Capítulo XXIV. Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta

DI'. r.lJ.WJTUi

Por qué es importante diagnosticar bien el patrón vertical de la cara

Las razones resumirse como (1):

.. La dirección de crecimiento de la cara y de los es diferente en de cabeza y/o de cara

.. Las caras "braqui" o cortas a cre­cermás

.. Al conocer el cara y maxilares, y la dirección esperada de crecimiento llegar a una

más exacta de lo que tratamiento en cada

creta.

Caracterización de la cara corta

del crecimiento orofadal no fue hasta la de los 60. Las técni­

cas convencionales de de que se nía entonces habían provocado los ortodoncistas creyeran que el crecimiento cíal ocurría de forma relativamente sencilla. El crecimiento de los maxilares hacia y hacia se consideraba dirección

para la ....u, v,u""v. se reconocía

crecían en una dirección más vertical <:::)I.~)l1'-cU. la variación en el creci­

miento el caras largas o cortas, se ha introducido el de "interacción entre componentes funciona­les internos y externos n , Los fun­,-,,-Iual<:::" internos incluyen las nasal y faríngea, y las actividades que se a cabo en Los "Ul.U;"'VlJ.C;llLC~ externos incluyen la musculatura masticatoria y de la mímica, y otros blandos en la

anterior de la cabeza y el cuello, iIlcJU­yendo su de actuar, en reposo Las caras c.ortas, y particularmente las que tie­nen una altúra facial anterior reducida se aso­cian con un.a sobremordída excesivamente acentuada. Muchas maloclusiones de clase II división 2a muestran este (Ftgs. 24­01 Y Sin las caras cortas pue­den exhibir otros tipos de HiCUUC.1U'''UJU:;'',

II división 1 a, clases 1 y clases III 24­

Parece que las rotaciones de la du­rante el crecimiento se determinan no'~"'·'r~

527

Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta

;'.~",..'.' .. .~ , ji:.~ :

..~.•..:.' .. .~.

\ .

mente, y no siempre causarán maloclusiones en todos los sujetos. Muchos otros factores pueden influir en el desarrollo oclusal. Cuando los dientes del grupo anterior, tanto inferiores como superiores, llegan al contacto oclusal, la mandíbula rota alrededor de este contacto, que actúa como un fulcro para la mandíbula . Como resultado, la oclusión ante­rior puede mantenerse sin cambios, y no apare­cer cambios en la dimensión vertical. Sin em­bargo, si los dientes anteriores no erupcionan en una oclusión incisal adecuada, la rotación de la mandíbula acaba en una sobremordida (Fig. 24-04). Esta sobremordida suele empeorar du­rante el periodo de crecimiento, particularmen­te durante el pico de crecimiento puberal, cuan­do la intensidad de crecimiento mandibular es máXlma. Existen algunos factores que pueden servir como indicadores de que la rotación de creci­miento favorecerá el desarrollo de una cara corta (braqui) (3):

Fig. 24-01 Tratamiento de una paciente con ·una maloclusión de clase 11 división 2A• A-O, imágenes pre-tratamiento

• Inclinación de la sínfisis hacia delante • Forma convexa del borde anterior inferior

de la sínfisis

• Grosor pronunciado del hueso cortical por deba jo de la sínfisis

• Altura facial anterior disminuida. La medición de la dimensión vertical craneofa­cial es un indicador más exacto de la propor­ción facial que la mera medición de la parte media e inferior de la cara. La dimensión craneo­maxilar está determinada esqueléticamente, mientras que la altura facial de la parte inferior de la cara depende en parte de la dimensión vertical de la oclusión. De hecho, las alteracio­nes en la dimensión vertical de la oclusión pue­den afectar dramáticamente la estética de los tejidos blandos de la cara. Las caras con defi­ciencias en el equilibrio facial inferior a menudo exhiben una altura insuficiente del plano oclusal. La literatura científica ha sugerido la posibilidad de que los músculos esqueléticos permitan una variación fisiológica en la altura facial vertical.

528

Capítulo XXIV

K

Hg. 24-01 E-H, imágenes correspondientes a la mitad del tratamiento; I-L, imágenes correspondientes al final del tratamiento activo

Sin embargo, no es aconsejable considerar la dimensión vertical por sí sola al hacer el diag­nóstico en ortodoncia. Hoy sabemos que alte­raciones en la dimensión sagital comportan problemas verticales, y viceversa. Por ello re­sultará de extrema importancia tener en cuen­ta el control vertical al tratar discrepancias sagitales (4). Las características morfológicas más importan­tes del paciente con cara corta suelen ser:

• Dimensiones transversales considera­bles.

• Dimensión vertical reducida con respecto a la proporción entre dimensión transver­sal y vertical.

• Pómulos o arcos zigomáticos amplios yele­vados .

• Mejillas prominentes.

• Nariz ancha y corta. • El labio superior suele ser fino y tenso.

529

Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta

Fig. 24-02 Ejemplo intraoral de malo.clusión "celO sobremordida

Fig. 24~03 Ejemplo de maloclusión de clase \ti de . Angle asociada a cara corta

• El labio inferior suele ser más grueso y mos­trarse evertido (Hg. 24-04).

• Los labios casi siempre están en contacto. • El surco sublabial está muy marcado (en­

tre el borde libre del labio y el submentón). • El perfil es recto o cóncavo (por influencia

de la zona mentoniana). • El tono muscular de ambos labios es muy

potente. • El ángulo de la base craneal anterior con al

posterior es pequeño. • El ángulo goníaco (mandibular) es peque­

ño, tendiendo a ser recto. La rama ascen­dente es gruesa y ancha.

• Los planos horizontales trazados en la cefalometría suelen tener valores bajos en

relación con la línea de referencia, tendien­do a ser paralelos.

• Las alturas alveolares están reducidas (tan­to en la zona incisiva como molar), siendo mayores las su periores que las inferiores.

• Los incisivos suelen estar en posición muy vertical con respecto a las bases óseas, ex­hibiendo gran entrecruzamiento con los an­tagonistas.

• El borde inferior de la mandíbula es una línea convexa, similar a un balancín.

• En el análisis radiográfico el canal mandi­bular es muy curvo.

• Las arcadas dentarias son anchas en su di­mensión transversal.

• La forma de las arcadas suele ser en "U", con solución de continuidad a nivel de la zonacanma.

• La curva de Spee superior es casi normal, mientras que la inferior está muy acentua­da, mostrando una inflexión a nivel de los caninos inferiores.

• Muchas veces los incisivos superiores se muestran en supraoclusión, sobrepasando en gran medida a los incisivos inferiores.

• Suelen exhibir pocos problemas de apiña­miento.

• La corona clínica de los molares suele ser corta.

• Las cúspides son cortas y redondeadas, sin presentar surcos demasiado profundos. Los incisivos suelen ser cuadrados (con dimen­sión transversal no muy notable).

Influencia funcional

Se han pu blicado intentos de establecer una relación de causa-efecto entre la obstrucción nasal, la forma craneofacial y determinadas características oclusales, pero las conclusiones siguen siendo confusas en este sentido. Aún no sabemos bien hasta qué punto la forma craneal

530

Fig. 24-04 Ejemplo de maloclusión con gran sobremordida. A: Aspecto intraoral; B: "sonrisa"; C: imagen del tercio facial inferior

o dento facial puede verse influida por el modo de respirar. Aunque parece que el desarrollo de ca­ras largas es más frecuente en pacientes respiradores orales. O sea, que podría parecer apropiado tener en cuenta el diagnóstico funcio­nal además del morfológico; en pacientes con problemas de dimensión vertical de la cara. En este sentido, podemos afirmar que las me­diciones de las fuerzas oclusales muestran que los individuos con patrones esqueléticos diver­gentes tienen músculos más débiles que los in­dividuos con un patrón de cara corta. Sin em­bargo, aunque la idea de que la actividad mus­cular funcional puede influir en el tamaño y forma de los huesos, no hay evidencia clara que soporte este hecho (5). A la exploración funcional, se suele observar que la línea de inserción del músculo temporal alcanza prácticamente la parte más alta de la

calota craneal, es decir, que es muy voluminoso (6) . En algunos individuos casi llega a la línea media. Esto sería un dato que se relacionaría con la gran potencia muscular de estos pacien­tes. Por ello, Para evaluar la función muscular puede resultar útil realizar estudios electromio­gráficos (Fig. 24-05) . Los pacientes con cara corta suelen ser buenos respiradores nasales, y no presentar hipertrofias amigdalares ni alteraciones funcionales de otros tipos. Para realiZar estudios sobre la respiración y relacionarla con el pronóstico en función del tipo facial, pueden utilizarse como técnica com­plementaria de diagnóstico algunos programas computerizados para realizar rinomanometrías, sobre todo anteriores. Frente a síndromes de cara corta, diferentes autores recomiendan averiguar la etiología de sus características: averiguar si se trata predo­

531

Consideradones especiales en el diagnóstico de padentes con cara corta

fig. 24-05 E1ectromiografías de un paciente con -cara· Gorta y ligera. hiperactividad de músculos temporales

minantemente de un componente hereditario, o de un componente racial (7) ..

Exploración del cráneo yde la cara. índices faciales

La exploración directa de la cara es importan­

te, ya que el aspecto de la cara es esencial en el resultado final de los trataITlientos. Por ello es

esencial recoger la forma y proporciones facia­les, para una correcta caracterización y clasifi­

cación. Para ello existen técnicas cefalométricas,

pero en diferentes ocasiones no serán suficien­

tes para describir el problema, debiéndose re­cordar los índices faciales clásicos para valorar

la cara.

Así, conviene evaluar cuantitativamente:

1. La forma del cráneo y de la cara según el índice de la longitud y anchura cefálicas (Ín­

dice longitud/anchura cefálicas (8) .

Este índice s~ basa en la determinación

antropométrica de los diámetros máxi­

mos de la anchura y longitud de la cabe­za . Según Martín y Saller, se calcula como sigue:

Máxima anchura cefálica x 100 1 =

Máxima longitud cefálica.

Interpretación:

• Si res menor de 75,9, se habla de Dolico­cefalia (cráneo alargado) .

• Si 1 está entre 76,0 y 80,9, se habla de mesociefalia.

• Si 1 está entre 81 ,0 y 85,4, se habla de braquicefalia (cráneo corto).

• y si I es mayor de 85,5, se habla de hiperbraquicefalika.

2. El índice morfológico de la cara (Fig. 24­06)(8) . La altura morfológica facial se valo­ra como la distanóa que hay entre el na­ción y el gnation, mientras que la anchura del arco bicigomático se mide como la dis­tancia entre los dos puntos zigomáticos. Según Martín y Saller, se calcula como si­gue:

Altura morfológica de la cara x 100 1 =

anchura bicigomática

Interpretación:

• Si 1 es menor de 78,9, estamos ante una cara corta hipereuriprosopa.

• Si 1 está entre 79,0 y 83, 9, se trata de una cara corta euriprosopa.

• Si 1está entre 84,0 y 87,9, la cara e inter­media o mesoprosopa.

• Si 1 está entre 88,0 y 92,9, la cara es alar­gadaleptoprosopa;y

532

Fig. 24-06 índice morfológico facial

• Si 1 es mayor de 93,0, la cara es alargada hiperleptoprosopa.

3. La relación entre la forma del esqueleto fa­cial y la morfología de la arcada dental, aun­que su relación no se haya establecido de forma directa (8); Si la morfología maxilares la propia de la cara corta, el apiñamiento, si está presente, se limita exclusivamente a la región coronal de la arcada dentaria, cono­ciéndose como apiñamiento coronal. Se suele considerar que esta morfología facial consti­tuye una indicación del tratamiento de ex­pansión transversal (Eg. 24-07).

4. El Índice de Izard, que relaciona la anchura máxima del arco zigomático (restando un cm, que corresponde a los te jidos blandos), con la anchura molar máxima (ya que la distancia bimolar acostumbra a ser la mi­tad de la anchura zigomática) (9).

5. La altura facial, que se determina trazando tres perpendiculares al plano sagital medio, que sean tangentes a estructuras visibles (crestas superciliares, punto subnasal y gnation). La línea supercUiar, subnasal y

Fig. 24-07 Maloclusión tratada con técnicas de ex­pansión y aparatología fija . A y e, imáge­nes pre-tratamiento; By D, imágenes to­madas después del tratamiento activo

533

Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta

~ .... --_ ....l1li

..

.. " . . _o.

111 .. ~ Fig. 24-09 Línea indicadora o cosmética superior de

John Mew

111 Fig. 24-08 Esquematización de los 9 tipos faciales

descritos por A. Costa

submentoniana dividen la cara en dos: área superior, y área inferior u oral. Ambas zo­nas deben tener una altura idéntica para que el tercio medio e inferior estén debida­mente proporcionados. U na desviación de la proporción establecida puede servir para valorar si el tercio inferior facial es largo o corto en relación con el resto de la cara. (9)

Conviene recordar, como afirmó Costa, que los tipos faciales no se limitan a la "cara corta" o a la cara "larga", sino que podemos encon­trarnos hasta 9 tipos faciales diferentes (7) .(Fig.

24-08).

Líneas de Mew (Figs. 24-09, 24-10 Y 24-11)

John Mew (la) utiliza tres líneas de referencia (Figs 24-09 y 24-11) para valorar si los dientes

Fig. 24-10 Línea indicadora inferior de John Mew

Fig. 24-11 Línea de la mejilla de John Mew

están en la posición apropiada en sentido anteroposterior, y también para evaluar la di­rección de crecimiento facia l. La línea indicadora superior (Fig 24-09) va desde la parte más an­terior de la nariz hasta la punta del eje del incisi­vo central más retruido. Esta medición debería ser de 28 mm a los 5 años, y aumentar un mm

534

Capftulo XXIV

Fig. 24-12Credmiento horizontal

cada año hasta la pubertad, momento en que debería estar alrededor de los 36 mm en las niñas y 38 mm en los niños. En promedio, los niños del mundo desarrollado tienen una medi­ción 4 mm por encima de este valor. La línea indicadora inferior (Fig. 24-10) valora la posi­ción espacial de los incisivos inferiores; va del eje del incisivo inferior hasta el mentón y debe­ría ser 2 mm inferior al valor de la línea indicadora superior. y, finalmente, la línea de la mejilla es la línea del contorno facial a este ni­vel. Según el tipo facial y de crecimiento, esta línea será más vertical o más horizontal.

Relación con la respiración

La respiración oral, muchas veces presente en pacientes dolicofaciales o de cara larga, tiene una clara relación con la forma facial. Las de­formidades en la anatomía facial, consideradas como características de los sujetos que respi­ran por la boca] incluyen una altura facial ante­rior aumentada, mandíbula retrognática, inci­sivos superiores proclinados, etc. (11). Podría parecer lógico que los pacientes con síndrome de cara corta respirarían mejor, favoreciéndo­se un desarrollo craneofacial con menor pro­blema morfológico y un mayor problema oclusal y de actividad muscular.

Rg. 24-n Crecimiento vertical

Una posible forma de medir la respiración na­sal a partir de los datos rinomanométricos se­ría aplicar la siguiente fórmula (11):

Flujo de aire nasal x 100 Nasalidad Percentual =

Flujo oral + nasal

Donde "flujo de aire" es el volumen de aire ins­pirado y espirado en un número de respiracio­nes valoradas durante el periodo de test (2 minutos normalmente).

Crecimiento facial en pacientes con cara corta

En sus primeros estudios de crecimiento mandibular utilizando la técnica de los implan­tes metálicos, Bjork (12, 13) vio, en una mues­tra de 25 personas, que la dirección del creci­miento condilar variaba consíderablemente entre los dif;rentes individuos. Mientras que la dirección promedio del crecimiento condilar era hacia arriba y ligeramente hacia delante] la muestra también incluía sujetos en los que la dirección de crecimiento era predominante­mente anterior (Fig. 24-12)] Y otros en los que esta dirección era posterior (Fig. 24-13). En aso­ciación con estas variaciones se pudieron ob­

535

Consideraciones especiales en el diagnóstico de pacientes con cara corta

servar diferencias en la dirección de erupción de los dientes. En su jetos con una dirección de crecimiento condilar anterior, los molares y premolares migraban hacia mesial durante e! crecimiento. Un hallazgo particularmente significativo en los estudios de Bjork y Skíller fue que la man­díbula suele realizar un desplazamiento rota­cional relacionado con la cara durante el creci­miento. Observando la dirección de desplaza­miento de los implantes, en e! crecimiento Ea­cial general puede verse que la mandíbula, ade­más de crecer de forma lineal, también siguió un desplazamiento rotacionaL La predicción de este desplazamiento rotacio­nal también es de gran importancia ya que un tipo de desplazamiento u otro predispondrá a desarrollar un tipo de maloclusión u otro:

Rotación anterior

• Sobremordida severa. • Mordida abierta lateral • Apiñamiento anterior inferior. • Retroinclinación de los incisivos inferiores. • Maloclusiones de clase Ir.

Rotación posterior

• Mordida abierta anterior • Apiñamiento anterior inferior. • Retroinclinación de los incisivos inferiores • Oclusión de clase 1.

La determinación de los diferentes factores asociados con e! síndrome de cara corta es esen­cial no sólo de cara al tratamiento sino tam­bién de cara a la retención y al desarrollo subsi­guiente (14) . Los posibles efectos de la sobremordida severa a largo plazo son:

a. Colapso gingival en los tejidos palatinos b. Desgaste oclusal severo c. Recesión gingival de los incisivos inferio­

res.

y las características especiales de la retención tras e! tratamiento de pacientes con cara corta son:

• La importancia de establecer un punto de fulcro sólido a nivel incisa!.

• La importancia de prevenir e! apiñamiento de los incisivos inferiores (utilizando, por ejemplo, retenedores linguales fijos de 3 a 3 o de 4 a 4 en'esta zona).

• La importancia de prevenir la inclinación lingual de los incisivos superiores; y

• La importancia de mantener el resalte y la sobremordida hasta que se ha completado de! crecimiento (u tilización de un plano de mordida pasivo o de carillas linguales de composite o cerámica)

En resumen: es importante conocer antes del tratamiento: la dirección de crecimiento valo­rando las superposiciones cefalométricas (15); las características funcionales del caso (16) ; y las características morfológicas de todas las es­tructuras (17, 18) para poder integrarlas de for­ma apropiada y aplicar el medio terapéutico más apropiado (19-22) .

Bibliografía

1. Tenenbaum M. Ortcdoncia: Fundamentos V téc­nicas. Buenos Aires, Editorial Intermedica, 1991.

2. N ielsen IL Facial Growth and Short Face­Long Face Development. En: Lagerstrom L (ed): Onhodomic management errae/al hetght: Long (ace al1d Shert Fa ce. Munich, Verlag Neuer Merkur GmbH, 1999.

3. Van der Linden FPGM. The development of long and short faces. En: Lagerstrom L (ed): Ortlrodol1tic mant1gemenr O(raÚ.1/ heiglr: Long (ace and Shorr Face. Munich, Verlag Neuer Merkur GmbH, 1999.

4. Fotís V, Melsen B, Williams S, Droschl H. Ver­tical control as an important ingredient in the treatment oE severe sagittal discrepan­cies. Am ) Orrllod 1984;86(3):224-32.

536

5. Mack MR. Vertical dimension: A

6. rU/ZiCWI1a1 \! principies narcel()na. Ed. Masson, 2000.

7. Costa A. Ortcdcncia Actual. n;e.lOild. Ed. 1984.

9. Canut Orwdencia Clínica. la Edición. Bar­celona, Ed. Salvat .. 1988.

10. Mew, Use oE che indicatar hne to assess maxillary Funct Onhcd 32.

11. Vig PS. Lower anterior face and !ip incompetence do not predict

nasal obstruction. Orthcd 1988; 59(1): 17-23.

12.

13. A Variatians in the growth pattern oE the humanmandible.j Dent Res 1963;42:400-11.

14. Jw, Spabl Thedlnícal man.agement basíe crrhopedlc appliances. Vo/JI. Uttleton, PSG Publishíng \...UJ.ll!J<lHV. 1989.

15. Christie TE. patterns of adults with normal occlusion. Orthed

16. Flutter J. M)'IfuilclÍenal influel/ce5 en and ¡he demíuon. DVD. Sydney. Dental, Aaron Services. Hutter 2001.

17. Plato u C, Zachrisson BJ, Incisor in Scandinavian children wíth ideal occlusion. Am} Orll1Jd 1983;83(4):341-52

18. Retana 1. Consideraciones cHnicas sobre nóstico y de tratamiento en ortodoncla en relación con la estética faciaL Re\' Or/C'd 1979;9(3):171-88.

19. Pancherz H. The Herbst appliance- Its effects and clínica] use. Am J Orrhod

Am1

21. in the 50ft tissue chin after orthodontíc treatment. Am J Orlhod

1990;98:41-6.

22. L, Navarro Bowmann Pawlowski B. The "".,e"..''''-'' of extractíon and nonextraction orthodontic treatment on

and dolichofacial patterns. Am J Orrhod 101:425-30.

537