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CARDIOLOGÍA 2004Antequera, 10 de Diciembre de 2004.
Infarto agudo con elevación del ST
Dr. Javier Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro Madrid
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
• Llamar al 112 aunque la sospecha sea incierta
• Llamar al 112 si los síntomas no mejoran en 5 min tras 1 sola NTG
• Traslado al hospital en ambulancia mejor que en coche de
familiares o amigos
• Se aconseja a familiares entrenarse en RCP y uso del DAE
Respuesta ante síntomas sugestivos de infarto
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
• Tiempo transporte al hospital > 60 min
• Ambulancias con médico o con paramédico entrenado, que puede
transmitir el ECG al hospital y está comunicado con un médico del
hospital
• Tenecteplase iv + enoxaparina sc (< 75 años, creatin< 2.5 mg%)
(clase IIb)
Fibrinolisis prehospitalaria “razonable”
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
• Shock cardiogénico o ICC severa (Killip 3)
• Contraindicación para fibrinolisis
Protocolo para ambulancias
Traslado directo a Hospitales con ICP primaria
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
• Consensuar con Atención Primaria y Servicio de Urgencias un
protocolo de atención al IAM
• La elección del tipo de terapia de reperfusión la hace el médico de
urgencias de acuerdo con el protocolo o tras consulta con el
cardiólogo en caso de duda
• En urgencias debe examinarse el ECG antes de 10 minutos
Terapia de reperfusión
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
• Objetivo
-tiempo puerta-aguja < 30 min
-tiempo puerta-balón < 90 min
• Fibrinolisis en hospitales con ICP primaria
-sintomas < 3 horas
-puerta-balón > 90 min
-[puerta-balón] – [puerta-aguja] > 60 min
Terapia de reperfusión
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
Hacer ICP primaria
• Contraindicación para fibrinolisis
• Shock cardiogénico o clase Killip 3
• Síntomas > 3 horas
• Diagnóstico dudoso
Terapia de reperfusión
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
• Clopidogrel “tras la coronariografía”, cuando se va a implantar un
stent
• Abciximab cuando se decida hacer ICP primaria (en Urgencias)
(IIa)
Terapia de reperfusión con ICP primaria
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
• No administrar nitratos si se ha usado sildenafilo en 24h previas
• Betabloqueante iv (clase IIa)
• ARA II (candesartan, valsartan): si intolerancia a IECA
• Insulina iv para controlar hiperglucemia
Otras terapias
Infarto agudo ST: Guías ACC/AHA
• Antialdosterónico en FE 0.40 + ICC o diabetes
• Mantener LDLc sustancialmente por debajo de 100 mg%
• TV: cardioversión, amiodarona iv (procainamida IIb)
• DAI: indicaciónes MADIT I (clase I), MADIT II (clase IIa)
Otras terapias
Infarto agudo ST: El año 2004
ICP Facilitada
CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2
GRACIA-1 (Fdez-Aviles y cols, Lancet 2004;364:1045-53) [ rtPA + ICP en 24h rtPA (ICP guiada por isquemia) ]500 pts, IAM Reducción significativa muerte/infarto/revascularización 12 meses (9% vs 21%; p=0.0008)Tendencia no significativa a reducción muerte/infarto 12 meses (7% vs 12%; p=0.07)No diferencias en tasa de hemorragias mayores
GRACIA-2 (ESC-04)
[ TNK + ICP en 3-12h ICP primaria (180 min) ]205 pts IAM <12hNo diferencias en tamaño del infarto, FE, eventos clínicosMayor porcentaje flujo TIMI 3 antes ICP (59% vs 14%)Mayor porcentaje resolución completa ST 6h (61% vs 43%)No aumento de las hemorragias mayores
Infarto agudo ST: El año 2004
ICP Facilitada
CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2
CAPITAL-AMI [ TNK + traslado para ICP TNK (ICP rescate si indicada) ]170 pts, IAM alto riesgo <6hReducción significativa muerte/infarto/ictus/isquemia recurrente 30 díasNo aumento de hemorragias mayores
BRAVE [ Reteplase + abciximab abciximab antes de traslado para ICP ]253 pts, IAM <12hMayor % flujo TIMI 3 pre-ICP (40% vs 18%) pero igual post-ICP (87%)No diferencias significativa en tamaño infarto (SPECT sestamibi) 10 díasNo diferencias en end points clínicosMas hemorragias (NS) con terapia combinada
Infarto agudo ST: El año 2004
ICP Facilitada
CAPITAL-AMI, BRAVE, GRACIA 1 y 2
“La ICP facilitada parece funcionar en estos estudios piloto”
“No sabemos que estrategia farmacológica de facilitación es
la que mejor funciona”
“La respuesta la darán el ASSENT-4 PCI y el FINESSE”
Infarto agudo ST: El año 2004
ICP de rescate: REACT, MERLINREACT (AHA-04) [ tto conservador (heparina iv) Repetición de fibrinolisis ICP rescate ]427 pts IAM fibrinolisados; en ECG 90´: resolución ST <50%Reducción significativa muerte/reinfarto/ictus/ICC 6 meses (29.8% vs 31.0% vs 15.3%)Aumento significativo supervivencia sin revascularización (79.3% vs 76.5% vs 86.7%)Aumento hemorragias (a nivel del acceso vascular)
MERLIN (Sutton et al. JACC 2004:44:287-96)[ ICP rescate tto conservador ]307 pts fibrinolisadosNo reducción significativa mortalidad a los 30 díasReducción no significativa muerte/reinfarto/ictus/revasc/ICC 30 díasMas ictus y transfusiones con ICP rescate
REACT vs MERLIN Población menos anciana, menor uso de estreptokinasa, menos retraso hasta ICP, mayor uso IIb/IIa y stents
“La ICP de rescate es eficaz y segura”
Infarto agudo ST: El año 2004
¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ?
AiMI (TCT-04)
[ Trombectomía (AngioJet XMI) + ICP 1ª ICP 1ª ]240 pts, IAM Aumento significativo tamaño infarto 30 días (SPECT sestamibi)Aumento mortalidad y eventos cardiacos mayores (no poder estadístico)
Infarto agudo ST: El año 2004
¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ?
EMERALD (ACC-04)
[ ICP 1ª con protección distal GuardWire Plus ICP primaria ]501 pts IAM No diferencias en tamaño del infarto 14 días ni resolución completa STNo diferencias significativas en eventos clínicos mayores 30 días
Infarto agudo ST: El año 2004
¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ?
AMIHOT (ACC-04)
[ ICP 1ª + infusión intracoronaria sangre superoxigenada ICP 1ª ]252 pts, IAM No diferencias significativas en tamaño infarto 30 días ni en resución completa ST 24hNo diferencias en eventos cardiacos mayores (no poder estadístico)
Infarto agudo ST: El año 2004
¿Se puede mejorar el resultado de la ICP primaria ?
AiMI, EMERALD, AMIHOT
Hay que confiar que con las nuevas tecnologías
al final....
VENCEREMOS
“Hay que seguir investigando”
Infarto agudo ST: El año 2004
CREATE: “Raviparina reduce mortalidad”
CREATE-ELA: “GIK no reduce la mortalidad”
CREATE (AHA-04) [ raviparina sc 7 días Placebo ]15.570 pts IAM, fibrinolisis (73%, st estreptokinasa) o ICP 1ª (6%) ; en ECG 90´: resolución ST <50%Reducción significativa muerte/reinfarto/ictus 30 días (11.8 vs 13.6%; p=0.0014; RRR: 13%)Mayor beneficio si tto en 2h; no beneficio si tto >8hAumento significativo hemorragias graves (0.2% vs 0.1%)1000 pts tratados: se evitan 17 muertes/reinfartos/ictus al coste de 1 hemorragia potencialmente letal
CREATE-ELA (AHA-04)[ GIK Placebo ]20.201 pts IAM, fibrinolisis (75%) o ICP (9%)No reducción significativa mortalidad a los 30 días ni de tasa de shock ni reinfarto
Infarto agudo ST: El año 2004
Registro NRMI (192.509 pts con IAM elegibles para fibrinolisis e ICP 1ª)
[ puerta-balón ] – [ puerta-aguja ] > 69 min
No ventaja de mortalidad de ICP 1ª sobre fibrinolisis
(AHA-04)
Infarto agudo ST: El año 2004
Reducir tiempo primer contacto-balón
MELANDRI y cols (AHA-04) [ Traslado directo de ambulancia a sala hemodinámica sin pasar por Urgencias ]Acorta puerta-balón (de 69 min a 21 min) pero no primer contacto-balón
HENRY y cols (AHA-04)[ Protocolo IAM nivel 1 y nivel 2, similar a los de los traumatismos ]Nivel 1 (< 60 millas): aspirina, clopidogrel, bolus heparina, betabloqueante; traslado urgente para ICPNivel 2 (hasta 240 millas): idem + TNK; traslado urgente para ICP
Infarto agudo ST: El año 2004
Pacientes de bajo riesgo sometidos a ICP primaria
“Ingreso en Cuidados Intermedios y alta en 48 horas”
Score de riesgo ZwolleEdad, infarto anterior, clase Killip, tiempo de isquemia, flujo TMI post-ICP, enfermedad multivaso
1791 pts con IAM sometidos a ICP 1ª73.4% de pts: riesgo bajo; alta a las 48h de la ICP 1ª
(De Luca et al. Circulation 2004)
Infarto agudo ST: El año 2004
Cierre percutáneo CIV posinfarto (oclusor septal Amplatzer)
“Una alternativa a la cirugía”
18 pacientes, edad media 75 años
-Vivos a los 12 meses 11 pts -Muertos al no poder colocarse 2 pts -Muertos en los primeros 2 meses 5 pts -Shunt residual moderado 2 pts
“Resultados mejores que con la cirugía”
(Holzer te al. JACC 2004:61:196-201)
Infarto agudo ST: El año 2004
“Mejorar el pronóstico de los pacientes con IAM puede ser tan dificil...
como bajar a esta vaca del arbol”
“Hay que seguir investigando”