Cardiología Cardiología intervencionista resumen intervencionista resumen
20082008
Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Indice 2008Indice 2008
Revascularización percutánea vs cirugía
Intervencionismo y estrategias en el IAM
Stents liberadores de fármacos
Indice 2008Indice 2008
Revascularización percutánea vs. cirugía
Intervencionismo y estrategias en el IAM
Stents liberadores de fármacos
Intervencionismo frente a Cirugía: resultados a largo plazo del estudio SOS
La comparación intervencionismo – cirugía…La comparación intervencionismo – cirugía…
Diseño:Diseño: Ensayo clínico Europeo-canadiense entre 1996-1999 Pacientes con enf. Multivaso válidos para cirugía (n: 500) o ICP (n: 488): 57 % 2 vasos, 24 % SCA Excluidos revascularización previa o necesidad de otra intervención: valvular, aorta... Objetivo primario: Incidencia de revascularización repetida.
0
10
20
30
40
50
60
Cardiovascular No CV Desconocida Total
Causa de Muerte (6 años)
I CP Cirugia
n
Booth. Circulation. 2008;118:381-388
Riesgo acumulado de muerte
Stent liberador de fármacos frente a cirugía Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad multivasoen enfermedad multivaso
… … un dilema antiguo con actores nuevos.un dilema antiguo con actores nuevos.Diseño:Diseño:
Registro Estado de Nueva York de octubre-2003 a diciembre-2004 Pacientes con enf. Multivaso tratados con SLF (9963) o CRC (7437) Excluidos IAM 24 hs, TCI, revascularización previa y no residentes en NY.
Hannan. N Engl J Med 2008;358:331-41
7.0 IPC en vaso tratado
• Elección del tratamiento depende del médico y pacienteElección del tratamiento depende del médico y paciente• Imposible ajustar por todas las variables de confusiónImposible ajustar por todas las variables de confusión
• Revascularización incompletaRevascularización incompleta• Patología asociadaPatología asociada• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
• Incidencia no ajustada fue similar en ambos gruposIncidencia no ajustada fue similar en ambos grupos
Stent en enfermedad de tronco común no Stent en enfermedad de tronco común no protegidoprotegido
¿Puede ser el ICP una alternativa razonable a la cirugía?¿Puede ser el ICP una alternativa razonable a la cirugía?
Registro de 7 hospitales europeos y americanos.Pacientes con enf. de TCI tratados con SLF (n=358)Stent Taxus (45 %) o Cypher (55 %).
6,2
21,4
8,3
10
6,6
2,8
16
7,1
0
5
10
15
20
Muerte CV IAM RLT RVT
Electivo Urgente
*
*
Seguimiento de 3 años.
Predictores de muerte cardiovascular: edad, shock, EuroSCORE y FE deprimida.
Meliga. J Am Coll Cardiol 2008;51:2212–9
Registro de 5 hospitales americanos.Pacientes con enf. TCI tratados con SLF (n=731)Stent Taxus (27 %) o Cypher (73 %).
4,2
6,2
1,5
10,5
13
0
5
10
15
20
MuerteCV
Muerte IAM RLT RVT
Seguimiento de 29,5±13,7 meses.
Predictores de muerte cardiovascular: angina inestable, EuroSCORE y FE deprimida.
%%
7 trombosis del stent (0.95 %) definitivas o probables (1 después del año)
Chieffo. European Heart Journal (2008) 29: 2108–2115
ICP frente a cirugía en enfermedad de ICP frente a cirugía en enfermedad de tronco comúntronco común
Frente a Cirugía: algunas experiencias individualesFrente a Cirugía: algunas experiencias individuales
Brener. Am J Cardiol 2008;101:169 –172
97 pacientes tratados con ICP y 190 “parejas” tratados con CRCPráctica real: balón, stent, SLF, Rotablator…1997-2006
Predictores de mortalidad: EuroSCORE y diabetes mellitus
Dubois. Am J Cardiol 2008;101:75 – 81
11 % (CV: 6 %) n: 143
Mortalidad a un año: 22 % (CV: 14 %)
Stent liberador de fármacos frente a cirugía Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad de tronco comúnen enfermedad de tronco común
… … y colectivasy colectivasDiseño:Diseño:
Registro realizado en Corea entre 2000 y 2006 en pacientes con enf. de tronco tratados con stent (1102) o CRC (1138) Excluidos: cirugía coronaria, valvular aórtica o aórtica previa, IAMEST, Shock. En grupo de stent se realizó coronariografía a los 6-10 meses de modo rutinario. Se realizó emparejamiento de cada paciente tratado con stent y uno con CRC con similar propensity score (542 parejas).
Seung. N Engl J Med 2008;358:1781-92.
7,9 7,89,3 9,2
12,6
2,6
0
5
10
15
20
Muerte Muerte, IAM Q,ACV
RLT
Stent Cirugía
%
Tasa acumulada a 3 años
*
8,3 8,4 8,910,2
17,5
1,1
0
5
10
15
20
Muerte Muerte, IAM Q,ACV
RLT
Stent convencional Cirugía
96,9
11,5
810,3
1,6
0
5
10
15
20
Muerte Muerte, IAM Q,ACV
RLT
Stent LF Cirugía
*
*
*= p<0.001
n= 542 parejas
n= 207 parejas
n= 396 parejas
Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. Septiembre 2008. Munichhttp://www.syntaxtrial.comhttp://www.escardio.org/congresses/esc2008/congress-reports/Pages/1690-1693-mohr-serruys-hamm-jones.aspx
MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización
Nueva revascularización a los 12 mesesNueva revascularización a los 12 meses
Oclusión sintomática del injerto o Oclusión sintomática del injerto o trombosis del stenttrombosis del stent
Revascularización percutánea vs. cirugía
El ICP y la cirugía coronaria son complementarios en el tratamiento de la enfermedad coronaria.
Cuando es válida cualquier opción, en la enfermedad multivaso o de tronco común izquierdo, la cirugía reduce la incidencia de eventos clínicos subsiguientes.
Esta reducción se debe a la necesidad de nueva revascularización, incluso con los stents liberadores de fármacos, y no a mortalidad, infarto o ACV. Pero…
…¡LOS PACIENTES NO QUIEREN OPERARSE SI PUEDEN EVITARLO!
RESUMENRESUMEN
Indice 2008Indice 2008
Revascularización percutánea vs. cirugía
Intervencionismo y estrategias en el IAM
Stents liberadores de fármacos
Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
9,5%
5,0%4,3%
3,3%
6,1%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
Mortalidad IH
No reperf. ICP FBL
FBL preHosp FBL IH
Registro Francés (FAST-MI): ¿hacia un sistema centralizado?Registro Francés (FAST-MI): ¿hacia un sistema centralizado?Diseño:Diseño:
Pacientes con IAMEST ingresados en UCC durante un mes en 223 hospitales franceses (n=1714). Excluídos los IAM iatrogénicos y si el ingreso en UCC se retrasaba más de 48 hs desde el inicio.
40% 33% 27%
NO ACTPp FBL 96 % coronariografía en el ingreso (75 % en 24 hs)
o 58 % sistematica (mediana FBL-ICP: 5 hs)o 37 % rescate o síntomas (mediana: 2 hs 50 min)
84 % ICP en el ingreso
0,0%
3,0%
6,0%
9,0%
12,0%N
o IC
P
ICP
< 1
29
min
ICP
129-
220 m
in
ICP
> 2
20
min
No reperf. ICP Todos
ICP sistemático ICP rescate o síntomas
Mortalidad a 30 días en pts tratados con FBL inicialmente
Danchin. Circulation. 2008;118:268-276
Supervivencia ajustada al año
Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
CARESS in AMI: ¿Angioplastia inmediata tras fibrinolisis?CARESS in AMI: ¿Angioplastia inmediata tras fibrinolisis?Diseño:Diseño:
Pacientes con IAMEST de alto riesgo en las primeras 12 hs (n= 600). En hospitales sin intervencionismo (Spoke) con un centro de referencia (Hub)
AAS: 300-500 mg ivReteplase a ½ dosisHeparina NF 40 UI/Kg (máx 3000) y 7 UI/Kg/hAbciximab: bolo e infusión 12 hs.
Traslado para ACTP inmediatan= 299
Tto stándard ± ACTP de rescate n= 301 % 4,4
10,7
3,42,3
0
2
4
6
8
10
12
MACE Hemorragia mayor
ACTP inmediata Standard
p< 0.005
TIMI 3 inicial: 61,2 %TIMI 3 final: 89,8 %Stent: 96 %SLF: 23 %
ACTP rescate: 30.3 %Ingreso 9 dias (vs 7)ICP 1-30 dias: 30.7 %
Muerte, reinfarto, isquemia refractaria
Evolución a 30 días
Di Mario. Lancet 2008; 371: 559–68
Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
FINESSE: ¿Angioplastia facilitada o directa?FINESSE: ¿Angioplastia facilitada o directa?
IAM < 6hsRetraso a puerta-balón: 2.2 hs (1.8-2.8)
½ Reteplase + Abciximab(n: 828)
Ellis. N Engl J Med 2008;358:2205-17.
Abciximab solo(n: 818)
Placebo(n: 806)
ICP ICP ICP + Abciximab
0,0%
3,0%
6,0%
9,0%
12,0%
Mu
ert
e
FV
po
st 4
8h
s
Sh
ock
card
iog
en
ico
Re
ing
reso
ou
rg p
or
ICC
reteplase+ Abciximab Abciximab solo
Placebo (Abcx en sala)
Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
En busca de la mejor combinación antitrombótica en la ACTP primaria En busca de la mejor combinación antitrombótica en la ACTP primaria
Diseño:Diseño:Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=3602)Heparina+Inhibidor IIb/IIIa frente a Bivalirudina durante la ACTP
Stone. N Engl J Med 2008;358:2218-30
3,1
2,1
1,8
1,8 1,9 2
,6
0,6
0,7
8,3
4,9
12,2
9,3
0
2
4
6
8
10
12
14
Muerte Reinfarto RVT ACV Hemorragia
mayor
Combinado
Heparina + I nh I I b/ I I I a Bivalirudina
Evolución a 30 días
%
*
*
*
*: p<0.05
La hemorragia mayor se asoció a mayor mortalidad (HR: 9,12), el reinfarto y la trombosis intrastent también (HR: 5.54)
HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI
Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
Y el procedimiento de reperfusión mecánica ideal: TAPAS trialY el procedimiento de reperfusión mecánica ideal: TAPAS trial
Diseño:Diseño:• Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=1071). Sin criterios angiográficos.• ACTP convencional con balón inicial frente a Trombectomía inicial.
Svilaas. N Engl J Med 2008;358:557-67.
2,1
4
0,8
1,9
4,5
5,8
3,83,4
6,8
9,4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Muerte Reinf arto RVT Hemorragia
mayor
Combinado
Trombectomía Convencional
Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST.
Nuevas guías clínicas europeasNuevas guías clínicas europeas
European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.
Intervencionismo y estrategias en el IAM
Después de la fibrinolisis el paciente debería ser trasladado a un centro intervencionista para una eventual angioplastia de rescate o seguir una estrategia farmacoinvasiva.
Los avances en el conocimiento del papel de los fármacos antitrombóticos y fibrinolíticos antes y durante la angioplastia aún no permiten establecer una estrategia más segura y eficaz.
Por vez primera un dispositivo de trombectomía demuestra un efecto beneficioso.
El tiempo contacto-balón se ha incrementado a los 120 minutos como limite para recomendar angioplastia primaria en lugar de fibrinolisis.
RESUMENRESUMEN
Indice 2008Indice 2008
Revascularización percutánea vs. cirugía
Intervencionismo y estrategias en el IAM
Stents liberadores de fármacos
Stent convencional frente a liberador de fármacos
Retrospectivo. Pacientes >65 añosn: 71.965 en cada grupo (emparejados)Evolución a 1 año.
Groeneveld. J Am Coll Cardiol 2008;51:2017–24
p<0.05 en todas las comparaciones
Retrospectivo. Pacientes >65 añosn: 28.086 vs 38.917.Compara etapas: pre-SLF vs SLF (61 % SLF)Evolución a 1 año.
Malenka. JAMA. 2008;299(24):2868-2876
p<0.05
% %
Stent liberador de fármacos
Stent convencional
Registros en mayores de 65 años: distinto efecto sobre mortalidadRegistros en mayores de 65 años: distinto efecto sobre mortalidad
Stent convencional frente a liberador de fármacos
Resultados dispares también a largo plazoResultados dispares también a largo plazo
Shishehbor. J Am Coll Cardiol 2008;52:1041–8
Anstrom. Arch Intern Med. 2008;168(15):1647-1655
Evolución a 2 años
p<0.05
p<0.05
Stent convencional frente a liberador de fármacos
Situaciones especialesSituaciones especiales
Muerte
IAM recurrente
RVT
Mauri. N Engl J Med 2008;359:1330-42.
HR ajustado a 1 año de seguimiento
Marroquin. N Engl J Med 2008;358:342-52
Stents liberadores de fármacos
Los SLF disminuyen la necesidad de nueva revascularización con respecto a los stents convencionales.
Un posible beneficio sobre la mortalidad o la incidencia de IAM es controvertido.
En el IAM podemos esperar un resultado similar con el SLF. Es posible un beneficio en términos de mortalidad y, al menos, no parecen ser perjudiciales.
En las lesiones fuera de indicación (off-label) no aumentan los eventos clínicos con respecto a los convencionales y disminuyen la incidencia de revascularización repetida.
RESUMENRESUMEN
MUCHAS GRACIAS