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CARTA CIRCULAR #M1612147 30 de diciembre de 2016 A TODOS LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD
CÓDIGOS NUEVOS CPT 2017 –Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG) METRONORTE Y OESTE Incluimos la lista de códigos nuevos, publicados en el Current Procedure Terminology
(CPT) para el 2017, con sus respectivas tarifas. Favor referirse al CPT 2017 para la descripción completa de los mismos. Los códigos quirúrgicos marcados con + se pagan al 100% bajo la regla de excepción de cirugías múltiples del modificador 51 ó son códigos add-on. No es necesario codificar el modificador 51 para que le aplique la tarifa al 100%. Los códigos marcados con $0.00 no están cubiertos en ninguna de nuestras pólizas. Prevalecen las políticas de pago establecidas para anestesia en los códigos CPT® 2017 anunciados. Los códigos cubiertos se reconocen para pago a cada médico de acuerdo a la licencia y/o certificación de especialidad o sub-especialidad que le haya otorgado la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico. Cualquier otra especialidad que ofrezca estos servicios debe comunicarse a nuestra División de Administración de la Red, para hacer los arreglos pertinentes en el sistema de pago (ver carta circular # M0507289). Estos códigos entrarán en vigor para servicios prestados a partir del 1 de enero de 2017. Estas tarifas no aplican a los asegurados del Programa de Medicare Advantage, al Programa de Centro de Cuidado Integrado (CCI) ni a los asegurados del Plan Comercial.
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Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al 787-749-4700 o al 1-877-357-9777 (para llamadas de larga distancia, libre de cargos.
Cordialmente, José E. Novoa-Loyola, MD, FACC Principal Oficial Médico
Si aún no se ha registrado para recibir las Cartas Circulares por medio electrónico, acceda nuestra página de Internet www.ssspr.com, regístrese y únase a Triple-S Salud en la conservación del ambiente.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Sistema Musculo Esqueletal
22853 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
22854 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
22859 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
22867 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
22868 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
22869 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
22870 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
27197 $218.75 El código permite mayor especificidad al facturar los servicios de tratamiento posterior de una fractura(s) cerrada en el anillo pelvicopelvic ring, sin manipulación.
27198 $516.25 El código permite mayor especificidad al facturar los servicios de tratamiento posterior de una fractura(s) cerrada en el anillo pélvico pelvic ring, con manipulación.
28291 $474.25 Se factura cuando se realiza la corrección de un “hallux rigidus”con una queilectomía con implante en la primera articulación de la metatarsofalángica. Además incluye la debridación ósea y liberación/balance de la cápsula.
28295 $453.25 El código 28295, fue creado para facturar la
osteotomía proximal del metatarso
Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Sistema Respiratorio
31572 $287.00 El código incluye los materiales utilizados en la inyección o inyecciones
31573 $227.50 El código incluye los materiales utilizados en la inyección o inyecciones
31574 $455.00 El código incluye los materiales utilizados en la inyección o inyecciones
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
31551 $930.13 El código permite mayor especificidad al facturar los servicios de estenosis de la laringe, incorpora la edad del paciente y uso del injerto solamente.
31552 $939.75 El código permite mayor especificidad al facturar los servicios de estenosis de la laringe, incorpora la edad del paciente y uso del injerto solamente.
31553 $1024.63 El código permite mayor especificidad al facturar los servicios de estenosis de la laringe, incorpora la edad del paciente y uso del injerto y stent.
31554 $1078.88 El código permite mayor especificidad al facturar los servicios de estenosis de la laringe, incorpora la edad del paciente y uso del injerto y stent.
31591 $681.63 El código para medialización abierta ahora tiene un código específico.
31592 $980.00 El código permite mayor especificidad cuando se remueve el proceso cricoide y parte del cartílago tiroideo, al tratar la estenosis subglotica. No se utiliza en estenosis traqueal.
Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Sistema Cardiovascular
33340 $936.25 El código 33340, incluye la punción transeptal y la cateterización del corazón del lado izquierdo. Ambos servicios son parte inherente del procedimiento left atrial appendage closure o LAAC. Este procedimiento está indicado en pacientes que no tienen opción luego de haber tratado la terapia convencional para evitar la creación de coágulos.
33390 $1906.63 Los códigos 33390-33391, describen la reparación de la válvula aórtica diferenciando entre una reparación simple o compleja.
33391 $2165.63 Los códigos 33390-33391, describen la reparación de la válvula aórtica diferenciando entre una reparación simple o compleja.
36456 $148.75 El código permite mayor especificidad para facturar la trasfusión parcial de un neonato al cambiar células rojas y hematocritos, sin el cambio total del volumen de sangre, en casos severos de anemias crónica.
36473 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
36474 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal.
36901 $431.38 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo. Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito, donde se requiera realizar una angioplastia o stent.
36902 $1085.88 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito, donde se requiera realizar una angioplastia o stent.
36903 $1218.00 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo. . Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito, donde se requiera realizar una angioplastia o stent.
36904 $1698.38 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo. Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito donde se requiera realizar una angioplastia o stent. También incluyen todas las imágenes necesarias así como los fistulogramas. Sólo uno de estos códigos se factura por encuentro.
36905 $2022.13 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo. Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito donde se requiera realizar una angioplastia o stent. También incluyen todas las imágenes necesarias así como los fistulogramas. Sólo uno de estos códigos se factura por encuentro.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
36906 $2153.38 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo. Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito donde se requiera realizar una angioplastia o stent. También incluyen todas las imágenes necesarias así como los fistulogramas. Sólo uno de estos códigos se factura por encuentro.
36907 $586.25 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo. Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito donde se requiera realizar una angioplastia o stent. También incluyen todas las imágenes necesarias así como los fistulogramas. Sólo uno de estos códigos se factura por encuentro.
36908 $717.50 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo. Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito donde se requiera realizar una angioplastia o stent. También incluyen todas las imágenes necesarias así como los fistulogramas. Sólo uno de estos códigos se factura por encuentro.
36909 $958.13 Los códigos de accesos y mantenimiento para hemodiálisis 36901-36909, describen el procedimiento realizado y no representan la anatomía donde se llevó a cabo. Los códigos 36901-36903, incluyen cualquier punción o catéter para acceso del circuito donde se requiera realizar una angioplastia o stent. También incluyen todas las imágenes necesarias así como los fistulogramas. Sólo uno de estos códigos se factura por encuentro.
37246 $196.00 Los códigos de revascularización endovascular o PTA 37246-37249, se diferencian unos de otros por el tipo de vaso que se trata (arteria o vena). Estos incluyen la supervisión e interpretaciones radiológicas. Si fuese necesario tratar lesiones separadas en un mismo vaso como por ejemplo realizar un PTA y colocar un stent, solo se factura el código de stent.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
37247 $102.38 Los códigos de revascularización endovascular o PTA 37246-37249, se diferencian unos de otros por el tipo de vaso que se trata (arteria o vena). Estos incluyen la supervisión e interpretaciones radiológicas. Si fuese necesario tratar lesiones separadas en un mismo vaso como por ejemplo realizar un PTA y colocar un stent, solo se factura el código de stent.
37248 $196.00 Los códigos de revascularización endovascular o PTA 37246-37249, se diferencian unos de otros por el tipo de vaso que se trata (arteria o vena). Estos incluyen la supervisión e interpretaciones radiológicas. Si fuese necesario tratar lesiones separadas en un mismo vaso como por ejemplo realizar un PTA y colocar un stent, solo se factura el código de stent.
37249 $102.38 Los códigos de revascularización endovascular o PTA 37246-37249, se diferencian unos de otros por el tipo de vaso que se trata (arteria o vena). Estos incluyen la supervisión e interpretaciones radiológicas. Si fuese necesario tratar lesiones separadas en un mismo vaso como por ejemplo realizar un PTA y colocar un stent, solo se factura el código de stent.
Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Sistema Digestivo
43284 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal,
43285 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal
Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Sistema Genital Femenino
58674 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Sistema Nervioso
1. Los códigos 62320-62327, son para inyecciones epidurales, y no se pagan con
guías de ultrasonido.
2. Las guía por fluoroscopio o CT así como los contrastes están incluidos en los
códigos 62321, 62323, 62325 y 62327. Además, el uso y colocación de catéteres
para administrar una o más inyección epidurales o subaracnoideas en un solo día
se facturan de la misma manera como si fueran utilizando una aguja. Por ejemplo:
para una sola inyección se utilizan los códigos 62320, 62321, 62322 o 62323. Estas
inyecciones no deben fracturarse con los códigos 62324, 62325, 62326 o 62327.
3. Los códigos 62320-62327, se distinguen unos de otros por tres características:
a. si incluye o no guías de imágenes
b. región anatómica
c. si es una inyección sencilla o si es una infusión continúa de más de 24
horas.
4. Los códigos 62320-62327 no se facturan, cuando se utilizan sustancias neurolíticas.
5. Los códigos 64461-64463, para el bloqueo de nervios paravertebrales no se
facturan con los códigos 62320 y 62324.
6. Los códigos 62320 o 62321, o 62322o 62323, deben facturarse como una sola
inyección
7. Los códigos 62324, 62325, 62326 o 62327, se facturan cuando se deja el catéter en
el lugar por más de 24 horas sin importar si las sustancias se administra de manera
intermitente o continúa. Si la infusión dura sólo unas horas en un solo día, se
considera una inyección, no una infusión continua.
8. La región donde entra al cuerpo la aguja o el catéter, determina que códigos se va a
reportar.
9. Cuando las sustancias se distribuyen indirectamente o cuando la punta del catéter
se mueve a otras regiones, se reporta uno de los códigos una sola vez. Por
ejemplo: el código 62322, se factura una sola vez para una inyección o catéter que
se inserta en la L3-L4 y las sustancias se riega o la punta del catéter llega a la
región torácica.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
10. No se reconoce la sedación para adultos en este tipo de inyección. Debe
documentarse la justificación de la misma.
11. El pago de los códigos 62320-62327, incluyen los materiales y el contraste.
62320 $55.28 Ver arriba las políticas de pago relacionas a estos códigos.
62321 $185.28 Ver arriba las políticas de pago relacionas a estos códigos.
62322 $50.70 Ver arriba las políticas de pago relacionas a estos códigos.
62323 $180.70 Ver arriba las políticas de pago relacionas a estos códigos.
62324 $59.67 Ver arriba las políticas de pago relacionas a estos códigos.
62325 $189.67 Ver arriba las políticas de pago relacionas a estos códigos.
62326 $53.63 Ver arriba las políticas de pago relacionas a estos códigos.
62327 $183.63 Ver arriba las políticas de pago relacionas a estos códigos.
62380 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago, refiérase a la política médica en nuestro portal,
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Tarifa Comentario
Radiología
76706 $87.50 El código76706 se utiliza para la AAA (aneurisma aórtico abdominal) en el cernimiento por ultrasonido de la aorta, para personas mayores de 65 a 75 años con historial de fumar. Se cubre para ambos sexos.
77065 $64.75 Las tarifas anunciadas para los códigos de mamografía 77065-77067, sólo serán pagadas a aquellos proveedores que han informado al plan que tienen la tecnología de computed aided detection o CAD. El resto de los proveedores continuarán recibiendo el pago con la tarifa actual del 2016, cuando se facturen los nuevos códigos. Es requerido notificar a Contrataciones que usted tiene el CAD, para recibir la tarifa aquí notificada.
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77066 $87.50 Las tarifas anunciadas para los códigos de mamografía
77065-77067, sólo serán pagadas a aquellos
proveedores que han informado al plan que tienen
la tecnología de computed aided detection o CAD.
El resto de los proveedores continuarán recibiendo el
pago con la tarifa actual del 2016, facturando los
nuevos códigos. Es requerido notificar a
Contrataciones que usted tiene el CAD, para recibir la
tarifa aquí notificada.
77067 $72.63 Las tarifas anunciadas para los códigos de mamografía 77065-77067, sólo serán pagadas a aquellos proveedores que han informado al plan que tienen la tecnología de computed aided detection o CAD. El resto de los proveedores continuarán recibiendo el pago con la tarifa actual del 2016, facturando los nuevos códigos. Es requerido notificar a Contrataciones que usted tiene el CAD, para recibir la tarifa aquí notificada.
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Tarifa Comentario
Vacunas
90674 $0.00 Código investigacional, no se considera para pago
Oftalmología
92242 $81.38 El código 92242, sólo se factura si se realizan el mismo día de los estudios.
Cardiovascular
93590 $1933.75 Los códigos 93590-93592, son para el “closure of paravalvular leak” o cierre de sangrado paravalvular. Estos se utilizan cuando se quiere evitar sangrado alrededor de la válvula.
93591 $1604.75 Los códigos 93590-93592, son para el “closure of paravalvular leak” o cierre de sangrado paravalvular. Estos se utilizan cuando se quiere evitar sangrado alrededor de la válvula.
93592 $707.00 Los códigos 93590-93592, son para el “closure of paravalvular leak” o cierre de sangrado paravalvular. Estos se utilizan cuando se quiere evitar sangrado alrededor de la válvula
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Intervención
96160 $2.84 Se factura cuando el Health Risk Assessment o HRA, se contesta por el paciente.
96161 $2.84 Se factura cuando el Health Risk Assessment o HRA, se contesta por un informante. El foco de la intervención es el paciente.
96377 $0.00 El código 96377 está incluido en la tarifa de los servicios realizados este día al paciente.
Terapia Física
97161 $21.88 Los códigos 97161-97164, incluyen en la documentación cuatro componentes: el historial, exámenes de los sistemas del cuerpo, presentación clínica o nivel de estabilidad o ejecutoria, toma de decisión clínica. Se reconoce el pago de uno de los códigos por proveedor, en un mismo día.
97162 $21.88 Los códigos 97161-97164, incluyen en la documentación cuatro componentes: el historial, exámenes de los sistemas del cuerpo, presentación clínica o nivel de estabilidad o ejecutoria, toma de decisión clínica. Se reconoce el pago de uno de los códigos por proveedor, en un mismo día.
97163 $21.88 Los códigos 97161-97164, incluyen en la documentación cuatro componentes: el historial, exámenes de los sistemas del cuerpo, presentación clínica o nivel de estabilidad o ejecutoria, toma de decisión clínica. Se reconoce el pago de uno de los códigos por proveedor, en un mismo día.
97164 $29.75 El código de reevaluación requiere la actualización del plan de cuidado y las medidas de estudios estandarizados así como cualquier instrumento de evaluación o medida funcionales de los resultados del tratamiento.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Terapia Ocupacional
97165 $25.38 Los códigos 97165-97168, incluyen en la documentación cuatro componentes: el historial, exámenes de los sistemas del cuerpo, presentación clínica( nivel de estabilidad o ejecutoria), toma de decisión clínica. Se reconoce el pago de uno de los códigos por proveedor en un mismo día.
97166 $25.38 Los códigos 97165-97168, incluyen en la documentación cuatro componentes: el historial, exámenes de los sistemas del cuerpo, presentación clínica (nivel de estabilidad o ejecutoria), toma de decisión clínica. Se reconoce el pago de uno de los códigos por proveedor en un mismo día.
97167 $25.38 Los códigos 97165-97168, incluyen en la documentación cuatro componentes: el historial, exámenes de los sistemas del cuerpo, presentación clínica (nivel de estabilidad o ejecutoria), toma de decisión clínica. Se reconoce el pago de uno de los códigos por proveedor en un mismo día.
97168 $13.13 El código de reevaluación requiere la actualización del plan de cuidado y las medidas de estudios estandarizados así como cualquier instrumento de evaluación o medida funcionales de los resultados del tratamiento.
Evaluación Atlética
97169 $0.00 Código no se considera para pago en nuestras cubiertas.
97170 $0.00 Código no se considera para pago en nuestras cubiertas.
97171 $0.00 Código no se considera para pago en nuestras cubiertas.
97172 $0.00 Código no se considera para pago en nuestras cubiertas.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
Sedación Moderada
99151 $0.00 El pago solo aplica a los cirujanos maxilofaciales con licencia actualizada, para servicios dentales.
99152 $0.00 El pago solo aplica a los cirujanos maxilofaciales con licencia actualizada, para servicios dentales.
99153 $0.00 El pago solo aplica a los cirujanos maxilofaciales con licencia actualizada, para servicios dentales.
99155 $150.00 El pago corresponde solo a la especialidad de anestesia.
99156 $150.00 El pago corresponde solo a la especialidad de anestesia
99157 $50.00 El pago corresponde solo a la especialidad de anestesia
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Tarifa Comentario
Categoria III
0408T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0409T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0410T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0411T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0412T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0413T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0414T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0415T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0416T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0417T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0418T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
0419T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0420T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0421T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0422T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0423T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0424T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0425T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0426T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0427T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0428T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0429T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0430T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0431T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0432T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0433T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0434T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0435T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0436T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0437T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0438T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0439T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
0440T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0441T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0442T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0443T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0444T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0445T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0446T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0447T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0448T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0449T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0450T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0451T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0452T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0453T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0454T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0455T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0456T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0457T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0458T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0459T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0460T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
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Códigos Nuevos
Tarifa Comentario
0461T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0462T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
0463T $0.00 Código no se considera para pago, por ser tecnología nueva.
CIRCULAR LETTER #M1612147 Page 1 CIRCULAR LETTER #M1612147 December 30, 2016 TO ALL TRIPLE-S SALUD PARTICIPANT PROVIDERS
NEW CPT 2017 CODES – PSG
Enclosed is list of new codes, published in the Current Procedure Terminology (CPT)
for 2017, with corresponding fees. Please refer to CPT 2017 for complete description. Surgical codes marked with + are paid at 100% under the exception rule of multiple surgeries of modifier 51 or are add-on codes. It is not necessary to codify modifier 51 for the fee to apply at 100%. Those marked with $0.00 are not covered under any of our policies. Payment policies established for anesthesia in announced CPT® 2017 codes prevail. The covered codes are recognized for payment to every physician according to the license and/or certification of specialty or subspecialist granted by the Puerto Rico Medical Licensing and Discipline Board. Any other specialty that offers these services should contact our Network Management Division, to make pertinent arrangements in the payment system (see circular letter # M0507289). These codes will be effective for services rendered starting January 1st, 2017. These fees are not applicable to Medicare Advantage beneficiaries, Integrated Care Centers (CCI by Spanish acronym) insureds, or commercial plan.
CIRCULAR LETTER #M1612147 Page 2
If you need additional information, contact our Service Management Department at 787-749-4700 or at 1-877-357-9777 (toll free long distance calls).
Cordially,
José E. Novoa-Loyola, MD, FACC Chief Medical Officer
If you have not registered to receive electronic Circular Letters, access our Internet site at www.ssspr.com; register and join Triple-S Salud to preserve our environment.
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Musculoskeletal System
22853 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
22854 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
22859 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
22867 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
22868 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
22869 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
22870 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
27197 $218.75 The code allows greater specificity when billing services for treatment following a closed fracture(s) in the pelvic ring, without manipulation.
27198 $516.25 The code allows greater specificity when billing services for treatment following a closed fracture(s) in the pelvic ring, with manipulation.
28291 $474.25 It is billed when performing correction of hallux rigidus with cheilectomy with implant on the first metatarsophalangeal joint. In addition, it includes bone debridement and liberation/balance of the capsule.
28295 $453.25 Code 28295, was created to bill the proximal
metatarsal osteotomy
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Respiratory System
31572 $287.00 Code includes materials used for injection or injections
31573 $227.50 Code includes materials used for injection or injections
31574 $455.00 Code includes materials used for injection or injections
31551 $930.13 Code allows greater specificity when billing services
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for larynx stenosis, includes patient age and the use of graft, only.
31552 $939.75 Code allows greater specificity when billing services for larynx stenosis, includes patient age and the use of graft, only.
31553 $1,024.63 Code allows greater specificity when billing services for larynx stenosis, includes patient age and the use of graft and stent.
31554 $1,078.88 Code allows greater specificity when billing services for larynx stenosis, includes patient age and the use of graft and stent.
31591 $681.63 Code for open medialization now has a specific code.
31592 $980.00 Code allows greater specificity when removing the cricoid process and part of the thyroid cartilage, when treating subglottic stenosis. Is not used in tracheal stenosis.
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Cardiovascular System
33340 $936.25 Code 33340, includes transseptal puncture and the catheterization of the left side of the heart. Both services are inherent to the procedure left atrial appendage closure or LAAC. This procedure is indicated in patients that do not have an option after being treated with conventional therapy to avoid creating clots.
33390 $1,906.63 Codes 33390-33391, describe aortic valve repair differentiating between a simple or complex repair.
33391 $2,165.63 Codes 33390-33391, describe aortic valve repair differentiating between a simple or complex repair.
36456 $148.75 Code allows greater specificity to bill partial transfusion in a newborn when changing red cells and hematocrits, without changing total blood volume, in severe cases of chronic anemia.
36473 $0.00 Investigational code, not considered for payment, refer to medical policy in our website.
36474 $0.00 Investigational code, not considered for payment, refer to medical policy in our website.
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36901 $431.38 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent.
36902 $1,085.88 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent.
36903 $1,218.00 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent.
36904 $1,698.38 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent. They also include all images necessary as well as fistuligrams. Only one of these codes is billed by encounter.
36905 $2,022.13 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent. They also include all images necessary as well as fistuligrams. Only one of these codes is billed by encounter.
36906 $2,153.38 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and
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do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent. They also include all images necessary as well as fistuligrams. Only one of these codes is billed by encounter.
36907 $586.25 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent. They also include all images necessary as well as fistuligrams. Only one of these codes is billed by encounter.
36908 $717.50 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent. They also include all images necessary as well as fistuligrams. Only one of these codes is billed by encounter.
36909 $958.13 Codes for access and maintenance of hemodialysis 36901-36909, describe the procedure performed and do not represent the anatomy where it was performed. Codes 36901-36903, include any puncture or catheter to access the circuit, where it is required to perform angioplasty or stent. They also include all images necessary as well as fistuligrams. Only one of these codes is billed by encounter.
37246 $196.00 Codes for endovascular revascularization or PTA 37246-37249, differentiate from one another by the type of vessel treated (artery or vein). These include supervision and radiologic interpretations. If it is necessary to treat lesions separately in the same vessel as for example to perform a PTA and place a stent, only the stent code will be billed.
37247 $102.38 Codes for endovascular revascularization or PTA 37246-37249, differentiate from one another by the type of vessel treated (artery or vein). These include
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supervision and radiologic interpretations. If it is necessary to treat lesions separately in the same vessel as for example to perform a PTA and place a stent, only the stent code will be billed.
37248 $196.00 Codes for endovascular revascularization or PTA 37246-37249, differentiate from one another by the type of vessel treated (artery or vein). These include supervision and radiologic interpretations. If it is necessary to treat lesions separately in the same vessel as for example to perform a PTA and place a stent, only the stent code will be billed.
37249 $102.38 Codes for endovascular revascularization or PTA 37246-37249, differentiate from one another by the type of vessel treated (artery or vein). These include supervision and radiologic interpretations. If it is necessary to treat lesions separately in the same vessel as for example to perform a PTA and place a stent, only the stent code will be billed.
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Digestive System
43284 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
43285 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
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Female Genital System
58674 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
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Nervous System
1. Codes 62320-62327, are for epidural injections, and are not billed with
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ultrasound guides.
2. The guides for fluoroscopy or CT as well as contrasts are included in codes
62321, 62323, 62325 y 62327. In addition, the use and placement of catheters
to administer one or more epidural or subarachnoid injections in only one day
are billed the same way as if using one needle. For example: for only one
injection, use codes 62320, 62321, 62322 or 62323. These injections should
not be billed with codes 62324, 62325, 62326 or 62327.
3. Codes 62320-62327, differentiate one from the other by three characteristics:
a. If they include or not imaging guides
b. Anatomic region
c. If it is a single injection or f it is a continuous infusion for more than 24
hours.
4. Codes 62320-62327 are not billed, when using neurolitic substances.
5. Codes 64461-64463, for paravertebral nerve block are not billed with codes
62320 y 62324.
6. Codes 62320 or 62321,or 62322 or 62323, should be billed as only one
injection
7. Codes 62324, 62325, 62326 o 62327, are billed when the catheter is left in
place for more than 24 hours regardless whether the substances are
administered intermittently or continuously. If the infusion lasts only several
hours during one day, it is considered an injection, not a continuous infusion.
8. The region of entry of the needle or catheter in the body, determines the codes
to be reported.
9. When the substances are distributed indirectly or when the catheter tip is
moved to other regions, one of the codes is reported only once. For example:
code 62322, is billed only once for an injection or catheter that is inserted in L3-
L4 and substances are spread or the tip of the catheter reaches the thoracic
region.
10. Adult sedation is not recognized in this type of injection. Should document its
10. Adult sedation is not recognized in this type of injection. Should document its
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justification.
11. Payments of codes 62320-62327, include materials and contrast.
62320 $55.28 Refer to above payment policies related to these codes.
62321 $185.28 Refer to above payment policies related to these codes.
62322 $50.70 Refer to above payment policies related to these codes.
62323 $180.70 Refer to above payment policies related to these codes.
62324 $59.67 Refer to above payment policies related to these codes.
62325 $189.67 Refer to above payment policies related to these codes.
62326 $53.63 Refer to above payment policies related to these codes.
62327 $183.63 Refer to above payment policies related to these codes.
62380 $0.00 Investigational code, is not considered for payment, refer to medical policy in our web site
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Radiology
76706 $87.50 The code 76706 is used for the screening study (Ultrasound) of AAA (Abdominal Aortic Aneurysm) in persons from 65 to 75 years who have ever smoked. This is covered for both sexes.
77065 $64.75 Fees announced for mammography codes 77065-77067, will only be paid to those providers that have informed to the plan that they have the computer aided detection or CAD technology. The remaining providers will continue to receive payment with current fee effective on 2016, when billing the new codes. It is required to notify Contracting that you have CAD, to receive the fee hereby notified.
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77066 $87.50 Fees announced for mammography codes 77065-77067, will only be paid to those providers that have informed to the plan that they have the computer aided detection or CAD technology. The remaining providers will continue to receive payment with current fee effective on 2016, when billing the new codes. It is required to notify Contracting that you have CAD, to receive the fee hereby notified.
77067 $72.63 Fees announced for mammography codes 77065-77067, will only be paid to those providers that have informed to the plan that they have the computer aided detection or CAD technology. The remaining providers will continue to receive payment with current fee effective on 2016, when billing the new codes. It is required to notify Contracting that you have CAD, to receive the fee hereby notified.
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Vaccines
90674 $0.00 Investigational code, is not considered for paymen
Oftalmology
92242 $81.38 Code 92242, is only billed if performed the same day of the tests.
Cardiovascular
93590 $1933.75 Codes 93590-93592, are for closure of paravalvular leak. These are used to avoid bleeding around the valve.
93591 $1604.75 Codes 93590-93592, are for closure of paravalvular leak. These are used to avoid bleeding around the valve.
93592 $707.00 Codes 93590-93592, are for closure of paravalvular leak. These are used to avoid bleeding around the valve.
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Intervention
96160 $2.84 Is billed when the Health Risk Assessment or HRA, is answered by the patient.
96161 $2.84 Is billed when the Health Risk Assessment or HRA, is answered by an informant. The patient is the focus of the intervention.
96377 $0.00 Code 96377 is included in the fee for services performed to the patient that day.
Physical Therapy
97161 $21.88 Codes 97161-97164, include four components in the documentation: the history, examination of body systems, clinical presentation or level of stability or execution, clinical decision making. Payment for one of the codes per provider is recognized in one same day.
97162 $21.88 Codes 97161-97164, include four components in the documentation: the history, examination of body systems, clinical presentation or level of stability or execution, clinical decision making. Payment for one of the codes per provider is recognized in one same day.
97163 $21.88 Codes 97161-97164, include four components in the documentation: the history, examination of body systems, clinical presentation or level of stability or execution, clinical decision making. Payment for one of the codes per provider is recognized in one same day.
97164 $29.75 Re-evaluation code requires update of plan of care, and the use of standardized tests/measures and assessment instrument or measure of functional outcome for the results of the treatment.
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Occupational Therapy
97165 $25.38 Codes 97165-97168, include four components in the documentation: the history, examination of body systems, clinical presentation or level of stability or execution, clinical decision making. Payment for one of the codes per provider is recognized in one same day
97166 $25.38 Codes 97165-97168, include four components in the documentation: the history, examination of body systems, clinical presentation or level of stability or execution, clinical decision making. Payment for one of the codes per provider is recognized in one same day
97167 $25.38 Codes 97165-97168, include four components in the documentation: the history, examination of body systems, clinical presentation or level of stability or execution, clinical decision making. Payment for one of the codes per provider is recognized in one same day
97168 $13.13 Re-evaluation code requires update of plan of care, and the use of standardized tests/measures and assessment instrument or measure of functional outcome for the results of the treatment.
Athletic Evaluation
97169 $0.00 Code is not considered for payment in our coverages.
97170 $0.00 Code is not considered for payment in our coverages.
97171 $0.00 Code is not considered for payment in our coverages.
97172 $0.00 Code is not considered for payment in our coverages.
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Moderate sedation
99151 $0.00 Payment only applies to maxillofacial surgeons with updated license, for dental services.
99152 $0.00 Payment only applies to maxillofacial surgeons with updated license, for dental services.
99153 $0.00 Payment only applies to maxillofacial surgeons with updated license, for dental services.
99155 $150.00 Payment only corresponds to anesthesia specialty.
99156 $150.00 Payment only corresponds to anesthesia specialty.
99157 $50.00 Payment only corresponds to anesthesia specialty.
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Category III
0408T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0409T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0410T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0411T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0412T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0413T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0414T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0415T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0416T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0417T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0418T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
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0419T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0420T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0421T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0422T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0423T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
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0425T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
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0440T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0441T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0442T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
0443T $0.00 Code is not considered for payment, since it is new technology.
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