Capitulo 1 del libro: Broncoscopia para Clínicos y Neumonologos. Dr. Alberto Lopez Araoz
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HISTORIA DE LA BRONCOSCOPIA Miguel Angel Bergna La ciencia progresa gracias a la investigación de los científicos y a la difusión de los descubrimientos, que hace que muchas personas estén al tanto del estado actual de un arte y puedan sumar su aporte al cuerpo de conocimientos. Padre de un método no es solo aquel que tiene la idea innovadora, sino el que desarrolla una serie de conocimientos y procedimientos ordenados y sistemáticos, normatiza su uso, comunica sus resultados, y difunde ese conocimiento. La socialización del conocimiento es uno de los factores determinantes para el crecimiento de la comunidad científica, ya que los descubrimientos aislados deben insertarse en el entramado socio político que forma parte del paradigma de una época. La construcción de la ciencia suma ideas originales, experimentación, demostraciones y tecnologías, que abren nuevos interrogantes y permiten por medio de la investigación seguir edificando el conocimiento. Posteriormente factores de tipo socio histórico y razones políticas hacen que un nombre sobresalga de los otros y obtenga el reconocimiento de la comunidad como el "padre" o el autor de una ciencia. En la medicina como en otros campos de la ciencia, es infrecuente que se produzca un descubrimiento "de novo", o aislado del contexto general de lo conocido. Generalmente el avance se produce por aposición e interrelación de saberes, frecuentemente de disciplinas afines al conocimiento tradicional establecido, teniendo un papel fundamental la comunicación de los trabajos personales y de la producción científica, a la comunidad. La innovación científica no se produce sin la ruptura con los presupuestos vigentes por esto, los descubrimientos son muchas veces recusados, es este el escenario complejo donde se desarrolla la ciencia, en la complejidad lógica, metodologica, gnoseológica y ontológica. Desde una visión simplista podríamos decir que Gustav Killian en Friburgo en 1897 efectuó una broncoscopía a un granjero afecto de aspiración de cuerpo extraño, patología que por ese entonces tenia una alta mortalidad, a quien salvó de la muerte por asfixia. Pero detrás de este hecho fundacional hay una larga historia, la historia de la ciencia, la historia de muchos hombres que antes de Killian lograron pequeños avances que hicieron posible que se salve ese granjero, y que junto con los que siguieron a Gustav Killian en su técnica, hicieron que hoy la broncoscopía sea una técnica singular y reconocida. Para que naciera la broncoscopía, previamente se desarrolló la laringoscopia, la intubación endotraqueal, la anestesiología, y la endoscopía urológica y digestiva en general. Debemos agregar el desarrollo de los instrumentos dedicados y el avance en el campo de la física, sumado al estudio y el reconocimiento de las patologías que eran prevalentes y de resolución problemática en una época, como la aspiración de cuerpos extraños, la difteria y la supuración pulmonar, podremos afirmar que de la combinación de estos hechos y necesidades terapéuticas, produjeron en el siglo XIX
La ciencia progresa gracias a la investigación de los científicos y a la difusión de losdescubrimientos, que hace que muchas personas estén al tanto del estado actual deun arte y puedan sumar su aporte al cuerpo de conocimientos.Padre de un método no es solo aquel que tiene la idea innovadora, sino el quedesarrolla una serie de conocimientos y procedimientos ordenados y sistemáticos,normatiza su uso, comunica sus resultados, y difunde ese conocimiento.La socialización del conocimiento es uno de los factores determinantes para elcrecimiento de la comunidad científica, ya que los descubrimientos aislados debeninsertarse en el entramado socio político que forma parte del paradigma de unaépoca.La construcción de la ciencia suma ideas originales, experimentación,
demostraciones y tecnologías, que abren nuevos interrogantes y permiten por mediode la investigación seguir edificando el conocimiento.Posteriormente factores de tipo socio histórico y razones políticas hacen que unnombre sobresalga de los otros y obtenga el reconocimiento de la comunidad comoel "padre" o el autor de una ciencia.
En la medicina como en otros campos de la ciencia, es infrecuente que se produzcaun descubrimiento "de novo", o aislado del contexto general de lo conocido.Generalmente el avance se produce por aposición e interrelación de saberes,frecuentemente de disciplinas afines al conocimiento tradicional establecido, teniendoun papel fundamental la comunicación de los trabajos personales y de la producción
científica, a la comunidad.La innovación científica no se produce sin la ruptura con los presupuestos vigentespor esto, los descubrimientos son muchas veces recusados, es este el escenariocomplejo donde se desarrolla la ciencia, en la complejidad lógica, metodologica,gnoseológica y ontológica. Desde una visión simplista podríamos decir que GustavKillian en Friburgo en 1897 efectuó una broncoscopía a un granjero afecto deaspiración de cuerpo extraño, patología que por ese entonces tenia una altamortalidad, a quien salvó de la muerte por asfixia.Pero detrás de este hecho fundacional hay una larga historia, la historia de la ciencia,la historia de muchos hombres que antes de Killian lograron pequeños avances quehicieron posible que se salve ese granjero, y que junto con los que siguieron aGustav Killian en su técnica, hicieron que hoy la broncoscopía sea una técnicasingular y reconocida.Para que naciera la broncoscopía, previamente se desarrolló la laringoscopia, laintubación endotraqueal, la anestesiología, y la endoscopía urológica y digestiva engeneral. Debemos agregar el desarrollo de los instrumentos dedicados y el avanceen el campo de la física, sumado al estudio y el reconocimiento de las patologías queeran prevalentes y de resolución problemática en una época, como la aspiración decuerpos extraños, la difteria y la supuración pulmonar, podremos afirmar que de lacombinación de estos hechos y necesidades terapéuticas, produjeron en el siglo XIX
las condiciones para que se produzca el nacimiento de la broncoscopia como arte.
Hipócrates en el año 400 a.c. crea el primer instrumento endoscopico de la historia:un especulo rectal, y el término "endoscopía" que deriva de las voces griegasendo=adentro scopeo=mirar.
En el museo de Pompeya se conserva un tubo metálico que probablemente seusaba en la antigüedad para examinar la cavidad oral, si bien no hay referencias deque asi fue, las primeras observaciones de laringe y la cavidad oral fueron realizadascon espejos del metal altamente pulido. También hay datos de elementos comoespeculos vaginales hallados en las ruinas de la ciudad (año 73 antes de Cristo) querevelan que los médicos romanos, trataban de explorar el interior de las cavidadesdel cuerpo humano.
En el fin del primer milenio de la era cristiana Abul Qasim Khalaf ibn al-Abbas al-Zahravi, (ä´boolkä´sĬs) o Abu Khasim llamado Abulcasis (936-1013 d.C.), nació en AlZahra, a cinco kilómetros de Córdoba, fue el más autorizado tratadista de cirugía del
mundo islámico. En su gran enciclopedia médica Al-Tasrif estudia los usos delcauterio, las operaciones con instrumentos cortantes y el tratamiento de luxaciones yfracturas. En ella sistematizó el conocimiento médico de la época en un tratado demedicina de treinta tomos. En los capítulos dedicados a la cirugía describe entreotros procedimientos el tratamiento de las fracturas, las amputaciones y la ligadurade las arterias. También utilizó el cauterio para sus operaciones especializándose enesta técnica que aplicó en mas de cincuenta tipos de cirugías por él descriptas. En loque se refiere a la endoscopía en uno de sus libros describió la posición que mastarde bautizaría Trendelemburg para la observación del útero, valiéndose de unalámpara y un especulo metálico. Abulcasis fue el inventor de varios instrumentosquirúrgicos, de los cuales tres fueron notables: Un instrumento para la observación
interna del oído, un instrumento para la inspección interna de la uretra, y uninstrumento para colocar o remover cuerpos extraños de la garganta.La obra de Abulcasis fue posteriormente traducida a varios idiomasAndrea Vesalio. (1514-1564) considerado el más importante anatomista delRenacimiento y el verdadero fundador de la anatomía moderna, en 1542 introdujouna caña en la tráquea de un cordero, luego abrió el tórax y observó elfuncionamiento de los pulmones y el corazón. Tiempo después del colapso pulmonar,el corazón comenzaba a fallar, recuperándose al introducir aire a través del tuboendotraqueal, por esto es considerado el precursor de la intubación traqueal y uno delos pioneros de la anestesia, técnica que en el siglo XIX contribuirá al desarrollo de labroncoscopía.En Padua redactó el libro “De Humani Corporis Fabrica”, editado en Basilea en 1543.En 1561, encontrándose en Madrid, fue juzgado por un tribunal de la Inquisición ycondenado a muerte por haber iniciado una observación anatómica interna en unhombre vivo. Felipe II logró que le fuera conmutada la pena por una peregrinación aJerusalén, pero durante el viaje de regreso su barco naufragó cerca de la isla griegade Zante, a donde le arrastraron las aguas y en la que murió.
En 1743 M. Levret desarrolló un espéculo mediante el cual podría remover póliposde la nariz y la garganta. Este instrumento era un espejo pulido de plata que utilizaba
la reflexión de la luz solar.Algunos años después Desault utilizó la intubación nasotraqueal para el tratamientode la asfixia que producía la aspiración de cuerpos extraños.Pero estos procedimientos, a menudo anecdóticos, pudieron ser la inspiración dePhillipe Bozzini, quien en el año 1807, en Francfort, Alemania; usando un pequeño
tubo de metal pudo iluminar la cavidades del cuerpo humano y publicó su artículo"Der Lichleiter" "El conductor de la luz, o una simple descripción del aparato para lailuminación de la cavidades internas y espacios del cuerpo humano ".Esta invención fue llamada " la linterna mágica en el cuerpo humano". Esteinstrumento fue inventado por Bozzini en 1804, fue el punto de partida para eldesarrollo de la endoscopía.
Philipp Bozzini nació en Mainz el 25 de mayo de 1773. Su padre Nicolaus MariaBozzini, miembro de una distinguida familia italiana, debió dejar su país en 1760 acausa de una muerte en duelo; allí se caso años después con una alemana naturalde Frankfurt.
Bozzini comenzó sus estudios de Medicina en su ciudad natal, siendo uno de susmaestros el anatomista y cirujano von Soemmering. En 1794se trasladó a la ciudadde Jena para continuar sus estudios como pupilo de Hufeland, y se recibió en 1796.Inició su práctica como médico clínico en Mainz, ciudad donde años después naceríaGustav Killian. En 1803, se radicó en Frankfurt, donde incrementó su actividad yrecibió el título de “Phisicus Extraordinarius”.Su aguzado sentido de la observación lo llevó a pensar, cómo poder explorar bajovisión e iluminación directas las cavidades del cuerpo humano, por la vía natural. Asílo describe Bozzini en su publicación del 5 de febrero de 1805 en el KaiserlichePrivilegirten Reichsanzei-ger:“ un instrumento que lleve el haz de luz dentro de lascavidades de cualquier animal viviente, y lo refleje desde allí hacia el interior del ojo
del observador, lo denomine conductor de la luz”. Dicho instrumento construido paraexplorar los orificios y cavidades del cuerpo humano constaba de dos partes: Unaparte óptica con la fuente lumínica aportada por la luz de una vela y una partemecánica que podía ser adaptada al orificio del cuerpo que debía ser examinado. Laluz era conducida dentro del cuerpo mediante un tubo y reflejada, lo que explica sunombre. Según su autor podía ser utilizado para examinar la ororrinofaringe, el oído,la vagina y el cuello uterino, así como también el ano y el recto. Describió también laposibilidad de realizar operaciones dentro de las cavidades, así como estudiar losprocesos fisiológicos. En junio de 1805 Bozzini envío una carta al Archiduque Carlosde Austria con una detallada información sobre su instrumento y lo ofreció para suprueba y uso. El Archiduque ordenó al “Medizimisch-Chirurgischem JosephAkademie” comenzar con la experimentación clínica del “lichtleiter”. El instrumentopasó sus primeros exámenes en Viena, cumpliendo con todas las expectativas de losmédicos a su cargo. Esto está reflejado en el informe elevado el 9 de diciembre de1806 por el Prosector J. Ilg a las autoridades de la “Academia Médico Militar Joseph”.A pesar de que las experiencias y demostraciones posteriores resultaron tambiénpositivas, el instrumento conductor de la luz fue desaprobado por von Stift, Decanode Medicina de la Universidad de Viena, por “molesto e incómodo”, además de sufrir el proyecto intrigaspolíticas y celos profesionales. Finalmente el aparato fuearchivado en 1807 y más tarde olvidado por la temprana muerte de su autor en 1809
durante una epidemia de tifus en Frankfurt. Al disolverse años después la “AcademiaMédico-Militar Joseph” el conductor de la luz fue almacenado junto a otros equipos einstrumentos médicos.Así permaneció hasta 1920 cuando Max Neuberger descubrióéste y otros tesoros olvidados de la Medicina y fundó con ellos el “MedizinHistorisches Institut” de la Universidad de Viena, donde el “lichtleiter” fue exhibido
durante añoshasta que en 1945, durante los confusos días de la finalización de laSegunda Guerra Mundial, el “lichtleiter” desapareció del Museo de Viena junto amuchas otras importantes piezas de valor histórico. Veinte años más tarde reaparecióen el American College of Surgeons de Chicago, donado a esa institución por elcirujano inglés sir Eric Richey.Debemos darle a Bozzini el crédito de haber tenido la idea de usar la tecnología paraayudar a explorar en forma natural y de manera no invasiva, es decir endoscópicamente, las profundas regiones del cuerpo humano con este aparato eintentar estudiarlas objetivamente, y hacer que su logro tenga sentido aún hoy entrenosotros.La difusión de los conocimientos de Bozzini dieron impulso al desarrollo de técnicas y
tecnologías de la endoscopía. Por ello es reconocido como uno de los pioneros de labroncoscopía.En su tumba en Frankfurt hay un epitafio que dice:
“ En memoria del fallecimiento de Philipp Bozzini, Doctor en Medicina. Nacido Alemán, fue el primero que trató de ver dentro de las cavidades del cuerpo humano por el ingenioso conductor de la luz. Durante el furor de una fiebre maligna que él valientemente alejó de otros con su arte y devoción, la muerte tomó su vida a los 36 años de edad, en la noche del 4 al 5 de abril de 1809. Él supo transformar su derrota en victoria. Sus leales amigos.”
Estos instrumentos que Bozzini no pudo desarrollar dado a que murió solo dos añosluego de inventar su linterna mágica, fueron la inspiración para que muchos médicosde la época hicieran crecer la disciplina de la endoscopía.En Londres, Benjamín Guy Babington (1794-1866) efectuó la primera visualizacionde la glotis, con un instrumento que denominó "Glottiscopio" con el cual deprimía lalengua para poder observar la laringe.En 1826 Pierre Salomón Segalas d´Etchepare presenta a la Academie Des Sciencesel "especulum uretrocistico" y Antoine Jean Desormeaux modifico la combustión dela vela por un mechero de alcohol y trementina, en 1865, y adaptando una rejilla dechimenea, y un espejo, pudo fabricar su endoscopio que utilizó para visualizar lavejiga urinaria, el cuello uterino y el útero. También presentó el primer Manual de
Endoscopia Ilustrado con dibujos coloreados. Este fue el primer atlas endoscópicoque difundió los conocimientos para la inspiración de otros médicos e investigadoresy constituyó del mismo modo que la obra de Abulcasis y Vesalio un aporte educativoa la ciencia médica.
Siguiendo esta búsqueda de la luz Nitze, en Berlín, presentó un cistoscopio coniluminación de un alambre de platino que era refrigerado por agua. Este diseño sebaso en el aporte de Bruck quien era dentista y usaba este metodo para explorar la
cavidad bucal. Esto causó quemaduras en los tejidos examinados por lo que solo erapráctico en la examinación vesical enfriado por la orina. Luego veremos que Edisonresolvió el problema al crear la lámpara incandescente.
La necesidad de mejores métodos llevó a Horace Green (1802-1866) a utilizar una
espátula para observación directa de la laringe y remoción de un pólipo, y a quien sepuede considerar como el primero en realizar una laringoscopia directa, concepto quefue enunciado nuevamente medio siglo después por Kirstein en 1897 cuandodescribió la "autoscopia".Horace Green en 1828, notó que la laringe podría tolerar la presencia de un cuerpoextraño. Green presentó en 1847 en la sociedad de cirugía de Nueva York, su trabajoque consistió en introducir una sonda flexible y delgada con una esponja en suextremidad hecha con hueso de ballena, enbebida en una solución de nitrato deplata, en la laringe. Posteriormente con un catéter de goma, se introdujo en latráquea hasta los bronquios del lóbulo inferior, que introdujo con una jeringa unasolución de nitrato de plata.
Esta estrarategia fue considerada como " una imposibilidad anatómica, y unainnovación no garantizada en la práctica médica". Por ello Horace Green fueexpulsado de la sociedad de cirugía de Nueva York.
Es en esta época que tomando los aportes hechos por Phillipe Bozzini sobre laposibilidad de "ver" dentro de las cavidades del cuerpo humano, se desarrolla lalaringoscopía.La historia se escribe con personas que muchas veces no provienen de los claustrosacadémicos, y fue Manuel Patricio Rodríguez García, nacido en Madrid en el año1805 y fallecido en Londres en 1906, hijo de un famoso tenor y profesor de cantoespañol, precursor de la laringoscopia indirecta, inventó en 1855 un aparato provisto
de un espejo para el examen de la laringe y sus cuerdas vocales. Debutó cantandocomo barítono, para luego dedicarse a la enseñanza siguiendo una línea científicabasada en el estudio de la fisiología de los órganos vocales. El desarrollo una técnicapara observar mediante espejos la laringe humana durante el canto. Publico estoshallazgos en Proc. R. Soc. London, 1855.
Hace pocos años el British Medical Journal hizo una publicación editorial recordandoeste suceso.
El año siguiente, con mucho éxito, hizo una comunicación en Londres sobre sularingoscopia. Después de leer la comunicación de García, Türk, un médico vienés,hizo prácticas de laringoscopia en el cadáver e in vivo; en 1861 describió lavisualización de un tumor traqueal.En estos años, se popularizó la exploración de la laringe, a pesar de que la fuente deluz se limitaba a velas, lámparas de petróleo y la luz solar.Otros métodos de observación contribuyeron al desarrollo de la endoscopia, como elinvento del espejo frontal por parte de Adam Politzer (Viena, 1841), aunque su
intención inicial era mejorar los métodos de observación del oído. Igualmente enHungría, Janos Czermack, Jefe de Biología de la Universidad de Pest, construyó en1858 un aparato que denominó "Autolaringoscopio" , y fue él quien popularizó lalaringoscopia indirecta con el uso de un espejo cóncavo perforado para reflejar la luzen el espejo laríngeo.El espejo laríngeo fue denominado posteriormente "laringoscopio" por MorellMackenzie (1827-1892), quien estaba a cargo del primer hospital en Inglaterraespecializado en garganta. Con estas limitaciones, Mackenzie, el laringólogo inglés
MANUEL PATRICIO RODRIGUEZ GARCIA
Filled with wonder
With no medical or scientific training, Manuel Garcia's only desire was to see a"healthy glottis exposed in the very act of singing." How this Spanish singingprofessor made his discovery of indirect laryngoscopy is legend:"One September day in 1854, I was strolling in the garden of the Palais Royal,preoccupied with the ever-recurring wish so often repressed as unrealisable, whensuddenly I saw the two mirrors of the laryngoscope in their respective positions,as if actually present before my eyes. I went straight to Charrière, the surgicalinstrument maker, and asking if he happened to possess a small mirror with a
long handle, was informed that he had a little dentist's
mirror, which had beenone of the failures of the London Exhibition of 1851. I bought it for six francs.Having obtained also a hand mirror, I returned home at once, very impatient to begin my experiements. I placed against the uvula the little mirror (which I hadheated in warm water and carefully dried) and by flashing upon its surface withthe hand mirror a ray of sunlight, I saw at once, to my great joy, the glottis wideopen before me, and so fully exposed that I could perceive a portion of thetrachea. When my excitement had somewhat subsided, I began to examine what was passing before my eyes. The manner in which the glottis silently opened andshut, and moved in the act of phonation, filled me with wonder."
que atendió a Federico III de su cáncer de laringe, decía que de cada 100laringoscopias, en 40 llegaba a ver la bifurcación traqueal. Sir William Mac Ewen. (1847-1924) cirujano escocés, fue un pionero de la intubaciónlaríngea oral en pacientes con obstrucción respiratoria por difteria laríngea y luego enla intubación oral y nasal por tacto. En esos años se practicaban la cruenta
traqueotomía con posterior intubación. En 1878 Mac Ewen utilizó tubos de caucho yflexometálicos de cobre endotraqueales por donde administraba vapores decloroformo, para luego intervenir como cirujano (Brit. Med. Jour., 1880). Esconsiderado el primer cirujano en usar la anestesia endotraqueal.
La estenosis laringe era una severa complicación de la difteria. Luego de varios añosde trabajo Joseph O´Dwyer (1841-1898). medico de Nueva York, fue quienperfeccionó en el año 1887 un tubo que fue usado para resolver estas estenosis.Desarrolló una técnica de intubación orotraqueal guiada con los dedos y parasolucionar los problemas que este manejo producía desarrollo posteriormente elmandril y su técnica para la intubación. (Jour.Med. Rec.,1887). También notó la serie
las complicaciones que causaban cuerpos extraños retenidos en los bronquios.Los trabajos de Horace Green y Joseph O´Dwyer establecieron los principios de labroncoscopía usados actualmente.Se atribuye a Friedrich Voltolini (1819-1889) quien en 1859 utilizara la luz
incandescente de oxihidrógeno, ser el primero en observar la tráquea a travez de unatraqueostomia en 1875, sin progresar a los bronquios, y fue Pieniazeck el primero enpenetrar en un bronquio con un tubo rígido, introducido a través de un traqueostoma.Alfred Kirstein (1863-1922) laringólogo y broncoscopista alemán. en 1895 realizó en
Berlín su primera laringoscopía directa, deprimiendo la lengua y con la cabezahiperextendida, para luego proceder a la intubación, convirtiéndose en pionero deesta técnica (Método de Kirstein).(Dtsch. Med. Wschr., 1895).
Kirstein examinó la laringe en forma directa usando el tubo que había diseñado O´Dwyer. El también confirmó el descubrimiento de Rosenheim, pionero de laesofagoscopía, que era posible avanzar el tubo dentro de la tráquea, aunque no lohizo. En sus trabajos alertó que la inspección de la tráquea era una técnica peligrosa.En el Hospital de Friburgo, Adolf Kussmaul en 1861utilizando un endoscopio deDesormeaux en combinación con otros tubos metálicos comenzó la observación delesófago, y en 1868 desarrolló la endoscopia digestiva, que en 1881 perfeccionó VonMiculicz-Radecki al agregarle un sistema de iluminación.Kussmaul fue profesor universitario de Gustav Killian, quien desarrollo la“broncoscopía directa” en el mismo Hospital de Friburgo.Fue en el año 1897 donde la história reconoce el orígen de la broncoscopía, y aGustav Killian como su creador.
El día 30 de Marzo de 1897, Johan Gustav Killian, de 37 años de edad, nacido enMainz el 2 de Junio de 1860 en el sur de Alemania, la misma ciudad donde nacieraochenta y siete años antes Phillip Bozzini, realizó la primera broncoscopía. Killianutilizando un laringoscopio de Kirstein investigó la tráquea y los bronquios fuentes,que en el concepto general se creían muy rígidos para ser examinados.El hallazgo fundamental descripto por Killian era que la tráquea y los bronquios no
sangraban .Se cree que Killian convenció al portero retirado del Hospital de Friburgo,
por una pequeña cantidad de dinero para que aceptara ser examinado con estenuevo método.
Ya había efectuado Kilian algunos exámenes broncoscopicos, cuando ingresa alhospital un granjero de 63 años que vivía en la Selva Negra, y que había aspirado un
hueso de cerdo, presentando sofocación disnea tos y hemoptisis.Gustav Kilian usando un laringoscopio de Kirstein pudo visualizar un objeto solido enel bronquio fuente derecho. Su primera reacción fue hacele al paciente unatraqueostomía, pero no siendo cirujano, no estaba autorizado a practicarla,interconsultó al cirujano laringólogo, Geheimrat Kraske, quien se mostró contrario a latraqueostomia en este caso, y autorizó a Kilian a extraer el cuerpo extraño usando unesofagoscopio de Mikulicz-Rosenheim, bajo anestesia local con cocaina. Este hechofue publicado por Kollofrath, discípulo de Killian en septiembre de 1897
En el congreso del Sudoeste de Alemania de de Laringología en 1898, celebrado enHeilderberg, Gustav Killian reportó tres casos de extracción de cuerpos extraños de
la vía aérea.
El lo llamó el método de "broncoscopía directa" y así comenzó la era de laexaminación broncoscópica. Killian describió una técnica reglada para labroncoscopía y describió los principales segmentos de los bronquios.Describió la visualización de los ejes bronquiales principales y de los bronquioslobares y segmentarios.Para lograr estos adelantos fue necesario que se unieran muchos descubrimientos,como la invención de la lampara de luz eléctrica el 1878, la construcción de laspromeras lentes ópticas por Leiter y Nitze, junto con la introducción de la cocaínacomo anestesico local en 1884 por Sigmund Froid y el oftalmólogo Karl Koeller, y eldesarrollo de endoscopios con tubo en bisel e iluminación en el extremo ocular hecha
por el broncoscopista alemán Brunnings, discípulo de Killian.A partir de los trabajos iniciales de Killian, aparecen broncoscopistas en diferentespaíses, Guisez en Francia, Brünings en Alemania, Chevalier Jackson en EstadosUnidos de Norteamérica, Haslinger en Austria, Negus en Inglaterra y muchos otros.
Durante cierto tiempo, la broncoscopia no fue más que una "laringoscopia alargada":enfermo sentado, luz proximal reflejada al interior del tubo, empleo de unlaringoscopio largo a través del cual se pasaba un tubo de prolongación.
Thomas Alva Edison inventa en 1879 la bombilla eléctrica y Nitze la adapta a sucistoscopio luego de que Newman pudiera con éxito miniaturizar las lámparas.Este americano genio de la inventiva, en 1880 adapta su bombilla incandescente a lapunta de un instrumento. Los endoscopios modernos comienzan así su desarrollo. Esuna buena razón para incluirle entre los pioneros de la broncoscopía. El granproblema que supone la fuente de luz comienza a encontrar su solución. El principalproblema es el calor que esta pequeña bombilla produce, y los peligros dequemadura.En las exploraciones de la vejiga de la orina, que se hacen bajo agua, evita alcanzar demasiado calor y evitar las quemaduras. Por esta razón, la exploración de la vejigapor cistoscopia alcanza el mayor desarrollo.
La primera broncoscopía hecha en los Estados Unidos la efectuó Algernon CoolidgeJr el 11 de Mayo de 1898 usando un uretroscopio abierto, valiéndose de un espejofrontal, y la iluminación usada era la luz reflejada del sol. Coolidge removió un trozode cánula de traqueostomia en un hombre de 22 años.
Pero la broncoscopía adquirió otro impulso y desarrollo por la obra de Chevallier Jackson, quien formó un importante escuela, produjo abundante bibliografía einstrumentos dedicados.Chevallier Jackson creció en una granja en la zona oeste de Pennsylvania, en el areacercana a su domicilio se hacían perforaciones buscando petróleo. Esta actividad quesu adolescencia observara, sería recordada más tarde al fabricar sus instrumentosdedicados para la broncoscopía.Mientras cursaba sus estudios de medicina, en la universidad de Pennsylvania tuvola oportunidad de ver el trabajo del Dr.J.Solis Cohen, en su " nuevo dispensario deenfermedades de la nariz y la garganta". Así mismo, el Dr. Cohen le dio acceso a subiblioteca personal que incluía una copiar completa de escritos de Sir Morell
Mackenzie.Luego de su graduación en 1886 Chevallier Jackson tomó la inusual decisión deconvertirse en laringologo, e invirtió sus ahorros en viajar a Inglaterra para aprender esta especialidad con Morell Mackenzie.Luego de su regreso a Pittsburgh diseño y fabricó su propio endoscopio, y publicó lasprimeras intervenciones extrayendo cuerpos extraños del esófago. Comenzóentonces, a fabricar y vender su esófagoscopio, pero debió suspender la distribucióndel mismo, debido a la desastrosa consecuencias para los enfermos, cuando erausado por operadores inexpertos.Así siguió perfeccionando su técnica de la esofagoscopía, en animales y cadáveres;hasta que se produce la normatización de los procedimientos de la broncoscopía
efectuados por Gustav Killian de Friburgo. Ello llevó a Chevallier Jackson adesarrollar su broncoscopio provisto de iluminación distal.Chevalier Jackson, enFiladelfia, describió el broncoscopio autónomo, utilizable sin laringoscopio y defendióla iluminación distal, con una pequeña bombilla alojada en el extremo distal delbroncoscopio.En 1907 publicó su primer libro en la materia, "Tracheobronchoscopy esophagoscopyand bronchoscopy" que reeditaría en 1914 como "Endoscopy", donde se precisa elinstrumental, la técnica, las indicaciones, incluyendo a la aspiración terapéutica de lassecreciones tráqueo bronquiales, y el estudio de los tumores traqueobronquiales yotros problemas respiratorios. La implantación de las ópticas telescópicas permitíauna visión endoscópica de mejor calidad.El crecimiento del prestigio, y la reputación de Chevallier Jackson le valieron varioscargos académicos, y en 1916 cuando fue designado profesor de laringología en elColegio Médico Jeferson, comienza la edad dorada de la broncoscopía.Los programas académicos, de entrenamiento, el diseño de materiales específicospara cada situación, dieron impulso a las técnicas broncoscopicas, y formaronprecursores, que desarrollaron la broncoscopía en muchos países del mundo.Entre los desarrollos concretos que aportó Chevallier Jackson se cuentan subroncoscopio con una pequeña luz en su extremo distal, los tubos de drenaje desecreciones, su laringoscopio de intubación, laringoscopios, fórceps, telescopios que
magnificaban el campo de visión, entre otros instrumentos.La broncoscopía por esta época se reservaba para la extracción de cuerposextraños. Estos procedimientos tenían una alta mortalidad y era considerada unapráctica peligrosa.
Chevallier Jackson y sus discípulos, mediante la práctica de una técnica escrupulosa,y el diseño de instrumentos dedicados, lograron reducir la mortalidad de la extracciónde los cuerpos extraños a menos del 1%. De esta forma se fue ampliando el abanicode indicaciones, de este método reservado inicialmente a la extracción de cuerposextraños; y en la Boston Surgical Society, en 1928, Chevallier Jackson presentó eluso del broncoscopio en el tratamiento de atelectasias, supuración pulmonar postonsilectomía, espiroquetosis, bronquitis vegetante, asma, y neumonía. Además,Chevalier Jackson fundó un departamento de broncoesofagología y extendió por todoel mundo la técnica endoscópica con las tres "S" como idea básica : Speed (rapidez),Safety (seguridad) and Sincerity (sinceridad).Chevallier Jackson no patentó ninguno de sus inventos, ya le creía que las patentes
que restringen la aplicación de los avances científicos que eran moralmenteofensivas. Tenía la convicción de que todos los instrumentos debían estar librementedisponibles para el bien de la humanidad.Pensaba del mismo modo, que las técnicas endoscópicas que había desarrolladopodría ser aprendidos por cualquier médico, para el beneficio del humanidad.Esta forma de pensar que llevó a Chevallier Jackson a fundar una escuela debroncoscopistas donde se entregaron médicos de todos países del mundo, seprodujeron libros y materiales científicos que difundieron a la broncoscopía por todoel mundo.Entre 1911 y 1917, Chevallier Jackson padeció tres episodios de tuberculosis que lomantuvieron en cama entre seis meses y un año cada uno de ellos efectuando el
tratamiento. Allí desarrolló su más prolífica labor de escritor, impidiendo que estaterrible enfermedad debilite su espíritu.La prolífica obra de Chevallier Jackson produjo 238 artículos como principal autor,473 en colaboración con otros, 12 libros, y 6 monografías.Desarrolló línea de pensamiento y se interesó por la aplicación de la broncoscopía enotros campos, visualizamos la utilidad del broncoscopio en el tratamiento de la hemoscrisis masiva, teorizó acerca de la incurabilidad del cáncer de esófago, se interesópor el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón, escribió sobre la dilatación de lasestenosis esofágicas y traqueales benignas causadas por la ingestión de cáusticos,asimismo como consiguió que el gobierno del presidente Coolidge dictara una leyque obligó a colocar etiquetas en los productos cáusticos advirtiendo sobre supeligrosidad.En1917 publicó su primera resección endobronquial tumoral, un adenoma bronquial,mediante un broncoscopio rígido.Además de desarrollar una prolífica labor en los científico, Chevallier Jackson fundóla Asociación Americana de Broncoesofagología
En 1912 Lereboullet creyendo extraer un cuerpo extraño de la vía aérea produjo laprimera curación de un absceso por medio de la broncoscopia. En 1928 Yankaner yChevallier Jackson comenzaron a analizar el exudado extraído en la broncoscopía
para determinar sus características. En ese sentido los medicos Herbut y Clerf en1946, se destacaron en el estudio de la citología exfoliativa y el diagnostico por esemétodo del carcinoma bronquial.Hacia 1917 los primeros broncoscopistas realizaban la broncografía mediante lainspiración de polvos de bismuto que pulverizar en los bronquios o teniendo así
imágenes tráqueo bronquiales pero con el inconveniente de que el polvo quedabaretenido y no se re absorbía. En 1922 Sigard y Forestier, recurre a un aceite yodadoque había sido descubierto en 1901, para realizar la broncografía: el lipiodol. Estoimpulsó a las broncografías como una técnica útil para el diagnóstico de lasenfermedades respiratorias.Si bien los primeros antecedentes del sondaje selectivo de los bronquios para losestudios broncográficos los hizo Ballon en 1925, Sigard y Forestier describieron estatécnica como tal, dando impulso a los estudios topográficos.En 1955 el médico argentino Di Rienzo, en Córdoba, perfeccionó estos estudiosbroncográficos de los diversos segmentos bronquiales.Otro médico argentino, el Dr. Eduardo Schiepatti realizó y publicó en 1949 la primera
punción aspirativa transtraqueal usando una aguja diseñada por él, a travez delbroncoscopio rígido.
En 1949, A. Soulas y P. Mounieur-Kuhn publican en Francia su clásico libro"Bronchologie. Technique endoscopique et pathologie tracheobronchique"; suextensa segunda edición, publicada en 1956, a pesar de que ambos autores seanotorrinolaringólogos, es un completo tratado de Neumología visto desde labroncoscopia.En la primera mitad del siglo XX el Jean Marcel Lemoine protocolizó la técnica de laanestesia local para la broncoscopia rígida y diseñó broncoscopios y un cabezal quefueron utilizados por la mayoría de broncoscopistas. Fundo en el año 1950 la
Association International pour l'etude des bronches AIEB, y estos hechos hicieronque la broncoscopía fuera una técnica neumonológica, que estaba antes a cargo delos otorrinolaringólogos.Posteriormente algunos cirujanos torácicos como Henri Metras de Marsella, seincorporaron al manejo de la broncoscopía. Fue Metras quien desarrollo unaclasificación de los segmentos en esquemas y elaboro un atlas con la nomenclaturaque se usa en la actualidad. Hasta 1948 cada escuela tenía su propia nomenclatura yterminología y algunas de éstas tan complejas que creaban confusión al leer lostrabajos publicados por ellos. En esta fecha, la Sociedad Francesa de PatologíaRespiratoria nombró y reunió en París una comisión compuesta por anatómicos,clínicos, radiólogos, cirujanos y broncoscopistas, para que se pusieran de acuerdo,con el fin de dar a las diferentes ramas bronquiales una terminología clara y similar asus correspondientes segmentos.
Los problemas técnicos de esta época no eran desdeñables. Para ser eficaz, laanestesia local exigía una metódica muy rigurosa. La pequeña bombilla situada en elextremo distal del broncoscopio fácilmente se ensuciaba o se fundía, con frecuenciadebía cambiarse en el curso de la broncoscopia.Edwin N. Broyles discípilo de Chevallier Jackson, desarrolló telescopios de visiónlateral y diferentes ángulos anteriores, lo que permitió extender el campo de
observación a los bronquios segmentarios y a los lóbulos superiores. Tambiendesarrolló las ópticas de iluminación distal.Ya desde 1930, se hacía películas broncoscópicas. En 1941 Hollinger, discípulo de laescuela de Chevallier Jackson en colaboración con Brubaker desarrolló técnicas einstrumentos complementarios para la reproducción de las imágenes broncoscópicas.
Realizó múltiples fotografías endoscópicas que finalmente fueron plasmadas en 1945en una película sobre Broncoscopía. Pero fue en la década de 1950 cuando, graciasa la aparición de los sistemas de iluminación de luz fría, con una potente fuente deluz proximal transmitida al extremo distal del broncoscopio o a la óptica, se lograronfotografías y películas de una gran calidad. Hay que citar aquí los trabajos de losbroncólogos franceses J.M. Dubois de Montreynaud, M. Fourestier, quien inventó elbroncoscopio de luz fría permitió la observación clara y nítida del arboltraqueobronquial.En1955 Dubois de Montreynaud, de Reims, fundador de la Sociedad MédicaInternacional de Endoscopía y Radiología practicó una broncoscopía que fuetelevisada por la cadena nacional francesa.
Progresivamente, en todos los centros, el sistema de iluminación con una pequeñabombilla distal, es sustituido por los broncoscopios de luz fría con una fuente de luzproximal. En los años 50 y 60, la broncoscopía rígida alcanzó una gran perfección ysus indicaciones abarcaban gran parte de la patología de aparato respiratorio, supráctica formaba parte de todos los Servicios de Neumología. Las broncoscopías seseguían haciendo con anestesia local, pero con una técnica muy precisa que lograbauna buena tolerancia y una mínima morbilidad. Sin embargo, como decían Soulas yMounier-Kuhn en la introducción a su libro, la broncoscopia "ne souffre ne lamédiocrité de I'instrumentation ni I'insuffisance de la pratique".H.A. Andersen desarrolló fórceps de biopsia para obtener material en las
enfermedades pulmonares difusas en 1965. Y reportó en 1972, 450 casos de biopsiapulmonares hechas a través del broncoscopio rígido con seguridad.Desde los años 30, se inició también en España la práctica de la broncoscopía y casidesde el principio, fueron los neumólogos los practicantes de la nueva técnica. Losprimeros broncoscopistas españoles A. Castella, F. Coll-Colomé, J. Sanglas, F.Guerra-Sanz, fueron los que con tenacidad y venciendo las dificultades propias delmétodo difundieron esta técnica. También debe destacarse la influencia, en ladifusión de la nueva técnica, de los Cursos del Hospital de San Pablo de Barcelona,iniciados ya en el año 1949 con la ayuda del neumólogo francés M. Bidermann y,posteriormente, del Sanatorio Victoria Eugenia de Madrid.
La broncoscopía tuvo como pionero en el Japón a Inokichi Kubo (1874-1939),conocido como Ino Kubo nació en Fukushima, en 1900 se graduó como médico a los26 años y comenzó a especializarse en laringología. En 1903 ganó una beca paraviajar a Alemania a especializarse en el Hospital de Gustav Killian y regresó a Japónen 1907 para convertirse en profesor de laringologia en la Universidad de Fukuoka.Ochos meses después en el mes de septiembre de 1907 efectuó la primerabroncoscopia en Japón. Así acumuló una casuistica de mas de 2000 cuerposextraños extraidos por medio del broncoscopio tipo Killian. Exploró mas adelanteotros campos, al tratar de solucionar la compresión traqueal causada por los
abscesos tuberculosos desarrolló la técnica de la incisión de los mismos paraefectuar su drenaje.Su obra fue seguida por Jo Ono (1898-1989) quien estudio medicina en laUniversidades de Lafayette y Jefferson en Pennsylvania, para continuar suformación con Chevallier Jackson, en 1932. En 1934 volvió a Japón donde
implemento la broncoscopía con el modelo de Chevallier Jackson que reemplazo alos modelos de Killian y de Brünnings, este último introducido en 1910 en Japón por Shinichi Chiba.Sin duda el broncoscopista japonés que revolucionó la broncoscopía mundial fueShigeto Ikeda (1925-2001) quien impulsó la broncoscopía de fibra óptica, y en 1983
junto a Ryosuke Ono, desarrollaron el videobroncoscopio equipado con una camaraen su extremo distal, junto con la compañía Ashai Pentax.
LA ERA DE LA FIBRA OPTICAEn 1870 John Tyndall describió las propiedades ópticas de las fibras de vidrio pulido,
pero recién en 1927J.L. Baird; y en 1930, C.W. Hansell propusieron su utiliacióncomo conductores.H. Lamb en 1930 utilizo las fibras de vidrio en los gastroscopios.En la decada de 1950 se logro agrupar una cantidad de fibras muy delgadas de modoque se pudo obtener una imagen sin distorsión y angular el haz de fibras permitiendoflexionar el haz y que la imagen no sufra distosión ya que en ambos extremos laalineacion de las fibras era igual. Este proceso fue llamado "cladding" por Van Heel.Harold Hopkins llamó a este conjunto de fibras que transportaban la imagen,fibroscopio.En el año 1966, Hopkins, en Inglaterra, propone un nuevo diseño en la colocación de
las lentes en el laparoscopio. Hopkins desarrolló las lentes de varilla sólida,
incrementando grandemente la calidad de las imágenes y abriendo el paso aldesarrollo del broncoscopio de fibra flexible, que respondía a la necesidad deobservar los lóbulos superiores con más detalle.Este nuevo sistema mejora la definición y brillantez de las imágenes, aumenta el
ángulo de visión y disminuye el diámetro del tubo.La colocación de un Broncoscopio Rígido en el árbol traqueobronquial, necesitabauna técnica muy especial que hacía sufrir al paciente intensamente durante laexploración. Fue entonces cuando se decidió desarrollar un broncoscopio suave yflexible para adentrarse a las partes más periféricas de los bronquios, minimizando elmalestar del enfermo.En el verano de 1964, el primer modelo de broncofbroscopio en el mundo, fuedesarrollado por Shigeto Ikeda y Haruhiko Machida. En dos años, este primer modelofue mejorando su mecanismo y función hasta llegar, en enero de 1966, a un cuartomodelo mucho más completo. Finalmente, en marzo de 1966, se consiguió, con granéxito, la movilidad de la punta con una desviación de 180 grados en U. Además estemodelo estaba ya provisto de un canal interno para fórceps de biopsia y para lainstilación de anestésicos.En el “9th International Congress of Diseases of the Chest” realizado enCopenhagenen Agosto del año 1966, el Dr. Shigeto Ikeda presento su "Broncho-Fiberscope". El principio fundamental estaba basado en un gran número de de fibras
de vidrio flexible entrelazadas llevaban una nítida imagen de un extremo al otro. Lasfibras eran muy pequeñas y estaban compactadas, de modo que formaban unapretado haz , hecho que redundaba en mayor nitidez. El broncoscopio original deIkeda contenía 15,000 fibras en la óptica que transmitia la imagen y 10,000 fibrasconductoras de la luz.
Después de muchas mejoras, el 7° modelo de Broncofbroscopio Flexible vio la luz enJulio de 1967. Actualmente este modelo está comercialmente disponible en todo elmundo.En 1969, Ikeda viajó a los Estados Unidos invitado por el National Institute of Healthen el proyecto de detección y diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. Recuerda elProfesor Ikeda estos hechos diciendo:" Presenté éste último modelo y mostré una fotografía broncoscópica en movimientodel orificio bronquial en la Universidad John Hopkins, en la Clínica Mayo, en el N.I.H.y en la American Optical Company. Todavía recuerdo con claridad el momento enque vieron la punta del fibroscopio introducirse en los estrechos bronquios. Estabanpetrificados y tremendamente emocionados."
Con este Broncofibroscopio flexible de 5mm de diámetro, se tuvo acceso a todos losbronquios segmentarios y subsegmentarios, llegándose incluso a visualizar los sub-sub-segmentarios. Además, la construcción de un pequeño canal de 2.5 mm hizo quese pudiera utilizar para la inserción del fórceps de biopsia o cepillos y poder asítrabajar en los bronquios más distales.Dado que el Fibrobroncoscopio flexible llegó a ser de gran utilidad para el diagnósticoprecoz del cáncer de pulmón central y periférico, el National Institute of Health apoyóla aplicación de este instrumento en la detección y diagnóstico precoz del cáncer depulmón.Una vez de regreso a Japón, Shigeto Ikeda desarrollo el proyecto nacional para eldiagnóstico precoz del cáncer de pulmón y establecí grupos de diagnóstico precoz de
cáncer de pulmón de tipo hilar y tipo periférico. Gracias a estos grupos, la técnicaendoscópica y los métodos para la detección de las lesiones del cáncer de pulmónusando el Broncofbroscopio flexible fueron difundidos por todo el país.Como resultado del proyecto, se formaron equipos de investigación broncoscópica enTokyo, Osaka, Kyoto y en otras ciudades. AI mismo tiempo, se establecieronasociaciones nacionales para el diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer depulmón en el Japón.A partir de los años 70, la broncofibroscopía fexible se popularizó rápidamente entodos los Servicios de Neumología y representó un avance muy importante en laendoscopia traqueobronquial. La delgadez y flexibilidad del broncofibroscopiorepresentó: mayor facilidad de acceso a vías aéreas más periféricas, técnica mássimple, mejor tolerancia, menor morbilidad, aplicabilidad fácil de nuevas técnicas.Así por ejemplo, el desarrollo de los métodos de biopsia pulmonar transbronquial (yainiciada con la broncoscopía rígida) y de lavado alveolar hacía posible el estudio delparénquima y el Intersticio pulmonares. En los últimos años, la broncofibroscopía hademostrado su gran potencial en el diagnóstico de las infecciones pulmonares. Labroncofibroscopía reemplazó a la broncoscopía rígida en la mayoría de indicaciones,lo que estaba plenamente justifcado por las ventajas de la nueva técnica.Sin embargo, debe decirse, parodiando a Soulas y Mounier-Kuhn que la"broncofibroscopía tolera mucho mejor la mediocridad del instrumental, de la praxis y
de la experiencia", lo que puede ser causa de una frecuente insufciencia en elrendimiento y una excesiva morbilidad.En 1966 Frennessy utiliza el catéter con cepillo bronquial en el diagnósticobroncoscópico.En 1967, Finley introduce el lavado bronquioloalveolar (BAL) y, posteriormente, en
1971 Kylstra, en 1973 Cantrell y en 1974 Reynolds lo confirman como métododiagnóstico terapéutico.En 1974, Levin, Scheinhorn y Schoembaum publican los primeros resultados debiopsias pulmonares mediante tïbrobroncoscopia.En 1974, Barret e Ikeda publican los prirneros resultados de la extracción de cuerposextraños mediante el librobroncoscopio.En 1979, Wimberley y Bartlett describen el empleo del catéter bronquial con cepilloprotegido.En 1979, a partir de los trabajos de Schieppati, Oho comienza la realización de laPunción Aspirativa Transtraqueobronquial mediante el fibrobroncoscopio, si bien elque desarrollo perfeccionó e impulso esta técnica desde Baltimore fue Ko Pen Wang.
En 1978 el Congreso Mundial sobre Enfermedades Torácicas se celebró en Kyoto, ycomo continuación a este Congreso, el Congreso Mundial sobre Broncoscopía tuvolugar en Tokyo en el mes de julio del mismo año (por primera vez en el mundo). Elcongreso fue un gran éxito con 660 participantes legados de 26 países, y tuvo unaduración de cuatro días. De acuerdo con el Profesor A.M. Olsen, los Estados Unidos,
junto a otros especialistas internacionales, se llegó al acuerdo de fundar unaAsociación Mundial de Broncología (WAB) y que este congreso fuera designadocomo el Primer Congreso Mundial sobre Broncología ( WCB), con celebración desucesivos congresos cada dos o tres años en diferentes lugares del mundo.Debido al establecimiento de la WAB en Japón , algunos grupos de investigación secombinaron para fundar la Asociación Japonesa de Broncologia (JSB), que celebran
sus congresos anualmente. En sus inicios, la Sociedad tenía 200 socios y 10 añosmás tarde se incrementó a 1800 socios. En 1997, los socios son ya 6400, queparticipan activamente en las tareas de investigación.La Asociación Mundial de Broncología (WAB) lleva organizando sus CongresosMundiales (WCB) cada dos o tres años. El primer Congreso se desarrolló en Tokyoen 1978, el 2° Congreso en Dusseldorf Alemania en 1980. El reciente 9° CongresoMundial se celebró en Taipei,Taiwán, República de China, en Abril de 1996. La Asociación tenía en un principio186 socios y en Diciembre de 1995 ya contaba con 401 miembros. La revista de laWAB se publica en inglés cuatrimestralmente.La Asociación tiene como finalidad no sólo la investigación sino también ladivulgación y enseñanza del arte de la Endoscopia Respiratoria en el mundo. A ellocontribuye también la participación de la técnica en el desarrollo de futurosinstrumentos que mejoren la eficacia de la exploración, como el ya utilizadoVideobroncoscopio, que tiene una pequeña cámara de televisión en la punta extremadel broncoscopio o la futura Cápsula Endoscópica para aplicaciones clínicas.
LA RESURRECCIÓN DEL BRONCOSCOPIO RIGIDOEL DESARROLLO DE LA BRONCOSCOPIA TERAPEUTICA
Si la broncoscopía nació con Killian, nació como broncoscopía terapéutica, pero sólolimitada a extraer cuerpos extraños de la vía aérea. El crecimiento de las técnicasanestesicas y de apoyo vital para los pacientes, hizo posible que se puedan aplicar con riesgos aceptables técnicas de ablación de lesiones endobronquiales ycolocación de tutores en la via aerea.
Cuando los broncoscopios rígidos habían quedado olvidados en sus cajas de metal,en los depósitos de hospitales y servicios de broncoscopía, o los mas afortunados enlas vitrinas de los museos médicos, el desarrollo de la broncoscopía terapéuticaintervencionista hizo que la técnica de intubación rígida ocupara nuevamente unpapel en la enseñanza y practica de los broncoscopistas.Se ha demostrado que el broncoscopio rígido es superior al flexible en determinadassituaciones, como son: hemoptisis masiva, aplicación endobronquial de láser ocrioterapia, resección endobronquial, extracción de cuerpos extraños, particularmenteen niños, dilatación de estructuras del árbol traqueobronquial, colocación de prótesisen la vía aérea, necesidad de tomar muestras de biopsia de gran tamaño e, incluso,extracción de tapones de moco de difícil eliminación.
El advenimiento del laser permitió hacer hemostasia al efectuar las reseccionesendobronquiales y la aparicion de prótesis hizo posible mantener la luz de la víaaerea sin recirrir inmediatamente a la cirugía.Las bases teóricas de la tecnología láser se remontan a los trabajos de científicoscomo Sir Ernest Rutherford, Neils Borh, Max Plank y Albert Einstein. Así, en 1911, Sir Ernest Rutherford descubrió que los átomos están constituidos por un núcleo positivorodeado de electrones, mientras que el concepto físico del desarrollo del láser comohaz luminoso se debe a Albert Einstein, que en 1917 describió la "teoría cuántica dela radiación", enunciando los efectos de la luz estimulada.En 1958, Arthur Schawlow y Charles Townes describieron las características físicasdel láser desde un punto de vista práctico, construyendo Theodor Mainmann en 1960
el primer láser operacional, basado en un cilindro de rubí, formado por óxido dealuminio y cromo, con bases en forma de espejo, una de las cuales era opaca y laotra semitransparente. Con una lámpara externa, Maimann estimuló los electrones dela última capa de los átomos de cromo, lo que hacía que se estimularan fotones yque se produjera una luz tan intensa dentro del cilindro que consiguiera salir a travésdel espejo semitransparente en forma de haz luminoso muy penetrante y con pocadispersión.En 1961, Javan et al producen el primer láser de helio-neón. Posteriormente, en 1964se introducen tres nuevos láser, el láser Neodinium: Ittrium-AluminiumGarnet(Nd:YAG) por Gensic, el láser de dióxido de carbono (COz) por Patel y el láser deargón (Ar) por Bridges. Finalmente, en 1972 Linnik consiguió transmitir el hazluminoso del láser a través de las fibras ópticas y, de este modo, hacer que el láser Ilegue allí donde alcancen los endoscopios flexibles.Su utilización o aplicación en procesos patológicos del árbol traqueobronquial fueposterior; así, el láser de CO2 fue utilizado en 1974 por Strong, y el láser de Nd:YAGen 1979 por Godard, en 1981 por Toty y en 1982 por Dumon.CrioterapiaEn 1975, Carpenter et al inician la utilización de la crioterapia en broncología.Posteriormente, en 1984, Homasson et al en Francia marcan las pautas actuales deltratamiento.
BraguiterapiaTerapia sugerida por Pierre Curie en 1901 y no aplicada a la clínica hasta 1917.Posteriormente, en 1921, Yankauer describe la primera experiencia de braquiterapiaendobronquial, en 1978 Percarpio aplica la braquiterapia a través delfibrobroncoscopio y, posteriormente, desde 1983 es estandarizada y utilizada por
Mendiondo.ElectrocauterizaciónPuede considerarse una alternativa al tratamiento con láser o crioterapia. Así, en1982, Barlow revisa los principios de la electrocauterización y los aplica a laendoscopia, pero fue en 1984 cuando Hooper describe la utilización deelectrocauterización endobronquial y, finalmente, en 1987, Marsh la adapta alfibrobroncoscopio.Prótesis tragueobronquialLa prótesis en "T" fue concebida conceptualmente por Bond en 1881, al describir lautilización por primera vez de un tubo metálico en "T", formado por dos piezasseparadas y una abrazadera para unirlas. Posteriormente, en 1905, Killian implanta la
primera prótesis traqueobronquial de la historia a través de un broncoscopio rígido.En 1915, Brunings y Albrecht desarrollaron los primeros prototipos de prótesis paraser aplicados intraluminalmente en la vía aérea. En 1951, Bucher y Belseyreconstruyen experimentalmente la tráquea y los bronquios con acero, y un añodespués Harkins trata las estenosis traqueales mediante un tubo metálico.El tubo en "T" en su concepción actual fue desarrollado por Montgomery en 1964,proyectado como stent traqueal y tubo de traqueostomía. Se trataba de un tubo dematerial acrílico y de diseño muy similar al descrito por Bond, pero de una sola pieza.Las diversas variantes de esta prótesis aportan modificaciones en longitud,consistencia, fijación y modo de colocación, pero basándose en los mismosprincipios: tubo en forma de "T" y fabricado en silicona. En 1967, Graziano coloca la
primera prótesis de silicona en el árbol traqueobronquial y en 1977 Duvall describe lautilización de un tubo similar, pero más blando y t7exible, que permite su introducciónpor vía endoscópica. Una posterior modificación en "Y" invertida fue diseñada por Westably en 1982, y cada una de las ramas se introduce en un bronquio principal, encaso de obstrucción de los mismos, y poderlos insertar en la carina.En 1986, Wallace vuelve a reinsertar prótesis metálicas en la vía aérea de lospacientes y, desde entonces, varios modelos han sido diseñados y utilizados. Losprincipales fueron los stents de Gianturco, Wallstent, Palmaz.Finalmente, Dumon en 1989 describió una nueva endoprótesis de silicona, totalmenteinterna y provista de pequeñas rugosidades laterales para evitar su desplazamiento.Así mismo, en 1995 Freitag diseñó una prótesis de silicona en forma de "Y" invertiday reforzada con material en las regiones anterior y lateral, siendo la porciónposteriormente colapsable imitando a la traquea que se llamó stent dinámico. Losúltimos desarrollos incluyen materiales como el Tygón, prótesis que combinanalambres de PVC recubiertos con siliconas: Polyflex; y mas recientemente prótesisautoexpandibles basadas en el nitinol, que es una aleación de Niquel , que en suforma recubierta o no recubierta que se pueden colocar con fibrobroncoscopioEn 1988, Carlin propone la utilización del balon de dilatación en el tratamiento de lasestenosis endobronquiales.
La terapia fotodinámica (PDT) consiste en la utilización de una sustancia fotosensiblepara la identificación o para la destrucción selectiva de las células. La sustanciaadministrada por vía intravenosa se activa mediante una luz de longitud de ondaespecífica producida por un láser y transmitida a través de fibras ópticas modificadas.Cuando sufre esta activación provoca reacciones fotobiológicas, principalmente
perjudiciales para las células cancerosas.La PDT fue descrita por primera vez en I900 por Raab y utilizada en la clínica para eltratamiento del cáncer de piel, en 1903 por Jesionek. Posteriormente, en 1911,Haussman utiliza las porfirinas en la PDT, pero no es hasta 1948 en que Figgedetecta la retención de este fotosensibilizador en el tejido tumoral.En 1960, Lipson prepara los derivados de hematoporfirinas (HpD) acetilando lahematoporfirina con ácido sulfúrico y ácido acético e hidrolizándola en medio alcalino,y años después, en 1967, este mismo autor detecta que la HpD se retiene en el tejidotumoral. Posteriormente, Dougherty en 1975 inicia un programa de investigacióncientífica y clínica en los pacientes con cáncer, pero no es hasta 1980 cuando Hayatay Kato efectúan el primer tratamiento con PDT en el cáncer pulmonar en estadio
inicial. En 1983, Dougherty identifica un nuevo componente, la dihematoporfirina Éter (DHE), responsable de la capacidad de fotosensibilizar los tumores.Finalmente, en 1984 Profio describe el un nuevo método de detección temprana dela presencia de carcinoma en la mucosa traqueal o bronquial sin utilizar sustanciasfotosensibilizantes. Se trata de un láser de helio-cadmio que emite en una longitud deonda de 442 mn y un analizador óptico multicanal que es capaz de demostrar unasignificativa disminución en la intensidad de la autotluorescencia en la región verde del espectro electromagnético visible, en áreas condisplasia o "carcinoma in situ", comparadas con la mucosa bronquial sana. En 1991,Mung aplica dicha técnica al estudio traqueobronquial, pero en general los tejidoscancerosos o precancerosos no tienen tanta fluorescencia como el tejido sano, pero
la diferencia es muy sutil2"~28.Ultra.sonografíaEn 1990, Hunter describe el uso de catéteres transductores de ultrasonidos enminiatura, diseñados inicialmente para su uso intravascular, a través del canal de)fibrobroncoscopio en el diagnóstico del carcinoma pulmonar. Futuras perspectivas obroncoscopia virtualEl rápido progreso de la tecnología informática ha permitido y permitirá avancesimpensables o incluso insospechados en el diagnóstico por imagen, como sucedecon la denominada hroncoscopia virtual o broncoscopia tomogrática computarizada.Consiste en la reconstrucción tridimensional de cortes tomográtìcos milimétricosrealizados con un tomógrafo computarizado helicoidal. Su posible utilidad se hallarátanto en la planificación prebroncoscópica como en la endoscopia terapéutica,permitiendo visualizar la vía aérea sin el uso de la tradicional broncoscopia,reduciendo el número de potenciales broncoscopias rutinarias, y contribuyendo a laevaluación no invasiva de la vía aérea2yv"
Eliseo Segura, profesor de Otorrinolarigología, publicó un trabajo científico
acerca de la extracción "a ciegas" de un cuerpo extraño a través de unatraqueostomia en 1894 y visitó a Gustav Killian en Freiburg en 1906.Antonio Zambrini extrajo el primer cuepo extraño dela vía aérea con elinstrumental diseñado por Killian, en 1908.Segura, de intensa actividad académica, publicó un trabajo describiendo 8casos con motivo del IV Congreso Médico Latinoamericano de Río de Janeiroen 1909. También describió la electrocoagulación de un tumor maligno queobstruía la bifurcación traqueal, en forma paliativa tal como hoy se indica.En 1947 Mario Brea publicó una serie bien controlada de hallazgosendoscópicos en el cáncer de pulmón. Santiago Luis Aráuz publicó laprimera tesis Argentina sobre broncoscopía en 1930.
Alvaro Bence, desarrolló en el Instituto Nacional de Tisiología un importanteactividad broncoscópica y describió el "signo del embudo" como evidenciaindirecta del cáncer de pulmón.Fue en esta institución donde junto a Bence, Fernando Del Valle aprendió lastécnicas endoscópicas guiado por Antonio Abel Cetrángolo, uno de los masimportantes Tisioneumonologos de la Argentina.Debido a cuestiones políticas de la epoca, Cetrangolo debió abandonar sucargo de Director del Hospital Nacional de Tisiología, y fue convocado por elministro Carlos Boccalandro para crear y dirigir uno de los 30 dispensariosantituberculosos que se creaban en la provincia de Buenos Aires que sería elembrión del Hospital que hoy lleva su nombre. El servicio de endoscopia
inicia su actividad el 16 de diciembre de 1948, con una broncoscopíaefectuada a un paciente de 49 años, con hemoptisis, al que se lo trata contopicaciones de nitrato de plata (Foto 1). Desde entonces hasta la fecha40.000 estudios efectuados constituyen la experiencia que es la base de estelibro.
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