arcinoma de glándulas anales: criterios diagnósticos. Descripcióne un caso y revisión de la literatura
arolina Martínez-Ciarpaglinia,∗, Estefanía Zorraquinoa y Samuel Navarroa,b
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, EspanaDepartamento de Patología, Universidad de Valencia, Valencia, Espana
ecibido el 24 de noviembre de 2012; aceptado el 20 de diciembre de 2012isponible en Internet el 6 de marzo de 2013
The diagnostic criteria of anal gland carcinoma: a case report and review of theliterature
Abstract Anal gland carcinoma is a very rare entity. According to the World Health Organiza-tion (WHO), the most important criterion in its diagnosis is the continuity between normal anddysplastic anal glands. However, there are very few reported cases that fulfill this requirement.We report a case of a 63 year old woman with a 2 cm anal mass of hardened consistency. Histo-logically, a ductal neoplasm predominately in the submucosal and muscular layers was present
nstrate the continuity between the normal and dysplastic analevealed a strong positivity for cytokeratin 7 whilst CDX2 andhe aim of this study is to revise the literature in order to defines unusual lesion.
Figura 1 Adenocarcinoma de glándulas anales. En esta visiónes posible observar el patrón de crecimiento predominan-temente profundo de la lesión, conformado por múltiplesestructuras tubulares que forman pseudolóbulos separados portabiques fibrosos. También pueden identificarse áreas de patróndc
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Carcinoma de glándulas anales: criterios diagnósticos. Descr
Introducción
El adenocarcinoma del canal anal representa aproximada-mente el 2% de todas las neoplasias malignas del tractogastrointestinal1; el tipo más frecuente es el carcinomade células escamosas, seguido del adenocarcinoma mucoso(10%), cuyo origen se encuentra en la mucosa de tipo rectalque compone la porción superior del canal anal2. El ade-nocarcinoma de glándulas anales es una neoplasia malignaque se origina en el epitelio de transición de los ductosde las glándulas anales. Representa una entidad muy pocofrecuente de la que solo hay algunos casos descritos en laliteratura. La OMS incluye esta lesión dentro del grupo deadenocarcinomas anales extramucosos, en el que tambiénse encuentra el adenocarcinoma originado en fístulas peria-nales. Esta lesión se caracteriza por invadir la submucosarápidamente, pudiendo alcanzar el esfínter anal interno yexterno. Sin embargo, la afección mucosa suele ser un epi-sodio tardío, lo que dificulta el diagnóstico temprano y haceque pueda ser confundido con carcinomas metastásicos,senos o fístulas perianales3. Adicionalmente el diagnósticohistopatológico suele ser difícil, ya que la definición de lalesión requiere la demostración de su origen en las glán-dulas anales. Sin embargo, nuevos estudios han propuestocriterios morfológicos más factibles para el diagnóstico deesta entidad4. En el presente estudio describimos desde elpunto de vista histopatológico e inmunohistoquímico un casode adenocarcinoma de glándulas anales en el que fue posi-ble demostrar la continuidad de la lesión con el epitelio detransición de las glándulas anales ----hecho que solo ha podidodemostrarse en unos pocos casos en la literatura---- con lafinalidad de aportar nuevos datos que ayuden a definir lascaracterísticas morfológicas e inmunohistoquímicas de estarara lesión.
Caso clínico
Mujer de 63 anos con antecedente de diabetes mellitusque consulta por presentar dolor tipo cólico en hipogas-trio asociado a rectorragia de sangre fresca y aumentodel número de deposiciones diarias. Al tacto rectal sedetecta, en la pared de tercio superior derecho de ano,una lesión nodular de superficie lisa dolorosa al tacto. Enla rectoscopia se objetivó una lesión indurada, ulcerada yfriable, de 2 cm de diámetro, localizada a 2,5 cm del margenanal, de la que se tomaron biopsias. El estudio histopato-lógico reveló un adenocarcinoma bien diferenciado, por loque posteriormente se realizó una amputación abdominope-rineal del recto y del ano.
En el análisis macroscópico de la pieza de resecciónquirúrgica se observó una zona de ulceración de 2 × 2 cm,con áreas discretamente sobreelevadas de aspecto mame-lonado que ocupaban el 25% de la circunferencia, localizadaen la pared lateral derecha del ano, a 3 cm del margende resección distal. A la sección, dicha zona presentabaaspecto blanquecino e indurado en una extensión máximade 1,8 cm en profundidad. El material obtenido tras el
tallado fue fijado en formaldehído al 4% e incluido enparafina. Posteriormente se realizaron cortes para tincióncon hematoxilina-eosina y para estudio inmunohistoquí-mico, el cual se realizó mediante el sistema automatizado
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esordenado y de aspecto infiltrativo entre los haces de la mus-ular propia (HE, 100×).
utostainer Link 48 (Dako). Los anticuerpos prediluidos utili-ados fueron CK7, CK20, CDX2, AE1/AE3, P63, receptores derogesterona y estrógenos (Leica Microsystem, Alemania).
En las secciones tenidas con hematoxilina-eosina se iden-ificó una neoformación constituida por células de núcleosvalados y redondeados, de localización centro-basal, dis-retamente pleomórficos, con cromatina heterogénea yucléolo prominente, que se disponían formando estructu-as ductales de mediano y pequeno tamano con variableontenido mucinoso en su interior. Dichas estructurasuctales se encontraban rodeadas de escaso estroma desmo-lásico y se organizaban formando pseudolóbulos separadosor septos fibrosos en algunas zonas, así como un patrónás desordenado y al azar en otras. La lesión se extendía
fectando predominantemente la submucosa y la muscularropia, esta última con un patrón infiltrativo. En la mucosaontinua a la lesión fue posible observar áreas ulceradaslternas con múltiples proyecciones vellosas que sobresa-ían escasamente hacia la luz, revestidas de epitelio con lasismas características que la lesión profunda (fig. 1).El estudio inmunohistoquímico reveló marcada positivi-
ad para CK7 en todas las células que componen la lesión,ientras que CDX2 y CK20 fueron negativas, al contrario de
o que suele ocurrir en el adenocarcinoma originado en laucosa de tipo rectal que compone la porción superior del
anal anal. Se determinaron también receptores de estró-eno y progesterona, con el fin de excluir la presencia de unarcinoma de cérvix que podría infiltrar por continuidad laared anal, siendo ambos negativos (fig. 2).
En uno de los cortes fue posible identificar laona de transición entre las glándulas anales norma-es, revestidas de epitelio transicional, y las glándulasisplásicas contiguas a la tumoración. El estudio inmuno-istoquímico en esta zona mostró intensa positividad para
K7 en las glándulas anales normales y displásicas, mientrasue el epitelio transicional de superficie y el epitelio planostratificado del canal anal fueron negativos. Así mismo se
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Figura 2 Adenocarcinoma de glándulas anales. A) Múltiplesestructuras tubulares de pequeno y mediano tamano con con-tenido mucinoso basófilo en su interior (HE, 400×). B) Intensail
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nmunotinción para CK7 en todas las células que componen laesión (CK7, 100×).
bservó expresión de CKAE1/AE3 en el epitelio plano estra-ificado del canal anal, mientras que el epitelio transicional
el de las glándulas anales fueron negativos. También sebservó expresión de P63 en el estrato basal del epiteliolano estratificado y del epitelio transicional, con pérdidae dicha expresión en las glándulas displásicas (fig. 3).
iscusión
l adenocarcinoma de glándulas anales es una entidadoco común que representa aproximadamente el 10% deas neoplasias malignas del canal anal1. La edad prome-io de diagnóstico suele ser de 54,6 anos5, y en vista de surecimiento predominantemente infiltrante con escaso com-onente mucoso, los síntomas suelen ser insidiosos y pocospecíficos, como sangrado rectal y dolor anal, por lo queuede confundirse clínicamente con enfermedades analesenignas.
Existen muy pocos casos descritos en la literatura quencluyan confirmación histológica del diagnóstico de lanfermedad1,3,4,6-10, hecho que probablemente se deba
la baja incidencia de la lesión y a que los criterios
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C. Martínez-Ciarpaglini et al
istopatológicos para su diagnóstico son controvertidos. LaMS define el adenocarcinoma de glándulas anales comona lesión de morfología ductal con escasa producción deucina, aunque destaca que la evidencia más convincenteara el diagnóstico de la misma es demostrar la continuidadel tumor con el epitelio de transición de las glándulas ana-es, siendo este último un criterio bastante difícil de cumplirobre todo en tumores con largo tiempo de evolución11.ncluso se ha cuestionado la valoración de la cantidad deucina como criterio para clasificar estas lesiones, ya que
lásicamente se considera que los adenocarcinomas analesxtramucosos de tipo mucinoso suelen originarse en fístulas,
los no mucinosos en glándulas perianales; sin embargo, sean descrito casos de adenocarcinomas de glándulas ana-es con hiperproducción de mucina asociados a fístulas12,13.a mayor parte de los casos publicados con confirmaciónistológica defienden el uso de criterios morfológicos paral diagnóstico de esta lesión. Meriden y Montgomery1 des-riben 5 casos y anaden a la definición la presencia depitelio escamoso no neoplásico por encima de la lesión,unque esta condición también puede variar según la direc-ión de infiltración de la misma en el canal anal. Hobbs ell.4 describen 7 casos y sugieren que el criterio más impor-ante es la semejanza del tumor con las glándulas analesormales, revestidas de epitelio cúbico con escasa produc-ión de mucina. Por otro lado, la mayoría de los autoresoinciden en la importancia de descartar inicialmente elrigen metastásico de la lesión a través de la determina-ión inmunohistoquímica de receptores de progesterona ystrógenos en mujeres para excluir el origen ginecológico,
de PSA en hombres para descartar el origen prostático dea lesión6. Esto es fundamental, ya que las neoplasias quenvaden el canal anal por continuidad desde órganos adya-entes comparten varias características con el carcinoma delándulas anales: positividad para CK7 y patrón de infiltra-ión predominantemente profundo con escaso componenteuperficial.
En cuanto al perfil inmunohistoquímico, este tipo deumores conserva la expresión de citoqueratinas del epitelioe origen, siendo intensamente positivo para CK7, igual quel epitelio de transición de las glándulas anales normales.K20 y CDX2 suelen ser negativas, lo que permite diferenciarste tumor de adenocarcinomas originados en la mucosa deipo rectal que compone la porción superior del canal anal.63 se expresa en los estratos basales del epitelio de tran-ición normal, y su expresión se pierde en el epitelio de laslándulas tumorales9,10. CKAE1/AE3 suele ser negativa tanton el epitelio transicional normal como en el displásico.
Hemos descrito un caso de adenocarcinoma de glándulasnales cuyas características histológicas e inmunohisto-uímicas coinciden con las descritas en los pocos casosublicados en la literatura, y en el que además fue posibleomprobar el origen de la lesión al observar su continuidadon el epitelio de las glándulas anales normales. Consi-eramos que la morfología es el criterio más importanteara definir el origen de esta lesión, y que la misma debeospecharse ante la presencia de una neoplasia del canalnal, con afectación de predominio submucoso y muscu-ar con escaso y variable componente mucoso, conformada
or células cúbicas que se disponen formando estructu-as ductales con poca producción de mucina, expresiónntensa de CK7 y ausencia de expresión de CK20 y CDX2,
Carcinoma de glándulas anales: criterios diagnósticos. Descripción de un caso y revisión de la literatura 245
Figura 3 A) Epitelio de superficie adyacente a la lesión profunda. Zona de transición entre las glándulas anales normales, revestidasde epitelio transicional, y las glándulas displásicas contiguas a la tumoración (HE, 100×). B) Glándulas anales normales y displásicaspositivas para CK7. Epitelio plano estratificado del canal anal (izquierda) y epitelio transicional de superficie, negativos (CK7, 100×).C) Epitelio plano estratificado del canal anal positivo para CKAE1/AE3. Epitelio transicional y glándulas anales negativos (CKAE1/AE3,100×). D) Estrato basal del epitelio plano estratificado y del epitelio transicional positivo para P63. Pérdida de expresión de P63 en
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glándulas displásicas (derecha) (P63, 100×).
habiendo descartado previamente el origen metastásicode la misma (PSA/receptores de estrógeno y progesteronanegativos).
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores decla-
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a lasnormas éticas del comité de experimentación humana res-ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial yla Declaración de Helsinki.
Dapm
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente
han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.
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onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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