Date post: | 24-Jul-2015 |
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GEPI
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
www.phamedsolutionsintitute.blogspot.mx
INFORMES E INSCRIPCIONES 36246001 Y 36246070
DR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZ
CASO CLÍNICO Masculino de 4 años de edad con
evacuaciones liquidas fétidas, explosivas en numero de 6 durante 24 hrs. Mucosas secas, peristaltismo incrementados, dolor a la palpación y distención abdominal.
Agente etiológico mas probable:_________ Conducta a seguir:____________________ Plan de hidratación adecuado:___________ El paciente presenta manifestaciones
compatibles a RAM tipo A conducta a seguir:_______________________________
CASO CLÍNICO Femenino de 14 meses de edad que inicia
hace 3 dias con rinorrea hialina, temperatura de 39 grados con diarrea en 5 ocaciones moco y trazas de sangre.
Agente etiológico mas probable:_________ Conducta a seguir:____________________ Plan de hidratación adecuado:___________ El paciente presenta manifestaciones
compatibles a RAM tipo A conducta a seguir:_______________________________
CASO CLÍNICO Femenino de 6 años de edad iniciando con
diarrea en 6 ocasiones moderada, pastosa, fraccionada, con flatulencia, cuenta con el antecedente de FA tratada con amoxicilina a 75 mg/kg/cada 8 hrs, por probable otitits.
Etiología mas probable:_______________ Que laboratorios solicitaría:______________ Diagnostico primario de la diarrea:_________ Cual es la fisiopatologia de este caso:______ Que tipo de RAM se considera:___________
CASO CLÍNICO Femenino de 6 años de edad iniciando con
diarrea en 6 ocasiones moderada, pastosa, verdosas con moco, con flatulencia, alérgica a los betalactamicos y a las sulfas, regreso de huatulco e inicia cuadro hace 48 hrs.
Agente etiológico:_____________________ Conducta a seguir:____________________ Plan farmacologico:____________________ Que laboratorios solicita:________________ Complicaciones neurologica probables del
fármaco de elección:___________________
CASO CLÍNICO Masculino de 3 semanas de vida, inicia con
distención abdominal, flatulencias abundantes, diarrea con presencia de fuerte olor acido y fraccionamiento de la materia fecal, llanto abundante y leve hipotonía.
Diagnostico mas probable:______________ Abordaje:____________________________ Considero ingresarla a observación al
siguiente día presenta tos, por que:________ Se agrega ambroxol a dosis terapeutica,
porque?;____________________________
DEFINICION Es la disminución de la consistencia y el
aumento en el volumen y frecuencia del número de las evacuaciones habituales.
Considerando mas que frecuencia la disminución de la consistencia de las heces que toman la forma del recipiente que las contiene.
Se considera diarrea aguda a la presencia de heces líquidas o acuosas, generalmente en número mayor de tres en 24 horas , duración menor de 2 semanas.
EPIDEMIOLOGIA Causa importante de
morbimortalidad en todo el mundo, principalmente en los países en vías de desarrollo.
Estimándose de 211 a 375 millones de episodios de diarrea aguda cada año; responsables de mas de 900,000 hospitalizaciones y 6000 muertes anualmente.
Pueden ocurrir a cualquier edad, sin embargo la población infantil y la adulto mayor es la mas afectada.
EPIDEMIOLOGIA 3 a 5 millones de muertes anuales En 1993 se informaron en México 6,748
defunciones por diarrea en menores de cinco años
Se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, excluida China, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación
EPIDEMIOLOGIAFACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD Edad Inmunodeficiencias Malnutrición Hábitat en zonas endémicas Falta de lactancia materna Falta de higiene Ingestión de agua o alimentos
contaminados Nivel educativo materno Asistencia a guarderías
FISIOPATOLOGÍA Intestino delgado y colon están
implicados en la absorción y secreción de liquido y iones.
La mayor parte de la absorción se lleva a cabo en intestino delgado
Recibiendo hasta 10L/día de liquido constituido por la ingestión y secreciones salivales, gástrica, biliar y pancreática.
Absorción es extremo eficiente de 9.9L y da paso solo a 100ml.
Colon absorción de 4 a 5 L.
FISIOPATOLOGÍACLASIFICACIÓN Diarrea no
inflamatoria No producen rotura ni
daño del epitelio intestinal
Enterotoxinas, sustancias osmóticamente activas.
Evacuaciones acuosas, con cantidad mínima de sangre, o sin esta, y ausencia de leucocitos fecales.
Diarrea inflamatoria Rompen la barrera de la
mucosa intestinal de manera directa o elaboración de citotoxinas
Evacuaciones sanguinolentas de volumen reducido, cólicos, fiebre, signos de choque
Colon Múltiples leucocitos
fecales y eritrocitos
DURACIÓNCLASIFICACION
De acuerdo a su duración la diarrea puede ser:
*Aguda se autolimita en menos de 2 semanas.
*Persistente es aquella cuya duración excede las dos semanas.*Crónica la duración excede los 4
semanas
ETIOLOGÍACLASIFICACION INFECCIOSAS
BACTERIAS VIRUS PARASITOS
NO INFECCIOSAS
TRASGRESIONES DIETETICAS
MEDICAMENTOS SD INTESTINO IRRITABLE INTOXICACIONES
ALIMENTICIAS INTOLERANCIA DIETETICA ISQUEMIA MESENTERICA COLITIS POR RADIACION ENF INFLAMATORIAS DEL
INTESTINO
DIARREA INFECCIOSA SECRETORAS Staphylococcos
aureus Salmonella V.Cholerae G.Lamblia Cryptosporidium Rotavirus Virus norwalk Clostridium
Perfringens
INFLAMATORIAS V. Cholerae Shigella ECEH ECEP Salmonella Campylobacter C.difficile E.Histolytica Citomegalovirus
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DIARREICA EN MÉXICO
Rotavirus 20 a 25 %
E. coli enterotoxigenica 15 a 22 %
E. coli enteropatógena 13 a 15 %
Campylobacter jejuni 12 a 15 %
Shiggela sp 6 a 12 %
Salmonella sp 2 a 8 %
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DIARREICA EN MÉXICO
Giardia lamblia 2 a 6 %
Yersinia enterocolítica 1 a 3 %
Entamoeba histolytica 1 a 3 %
Cryptosporidium 1 a 3 %
E. coli enteroinvasiva 0.5 %
Adenovirus 0.5 %
DIARREASEMIOLOGÍA Duración Frecuencia Consistencia Características Signos y síntomas
asociados Edad Enf. Subyacentes Hospitalizaciones
Alimentación previa Nutrición Medicaciones previas Historia sexual Exposición animales
granja Exposición a
individuos enfermedad diarreica
Viajes recientes
HALLAZGOS CLÍNICOS Fiebre, cólicos, tenesmo, heces
sanguinolentas Carnes, aves o lácteos contaminados Evolución de diarrea acuosa a
disentérica Tratamiento anterior con antibióticos Ingestión de mariscos o pescados
mal cocidos Casos múltiples con alimento en
común Desnutrición, SIDA, inmunosupresión
Aspecto general del paciente (edo. mental)
Signos vitales Turgencia de la piel y examen de
membranas mucosas Examen abdominal (hipersensibilidad o
signos peritoneales) Examen rectal (hipersensibilidad y
obtención de heces)
DIARREAEXAMEN FÍSICO
CARACTERISTICAS CLINICAS DE ACUERDO A PATOGENO
DIARREA DEL VIAJERO Define paso de tres evacuaciones no
formadas en un periodo de 24 hrs, durante las primeras dos semanas de viaje (50%) o al regresar a su hogar (10 al 20%), que puede durar mas de una semana (10%) y mas de un mes (2%).
Residente de país industrializado viaja a país en desarrollo
Patógenos entéricos bacterianos (80%) ECET, C.jejuni, Shigella, Salmonella, Vibrio, rotavirus, virus norwalk (10%) y giardia y E.hitolityca
DIARREA NOSOCOMIAL Define como un cambio en hábitos
intestinales normales 72 hrs después de admisión al hospital.
Al menos 2 a 3 evacuaciones acuosas por día durante mas de dos días
Incidencia US 31.3 por cada 100 admisiones Mayores de 70 años incidencia mas alta Factores de riesgo: edad, duración
hospitalización, alimentación enteral, uso de antiácidos, sondas nasogastricas, uso de múltiples medicamentos o antibióticos, Clostridium difficile (50 a 70%).
DIARREA PACIENTES VIH Síntoma mas frecuente en pacientes
infectados. Disminución de linfocitos CD4 a 200ml,
mayor riesgo de infecciones oportunistas entéricas
Cryptosporidium, Microsporidia, Cyclospora, e Isospora, Mycobacterium avium complex y Citomegalovirus deben ser considerados en pacientes con CD4 de 100ml o menor.
LABORATORIOS Estudio de moco fecal Amiba en fresco Coproparasitoscopico Coprocultivo
Desventajas: Alto costo Personal capacitado Tiempo requerido Identificación agente etiológico 60%-
80%
OBJETIVOS Evaluar el grado deshidratación y
reponer líquidos y electrolitos
Evitar la propagación del agente responsable
Averiguar el agente etiológico y dar tratamiento especifico
CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION Se puede clasificar de acuerdo a la pérdida
de peso corporal en :
Leve (0-5%)
Moderada (6-10%)
Severa (11-15%)
VALORACIÓN CLÍNICA DH
TRATAMIENTO
PLAN A Hidratación en casa Continuar dieta habitual o en su caso
lactancia materna Evitar líquidos azucarados o
hiperosmolares Además del aumento de los líquidos
recomendados, se ofrece suero oral, a libre demanda (50ml/kg/24hrs) o una taza (10ml/kg) después de cada evacuación diarreica, con taza y cucharita, con gotero o a sorbos, mientras persista la diarrea.
Consulta educativa
PLAN B
Hidratar al paciente en un servicio de salud (clínica, hospital o consultorio), bajo la supervisión del médico y en caso de paciente pediátrico con la ayuda de la madre
El suero oral se administra a dosis de 100 mL por kg de peso en cuatro horas, se fracciona en tomas cada 30 minutos y se ofrece lentamente para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la posibilidad de vómito.
Ofrecer de forma adicional SRO 10 ml/kg luego de cada evacuación diarreica o vómito
De presentar vómitos, esperar 10 a 15 minutos y reiniciar hidratación oral con
pequeñas cantidades.
Las primeras cuatro a seis horas deberán estar dedicadas a la hidratación oral e inmediatamente después de que se ha logrado la hidratación, introducir los alimentos que acostumbraba comer el niño.
PLAN B
PLAN C Comience líquidos IV inmediatamente.
Intente administrar suero oral mientras inicia IV .Administre solución de Hartmann o si no está disponible, solución salina isotónica al 0.9%, según el siguiente esquema:
PRIMERA HORA 50mL/kg SEGUNDA HORA 25mL/kg TERCERA HORA 25mL/kg
PLAN C Evalúe al paciente continuamente. Al poder
beber (usualmente en 23 horas), inicie suero oral y continúe líquidos IV. Al completar los líquidos IV, evalúe al paciente para seleccionar Plan A o B o repetir el Plan C. Si se pasa a plan A, observe durante 2 horas para asegurar que el responsable del paciente puede mantenerlo hidratado con suero oral y puede alimentarlo en su domicilio
Posterior a recuperación inicial se calculan los líquidos de mantenimiento, el cálculo se basa de acuerdo a los balances parciales de ingresos y egresos.
Se lleva a cabo la corrección del desequilibrio acido base, así como las alteraciones en los electrolitos.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Más del 10% de pérdida de peso. Pérdidas de > 150 ml/kg Fracaso de hidratación oral: vómitos
incoercibles, íleo Convulsiones durante la hidratación
oral Alteración del estado de conciencia Paciente en estado de shock Lactantes menores de 2 meses con
diarrea sanguinolenta; o con fiebre alta y DHE moderada
CRITERIOS DE EGRESO Estabilización hemodinámica Adecuada hidratación Tolerancia de la vía oral Disminución o cese de evacuaciones
ANTIMICROBIANOS Los antimicrobianos no son útiles en el
tratamiento de las enfermedades diarreicas en el 90% de los casos.
Su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana
Están indicados en casos en que se ha descartado alguna otra etiología no infecciosa; y solo en caso de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia
ANTIMICROBIANOS
ANTIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
AGENTES ANTIDIARREICOS Uso reservado a pacientes con cuadros
relativamente benignos sin presencia de diarrea inflamatoria o cuadros disenteriformes
Absorbentes: Caolin Pectina (agregan volumen y disminuyen fluidez de las heces)
Bactericida: Subsalicilato de bismuto tanto bactericida como antisecretor y antiinflamatorio
Antimotilidad: Loperamida alivian colicos, aumenta la absorcion, pueden precipitar magacolon toxico.
COMPLICACIONES Desequilibrio hidrolectrolitico ---
Choque Intolerancia a carbohidratos Insuficiencia renal Septicemia Íleo paralitico Infarto Perforación intestinal Peritonitis
PREVENCIÓN Saneamiento ambiental Educación para la salud poblacional Cloración del agua Lactancia materna exclusiva Mejoramiento de practicas de
ablactación Promoción de higiene en el hogar EDUCACION SOBRE HIDRATACION
SUERO ORAL
PRECAUCIONES VIAJEROS No tomar agua no potable, bebidas heladas,
leche no pasteurizada y agua embotellada no carbonatada.
Tener precaucion cuando se bañan en regadera o lavan los dientes.
Desinfectar o hervir el agua Comer alimentos que se sirvan muy calientes Evitar vegetales crudos o frutas que no
puedan pelarse Evitar alimentos que requieren preparacion
elaborada o contienen productos lacteos Mariscos bien cocidos
ERRORES FRECUENTES• Uso de antidiarreicos,
antiespasmódicos, anticoilinérgicos y antieméticos se asocia con efectos colaterales indeseables que pueden complicar gravemente como : íleo paralítico, depresión respiratoria, impactación fecal, secuestro de sodio y hasta la muerte.
• Indicaciones para antibióticos son muy limitadas. La mayoría de las diarreas son virales, y cuando se descubre que eran bacterianas, el cuadro generalmente ya se autolimitó.