicales) [33].Algunos autores asocian un acceso laparoscópico y dehecho realizan una intervención de Lewis totalmente video-asistida [221.El acceso toracoscópico en los cánceres de esófago tiene tresinconvenientes:- a diferencia de la laparoscopia, no parece que la toracos-copia disminuya la frecuencia y la gravedad de las compli-caciones respiratorias después de la esofagectomía [8. 20, 25];entre otras causas, esto podría deberse a la exclusión pulmo-nar derecha prolongada y a una tasa elevada de parálisisrecurrenciales izquierdas secundarias a la disección cervico-mediastínica ;- la resección de tumores voluminosos parece difícil [20,25];- a pesar de que esta vía también permite hacer una linfa-denectomía torácica " ID="I86.65.3">[33], la resección de los cánceres torácicosobliga a manipular la región tumoral del esófago y, por lotanto, tiene sus reservas desde un punto de vista carcinoló-gico. Por estas razones, esta vía de acceso se sigue utilizandopoco en la cirugía del cáncer.
Acceso cervical 1
CERVICOTOMÍA LATERAL
La incisión habitual es una cervicotomía preesternocleido-mastoidea. Es preferible el lado izquierdo porque el esófagoestá ligeramente desviado hacia la izquierda y porque el ner-vio recurrente, situado en el ángulo diedro traqueoesofágico,paralelo al esófago, no se pone en tensión al abrir amplia-mente el espacio situado entre el eje yugulocarotídeo y el ejevisceral. Si no se puede utilizar el lado izquierdo (por ante-cedente quirúrgico otorrinolaringológico o vascular), se pue-de hacer una incisión derecha pero aumenta el riesgo de quese produzca una parálisis del recurrente, particularmentepor tracción excesiva al abrir la parte baja de la incisión o alprolongar la disección hacia el mediastino.El enfermo está en decúbito dorsal, con el cuello hiperexten-dido por medio de un apoyo transversal situado debajo delos omóplatos. En los enfermos mayores o con artrosis cervi-cal, se debe evitar la hiperextensión forzada y asegurarse deque la cabeza esté apoyada durante toda la intervención. Segira el cuello hacia el lado opuesto de la incisión, sin forzarla posición, con lo que se evita que el músculo estemoclei-domastoideo (ECM) cubra el canal yugulocarotídeo.La incisión se hace oblicua al borde anterior del músculoECM y se toma como referencia la boca esofágica constitui-da por el cartílago cricoides. La parte inferior de la incisiónse puede prolongar siguiendo el mismo eje hasta la horqui-lla esternal o se puede hacer transversal a 1 o 2 cm de la hor-quilla esternal (fig. 4). Esta última variante tiene la ventaja deque permite desviar mejor el eje traqueodigestivo hacia laizquierda, con lo que se obtiene una mejor exposición delesófago cervicomediastínico.La incisión abarca la piel, el músculo cutáneo y la aponeuro-sis cervical superficial. Es habitual seccionar la vena yugularexterna y una vena yugular anterior. La aponeurosis cervicalmedia se corta al ras del músculo ECM y el canal se abre
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4 Acceso al esófago cervical porcervicotomía preesternocleido-mastoidea izquierda. En puntea-do : trazado de la incisión. La
parte inferior de la incisión eshorizontal y está a 1 o 2 cm porencima del manubrio esternal.
pasando por delante del músculo ECM. Se puede seccionarsin ningún inconveniente la rama descendente del par XII enla parte alta de la incisión. Es indispensable (fig. 5) seccionarel músculo omohioideo, la vena tiroidea media, en la venayugular interna y después, la arteria tiroidea inferior. Sedebe evitar abrir la vaina vascular y también separar la vena
yugular interna de la arteria carótida. Esto permite que pos-teriormente se pueda apartar de manera atraumática la arte-ria carótida, tomando la vena yugular y la vaina con el sepa-rador. La arteria tiroidea inferior debe seccionarse a pocadistancia del lóbulo tiroideo para evitar lesionar el nerviorecurrente izquierdo. El esófago queda expuesto después deexteriorizar el polo inferior del lóbulo tiroideo para lo quegeneralmente se necesita seccionar, al menos parcialmente,los músculos subhioideos (estemocleidohioideo y estemoti-roideo) (fig. 6). Se coloca un separador autoestático tipoBeckmann sobre el lóbulo tiroideo y sobre la vena yugularinterna recubierta por la vaina vascular y por el músculoECM. Es absolutamente fundamental no apoyar ningúnseparador sobre el ángulo traqueoesofágico para no lesionarel nervio recurrente. No es necesario seccionar los vasostiroideos superiores para tener una buena visión de la bocaesofágica. Si se desea una mayor exposición de la paredfaríngea posterior, puede ser necesario sujetar estos vasos,protegiendo el nervio laríngeo superior y su rama y el ner-vio laríngeo externo, que proporcionan la sensibilidad de lalaringe y del borde faringolaríngeo.Se accede al esófago por su borde posteroizquierdo. Pordetrás del esófago existe un plano prevertebral constituidopor tejido celular laxo que se despega fácilmente con el dedohasta el espacio cervicomediastínico y por detrás de la farin-ge. Se localiza el nervio recurrente izquierdo y se separa pro-gresivamente del borde izquierdo del esófago. A este nivel,existen arteriolas que van del borde izquierdo de la tráqueaal del esófago, y su hemostasia se consigue con pequeñosclips o por coagulación bipolar.Generalmente, existen pequeñas ramas colaterales del ner-vio recurrente izquierdo que inervan el esófago. Después, sesepara progresivamente la cara anterior del esófago de lamembranosa traqueal. El plano que separa el esófago de lamembranosa carece de vasos. En cambio, a lo largo del bordederecho existen pequeñas arteriolas, idénticas a las presentesen el borde izquierdo, cuya hemostasia se obtiene por coa-gulación bipolar o con clips. La presencia de estos pequeñosvasos, el punto fijo constituido por la boca esofágica y la pro-ximidad del nervio recurrente derecho cuando se está muycerca de la boca esofágica explican por qué es más fácilmanipular alrededor del esófago cervical en el espacio cervi-comediastínico.Para incrementar la exposición de la parte baja de la incisióno del espacio cervicomediastínico, se puede seccionar lacabeza esternal del músculo ECM, 1 cm por encima delesternón. Esta cabeza muscular se reconstruye en el momen-to de cerrar. La exploración ganglionar no suele plantearproblemas. Las dos únicas dificultades son:
5 Acceso al esófago cervical por cervicotomía izquierda. Exposición des-pués de seccionar la aponeurosis cervical media y de separar el músculoesternocleidomastoideo. En punteado: trazado de la incisión del plano pro-fundo con ligadura de la vena tiroidea media, del músculo omohioideo y delos músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo.
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6 Acceso cervical del esófago por cervicotomía izquierda. Exposición del esó-fago cervical después de ligar los vasos tiroideos (vena tiroidea media y arte-ria tiroidea inferior) y exteriorización del polo inferior del lóbulo tiroideo.
- evitar una herida en el conducto torácico o en una de susraíces al extirpar un ganglio supraclavicular, sobre todo siestá situado por detrás de la confluencia yugulosubclavia;- evitar un traumatismo del nervio recurrente izquierdo alresecar un ganglio que esté en contacto con él. Para ello,puede ser útil emplear la coagulación bipolar o las pinzas oclips de pequeño tamaño.
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El cierre de la incisión se hace en dos planos: músculo cutá-neo (sutura continua o puntos sueltos de hilo reabsorbible3/0) y piel (hilo o grapas). También se puede reconstruir unplano más profundo reinsertando de forma laxa los múscu-los estemocleidohioideo y estemotiroideo en la cara profun-da del músculo ECM, lo que permite cubrir parcialmente elmontaje digestivo. La utilidad del drenaje cervical es discu-tible. Si no se deja un drenaje, es necesario volver a interve-nir para drenar cualquier colección cervical que pueda sersecundaria a una fístula y evitar así su propagación por elmediastino. Cuando se decide dejar un drenaje, se exteriori-za una lámina retroanastomótica por una contraincisión rea-lizada a través del músculo ECM, evitando lesionar la venayugular interna.
CERVICOTOMÍA EN U
Esta incisión está indicada cuando se quiere realizar una lim-pieza ganglionar extensa o en caso de faringolaringectomía ~35~.La cabeza está recta, hiperextendida mediante un apoyocolocado debajo de los hombros pero puede ser girada fácil-mente hacia la derecha o hacia la izquierda. Por los lados, laincisión está situada por delante de ambos ECM y sube porlo menos a la altura del hueso hioides. En la línea media, lasdos incisiones están unidas por una incisión horizontalcorta, situada a 1 o 2 cm por encima de la horquilla esternal(fig. 7). Si se desea efectuar una traqueostomía definitiva através del colgajo inferior, la parte horizontal de la incisióndebe estar a un nivel más alto. Se debe despegar el colgajomusculoaponeurótico inferior hasta la horquilla esternal y elcolgajo superior hasta 1 o 2 cm por encima del hueso hioides(fig. 8).Los dos colgajos deben estar sujetos por un separador auto-estático o con unos cuantos puntos provisionales que recojanlos tegumentos del tórax y del mentón.Es necesario movilizar la cara profunda y la cara superficialde los dos músculos ECM para exponer correctamente latotalidad del cuello. Es posible acceder a los huecos supra-claviculares pasando por delante y/o por detrás de losmúsculos ECM. Para mejorar la exposición del espacio cer-vicomediastínico, se pueden seccionar las dos cabezas ester-nales de los músculos ECM y reconstruirlas en el momentodel cierre.
Las contraindicaciones para la resección son:- la invasión de un eje arterial carotídeo;- una extensión traqueal que impida una sección traquealen zona sana y la realización sin tracción de una traqueosto-mía fijada a la piel por encima de la horquilla esternal;- una invasión ganglionar adherida al plano posterior o querequiera la extirpación de las dos venas yugulares internas.Por otra parte, el descubrimiento de adenopatías metastási-cas lejos del eje visceral del cuello (huecos supraclaviculares,parte alta de la cadena yugular en contacto con el nervioespinal o con el músculo digástrico) debe hacer reconsiderarla indicación de la intervención, por el mal pronóstico delcuadro. En cambio, la invasión de un lóbulo tiroideo o de unnervio recurrente cerca de su entrada en la laringe no consti-tuye una contraindicación ~35~.Debido a la importancia de la disección cervical, es conve-niente colocar un dren aspirativo tipo Redon en las zonas dedespegamiento y de limpieza así como una lámina flexibleretroanastomótica exteriorizada mediante una contrainci-sión. El cierre cervical se hace en dos planos (musculocutá-neo y piel). En los enfermos que se han sometido a unaradioterapia previa, es preferible suturar la piel con hilo enlugar de grapas. El traqueostoma se hace con puntos separa-dos de hilo reabsorbible 2/0, suturando su borde anterior almargen inferior de la incisión y suturando la membranosa al
colgajo superior de la incisión.
7 Acceso cervical del esófago por cer-vicotomía en U. En punteado: traza-do de la incisión. En gris: extensiónde la limpieza ganglionar realizablepor medio de esta incisión.
8 Acceso cervical del esófago por cervicotomía en U. Exposición de los pla-nos musculares superficiales después de despegar los colgajos cutáneossuperior e inferior.
CERVICOMANUBRIOTOMÍA
Esta incisión puede ser útil para mejorar la exposición delesófago cervicomediastínico (tumor situado a este nivel,reintervención). La cervicotomía, realizada por delante delECM izquierdo, se prolonga hacia abajo con una incisiónmedial que sobrepasa ligeramente por debajo los límites delmanubrio (fig. 9). Este último se corta con cizalla o con sierraoscilante, después de haber despegado con el dedo los ele-mentos del mediastino anterior (celda del timo, tronco veno-so innominado). La separación se consigue con un separadortipo Beckmann en la zona cervical y con un separador tipoTuffier en la zona esternal.En el momento de cerrar, el manubrio se sutura con uno odos hilos de acero y los tegumentos torácicos se cierran endos planos.
Elección de la vía de acceso
CRITERIOS DE ELECCIÓN
En la práctica:- el acceso abdominal es casi siempre necesario;- con frecuencia se utiliza un doble acceso abdominotorá-cico o abdominocervical;
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9 Acceso del esófagocervicomediastínico
por cervicomanubrio-tomía.
- La técnica menos utilizada es la que recurre a un tripleacceso que permite la exposición y disección de todo el esó-fago y de las áreas ganglionares de drenaje.Las vías de acceso y, por lo tanto, el tipo de intervención seeligen en función de: el tipo histológico y la altura del polosuperior del tumor, el tipo de limpieza ganglionar planeado,el órgano utilizado para sustituir al esófago, el estado gene-ral y la función respiratoria del operado.
Tipo histológico y polo superior del tumorPara el cáncer epidermoide, el margen que se debe respetarvaría según la extensión parietal [36]:- en caso de cáncer superficial (limitado a la mucosa y a lasubmucosa), la frecuencia de lesiones epiteliales satélites estal que, con márgenes de resección in vivo de 2, 4 y 6 cm, elriesgo de invasión de la línea de sección por un carcinoma insitu es del 14, 8 y 3 % respectivamente; a la luz de estos resul-tados, parece conveniente hacer sistemáticamente una esofa-gectomía subtotal con anastomosis cervical o una coloraciónvital con lugol para localizar con precisión el polo superiorde un tumor superficial 124];- sea cual sea la profundidad del tumor, con un margen de6 cm in vivo, el riesgo de invasión del corte proximal porémbolos linfáticos o vasculares es del 5 %.
Cuando el tumor está en la zona cervical, se debe tratar deconservar 2 cm de esófago por debajo de la boca esofágicapara reducir el riesgo de broncoaspiración. El resultado entérminos de supervivencia a largo plazo tampoco pareceestar condicionado por la localización de la anastomosis [30].El resultado funcional esperado tampoco puede ser un crite-rio decisivo ya que:- las anastomosis cervicales están asociadas a una mayorprevalencia de fístulas " ID="I89.36.4">1"l
y de estenosis anastomóticas " ID="I89.36.9">[14.32];- las anastomosis intratorácicas se asocian a una prevalen-cia más importante de reflujo gastroesofágico [12].En el adenocarcinoma, la prevalencia de los émbolos linfáti-cos submucosos es más importante y el margen de resecciónproximal debe estar comprendido in vivo entre 8 y 10 cmpara lograr que la tasa de invasión del corte proximal seainferior al 5 % 127.31J.
a Tipo de limpieza ganglionarLa extensión ganglionar torácica sólo puede ser evaluadacon precisión mediante linfadenectomía mediastínica que asu vez sólo se puede realizar por toracotomía 1111. Cuando laesofagectomía se hace por vía torácica derecha, la mayoríade los autores están de acuerdo en realizar una limpiezamediastínica subaórtica como complemento de la limpiezaabdominal en la región celíaca (limpieza «en dos niveles»).
Algunos autores proponen hacer una limpieza ganglionarsupraórtica completa asociada a una limpieza cervical con elfin de reducir la tasa de recidivas cervicomediastínicas y deaumentar así la supervivencia a largo plazo; esto estaríaespecialmente indicado para los tumores del esófago supra-aórtico y cervicomediastínico 1l.3.6,23].
Esta limpieza requiere una buena exposición del mediastinosuperior, una cervicotomía en U y un drenaje aspirativo cer-vical. La anastomosis esofagogástrica se realiza en la zonadel cuello, independientemente de la altura del polo supe-rior del tumor. Por este motivo, la fase torácica se hace enprimer lugar y, posteriormente, la fase abdominal junto conla fase cervical. La gastroplastia queda instalada en elmediastino posterior [23].
Órgano empleado para reemplazar al esófagoEl estómago, tubulizado o no, es el órgano que más se utili-za para sustituir al esófago. Con el estómago, se puede llevarla anastomosis esofagogástrica al tórax o al cuello. En deter-minados casos, es imposible realizar una gastroplastia por loque se debe hacer una coloplastia (antecedente de gastrecto-mía por úlcera o de gastrostomía quirúrgica, antecedente deintervenciones quirúrgicas antirreflujo, cáncer sobre esofagi-tis cáustica con afección gástrica o lesión peroperatoria delos vasos gastroepiploicos derechos). Sólo se recurre a lascoloplastias por necesidad ya que se asocian a una morbili-dad más importante que las gastroplastias [71. La anastomosisesofagocólica debe realizarse en la zona cervical porque unadehiscencia intratorácica puede tener consecuencias másgraves " ID="I89.80.2">[71. Por lo tanto, se utiliza una coloplastia en caso deesofagectomía por triple vía de acceso o en caso de esofa-gectomía sin toracotomía. Si se hace una esofagectomía sintoracotomía, la coloplastia se sitúa en el mediastino poste-rior. Si se hace una toracotomía, el trayecto de la coloplastiapuede ser mediastínico posterior o anterior; los criterios deelección entre las dos técnicas sirven para optar por la inter-vención de Akiyama o por la intervención de Mac Keown. Elcolon se considera sin embargo más sensible a la radiotera-pia que el estómago, por lo tanto, es lógico preferir el tra-yecto retroestemal si se contempla la posibilidad de unaradioterapia postoperatoria.
Estado general y función respiratoria del operadoLa mayoría de los autores reservan la esofagectomía sin tora-cotomía para los enfermos que presentan un estado generalmalo o una insuficiencia respiratoria aunque algunos utili-zan esta técnica sistemáticamente " ID="I89.96.5">117.261.
Algunos trabajos retrospectivos sugieren que la esofagecto-mía sin toracotomía es la intervención mejor tolerada y quela esofagectomía por triple vía de acceso es la intervenciónque presenta un postoperatorio más difícil [5]. En realidad,ningún trabajo prospectivo aleatorio, realizado con grandesgrupos, ha podido confirmar estos datos.En la práctica, la experiencia y las preferencias del cirujanointervienen en gran medida en la elección del tipo de inter-vención.
DIFERENTES INTERVENCIONES
Esofagectomía por doble vía de acceso abdominaly torácica derecha (intervención de Lewis-Santy)
Generalmente, la instalación consiste primero en colocar alenfermo en decúbito dorsal para llevar a cabo la fase abdo-minal de la intervención y después en decúbito lateral
izquierdo para la fase torácica.Cuando el enfermo está en decúbito dorsal, la posición delmiembro superior izquierdo es indiferente, salvo si se pien-
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sa transformar la intervención en una esofagectomía sintoracotomía. Es conveniente preparar un campo suficiente-mente amplio que permita el drenaje de las dos cavidadestorácicas si es necesario (tumor del cardias o del esófagoinferior, cuya disección se inicia por vía abdominal).Después, el enfermo se coloca en decúbito lateral izquierdo,con el brazo colgando para la fase torácica. Se coloca unapoyo transversal a nivel de la punta del omóplato que semonta en el momento de la intervención y que se quitainmediatamente antes de cerrar la pared. Si se descubre unaextensión tumoral inesperada en el tórax, la intervenciónadquiere un carácter paliativo, pero aun así es necesario rea-lizar la esofagectomía y la anastomosis esofagogástrica.También es posible realizar esta misma intervención insta-lando al enfermo en posición de doble vía simultánea. Paraello, se debe colocar al enfermo sobre una mesa que permitael balanceo de cada lado (fig. 10). La pelvis del enfermo estáligeramente inclinada hacia la izquierda gracias a un cojíncolocado debajo de la nalga derecha. El tronco del enfermoestá ligeramente girado respecto de su pelvis de forma queel eje que pasa por los dos hombros tenga una inclinaciónaproximada de 45° respecto del plano de la mesa. El miem-bro superior izquierdo está apoyado en la mesa, perpendi-cularmente al tronco, y el miembro superior derecho se fija auna barra a la altura de la cabeza del enfermo. Se coloca tam-bién un apoyo transversal a la altura de la punta de los omó-platos. El paciente debe estar bien sujeto para evitar que seproduzca cualquier movimiento durante las inclinacioneslaterales de la mesa de operaciones. La incisión abdominal essiempre en la línea media porque el acceso a la región sub-costal izquierda es limitada. Se accede al esófago por toraco-tomía anterolateral derecha. La inclinación de la mesadurante la fase abdominal o durante la fase torácica de laintervención debe estar marcada en un sentido o en otro.Esta instalación permite ganar tiempo, sobre todo si se con-sigue que dos cirujanos realicen simultáneamente las dosfases de la intervención (9.lOJ. También permite un buen con-trol de las distintas fases de la intervención: exploración delos dos niveles antes de la tubulización gástrica o de la movi-lización del esófago, seguridad de la ascensión de la gastro-plastia al tórax. En cambio, esta instalación tiene el inconve-niente de ofrecer una exposición menos buena del hipocon-drio izquierdo y del mediastino posterior, sobre todo de suparte alta. Por lo tanto, se debe disponer de una buena expe-riencia en cirugía esofágica para utilizar esta instalación queparece ser especialmente útil en enfermos poco corpulentosy/o cuyo tumor esté situado en la parte inferior del esófago.En cambio, se debe evitar esta técnica en enfermos obesosy/u operados previamente de la región supramesocólica.
Esofagectomía por doble vía de acceso abdominaly cervical (esofagectomía sin toracotomíao esofagectomía por vía transhiatal)
La esofagectomía sin toracotomía tiene como objetivo rese-car la totalidad del esófago torácico minimizando la reper-cusión respiratoria de la intervención. Con esta técnica sólose puede controlar visualmente el esófago subcarinal. Ladisección del esófago desde el espacio cervicomediastínicohasta la carina traqueal se hace a ciegas. Esta intervenciónsólo permite la extirpación de los ganglios lateroesofágicossubcarinales y de los ganglios de los ligamentos triangula-res. La exposición de los ganglios intertraqueobronquiales esmuy difícil y sólo se pueden resecar en casos excepcionales.Tampoco se pueden extirpar ganglios a nivel retroaórtico osupraaórtico. La extirpación del esófago deja libre el medias-tino posterior para colocar la gastroplastia, aunque ésta tam-bién puede ser colocada en un trayecto retroestemal.El enfermo se coloca en decúbito dorsal con el brazo izquier-do a lo largo del cuerpo (fig. 11). La cabeza está en hiperex-
10 Intervención de Lewis-Santycon acceso simultáneo abdominal
y torácico derecho.A. Posición del operado sobre lamesa.
B. Inclinación lateral de la mesade operaciones que facilita el acce-so abdominal.C. Inclinación lateral opuesta quefacilita el acceso torácico.
tensión y rotada hacia la derecha. La colocación de un apoyotransversal debajo de la punta de los omóplatos facilita laextensión cervical y la exposición del mediastino inferior, alque se accede por vía transhiatal. El campo operatorio debeincluir por los lados la parte baja del tórax para que las dospleuras puedan ser drenadas fácilmente. La disecciónmediastínica provoca la abertura de al menos una cavidad
pleural en un 75 % de los casos [26]. Si no se ha abierto la pleu-ra, es muy frecuente que aparezca tardíamente un derrame
líquido, que puede complicar la función respiratoria en elpostoperatorio, sobre todo si es bilateral. Por este motivo,algunos prefieren abrir directamente las dos cavidades pleu-rales para drenarlas " ID="I90.91.4">[17]. Algunos autores también dejan laparte anterior del hemitórax derecho en el campo operatoriopor si fuera necesario hacer una toracotomía derecha de
urgencia (hemostasia del cayado de la vena ácigos).La incisión abdominal es media o bisubcostal, según sea eltipo morfológico del operado. La incisión cervical es una cer-vicotomía izquierda corriente. Para que dos equipos puedanrealizar la intervención, con un cirujano abdominal a la dere-cha del enfermo y otro cirujano a la izquierda de la regióncervical, se debe evitar que la cadena que une la valva abdo-minal a los ganchos de Toupet obstaculice en el campo ope-ratorio cervical. Para ello, los autores de este fascículo colo-can el gancho izquierdo un poco más cerca del plano de lamesa que el derecho y sólo tiran de la valva abdominal conel gancho izquierdo en el momento de seccionar los vasosgastroepiploicos izquierdos y los vasos breves gastroespléni-cos, para conseguir, en esta fase, una buena exposición delhipocondrio izquierdo.
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11 Esofagectomía sintoracotomía.Instalación del opera-do. El campo operato-rio derecho es ampliopara permitir el drena-je de las dos cavidadespleurales. En puntea-do : trazado de las inci-siones abdominal ycervical. La incisióncervical se puede pro-longar por manubrio-tomía.
12 Esofagectomía sintoracotomía y esofa-gectomía por triple víade acceso. Diferentestrayectos torácicos dela plastia. La vía prees-ternal ha sido abando-nada. 1: vía retroester-
nal ; 2: vía mediastíni-ca posterior en el lechodel esófago.
La intervención comienza generalmente con la exploraciónabdominal. Una vez que ésta ha terminado, se puede hacerla incisión cervical y comenzar la disección cervicomediastí-nica. No obstante, la exploración debe adaptarse a cada caso.En caso de que el tumor esté en el esófago torácico inferior oen el cardias, es lógico antes de iniciar la intervención cervi-cal, comprobar que el tumor sea localmente resecable. Si setrata de un tumor cervicomediastínico, puede ser preferibleexplorar primero la región cervical.El drenaje de las pleuras resulta más fácil antes de subir lagastroplastia. Ésta se suele efectuar en el lecho esofágico, enel mediastino posterior (fig. 12).
Esofagectomía por triple acceso abdominal,torácico y cervical
Esta es la intervención que permite realizar la resecciónmás amplia del esófago y la limpieza ganglionar más com-pleta. Cuando se decide hacer esta intervención, se debeelegir el trayecto de la plastia esofágica y por lo tanto elorden de las diferentes fases quirúrgicas (fig. 12). La prime-ra posibilidad consiste en efectuar primero la gastroplastiay subirla para dejarla colocada en un trayecto retroesternal,anastomosándola al esófago cervical; posteriormente seprocede a resecar el esófago y el tumor mediante una tora-cotomía derecha (intervención de Akiyama). La segundaposibilidad consiste en resecar primero el esófago y eltumor por toracotomía derecha y después efectuar la gas-troplastia y subirla a un trayecto mediastínico posterior,anastomosándola al esófago cervical (intervención de MacKeown).Los elementos que pueden hacer optar por una intervenciónde Akiyama (y, por lo tanto, por un trayecto mediastínicoanterior) son:
~2013 en caso de recidiva en el lecho esofágico, la gastroplastiaestá lejos de la misma y el riesgo de disfagia es nulo a priori;- la irradiación del lecho esofágico no implica riesgos parala gastroplastia. Después de una irradiación del mediastinoposterior, las lesiones del estómago son excepcionales.
Los elementos que pueden hacer optar por una intervenciónde Mac Keown (y por lo tanto por un trayecto mediastínicoposterior) son:- este trayecto es más corto que el trayecto retroestemal ~’6;- en ciertos equipos, el porcentaje de fístulas anastomóticascervicales es inferior al observado después del empleo de untrayecto retroestemal ~3z~;- es posible que proporcione un mayor bienestar funcionalporque no presenta angulación y porque, en caso de que laanastomosis esofagogástrica requiera una dilatación endoscó-pica, ésta es más fácil y más eficaz " ID="I91.73.9">1261. Recuérdese que la tasade estenosis anastomóticas cervicales benignas que precisandilataciones endoscópicas puede llegar al 25 o al 30 % íll, 111.Los autores de este fascículo prefieren la intervención deMac Keown, entre otros motivos porque es la única que seadapta realmente a los cánceres cervicomediastínicos paralos que:- es necesaria una sección cerca de la boca esofágica;- una plastia mediastínica posterior está en el mismo ejeque el breve segmento esofágico restante.La intervención de Akiyama comienza por las fases abdomi-nal y cervical. Después de la exploración, se realizan la gas-trólisis y la gastroplastia. Se secciona el esófago y se suturaen el hiato esofágico que está cerrado, y del espacio cervico-mediastínico. Como se debe subir el trasplante gástrico alespacio retroesternal, se empieza a hacer la tunelización enla zona abdominal, desinsertando el diafragma de la caraposterior del esternón. En el espacio cervicomediastínico, sedebe seccionar la parte inferior del esternocleidohioideo ydel esternotiroideo y después el plano situado inmediata-mente en contacto con el manubrio esternal. Se deben apar-tar las inserciones laterales de estos dos músculos para con-
seguir un túnel suficientemente ancho. El túnel retroestemaldebe tener un ancho de cuatro dedos en sus dos extremos
para evitar la compresión de la gastroplastia. Una vez ascen-dida la plastia, se cierran las dos incisiones, se hace la anas-tomosis y se decide efectuar o no una yeyunostomía para laalimentación. Después, se coloca al enfermo en posición detoracotomía derecha. Si durante la intervención se ha descu-bierto una extensión tumoral hasta entonces desconocida, laresección adquiere un carácter paliativo y se puede inte-rrumpir la intervención dejando excluido el esófago siempreque haya sido correctamente suturado en sus dos extremos.La intervención de Mac Keown comienza por la fase toráci-ca. Después de la exploración, se moviliza el esófago. En elmediastino superior, se debe intentar prolongar la disecciónlo más arriba posible dentro del espacio cervicotorácico para
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facilitar la disección cervical ulterior. Al final de la interven-ción, es necesario conectar el drenaje pleural a un sistema deaspiración que funcionará durante las fases abdominal y cer-vical. El drenaje mediastínico no tiene ninguna utilidad.Luego, el paciente vuelve a la posición de decúbito dorsal. Sidurante la exploración abdominal o cervical se descubre unaextensión tumoral hasta entonces desconocida, es necesarioproseguir la intervención porque el esófago torácico ha sidodesvascularizado. Lo más adecuado es que un segundoequipo efectúe la cervicotomía simultáneamente. Antes decerrar el abdomen, se debe decidir si se hace o no una yeyu-nostomía de alimentación.
Esofagofaringolaringectomía totalEsta intervención está indicada a título curativo para los cán-ceres de la boca esofágica, del seno piriforme o los de lapared faríngea posterior que invaden la boca esofágica y,finalmente, para los cánceres del esófago cervical en los queno se puede seccionar el esófago en zona sana. Para poderconservar la estructura faringolaríngea, la mayoría de losautores recomiendan una distancia mínima de 2 o 3 cm entrela boca esofágica y el polo superior del tumor 118,35]. Dos equi-pos deben realizar la esofagofaringolaringectomía total, unode los cuales debe tener experiencia en cirugía cervical.Habitualmente, la resección del esófago se hace sin toracoto-mía. Únicamente los cánceres cervicotorácicos en los que elpolo superior esté a menos de 2 cm de la boca esofágicapuede estar justificada una toracotomía derecha asociada,que complica notablemente la intervención.Para esta intervención, se coloca al enfermo en decúbito dor-sal con los dos brazos a lo largo del cuerpo, los hombroslevantados con un apoyo y el cuello en extensión. La cabezano está fija y el tórax está dentro del campo para un posibledrenaje pleural. La instalación del enfermo debe tener encuenta la posibilidad de ventilar al paciente por el campooperatorio a través de la tráquea seccionada. La yeyunosto-mía debe ser sistemática por el peligro de fístula de la anas-tomosis faringogástrica, por los frecuentes trastornos de ladeglución y por las posibles dificultades de acceso a lasvenas cervicales para una nutrición parenteral.
Intervención de Sweet
Esta intervención se utiliza raramente. Antes, se reservabapara la resección de los adenocarcinomas del cardias o del
esófago inferior, en enfermos con un estado general alterado.Actualmente, se prefiere la esofagectomía sin toracotomía.Para la intervención de Sweet, se coloca al paciente en decú-bito lateral derecho, con un apoyo transversal bajo la puntadel omóplato y el brazo levantado y atado a una barra o col-gando hacia la cabeza del operado (fig. 13). No es necesariauna intubación selectiva ya que sólo se debe rechazar ellóbulo inferior izquierdo. La incisión es una toracotomía queabre el 7° espacio intercostal, seccionando el reborde condro-costal con frenotomía asociada. A menudo es necesario pro-longar bastante la incisión hacia atrás, seccionando el mús-culo dorsal ancho para disponer de una buena exposición dela región subaórtica. Para tener una buena exposición haciaarriba, se puede seccionar el cuello de la costilla que está porencima de la incisión. Si la punta del omóplato tapa la parteposterior de la toracotomía, se la debe retirar hacia arribacon una cinta de tiraje (lacs) fijada a un gancho (fig. 13). Lafrenotomía puede ser radial, abriendo el orificio hiatal porsección del pilar izquierdo, o periférica sin seccionar el pilarizquierdo; esta última tiene la ventaja de ser menos traumá-tica para el diafragma y para las ramas del nervio frénicopero complica la disección y la realización de la anastomosisen el borde inferior del cayado aórtico. Cuando el tumorinvade los pilares diafragmáticos, la técnica más adecuada es
13 Acceso al esófago torácico por toracotomía en el 7° espacio intercostalizquierdo.A. Posición del operado y trazado de la incisión.B. Retracción hacia arriba de la punta del omóplato mediante una cintasujeta a un gancho.En punteado: sección del músculo dorsal ancho y del reborde condrocostal.
una frenotomía radial asociada a una resección parcial de lospilares. Es conveniente dejar sobre la cúpula diafragmáticaentre dos y seis hilos guías reabsorbibles para facilitar sureconstrucción al final de la intervención. Se debe buscar demanera sistemática posibles adherencias entre el bazo y eldiafragma y, si existen, seccionarlas para evitar una decap-sulación. Con la palpación se consigue una exploración com-pleta de la cavidad abdominal. En cambio, la exploraciónvisual se limita a la región supramesocólica y al hígadoizquierdo. Cuando se necesita una mayor exposición de lacavidad abdominal, se debe agrandar la toracotomía, pro-longándola con una incisión oblicua abdominal que lleguehasta la línea media.Para cerrar, se reconstruye el diafragma con puntos separa-dos o con suturas continuas yuxtapuestas de hilo monohe-bra no reabsorbible 2/0. Se debe fijar la gastroplastia alrede-dor del orificio hiatal reconstruido, evitando lesionar o com-primir los vasos gastroepiploicos. Se utiliza un dren subfré-nico izquierdo tipo Redon. El drenaje pleural no tiene nin-guna particularidad. Al cerrar la pared, se debe cuidar dereinsertar la parte anterior de la frenotomía en la parte másanterior del espacio intercostal y de resecar el reborde con-drocostal lo suficiente para limitar el riesgo de seudoartrosiso de condritis, que son causa de dolores en el postoperatorio.
En la actualidad, esta intervención sólo está indicada comotratamiento paliativo para los adenocarcinomas del cardiassin extensión esofágica y con una extensión gástrica lo sufi-cientemente limitada como para permitir la confección de untubo gástrico. Esta intervención no suele permitir un margende resección esofágica satisfactoria desde un punto de vistacarcinológico y, a menudo, provoca un reflujo gastroesofági-co invalidante.
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Para acceder al esófago supratumoral, se debe agrandar elorificio hiatal por su borde anterior, a veces después de sec-cionar la vena diafragmática inferior o por resección de uncollarete de pilares alrededor del tumor. Una vez realizada laanastomosis esofagogástrica, se debe fijar la gastroplastia
alrededor del orificio hiatal reconstruido de manera laxa,evitando lesionar o comprimir los vasos gastroepiploicos.Según la experiencia de los autores, el drenaje mediastínicoresulta inútil y el drenaje abdominal no presenta ningunaparticularidad.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sauvanet A. Cancers de f’cesophoge et du pharynx. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-190, 2002, 12 p.
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