Date post: | 24-Jul-2015 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | pedro-hernandez-moron |
View: | 282 times |
Download: | 2 times |
Dr. PEDRO HERNANDEZ MORON
CIRUJANO ONCOLOGO
GINECÓLOGO ONCOLOGO
Jefe Servicio Ginecología Oncológica
IREN NORTE - 2013
Cáncer de Ovario
¿Precoz o Avanzado?
Servicio Ginecología Oncológica IREN NORTE.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
FACTORES
Raza blanca
Dieta rica en grasas
Exposición a radiación Teoría de la ovulación
incesante
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
CA OVARIO
6% todos cánceres
ginecológicos.
4-5º en frecuencia
Edad: 45-70
Post menopáusicas.
Nulíparas
Incidencia: 5.5
1/70 mujeres
90% carcinoma
epitelial
Diagnóstico: 75% 2/3
pacientes en estadios
avanzados
Mortalidad: 3.3
Genes de susceptibilidad al Cáncer de Ovario
Hereditario
(5%-10%)
Cáncer de ovario
BRCA1 (~ 70%)
Otros genes
(~8%) BRCA2 (~20%) HNPCC
(~2%) Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
CÁNCER DE OVARIO - TIPOS
EPITELIAL: 65-70%
GERMINAL 15-20%
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
ESTROMAL 5-10%
METASTÁSICO 5%
1. Disgerminoma.
2. Tumor del seno endodérmico.
3. Poliembrioma.
4. Carcinoma embrionario.
5. Coriocarcinoma no gestacional.
6. Teratoma inmaduro.
7. Tumores mixtos.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
DIAGNÓSTICO Cuadro Clínico:
MT: CA 125 : > DE 35 u/ml.
o Premenopausal: Especificidad es baja,
también se eleva en condiciones benignas.
o Postmenopausal: >200 U/mL), there is a
96% positive predictive value for malignancy
avanzada.
Exámenes de Imágenes:
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Cuadro clínico:
Precoz: No causan síntomas.
Los síntomas inespecíficos; incluyen hinchazón del abdomen
(debido a una masa o acumulación de líquido)
presión en la pelvis o dolor abdominal y/o síntomas urinarios
FORMA TARDÍA :
o Distensión – tumor abdominal 75%
o Dolor abdominal 20%
o Trastorno urinario 16%
o Pérdida de peso
o Sangrado vaginal
Sospechar
malignidad:
Dr. P
ED
RO
HE
RN
ÁN
DE
Z M
OR
ÓN
Ecografía Transvaginal con Doppler:
Mas efectiva en Dx.
Sensibilidad: cerca al 100%
Especificidad: 83%
No permite estudio de grandes quistes
MARCADORES TUMORALES: Por tipo
histológico
TAC: de elección en estudio de extensión
RM: caracterización de lesiones, implantes T.
Adicionales: PET. TEM, estudios extensión.
Sospechar
malignidad:
Dr. P
ED
RO
HE
RN
ÁN
DE
Z M
OR
ÓN
Ecografía Transvaginal Doppler:
Mas efectiva en Diagnóstico precoz.
Sensibilidad: cerca al 95-100%
Especificidad: 83%
No permite estudio de grandes quistes Sospechar
malignidad:
Ascitis
Aspecto sólido.
Excrecencias >= 5mm.
Tabiques >= 3mm.
Cápsula gruesa >= 3mm.
Bordes irregulares
Bilateral
Neoformación vascular
o IR Índice de resistencia doppler : < 0,4
o IP Índice de pulsatilidad : < 1
Mixtas/complejas
Multilocular
Shunt arteriovenosos
Tamaño:
> 10cm
mujer fértil.
> 5cm
postmenopáusica.
Dr. P
ED
RO
HE
RN
ÁN
DE
Z M
OR
ÓN
Ecografía Transvaginal Doppler:
Sospechar
malignidad:
Ascitis
Aspecto sólido.
Excrecencias >= 5mm.
Tabiques >= 3mm.
Cápsula gruesa >= 3mm.
Bordes irregulares
Bilateral
Neoformación vascular
o IR Índice de resistencia doppler : < 0,4
o IP Índice de pulsatilidad : < 1
Mixtas/complejas
Multilocular
Shunt arteriovenosos
Tamaño:
> 10cm
mujer fértil.
> 5cm
postmenopáusica.
Dr. P
ED
RO
HE
RN
ÁN
DE
Z M
OR
ÓN
Marcadores tumorales
The serum levels of CA125 generally reflect
the volume of the disease.
Elevated CA125 prior to surgery is useful for
following the progress of the patient during
and after treatment.
CA15-3, CA19-9 and lipophosphatidic acid
have been shown to have independent
expression to CA125.
EPITELIAL
EPITELIAL
GERMINAL
GERMINAL
GERMINAL
GERMINAL
ESTROMAL
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Ca 125 mayor de 400 es compatible con carcinomatosis.
Ca 125 menores de 400, probable citoreducción óptima.
Valores mayores de 500, existe la probabilidad de citoreducción subóptima.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
Ca Ovario
BENIGNAS: Endometriosis,
quistes ováricos
hemorrágicos, pancreatitis,
cirrosis, nefropatías o
alteraciones peritoneales.
Ca 125 Dx: 75-90%
Útil en control,
respuesta Tx. y recidiva
EC I 50% EC II 90%
OVX1:T. mucinosos
En estudio
Ca de Ovario
MT CA MUCINOSO:
CA 72-4
CA 19-9
CEA
CA 15.3
Nuevos MT:
Mesotelina
Ac. Lifosfatidico
Calicreinas
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Cáncer de Ovario
EPITELIALES:
ACTIVINA: Carcinoma indiferenciado
ESTROMALES:
INHIBINA: Tumor de células de la
granulosa.
ESTRÓGENO
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
CT
Ca Ovario:
CT convencionales: para la detección de
implantes peritoneales.
Sensibilidad 63-79%,
Especificidad. 82%
La TC helicoidal:
La sensibilidad de 85-93%.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Computed tomography scanning
This is currently the primary imaging modality
for diagnosis and follow-up of the extent of
the disease.
Sensibilidad: 63-79% E: 82%
Computed tomography (CT) scanning can
identify peritoneal metastases down to the
size of approximately 5 mm.
The advent of thin section, spiral and now
multislice CT has improved its overall
accuracy in staging.
Sensibilidad: 85-93% E: 91-96% Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Magnetic resonance imaging scanning
(MRI)
This modality seems to be a more accurate
way of detecting peritoneal metastases
utside the true pelvis.
Sensibilidad 87%
Especificidad 99%
Recurrencia :
Sensitivity of 96%
Specificity of 100%
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
PET
Combined fluoro-2-deoxyglucose–positron
emission tomography (PET-CT)
PET-CT can be used for imaging tumour
response to therapy.
Most studies suggest FDG PET has a high
specificty but low sensitivity for detecting
recurrent disease and is inferior to CT in
detecting small tumour recurrence.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
PET
Recent studies have demonstrated high
sensitivity and a positive predictive value in
identifying potentially resectable recurrent
ovarian cancer with negative CT findings.
Sensibilidad 83-86%
Especificidad 54-86%
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Diagnostic – Others
Colonoscopy and mammography Those
exclude a primary colonic or breast lesion
with ovarian metastasis.
Laparoscopy It can be used in the
management of an ovarian mass at
moderate/high risk for malignancy.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
Note : Liver capsule metastasis T3/Stage III; liver parenchymal
metastasis M1/Stage IV. Pleural effusion must have positive
cytology for M1/Stage IV.
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
OVARIO
D R . H E R N Á N D E Z 34
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition
Cervix Uteri
AJCC Cancer Staging Manual 7th Edition, 2010.
Ovary
C79.6 Tumor maligno
Secundario de ovario
Tumor Krukenberg
IIA IIB
Extensión o implantes
sobre útero y/o trompas
uterinas
No células malignas en
ascitis o lavados
peritoneales
Extensión o implantes sobre
otros tejidos pélvicos
No células malignas en
ascitis
o lavados peritoneales
Extensión pélvica o implantes
IIC
Metástasis peritoneal
microscópica (No
tumor macroscópico)
Metástasis peritoneal
macroscópica, fuera de
la pelvis, < 2 cm
Metástasis peritoneal
macroscópica, fuera
de la pelvis, > 2 cm
ESTADIFICACIÓN: EC III
CA DE OVARIO - ESTADIOS
Localmente avanzado
IV III
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Avanzado
TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES PERFIL CLÍNICO
Representan el 20% de todos los tumores de ovario.
Segunda – Tercera década de la vida.
La mayor parte de estas neoplasias se producen en
mujeres jóvenes: fertilidad y recurrencia.
Pronóstico: ha mejorado con los avances en quimio-
terapia.
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Tumor de células germinales Clínica - Diagnóstico
Masa abdominopélvica palpable
Dolor – Crecimiento rápido (excepto el teratoma maduro). Puede ser exacerbado por la ruptura o torsión del tumor.
Muy frecuente durante el embarazo.
Único tumor de células germinales con bilatera-
lidad: 10 – 15%.
Diseminación linfática.
Muy radiosensible.
Hemoperitoneo: en caso de ruptura de la cápsula del
tumor.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Tumor de células germinales DISGERMINOMA
Tratamiento
Cirugía + Radicación: Tasa de curación excelente.
La poliquimioterapia ha dado buenos resultados.
Tratamiento conservador: mujer joven, con tumor encapsulado, unilateral y con deseo de paridad.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
DISGERMINOMA: Tratamiento
- En caso de cirugía conservadora realizar cuidadosa
exploración del ovario contralateral – Toma de biop-
sia en caso de lesiones sospechosas.
- El 90% de las recidivas fueron en los dos primeros años siguientes al tratamiento >>> buena respuesta a la radioterapia y quimioterapia.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
DISGERMINOMA: Tratamiento
Se comunican respuestas completas del orden de
80 – 100% en pacientes con estadíos II y IV tratadas con quimioterapia.
El tratamiento, en general, debe ser CONSERVADOR,
siempre que sea posible.
Tratamiento de elección para pacientes con enfermedad
avanzada: cirugía + radioterapia.
Si el Disgerminoma NO es puro, el pronóstico estará dado por los otros tipos histológicos.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
Sintomatología: 75% de casos presentan dolor abdo-
minal + masa pélvica.
Marcador tumoral: niveles séricos de Alfafetopro-teina.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Tumor de células germinales TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
Crecimiento acelerado – Diseminación abdominal
extensa.
Pronóstico desfavorable – Mayor parte de fallecimientos: 12 – 18 meses luego del diagnóstico.
No son radiosensibles.
Tratamiento ideal: Extirpación óptima del proceso + quimioterapia.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Tumor de células germinales TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
Quimioterapia: VAC, VBP y BEP
Regimen Pautas de dosificación
VAC
Vincristina (1.5mg / m2)
Actinomicina-D (0.5 mg)
Ciclofosfamida ( 5 – 7 mg/kg)
Aplicación IV c/ semana x 12 semanas
Ciclos de 5 días – IV – c/ 4 semanas
Cada 4 semanas IV
VBP
Vinblastina (12 mg/m2)
Bleomicina (20 UI/m2)
Cisplatino (20 mg/ m2)
C/ 3 semanas - 4 ciclos – IV
Semanalmente – 7 ciclos – IV
8°ciclo: semana 10
Diario por 5 días – c/ 3 semanas – 3 ó 4 ciclos
BEP
Bleomicina ( 20 UI/m2)
Etopósido (100 mg/m2)
Cisplatino (20 mg/m2)
Semanal por 3 ciclos – IV
Días 1 – 5, c/ 3 semanas – 3 ciclos
Días 1 – 5, c/ 3 semanas – 3 ciclos Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Tumor muy AGRESIVO.
Se asocia a precocidad sexual.
Puede presentarse en 3 formas:
- Coriocarcinoma gestacional primario, asociado a
embarazo ovárico.
- Coriocarcinoma metastásico de uno gestacional pri-
mario originado en el aparato genital (útero).
- Tumor de células germinales diferenciado hacia es-
tructuras trofoblásticas.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
Tumor de Células de la Granulosa: ◦ Más frecuente
Tumores Tecoma-Fibroma
Tumores Derivados De Las Células
de Sertoli-Leydig: ◦ Arrenoblastoma o Androblastoma
Ginandroblastoma o Ginecoblastoma
Tumor Células Lipoideas
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
Tumor Células de la granulosa
Adultos jóvenes
Marcador Inhibina
Secreta Estrógenos
Bajo potencial maligno
Asocia 5% con Ca endometrio.
Asocia 25-50% con Hiperplasia
endometrial.
Tx QT con BEP
Tx RT
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Tumores cordón sexual
Frecuencia: 5-10%
Todos son de bajo potencial de
malignidad y tienen Buen pronóstico
con resección completa.
Cirugía conservadora IA-C.
Estadiaje completo esta indicado.
La linfadenectomia puede omitirse.
Manejo con QT (Platino) o RT.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
Tumor de células germinales Teratoma quístico maduro
Neoplasia de ovario muy frecuente (95% de todos los teratomas).
Se conoce también como quiste dermoide.
Manifestaciones: masa de crecimiento lento y tamaño variable. Síntomas por compresión, torsión o ruptura. Peritonitis química al romperse y liberar colesterol.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
CIRUGÍA MINÍMAMENTE INVASIVA
LAPAROSCOPIA EN CÁNCER GINECOLÓGICO:
Ca de Cérvix
Ca de Ovario Ca de Endometrio y
Ca de Trompa de falopio
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
ELECTROCIRUGÍA:
• BISTURÍ ARMONICO: SONOSURG
• LIGASURE (PINZAS PARA
SELLADO DE VASOS).
• ERBE: Sistema Electroquirúrgicos (SEQ)
combinado con Gas Argón
Cirugía en Cáncer de ovario
• CANCER PRECOZ: I y II
– ESTADIAJE DE OVARIO
• CÁNCER AVANZADO: III-IV
– CITOREDUCCIÓN DE OVARIO.
• PRIMARIA
• SECUNDARIA
• TERCIARIA
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
Cirugía con Congelación/Impronta
CANCER PRECOZ: I y II. • HISTERECTOMIA AMPLIADA A
VAGINA
• LINFADENECTOMIA PELVICA
• LINFADENECTOMIA PARAAORTICA
• BIOPSIAS MULTIPLES
PERITONEALES
• OMENTECTOMIA
• BIOPSIA DOUGLAS
• BIOPSIA VESICAL
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
SONOSURG: EQUIPO ULTRASÓNICO Y
LIGASURE
Tissue Fusion System
BISTURÍ ARMÓNICO
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
CIRUGÍA CITORREDUCTORA
AVANCES EN ELECTROCIRUGÍA
Bisturí armónico
Ligasure: Sellador de vasos
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
CITORREDUCCIÓN
AVANCES ELECTROCIRUGÍA
OMENTECTOMÍA INFRACÓLICA
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Ligasure:
Atlas
Impact
Advance
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
LIGASURE Y ARMÓNICO AVANCES EN ELECTROCIRUGÍA
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Indications
Cáncer precoz: EC I y II
• Evaluación y manejo de masa anexial
• Estadificación Cáncer bordeline y cáncer invasivo
• Reestadiaje para cáncer precoz de ovario y
trompa de falopio
Estadios avanzados: III y IV:
• Evaluación Laparoscópica para determinar
operatividad
• Second look
• Debulking limitado/ mano asistida
Konstantin Zakasnas, M.D. 285-293 January 28, 2008
CÁNCER DE OVARIO AVANZADO
Laparoscopia diagnóstica
QT adyuvante
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
ERBE JET2 – ARGÓN PLASMA
Generador de AF y RF
Sistema de sellado de vasos.
Extensas zonas cruentas.
Citoreducciones
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
CÁNCER PRECOZ - LAP
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
SISTEMA
RUMI KOH
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
ESTADIAJE DE OVARIO LAP
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
CIRUGÍA LAP
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y
CÁNCER
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN CÁNCER
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
ESTADIAJE DE OVARIO LAP
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
LINFADENECTOMIA PÉLVICA Y PARAAÓRTICA
LAP
CÁNCER PRECOZ
Ca Ovario
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
LAP PHM Remix 15-11-10.Rmx
Secondary Cytoreduction
• Secondary cytoreduction maybe defined as an
attempt at cytoreductive surgery at some stage
following completion of first-line chemotherapy
(356).
• Patients with progressive disease on
chemotherapy are not suitable candidates for
secondary cytoreduction, but patients who are
clinically free of disease and undergo second-
look laparotomy may benefit if all macroscopic
residual disease can be resected (357).
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
Secondary Cytoreduction
• Patients with recurrent disease are sometimes
candidates for surgical excision of their disease.
• Tumor resection under these circumstances
should be restricted to those who have a
disease-free interval of at least 12, but
preferably 24 months, or those in whom all
macroscopic disease can be resected,
regardless of the disease-free interval.
Berek and Hacker's Gynecologic Oncology, 5th Edition 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
CITORREDUCCIÓN EN CÁNCER DE OVARIO
Lo ideal Completa sin evidencia de tumor residual.
“La sobrevida es mayor a menor tumor
residual (R0)”
Optima: El implante residual, menor o igual a 1cm.
Subóptima: El implante mayor a 1cm.
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Gynecologic oncology, Berek and Hacker,5th edition, 2010.
Aletti (2006)
CITOREDUCCIÓN DE OVARIO
CITOREDUCCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA y TERCIARIA
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica IREN NORTE
Tumor de células germinales Citoreducción quirúrgica
Puede tener un papel en el manejo de las recurrencias.
Depende del tipo histológico y enfermedad residual mayo o menor de 1 cm.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ
MORÓN
TRATAMIENTO ADYUVANTE
D R . P E D R O H E R N Á N D E Z M O R Ó N
Servicio de Ginecología Oncológica, IREN NORTE.
Ca Ovario - Recurrencia
La recurrencia se presenta en los primeros 2 a 3
años:
• Ca Early I-II 25%
• Ca III-IV 80% dos primeros años
• TAC:
– Detecta 85% de enfermedad Bulky
– No detecta enf mínima o carcinomatosis
micronodular.
– Sensibilidad: 50-80%
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
Ca Bordeline-Progresión
• The survival of patients with borderline tumors is higher than previously described in some retrospective studies.
• Conservative surgery is safe and may be proposed to several patients with early and disseminated disease after thorough discussion of all therapeutic options.
• Progression to carcinoma is approximately 2% and may be observed in both mucinous and serous tumors.
Dr. PEDRO HERNÁNDEZ MORÓN
FIGURE 37.1. Observed survival rates for 11,738 cases with primary ovarian epithelial cancer. Data from the National
Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society)
diagnosed in years 1998–2002. Stage 0 includes 60 patients; Stage IA, 1,415; Stage IB, 160; Stage IC, 878; Stage IIA 211;
Stage IIB, 304; Stage IIC, 473; Stage IIIA, 284; Stage IIIB, 425; Stage IIIC, 3,815; and Stage IV, 3,773.
7th Edition
2010