Date post: | 02-Mar-2016 |
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FISIOPATOLOGA DE LA CARDIOPATA CORONARIA
ISQUMICA Dr. Rubn Azaero Reyna
Mdico Cardilogo Hospital Nacional Dos de Mayo
Magister en Docencia e Investigacin
La Enfermedad Cardiovascular,
un Problema de Salud a nivel mundial
Es la principal causa de muerte en la civilizacin occidental, siendo la aterosclerosis su principal causa
Cada 1 segundo muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis.
Segn la OMS, las enfermedades cardiovasculares (ECV) causan 15 millones de muertes en el mundo cada ao y
representan la mitad de todas las muertes en los Estados Unidos
y otros pases desarrollados.
Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera causa de muerte en todo el mundo.
Mortalidad Global por Diversas Enfermedades: Ao 2002
0 5 10 15 20
Mortalidad (millones)
World Health Organization. The World Health Report 2003: Shaping the Future. 2003.
Enfermedad cardiovascular
Neoplasias malignas
Injurias
Infecciones respiratorias
EPOC y asma
VIH/SIDA
Condiciones perinatales
Enfermedades digestivas
Enfermedades diarreicas
Tuberculosis
Enfermedades de la niez
Malaria
Diabetes
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
VIH: virus de la inmunodeficencia humana;
SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida
PERU: 2 000
PRINCIPALES GRUPOS DE CAUSA DE DEFUNCIONES REGISTRADAS POR SEXO, SEGN LISTA 6/67
ORDEN
DIAGNOSTICO TOTAL % TOTAL
M % F %
TOTAL 84,393 100
45,890
100
38,503
100
1. Infecciones Respiratorias agudas. 9,753
11.6
5,107
11.1
4,646
12.1
2 Enfermedades cerebrovasculares (I60-I69) 3,957 4.7
1,897
4.1
2,060
5.4
3 Enfermedades del sistema urinario (N00-N39) 3,722 4.4
1,832
4.0
1,890
4.9
4 Enfermedades isqumicas del corazn (I20-I25) 3,624
4.3
2,102
4.6
1,522
4.0
5 Cirrosis y ciertas otras enfermedades crnicas del hgado (K70,K73, K74, K76) 3,008
3.6
2,117
4.6
891
2.3
6 Los dems accidentes (W20-W31, W35-W64, W88-W99, X10-X39, X50-X59, Y40-Y84) 2,778
3.3
2,021
4.4
757
2.0
MINSA 2003
La patologa subyacente del a ECV es habitualmente la aterosclerosis, que se desarrolla silenciosamente a lo largo de
muchos aos y suele estar avanzada cuando aparecen los
sntomas.
La ocurrencia epidmica de las ECV est estrechamente asociada con hbitos de vida y factores de riesgo
modificables.
La modificacin de factores de riesgo (incluyendo la dislipidemia) ha demostrado de forma inequvoca que reduce
la mortalidad y la morbilidad, especialmente en personas con
EC diagnosticada o no.
Hace dos decenios se consideraba a la ECV como un
proceso degenerativo, pero hoy se
sabe que es un proceso
multifactorial.
Una dcada atrs se estimaba que el tratamiento de la
hipercolesterolemia y de la HTA
era suficiente para eliminar la ECV
hacia fines del siglo XX.
La aterosclerosis, del griego atheros (pulpa, papila) y esclerosis
(endurecimiento) resulto ser mas
que un simple proceso
degenerativo convirtindose a la
luz de las investigaciones en un
importante fenmeno inflamatorio.
H. erectus H. sapiens H. McDonalds H. Australopithecus
Millones de aos 50 aos
Evolucin del Hombre
Aterosclerosis
Enfermedad inflamatoria que compromete arterias de mediano y gran calibre
produciendo engrosamiento de sus capas y acmulo de
contenido lipdico
Russ, Atherosclerosis: An inflamatory disease
NEJM, 1999
Evolucin Conceptual de la Ateroesclerosis
Enfermedad de Deposito de grasa blanda en pared vascular
Aterotrombosis : disrupcin de placa y formacin de trombo
Inflamacin : presente en el inicio, formacin, progresin y complicacin trombtica de la placa ateromatosa
Endurecimiento
de la intima
Disfuncin
endotelial Ateroma Placa
inestable Ruptura
de placa
Normal
Disfuncin Endotelial
Ateroesclerosis en el Tiempo
Inflamacin
Factores de riesgo CV convencionales
Modificables
Dislipidemia
Tabaquismo
HTA
Diabetes mellitus
Obesidad
Sedentarismo
Todos ellos alteran:
- las funciones normales del endotelio vascular
- la conservacin de una superficie anticoagulante
- la defensa contra las clulas inflamatorias
No modificables
Edad
Sexo
Antecedentes familiares
Factores de riesgo CV no convencionales
Homocisteina
Fibrinogeno dimero D
PCR
Lipoprotena A
Infecciones
Braunwald s HEART DISEASE A Text of Cardiovascular Disease
7Ed 2005
Colesterol Srico y Riesgo Cardiovascular
Martin. Lancet 1986;933936
colesterol srico
mg/dL 140 160 180 200
220 240 260 280 300
Frec.
Mu
erte
a los 6
a
os
po
r E
CV
po
r c
ad
a
1,0
00
ho
mb
res
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
(5.5) (4.5) (6.5) (7.5) mmol/L
Relacin entre la reduccin proporcional de Eventos y Reduccin
Media LDL-C en 1 ao Eventos coronarios mayores
50
40
30
20
10
0 19
(0.5) 38
(1.0) 58
(1.5) 77
(2.0) -10
Eventos vasculares mayores
Reduccin del LDL-C mg/dL (mmol/L)
50
40
30
20
10
0
-10
19 (0.5)
38 (1.0)
58 (1.5)
77 (2.0)
Reduccin del LDL-C mg/dL (mmol/L)
23% 21%
%
%
CTT Collaborators. Lancet 2005;366:126778
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
Categorias de Riesgo y Objetivos de LDL-C
< 10 %
Como la dislipidemia genera la Aterosclerosis?
Estructura de la arteria muscular normal
Estructura de la arteria muscular normal
Aterosclerosis
Disfuncin endotelial
CLULA ENDOTELIAL
Oo2 , H2 O2
DISFUNCIN ENDOTELIAL
VASOCONSTRICCIN
APOPTOSIS
ENDOTELIAL
ADHESIN
LEUCOCITARIA ACUMULACION
LIPDICA
TROMBOSIS
CRECIMIENTO
CML
LDL
TABACO DIABETES HIPERTENSIN FALTA DE
ESTRGENOS
HOMOCISTENA
Aterosclerosis
El cLDL que tiene APOB100,
ricos en arginina (carga +)
pasa al subendotelio
atrados por los glucosaminoglicanos del tejido conectivo de la membrana basal, ricos en condroitinsulfato (carga -) y los retiene
Aterosclerosis
El endotelio normal no se adhiere a
celulas sanguneas
Disfuncin endotelial :
La celula endotelial expresa
molculas de adhesin
V.C.A.M.
para monocitos y linfocitos T
Aterosclerosis Flujo Turbulento - Factores de Riesgo
(Shear Stress) Liberan:
VCAM en el endotelio se adhieren: monocitos linfocitos plaquetas
ICAM que favorece la adhesin entre las clulas sanguineas
MCP (protena quimioatractante) que ingresa la clula sanguinea dentro de
la pared vascular
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Los glbulos blancos de la sangre llamados
monocitos invaden el rea lesionada del
subendotelio
por accion de las citoquinas liberadas por los
linfocitos T,
se transforman en macrfagos, un tipo
especial de clulas recogedoras de residuos.
Aterosclerosis
Los monocitos se transforman en macrfagos
e ingieren lpidos en presencia de ciertos
factores de crecimiento como el factor
estimulante de macrfagos (liberado por las
clulas del retculo endotelial y clulas
musculares lisas).
A travs de sus receptores, scanvenger, se
unen a molculas de lipoprotena oxidada (LDL
oxidado) que es la que contiene los esteres de
colesterol
Aterosclerosis
LUMEN
ENDOTELIO
MONOCITO
COMPUESTOS
ATEROGENICOS
LAM
MACROFAGO
ON ONOO
O2
LDL
LDL
LDL
OX
CELULA
ESPUMOSA
Aterosclerosis Inflamacin inducida por lpidos Fase Inicial de Ateroesclerosis
Acumulacin de LDL en la matrz extracelular (6
horas)
Adherencia a los proteoglicanos sulfatados
Agregacin y oxidacin (6-12 horas)
LDL oxidado expresa VCAM (12-24 hr)
Infiltracin de monocitos y linfocitos T
Expresin de citoquinas inflamatorias Nilsson J. Et al. Eur H J Suplemento 2002
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Aterosclerosis
Rol de la Inflamacin en la Complicacin Trombtica de la Placa
de Ateroma
Los macrfagos activados producen enzimas
proteolticas capaces de degradar la capsula
fibrosa, adelgazarla, debilitarla y romperla
El interferon g que producen los linfocitos T
limita la sintesis de colageno de las C.M.L.V.
Aterosclerosis
Enfermedad AteroTrombotica
El hombre vive con ATEROESCLEROSIS
Pero
Muere de TROMBOSIS
R. Virchow
Aterosclerosis
Condiciones que provocan Inflamacin
Dislipidemia : productos de peroxidacin lipdica
Hipertensin :Ang II produce anin superxido IL-6, MCP-1, VCAM-1
Diabetes : productos de glicacin receptores
Stress oxidativo
Obesidad : Dislipidemia aterognica Tejido adiposo sintetiza FNTa, IL-6 Protena C Reactiva
Infeccin : Chlamidia pneumoniae Helicobacter pilori Herpes simple Citomegalovirus
Nilsson J. Et al. Eur H J Suplemento 2002
Anatomia de Disrupcin de placa
Delgada, capsula fibrosa friable que separa el nucleolipidico
trombogenico de la
sangre
Lumen puede estar bien preservado
Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.
Capsula fibrosa gruesa que protege el nucleo lipidico
trombogenico de la sangre
Lumen mas estrecho
Lumen Lumen
Shoulder region
Nucleo Lipidico
Media
Placa Vulnerable Placa Estable
Nucleo Lipidico
Capsula fibrosa
Aterosclerosis Risk Factors for Plaque Rupture
Impaired Fibrinolysis
FibrinogenDiabetesMellitus
Cholesterol
SmokingCap Fatigue
Atheromatous Core(size/consistency)
Cap Inflammation
Systemic FactorsLocal Factors
Homocysteine
PlaqueRupture
Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.
Cap Thickness/ Consistency
Ruptura de Placa
Trombo
Macrfagos
Activados
Clulas
Inflamatorias
Pocas
CML
Plaqueta Activada
Gp IIb/IIIa
Fibringeno
Punto de lesin
Endotelio
ACTIVACIN PLAQUETARIA
Adhesin Agregacin
Como se traducen estos efectos en la clinica de la enfermedad coronaria?
Arteria Coronaria
Izquierda
Arteria Circunfleja
Arteria Descedente
anterior
Aorta
Arteria Coronaria
Derecha
Arterias Coronarias
CAUSA PRINCIPAL DE CI ATEROSCLEROSIS
OTRAS CAUSAS:
Espasmo coronario
Embolismo coronario
Anomalas congnitas coronarias
Enfermedad microvascular
Hematologicos
Desproporcion de demanda-suministro de O2
MECANISMOS DE ISQUEMIA
ESTENOSIS
ESPASMO
ENF. MICROVASCULAR
FISIOLOGA
Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas.
FISIOPATOLOGA
Desequilibrio: Hipoxia miocrdica. (Insuficiencia coronaria)
Caractersticas de la Placa Estable
Libby P. Circulation 1995;81:2844
Lumen
NL
Capsula fibrosa
gruesa que
protege el ncleo
lipdico
trombognico de
la sangre
Lmen mas estrecho
Capsula
fibrosa
gruesa
Caractersticas de la Placa propensa a la Ruptura
Libby P. Circulation 1995;81:2844
Capsula Fibrosa
Media
Lumen NL
detalle
Placa Vulnerable
Lumen
NL
Placa Estable
- Linfocito T
- Macrofago
Celula espumosa (Factor tisular+)
- CML Activada de la intima (HLA-DR+)
- CML Normal de la media
Oclusin
Coronaria
Lisis
espontnea
Oclusin
Incompleta
IAM Q Angina Inestable / IAM noQ
No ST Elevacion ST Elevacion
SINDROME CORONARIO AGUDO
Angina inestable IMA NO Q IMA Q
NSTEMI
Infarto de miocardio
Davies MJ
Heart 83:361, 2000
Disconfort isqumico Presentacion
Plan de trabajo
ECG
Marcadores
bioqumicos
Final Dx
Hamm Lancet 358:1533,2001
Consecuencias de la oclusin coronaria
Oclusin
Isquemia
Transitoria
Isquemia Sostenida
(> 20 min)
Silente
Menos
extenso
Mas
extenso
Atontamiento Hibernacion atontamiento
Necrosis
Necrosis
Collaterals
Early
revascularization
Angina
Inestable IMA No Q
ST IMA ST
3.1 mm
3.1 mm
La angiografa no puede evaluar el remodelado coronario
Progresin
Expansin compensatoria para
mantener la luz constante
Sobrepasa la
expansin:
estrechamiento
de la luz
Vaso
Normal
Moderada
Enf. Coronaria
Severa
Enf. Coronaria
Mnima
Enf. Coronaria
Hiptesis del Remodelamiento Coronario de Glagov: Y2K
Glagov, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375
Regresin
SICA: Punta del Iceberg Aterotrombotico
Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.
Presencia de Multiples Placas Coronarias
Inflamacin Vascular
Plaquetas Persistemente
Hiperreactivas
Clinica
Subclinica
SICA Ruptura Aguda Placa (AI/NSTEMI/STEMI)
Score de riesgo de Framingham
A pesar de la evidencia, no utilizamos todos los medios a
nuestro alcance para mejorar el pronstico de nuestros pacientes, a
nivel prctico somos poco ambiciosos en nuestros objetivos y creemos ms en la mecnica que en la biologa y ms en el tratamiento
que en la prevencin
La nica manera de preservar su
salud es comer lo que usted no
quiere, beber lo que no le gusta, y
hacer lo que usted no hara
Mark Twain
Nuestra oportunidad de mejorar
PROMOCION 1989. SAN FERNANDO