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4.
Preeclampsia
Cribado y prevención Dr. Francesc Figueras
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
1
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Síndrome heterogéneo muy variableEtiología desconocida
Manifestaciones maternas Manifestaciones fetales
PE PRECOZ + CIR PE PERITÉRMINO sin CIR
Fisiopatología
Diferentes mecanismos fisiopatológicosHipoperfusión placentaria+
Predisposición materna
¿Qué es la preeclampsia?
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Hofmeyr G, Cochrane Database Syst Rev 2006
Askie LM, Lancet 2007
Bujold E Obstet Gynecol. 2010
Calcio (elevado riesgo epidemiológico y baja ingesta=suplementación 1gr/24h)
Vitaminas C y E (no reducción riesgo, posibles efectos no deseados)
Aspirina (75-300 mg/d): reducción de riesgo global
sí inicio menos de 16ssí riesgo alto
sí PE severa
Fisiopatología ¿Hay tratamiento?
10%
47%
60%
90%
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Duckitt K, Harrington D. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565
• Sdr. Antifosfolipídico o PE previa x 8
• IMC ≥ 35 kg/m2 o diabetes pregestacional x4
• Nuliparidad, E. multiple, historia familiar x3
• Edad ≥ 40 a., HTA, enf. renal or autoimmune, intérvalo intergenésico >10a x2
Riesgo epidemiológico ¿Qué es riesgo?
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Barton JR, Obstet Gynecol 2008; 112 (2Pt1): 359-72
Dildy GA, Seminars Perinat 2007; 31: 135-41
Incidencia mayor de complicaciones maternas y/o fetales
Sd de HELLP 20% (HELLP 3%)
Eclampsia 20% (eclampsia 2%)
Riesgo de recurrencia en función del debut
%
Riesgo epidemiológico ¿Qué es riesgo?
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Poon LC J Hum Hypertens, 2010
Scazzocchio E Current OpinionObste,2011
North RA, BMJ 2011
Tasa de detecciónPE precoz ~40%PE tardía ~30%
• Sdr. Antifosfolipídico o PE previa x8
• IMC ≥ 35 kg/m2 o diabetes pregestacional x4
• Nuliparidad, E. multiple, historia familiar x3
• Edad ≥ 40 a., HTA, enf. renal or autoimmune, intérvalo intergenésico >10a x2
Riesgo epidemiológico ¿Qué es riesgo?
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AFL (anticoagulante lúpico y AC anticardipina, IgG e IgM)Mutación G20210A del gen de la protrombina
Resistencia a la Proteína C activada-Mutación Factor V Leiden
MTHFR C677TDeficiencia de Antitrombina III
Deficiencia de Proteína C
Deficiencia de Proteína S
Asociación trombofilia y PE
Asociación débilPE < 34 semanas (DPPNI/muerte fetal)
PE recurrente
Said JM Obstet Gynecol 2010
Ruiz-Irastorza G, Lancet 2010
Fruit-RCT group J Thromb Haemost.2011
PE y trombofilias ¿Indicación?
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GESTACIÓN
6-12 sg
16-24 sg
NO gestante
Doppler uterinas ¿Qué es riesgo?
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protodiastólico*
**
No dilatación de las arterias espiralesNo pérdida de su capacidad vasoactiva
90 % PE < 34 semanas50 % PE peritérmino
90 % CIR < 34 semanas30 % CIR peritérmino
Trudinger’07
Doppler uterinas ¿Qué es riesgo?
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Detección para 10% de FP
PE ~50%
PE< 34 ~ 75-80%
Steel 90, Bewley 91, Bower 93, Valensise 93, North 94, Frusca 97, Irion 98, Kurdi 98, Albaiges 00, Papageorghiou 03, Yu 03, Yu 05, Yu 08
�¿Cribado poblacional? Es el mejor método por el momento...
�¿Sirve para ajustar control antenatal? SI...
�¿Sirve para iniciar profilaxis con AAS? ¡ NO !
PE
19-23 sg
Doppler uterinas ¿Cribado?
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Estudio OR (95% IC) Año
McParland 1990Morris 1996Bower 1996Harrington 2000FMF 2003ERAM 2003
Total (95% CI)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
PE
19-23 sg
Doppler uterinas: profilaxis AAS ¿Cribado?
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� Perfil analítico básico(ratio prot/creat orina, hemograma, perfil hepático/renal)
�Información + monitorización síntomas y signos de PE
�Control TA ambulatorio (2 veces/semana)
�Mayor control gestacional(2-3 semanas hasta la semana 34/ 1-2 semanas> 34 semanas)
�Mayor seguimiento ecográfico(ecografía 28/32/36 semanas y/o en función hallazgos)
¿Qué control?
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Van den Elzen 95, Martin 01, Vainio 05, Ebrashy 05, Gómez 05, Parra 05, Plasencia 07
�Sensibilidad global baja
�Mayor utilidad: en población de riesgo (elevado VPN)
�Estudios profilaxis AAS (beneficio)
Detección para 10% de FP
PE ~25%
PE <34 s ~50%
PE
11-14 sg
Doppler uterinas ¿Cribado?
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0.16 [0.03, 0.79] 0.34 [0.17, 0.68]
AAS Control OR (IC 95%)
Vanio 2/43 10/43 Ebrashy 26/74 40/65
Total (95% CI) 117 108 0.29 [0.16, 0.55]
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
¿Cribado?Doppler uterinas: profilaxis AAS
PE
11-14 sg
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• Output cardíaco• Hemodinamia cerebral materna• Pulse wave analysis
• Tensión arterialTasa detección (10% FP)
PE precoz ~50%PE tardía ~35%
Hemodinámica materna ¿Cribado?
Poon LC,. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by systolic diastolic and mean arterial pressure at 11-13 weeks. Hypertens Pregnancy. 2010;30(1):93-107
PE
11-14 sg
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• Marcadores Sdr. Down (PAPPA, free BHCG, Inhibina)
– Poca capacidad predictiva
– Discutible su integración en algorítmos
• PP13
Wortelboer EJ, First-trimester placental protein 13 and placental growth factor: markers for identification of women destined to develop early-onset preeclampsia. BJOG 2010
Marcadores Bioquímicos ¿Cribado?
Tasa detección (10% FP)
PE precoz ~50%PE tardía ~35%
PE
11-14 sg
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PE precoz ~40%
Factores angionégicos
Factores angionégicos + PP13
PE precoz ~50%
Tasa detección (10% FP)
Wortelboer EJ, First-trimester placental protein 13 and placental growth factor: markers for identification of women destined to develop early-onset preeclampsia. BJOG 2010
Marcadores Bioquímicos ¿Cribado?
PE
11-14 sg
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PE precoz ~90%
PE tardía ~60%
Tasa detección (10% FP)
Yu CK, Am J Obstet Gynecol. 2006Poon LC, Hypertension 2009Khalil A, Ultrasound Obstet Gynecol 2010Poon LC, J Hum Hypertens. 2010
Tests combinados ¿Cribado?
PE
11-14 sg
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Results
Población
5170
PE Precoz
0.5%
PE tardía
2.1%
0 20 40 60 80 100Tasa falsos positivos(%)
100
80
60
40
20
0
Tasa d
e d
ete
cció
n (
%)
Performance of a first-trimester screening of preeclampsia in a routine care low-risk setting. Scazzocchio E Submitted AJOG 2012 PE precoz 81%
PE tardía 40%
Tasa detección (10% FP)
Tests combinados ¿Cribado?