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CÁNCER DE ESTOMAGO Carlos Rene Espino de la Cueva
| Date post: | 14-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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CÁNCER DE
ESTOMAGO
Carlos Rene Espino de la Cueva
El cáncer de estómago o cáncer gástrico es
un tipo de crecimiento tisular maligno
producido por la proliferación contigua de
células anormales con capacidad de invasión
y destrucción de otros tejidos y órganos, en
particular el esófago y el intestino delgado
Carcinoma gástrico
Es el más importante y frecuente (90-95%) de
los tumores malignos del estómago.
En frecuencia le siguen los :
Linfomas 4%
Carcinoides 3%
Tumores mesenquimales 2%
Tumores del
estroma
gastrointestin
al
Leiomiosarco
ma
Schwannoma
epidemiologia
Es el segundo tumor maligno más común en
el mundo.
Su incidencia, sin embargo varia de forma
amplia.Mas alta Y de 4-6 veces menor en
Japón
Chile
Costa Rica
Colombia
China
Portugal
Rusia
Bulgaria
Estados unidos
Reino unido
Canadá
Australia
Nueva Zelanda
Francia
Suecia
Es más frecuente en grupos económicos
bajos y presenta una relación de 2:1 en
hombres: mujeres.
Esta neoplasia produce todavía produce el
2.5% de todos los fallecimientos por cáncer en
Estados Unidos y es la principal causa de
muerte por cáncer en el mundo.
Patogenia
Factores
ambientales
Factores del
huésped
Factores genéticos
Patogenia/ factores medio
ambientales
Infección por H. Pylori ( presente en la mayoría de los casos de carcinoma intersticial)
Dieta
1. Nitritos derivados de los nitratos ( agua, alimentos conservados)
2. Alimentos ahumados y en salazón, vegetales encurtidos, pimientos picantes.
3. Falta de verduras y frutas frescas en la dieta
4. Nivel socioeconómico bajo
5. Consumo de cigarrillos
Factores del huésped
Gastritis crónica
1. Hipoclorhidria : favorece la colonización por
H. pylori
2. La metaplasia intestinal es una lesión
precursora
gastrectomía parcial
Favorece el reflujo de líquido intestinal, biliar, y
alcalino
Adenomas gástricos
1. el 40% contienen cáncer en el momento del diagnostico
2. El 30% presentan cáncer adyacente en el momento del diagnostico
Esófago de barrett
Riesgo aumentado de tumores de la unión esofagogástrica
Factores geneticos
Ligero aumento de riesgo en individuos del grupo
sanguíneo A
Historia familiar de cáncer gástrico
Síndrome del cáncer de colón hereditario no
polipósico
Síndrome de carcinoma gástrico familiar (
mutación de E-cadherina)
Otros factores de riesgo
La enfermedad ulcerosa péptica en si misma
no aumenta el riesgo de desarrollar cáncer
gástrico.
Pero los pacientes sometidos a gastrectomía
parcial, presentan un riesgo ligeramente más
alto de cáncer en el muñón gástrico residual,
atribuido a la hipoclorhidria, el reflujo biliar y la
gastritis crónica que ocurren en el estado
pogastrectomia
La enfermedad de Ménétrier también
representa un factor de riesgo de carcinoma
gástrico.
Alteraciones de varios genes contribuyen:
TFGBRII IGFRII mutaciones del p53
BAX E-cadherina
Morfología
La localización es la siguiente
Píloro y antro: 50-60%
Cardias 25%
La curvatura menor 40%
Curvatura mayor en un 12%
Así pues, una localización predilecta
es la curvatura menor de la región
antropilórica
El carcinoma gástrico se clasifica según de
acuerdo con:
1- profundidad de la invasión
2- el patrón de crecimiento macroscópico
3 subtipo histológico
La característica morfológica con mayor impacto
sobre la evolución clínica es la profundidad de
invasión.
El carcinoma gástrico precoz se define como
una lesión confinada a la mucosa y
submucosa, con independencia de la
presencia o ausencia de metástasis en los
ganglios linfáticos perigástricos
Algunos tumores cubren grandes áreas de
la mucosa hasta 10 cm de diámetro. Y
aún así no muestran invasión de la pared
muscular
Esto no es sinónimo de carcinoma in situ,
ya que el segundo se limita a la capa de
epitelio superficial.
El carcinoma gástrico avanzado es una
neoplasia que se ha extendido por debajo de
la submucosa hacia la pared muscular
1- exofítico, con protrusión de una
masa tumoral de la luz
2-plano o deprimido- no existe una
masa tumoral obvia dentro de la
mucosa
3-excavado- con cráter erosivo,
superficial o profundo en la pared del
estomago
Patrones de
crecimiento
Los tumores exofíticos se identifican con facilidad mediante técnicas
radiográficas y en la endoscopia, y pueden contener porciones de un
adenoma.
En contraste la lesión maligna plana o deprimida puede pasar por alto incluso
al examinador experto
Los canceres excavados pueden imitar muy bien, en tamaño y aspecto, a las
últimas ulceras pépticas crónicas
exofítico Plano o
deprimido
excavado
exofític
o
Linitis plástica excavad
o
Clasificación
Existen varios tipos de clasificación del cáncer gástrico pero los mas usados son los de Laurén y los de OMS
Luarén en 1965 clasifico el carcinoma gástrico en 2 subtipos
1- intestinal: con formación de tumores voluminosos compuestos por estructuras glandulares,
2-difuso: de células malignas relativamente sueltas y poco diferenciadas
Estos subtipos parecen tener una base
patogénica diferente.
Intestinal Difuso
Predomina en zonas de alto riesgo y
se desarrolla a lesiones precursoras
Relativamente uniforme, y los
tumores no tienen lesiones
precursoras identificables
Edad media de 55 años Edad media 48 años
Relación hombre mujer 2:1 Distribución aproximadamente igual
entre hombres y mujeres
El sistema de clasificación de la OMS se viene utilizando desde 1977,
es relativamente simple y ha obtenido una amplia aceptación.
Este sistema clasifica sólo por su aspectos histológico
Clasificación histológica de la OMS
de los tumores gástricos
Tumores epiteliales Tumores no
epiteliales
Linfoma
maligno
Neoplasia intraepitelial: adenoma
Adenocarcinoma(*)
Leiomioma
Adenocarcinoma papilar Schwannoma
Adenocarcinoma tubular Leiomiosarcoma
Adenocarcinoma mucinoso Tumor de la estromamgastrointestinal
(GIST)(con grado desde benigno a
maligno)
Carcinoma en células de anillo Sarcoma de Kaposi
Adenocarcinoma indiferenciado Otros
* La clasificación de Laurén subdivide
los adenocarcinomas en un tipo
intestinal y otro difusoCarcinoma adenoescamoso
Carcinoma de célula pequeña
Tumor carcinoide
CLASIFICACION TMN
Características clínicas
El carcinoma gástrico es una enfermedad
insidiosa generalmente asintomática hasta
una fase avanzada de su curso.
Los síntomas incluyen:
Perdida de peso
Dolor abdominal
Anorexia
Vómitos
Hábitos intestinales alterados
Con menos frecuencia: disfagia, síntomas
anémicos
y hemorragia
A un no se a determinado el valor pronóstico de
los biomarcadores, como la mutación de p53
y la amplificación de c-ERB-B2,
El pronostico depende en gran parte de la
profundidad de la invasión tumoral y de la
presencia o ausencia de metástasis
ganglionares o viscerales
La resección quirúrgica es todavía la opción
terapéutica estándar con o sin quimioterapia
adyuvante y radiación.
La tasa de supervivencia del cáncer gástrico
precoz a los 5 años con cirugía es del 90-95%
En contraste con el cáncer gástrico avanzado
que sigue por debajo del 15%
Los carcinomas gástricos producen
metástasis en ganglio centinela
supraclavicular ( Virchow) como primera
manifestación única de una neoplasia oculta
El tumor puede producir metástasis en la
región periumbilical hasta formar un nódulo
subcutáneo
(nódulo de la hermana Mary Joseph)
También es característica de la invasión local
del carcinoma gástrico en el duodeno,
páncreas, y retroperitoneo.
En el momento de la muerte son comunes la
diseminación peritoneal generalizada y
metástasis en el hígado y los pulmones
También en uno o ambos ovarios
Diagnostico clínico
En la anamnesis se hará hincapié en la
existencia de antecedentes familiares de
cáncer gástrico, antecedentes personales de
enfermedad gástrica o de lesiones
premalignas, en el tiempo de aparición de los
síntomas y los cambios acaecidos en los
mismos y se sospechará ante todo síndrome
anémico, obstructivo, tumoral, metastásico o
paraneoplásico
Diagnostico radiológico
Si bien en la actualidad el método de mayor valor en el diagnóstico del CG es la endoscopia con toma de biopsia, la radiología continúa siendo ampliamente utilizada. Los estudios radiológicos convencionales sólo detectan, generalmente, formas de cáncer avanzado o relativamente avanzado.
Con el método del doble contraste pueden verse, en ocasiones, lesiones más pequeñas y que, a posteriori, podrían corresponderse a un carcinoma gástrico precoz.
Carcinoma gástrico precoz Carcinoma gástrico avanzado
El signo radiológico característico es el
defecto de replección intraluminal.
Cuando es mayor de 2cm, de contornos
polilobulados, superficie irregular y áreas
ulceradas deben ser considerados
malignos ( exofítico)
La pared gástrica reacciona ante la
presencia de tejido tumoral con una
proliferación fibroblástica y se vuelve
rígida, a la vez que la luz del estómago
se estenosa. La lesión puede estar
extendida a todo el estómago (linitis
plástica), adoptando éste la forma de un
tubo rígido, sin flexibilidad ni peristalsis
(estómago en bota de vino).
Lesiones elevadas o polipoides (Tipos I
y IIa): El tipo I da la imagen polipoidea,
sesil, indiferenciable de los pólipos
benignos, pero que si es mayor de 2cm
y su superficie y base de implantación
son irregulares sugieren malignidad. El
tipo IIa se manifiesta como áreas
prominentes, irregulares o granulares
Lesiones planas, infiltrativas (Tipo IIb):
Esta misma imagen la puede
proporcionar más frecuentemente la
cicatriz de una úlcera
Lesiones deprimidas o excavadas (Tipos
IIc y III): La imagen es la de una úlcera
más o menos profunda. Los criterios
radiológicos de malignidad son: bordes
mal definidos, nódulos en la base de la
úlcera o mucosa proximal, pliegues
convergentes con afilamiento,
interrupción o aspecto en masa
Diagnostico endoscopico
La fiabilidad de este método está proxima al
100%. La endoscopia con biopsia es, pues, el
principal método diagnóstico del cáncer
gástrico.
Diversas situaciones pueden llevar a la
indicación de endoscopia a un paciente con
cáncer gástrico:
La hemorragia digestiva alta.
La comprobación de sospecha diagnóstica
establecida por otros métodos (radiología).
Paciente sintomático en el que la radiología ha
sido negativa o no se ha practicado, o
paciente con anemia de etiología poco clara.
Como control de lesiones ya conocidas y
etiquetadas como benignas pero susceptibles
de malignización
RASGOS ENDOSCÓPICOS DIFERENCIALES ENTRE LAS
LESIONES ULCERADAS BENIGNAS Y MALIGNAS
Caracteristicas Ulcera benigna Ulcera maligna
Forma regular irregular
contorno nitidos Mal definida
fondo No necrotico necrotica
Plieges confluentes No confluente
consistenica conservada friable
Mucosa vecina conservada Alteracion del patron
mucoso
Gastritis atrofica infrecuente Riguidez, frecuente
Hemorragia Por el fondo Por los bordes
tratamiento
Quirúrgico .
Es la principal modalidad de tratamiento en el cáncer gástrico.
Disección ganglionar. Por muchos años se ha discutido la extensión de la resección ganglionar (limitada o extendida) en casos potencialmente curables, pero no existe evidencia concluyente sobre
la mayor efectividad en términos de sobrevida o mayor seguridad de un tipo de disección sobre el otro.
Estudios sugieren que la disección extendida
podría mejorar la sobrevida a 5 años en los
tumores con infiltración serosa.
Gastrectomía total o parcial para lesiones del
antro.
Quimioterapia
Quimioterapia adyuvante.
Diversos metaanálisis demuestran que a la
fecha la quimioterapia postoperatoria ofrece
resultados negativos o de dudosa significación
clínica.
Quimioterapia neoadyuvante
El ensayo MAGIC 86 en pacientes con
tumores gástricos y de la unión
esófagogástrica operables, en que se
comparó el régimen EFC (epirubicina,
cisplatino y 5-fluoruracilo en el pre y
postoperatorio)
contra cirugía sola, demostró mejor sobrevida
libre de enfermedad (HR=0,66) y sobrevida
global a 5 años (36% vs 23%; HR=0,75),
Sin compromiso de lamorbimortalidad operatoria. El efecto es atribuíble especialmente a la fase preoperatoria de laquimioterapia.
El análisis de subgrupos no demostró variación del efecto de la quimioterapía segúnel sitio primario del tumor, edad, ni estado sintomático del paciente.
La gran mayoría de los efectos adversos asociados a la quimioterapia fueron de grados 0 a 2 según los criterios de toxicidad del NationalCancer Institute.
BIBLOGRAFIA
ROBIBINS PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y
FUNCIONAL 7ª EDICION
http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir13-
06/13-06-02.htm
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/
Guia_GES_sobre_cancer_gastrico20062.pdf
FIN
